Nghiên Cứu Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Trên Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Mạn

Nghiên cứu về nghiệm pháp đi bộ sáu phút cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn sau can thiệp mạch vành qua da, đánh giá hiệu quả và sức khỏe.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hồng Tươi
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thượng Nghĩa
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Trên Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Mạn
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Hội chứng mạch vành mạn
• 1.2. Can thiệp động mạch vành qua da
• 1.3. Nghiệm pháp đi bộ sáu phút
• 1.4. Một số nghiên cứu về nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.4. Định nghĩa biến số
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp xử lí, phân tích dữ liệu và kiểm soát sai lệch thông tin
• 2.8. Vấn đề tuân thủ y đức trong quá trình nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Kết quả nghiệm pháp đi bộ sáu phút
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dân số học
• 4.2. Kết quả của nghiệm pháp đi bộ sáu phút
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Bệnh án mẫu
• Phụ lục 2. Thang điểm BORG CR10
• Phụ lục 3. Bảng thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân
• Phụ lục 5. Giấy chấp thuận của Hội đồng Y đức

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Hội Chứng Mạch Vành Mạn

Bệnh lý động mạch vành ngày càng phổ biến, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Hội chứng mạch vành mạn (HCVMVM) đang gia tăng nhanh chóng, đòi hỏi các phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả. Nghiệm pháp đi bộ sáu phút (Nghiệm pháp đi bộ sáu phút) là một công cụ hữu ích để đánh giá khả năng gắng sức và tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của nghiệm pháp này trên bệnh nhân HCVMVM đã được can thiệp mạch vành qua da, một lĩnh vực còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam. Mục tiêu là cung cấp thêm bằng chứng khoa học hỗ trợ việc ứng dụng rộng rãi nghiệm pháp này trong thực hành lâm sàng.

1.1. Định Nghĩa Hội Chứng Mạch Vành Mạn HCVMVM Theo ESC 2019

HCVMVM là một quá trình bệnh lý đặc trưng bởi sự tích lũy mảng xơ vữa trong động mạch vành, gây tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn. Theo ESC 2019, thuật ngữ này thay thế cho "bệnh động mạch vành ổn định". Quá trình này có thể thay đổi được bằng điều chỉnh lối sống, thuốc và can thiệp xâm lấn. Bệnh có thể có thời kỳ ổn định kéo dài, nhưng cũng có thể trở nên không ổn định bất kỳ lúc nào do biến cố huyết khối xơ vữa cấp tính. Điều quan trọng là bệnh động mạch vành mạn thường tiến triển và nặng, thậm chí trong những thời kỳ không biểu hiện lâm sàng.

1.2. Cơ Chế Sinh Lý Bệnh Thiếu Máu Cục Bộ Cơ Tim Trong HCVMVM

Nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau có thể gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim và triệu chứng đau thắt ngực. Đau thắt ngực ổn định mạn tính có thể được chia thành ba nhóm chính: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực do co thắt động mạch vành và đau thắt ngực do vi mạch. Trong một số trường hợp, đau thắt ngực có liên quan với co thắt động mạch vành và rối loạn chức năng chuyển hóa. Tế bào cơ tim và thiếu máu cục bộ cơ tim được xem là trung tâm của mô hình sinh lý bệnh trong HCVMVM.

II. Vấn Đề Thách Thức Đánh Giá Chức Năng Tim Mạch ở Bệnh Nhân HCVMVM

Việc điều trị bệnh mạch vành không chỉ dừng lại ở giảm tử vong mà cần hướng đến cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, nhất là đối với HCVMVM. Đánh giá chức năng sau can thiệp mạch vành là cần thiết để theo dõi và tiên lượng bệnh. Có nhiều phương pháp đánh giá khả năng hoạt động thể lực và tiên lượng của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp phù hợp, dễ thực hiện và phản ánh chính xác tình trạng bệnh nhân vẫn là một thách thức. Nghiên cứu này nhằm giải quyết vấn đề này bằng cách tập trung vào nghiệm pháp đi bộ sáu phút.

2.1. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Khả Năng Gắng Sức Sau Can Thiệp

Đánh giá khả năng gắng sức sau can thiệp mạch vành là rất quan trọng để theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Các phương pháp đánh giá khác nhau có thể cung cấp thông tin về chức năng tim mạch, khả năng hoạt động thể lực và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp cần dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm tính khả thi, độ tin cậy và khả năng phản ánh hoạt động hàng ngày của bệnh nhân.

2.2. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Đánh Giá Chức Năng Tim Mạch Hiện Tại

Mặc dù có nhiều phương pháp đánh giá chức năng tim mạch, mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Một số phương pháp đòi hỏi trang thiết bị phức tạp và kỹ thuật viên chuyên nghiệp, trong khi những phương pháp khác có thể không phản ánh chính xác khả năng hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạt động thể lực hàng ngày so với các hoạt động gắng sức khác.

III. Phương Pháp Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Đánh Giá Bệnh Mạch Vành

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một thăm dò dễ áp dụng, bệnh nhân có khả năng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạt động thể lực hằng ngày so với các hoạt động gắng sức khác, có khả năng tiên lượng phần nào các biến cố tim mạch. Có nhiều nghiên cứu đã tiến hành đánh giá vai trò, cũng như tính an toàn của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng bệnh mạch vành mạn, cũng như đánh giá vai trò của nghiệm pháp này đối với các bệnh nhân sau can thiệp mạch vành ở Việt Nam.

3.1. Ưu Điểm Của Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút So Với Các Nghiệm Pháp Khác

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có nhiều ưu điểm so với các nghiệm pháp gắng sức khác. Nó đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém và không đòi hỏi trang thiết bị phức tạp. Nghiệm pháp này cũng phản ánh tốt hơn hoạt động thể lực hàng ngày của bệnh nhân, vì nó mô phỏng hoạt động đi bộ, một hoạt động thường xuyên trong cuộc sống hàng ngày.

3.2. Quy Trình Thực Hiện Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Chuẩn

Quy trình thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút cần tuân thủ các hướng dẫn chuẩn để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả. Bệnh nhân được yêu cầu đi bộ trên một đoạn đường thẳng dài 30 mét trong vòng 6 phút. Khoảng cách đi được trong 6 phút được ghi lại và sử dụng để đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân. Các dấu hiệu lâm sàng và thang điểm Borg CR10 cũng được ghi lại để đánh giá tính an toàn của nghiệm pháp.

3.3. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút

Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiệm pháp đi bộ sáu phút, bao gồm tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, tình trạng sức khỏe và các bệnh lý đi kèm. Cần xem xét các yếu tố này khi giải thích kết quả nghiệm pháp và so sánh giữa các bệnh nhân khác nhau. Các công thức hiệu chỉnh giá trị bình thường cũng có thể được sử dụng để điều chỉnh kết quả theo các yếu tố này.

IV. Ứng Dụng Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Trong Điều Trị HCVMVM

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị HCVMVM, bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành và phục hồi chức năng tim mạch. Nghiệm pháp này cũng có thể giúp tiên lượng các biến cố tim mạch và theo dõi tiến triển của bệnh. Kết quả nghiên cứu này sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học hỗ trợ việc ứng dụng rộng rãi nghiệm pháp này trong thực hành lâm sàng.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Can Thiệp Mạch Vành Qua Da Bằng Nghiệm Pháp Đi Bộ

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của can thiệp mạch vành qua da trong việc cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân HCVMVM. So sánh khoảng cách đi được trước và sau can thiệp có thể giúp đánh giá mức độ cải thiện và hiệu quả của phương pháp điều trị.

4.2. Tiên Lượng Biến Cố Tim Mạch Dựa Trên Kết Quả Nghiệm Pháp Đi Bộ

Kết quả nghiệm pháp đi bộ sáu phút có thể cung cấp thông tin tiên lượng về nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCVMVM. Khoảng cách đi được ngắn hơn có thể liên quan đến nguy cơ cao hơn về các biến cố tim mạch, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch.

4.3. Theo Dõi Tiến Triển Bệnh HCVMVM Bằng Nghiệm Pháp Đi Bộ Định Kỳ

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có thể được sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh HCVMVM theo thời gian. Thực hiện nghiệm pháp định kỳ và so sánh kết quả có thể giúp phát hiện sớm các thay đổi trong khả năng gắng sức và điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Trên Bệnh Nhân HCVMVM

Nghiên cứu này đã đánh giá hiệu quả và tính an toàn của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân HCVMVM được can thiệp mạch vành qua da. Kết quả cho thấy có sự cải thiện đáng kể về khoảng cách đi được sau can thiệp, cho thấy nghiệm pháp này có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của can thiệp mạch vành. Nghiên cứu cũng ghi nhận một số biến cố trong quá trình thực hiện nghiệm pháp, nhưng không có biến cố nghiêm trọng nào xảy ra, cho thấy nghiệm pháp này tương đối an toàn.

5.1. Khoảng Cách Đi Bộ Sáu Phút Trước Và Sau Can Thiệp Mạch Vành

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện đáng kể về khoảng cách đi được trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút sau can thiệp mạch vành qua da. Điều này cho thấy can thiệp mạch vành có thể cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân HCVMVM.

5.2. Tính An Toàn Của Nghiệm Pháp Đi Bộ Sáu Phút Trên Bệnh Nhân HCVMVM

Nghiên cứu ghi nhận một số biến cố trong quá trình thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút, chẳng hạn như khó thở, đau ngực và mệt mỏi. Tuy nhiên, không có biến cố nghiêm trọng nào xảy ra, cho thấy nghiệm pháp này tương đối an toàn trên bệnh nhân HCVMVM.

5.3. Mối Liên Hệ Giữa Khoảng Cách Đi Bộ Và Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch

Nghiên cứu cũng khảo sát mối liên hệ giữa khoảng cách đi được trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút và các yếu tố nguy cơ tim mạch, chẳng hạn như tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI) và các bệnh lý đi kèm. Kết quả cho thấy có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến khoảng cách đi được, nhưng cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn mối liên hệ này.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Nghiệm Pháp Đi Bộ

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một công cụ hữu ích và an toàn để đánh giá khả năng gắng sức và theo dõi tiến triển của bệnh nhân HCVMVM sau can thiệp mạch vành qua da. Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng khoa học hỗ trợ việc ứng dụng rộng rãi nghiệm pháp này trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiệm pháp và đánh giá vai trò của nghiệm pháp này trong việc tiên lượng các biến cố tim mạch.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính Của Nghiên Cứu Về Nghiệm Pháp Đi Bộ

Nghiên cứu này đã chứng minh rằng nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một công cụ hữu ích và an toàn để đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân HCVMVM sau can thiệp mạch vành qua da. Nghiên cứu cũng cho thấy có sự cải thiện đáng kể về khoảng cách đi được sau can thiệp.

6.2. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Đề Xuất Cho Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Các nghiên cứu tương lai nên sử dụng cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế nghiên cứu dọc để xác định rõ hơn vai trò của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trong việc tiên lượng các biến cố tim mạch.

6.3. Tiềm Năng Ứng Dụng Nghiệm Pháp Đi Bộ Trong Thực Hành Lâm Sàng

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có tiềm năng ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng để đánh giá khả năng gắng sức, theo dõi tiến triển bệnh và tiên lượng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCVMVM. Nghiệm pháp này có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh động mạch vành hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Dữ liệu dịch tễ học ghi nhận số ca mắc bệnh mạch vành mạn tính trên thế giới đã tăng vọt từ 271 triệu người vào năm 1990 lên 523 triệu người vào năm 2019, tức tăng gần gấp đôi chỉ trong vòng 30 năm. Tại Việt Nam, thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú do bệnh động mạch vành tăng từ mức 1,0% trong thập niên 1980 lên 7,5% vào năm 2002 và tiếp tục chạm mốc 11,5% vào năm 2007. Thực trạng này đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc tối ưu hóa các phương pháp điều trị và theo dõi sau can thiệp.

Can thiệp động mạch vành qua da là phương pháp điều trị tái tưới máu phổ biến, giúp giải phóng tắc nghẽn và cải thiện tưới máu cơ tim. Tuy nhiên, việc đánh giá sự phục hồi chức năng thể lực thực tế của bệnh nhân sau thủ thuật thường gặp khó khăn do thiếu các công cụ đo lường khách quan, chi phí thấp và dễ triển khai. Nghiên cứu được tiến hành nhằm hai mục tiêu cụ thể: đánh giá sự thay đổi khả năng gắng sức thông qua quãng đường đi bộ 6 phút trước và sau can thiệp động mạch vành qua da, đồng thời khảo sát tính an toàn của nghiệm pháp dựa trên các thông số lâm sàng và thang điểm cảm nhận gắng sức Borg CR10.

Đề tài được thực hiện trên 136 bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn tính tại Khoa Nội tim mạch và Khoa Tim mạch can thiệp thuộc Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 12/2020 đến tháng 05/2021. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa công cụ lượng giá chức năng tim mạch, giúp nhân viên y tế thiết lập kế hoạch phục hồi chức năng cá thể hóa, qua đó cải thiện chất lượng sống và giảm thiểu tỷ lệ biến cố tim mạch tái phát.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các nền tảng lý thuyết tim mạch học hiện đại, bao gồm:

• Khái niệm Hội chứng mạch vành mạn theo Hội Tim Châu Âu (ESC 2019): Thay thế cho thuật ngữ bệnh động mạch vành ổn định năm 2013, định nghĩa bệnh mạch vành là một quá trình bệnh lý động học đặc trưng bởi sự tích tụ mảng xơ vữa trong lòng động mạch thượng tâm mạc, dẫn đến mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim. Tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim có thể gây ra bởi hẹp cố định lòng mạch, co thắt mạch vành hoặc rối loạn chức năng vi mạch.
• Tiêu chuẩn hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS 2002) về Nghiệm pháp đi bộ sáu phút: Đây là trắc nghiệm bán gắng sức dưới mức tối đa, phản ánh chính xác khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày thông qua sự đáp ứng phối hợp của hệ thống tim mạch, hô hấp, tuần hoàn ngoại biên và chuyển hóa thần kinh - cơ.
• Thang điểm Borg CR10 (Category Ratio Scale 10): Công cụ tự lượng giá mức độ mệt mỏi và khó thở của người bệnh theo thang điểm từ 0 đến 10, đóng vai trò định lượng cảm nhận chủ quan tương đương với thang điểm nhìn đánh giá đau (VAS).
• Mô hình hiệu chỉnh quãng đường đi bộ chuẩn (Enright & Sherrill): Áp dụng công thức tính quãng đường dự đoán dựa trên các chỉ số nhân trắc học: đối với nam giới, quãng đường dự đoán bằng (7,57 x Chiều cao cm) – (1,76 x Cân nặng kg) – (5,02 x Tuổi) – 309 mét; đối với nữ giới, công thức tính bằng (2,11 x Chiều cao cm) – (2,29 x Cân nặng kg) – (5,78 x Tuổi) + 667 mét.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc, tiến hành đo lường lặp lại trên cùng một đối tượng trước và sau khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Ban đầu, 140 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào khảo sát. Sau can thiệp, 4 trường hợp không đặt stent mạch vành được loại trừ, tạo nên cỡ mẫu phân tích hoàn chỉnh gồm 136 bệnh nhân. Cỡ mẫu này hoàn toàn đáp ứng độ mạnh thống kê khi vượt qua yêu cầu cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 99 bệnh nhân cho mục tiêu đánh giá quãng đường và 70 bệnh nhân cho mục tiêu khảo sát tính an toàn (với mức ý nghĩa alpha bằng 0,05 và lực mẫu 80%).
• Quy trình và công cụ thu thập số liệu: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút được thực hiện tại hành lang bằng phẳng, dài 21,6 mét tại Bệnh viện Chợ Rẫy theo đúng quy trình chuẩn của ATS. Các thông số huyết động bao gồm nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (SpO2) và điểm Borg CR10 được ghi nhận tại thời điểm nghỉ ngơi và ngay khi kết thúc 6 phút đi bộ. Phân suất tống máu thất trái (LVEF) được đo lường bằng siêu âm tim 2D qua phương pháp Simpson trên máy Philips HD15; xét nghiệm Hemoglobin và nồng độ Creatinin huyết thanh được định lượng trên hệ thống máy tự động ADVIA của hãng Siemens.
• Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.0, sau đó xử lý bằng phần mềm Stata phiên bản 24.0. Phép kiểm tra Kolmogorov-Smirnov được dùng để xác định phân phối chuẩn. Các kiểm định thống kê bao gồm Paired t-test để so sánh trung bình trước - sau, Chi-square test cho các biến định tính, ANOVA và Kruskal-Wallis cho việc so sánh nhiều nhóm độc lập, với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại p < 0,05.
• Khía cạnh y đức: Đề tài đã được phê duyệt và thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh theo Giấy chấp thuận số 694/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 05/10/2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 64,7 ± 10,0 tuổi (dao động từ 42 đến 90 tuổi). Trong đó, nam giới chiếm ưu thế vượt trội với 88 bệnh nhân (tỷ lệ 64,7%), gấp 1,83 lần so với nữ giới gồm 48 bệnh nhân (tỷ lệ 35,3%). Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình đạt 22,8 ± 2,9 kg/m², nằm trong giới hạn cân nặng bình thường theo tiêu chuẩn khu vực Châu Á - Thái Bình Dương của WHO.
• Cải thiện rõ rệt về quãng đường đi bộ sáu phút: Quãng đường đi bộ trung bình sau can thiệp mạch vành qua da tăng lên đáng kể so với trước can thiệp. Mức tăng trưởng quãng đường đạt ý nghĩa thống kê cao với giá trị p < 0,001, thể hiện sự cải thiện rõ rệt về dung nạp thể lực và khả năng gắng sức của hệ tuần hoàn sau khi tưới máu cơ tim được tái lập.
• Chuyển biến tích cực trên thang điểm Borg CR10: Trước can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận cảm giác mệt và khó thở ở mức độ nhiều đến rất nhiều (điểm Borg từ 4 trở lên) chiếm hơn 40,0%. Sau khi đặt stent tái thông mạch vành, tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn dưới 15,0%, phần lớn bệnh nhân chuyển sang mức độ khó thở nhẹ hoặc không đáng kể (điểm Borg dưới 4).
• Độ an toàn tuyệt đối của nghiệm pháp: Toàn bộ 136 bệnh nhân đều hoàn thành nghiệm pháp đi bộ 6 phút ở cả hai thời điểm trước và sau thủ thuật. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng cơ năng nhẹ như đau ngực thoáng qua, chóng mặt hoặc vã mồ hôi chỉ ghi nhận ở mức dưới 3,7% trước can thiệp và giảm về 0,7% sau can thiệp. Không có bất kỳ trường hợp nào gặp biến cố tim mạch nặng chu phẫu như rối loạn nhịp thất nguy hiểm, tụt huyết áp kéo dài hay suy giảm SpO2 dưới 85%.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng có ý nghĩa của quãng đường đi bộ 6 phút sau thủ thuật can thiệp mạch vành qua da có thể được giải thích thông qua cơ chế sinh lý bệnh phục hồi tưới máu. Việc đặt stent giải quyết triệt để tình trạng hẹp lòng mạch (đạt tiêu chuẩn hẹp tồn lưu dưới 20% và dòng chảy TIMI 3), giúp phục hồi lưu lượng máu nuôi dưỡng vùng cơ tim đang bị thiếu máu hoặc trong tình trạng ngủ đông. Khi cơ tim nhận đủ oxy trong lúc vận động, cung lượng tim được duy trì ổn định, hạn chế tình trạng tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, từ đó đẩy lùi cảm giác khó thở và đau thắt ngực khi gắng sức.

Khi so sánh với y văn thế giới, kết quả này hoàn toàn tương thích với các công trình nghiên cứu trước đây. Nghiên cứu của Rossello và cộng sự ghi nhận quãng đường đi bộ tăng từ mức 417 ± 126 mét trước can thiệp lên 463 ± 103 mét sau can thiệp. Công trình của Tarun và cộng sự tại Texas (Hoa Kỳ) trên 212 bệnh nhân cũng khẳng định nghiệm pháp đi bộ 6 phút là công cụ lượng giá độc lập có giá trị dự báo biến cố tim mạch nặng (MACE) trong vòng 1 năm. Tương tự, nghiên cứu của Diniz và cộng sự tại Brasil trên 152 bệnh nhân sau biến cố mạch vành cấp cho thấy tỷ lệ biến cố nặng trong quá trình làm test chỉ ở mức 3,9%, khẳng định tính an toàn vượt trội của trắc nghiệm này.

Dữ liệu nghiên cứu khi trực quan hóa qua biểu đồ phân bố cho thấy mối tương quan đồng biến rõ rệt giữa phân suất tống máu thất trái (LVEF) và sự gia tăng quãng đường đi bộ. Đồng thời, bảng so sánh đa biến chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân cao tuổi (trên 70 tuổi) hoặc có bệnh thận mạn đi kèm (eGFR dưới 60 ml/phút/1,73m²) có mức tăng quãng đường tuyệt đối thấp hơn khoảng 15 - 20% so với nhóm trẻ tuổi hơn, nhưng vẫn thể hiện mức độ cải thiện triệu chứng rõ rệt sau thủ thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình nghiệm pháp đi bộ sáu phút trong thực hành lâm sàng: Các bệnh viện và trung tâm tim mạch can thiệp cần ban hành quy trình 6MWT chuẩn theo hướng dẫn ATS, đặt mục tiêu thực hiện nghiệm pháp cho 100% bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn trước khi xuất viện, lộ trình hoàn thiện trong vòng 6 tháng đầu năm 2022 do Khoa Tim mạch can thiệp phối hợp cùng Đơn vị Điều dưỡng chủ trì thực hiện.
• Thiết lập chương trình phục hồi chức năng tim mạch cá thể hóa: Bác sĩ điều trị cùng chuyên gia vật lý trị liệu cần xây dựng giáo trình tập luyện thể lực dựa trên quãng đường 6MWD lúc xuất viện, hướng đến mục tiêu nâng cao quãng đường đi bộ thêm tối thiểu 15 - 20% sau 3 tháng tái khám, áp dụng liên tục cho mọi bệnh nhân sau đặt stent mạch vành.
• Tối ưu hóa kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch: Thiết lập phác đồ kiểm soát đa yếu tố nghiêm ngặt ngoại trú, đặt chỉ tiêu duy trì nồng độ LDL-C dưới 1,4 mmol/L, huyết áp dưới 130/80 mmHg và HbA1c dưới 6,5% cho hơn 85% bệnh nhân trong 12 tháng theo dõi đầu tiên do bác sĩ phòng khám tim mạch phụ trách.
• Tích hợp công nghệ theo dõi vận động từ xa: Triển khai ứng dụng theo dõi số bước chân và nhịp tim hàng ngày qua thiết bị đeo thông minh, phấn đấu đạt tỷ lệ tuân thủ vận động trên 80% đối với bệnh nhân sau can thiệp mạch vành, giai đoạn triển khai 2022 - 2024 do Tổ Công nghệ thông tin y tế và Khoa Nội tim mạch phối hợp vận hành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Nắm vững phương pháp lượng giá chức năng thể lực khách quan bằng 6MWT để đánh giá tức thì hiệu quả thành công của thủ thuật đặt stent và dự báo nguy cơ tái nhập viện.
• Chuyên viên Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng: Khai thác các dữ liệu về đáp ứng huyết động và ngưỡng mệt mỏi theo thang điểm Borg CR10 để thiết kế các bài tập vận động an toàn, có kiểm soát cho người bệnh tim mạch.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu theo dõi dọc, kỹ thuật quản lý và phân tích số liệu y sinh học bằng phần mềm Epidata và Stata 24.0, cùng cách ứng dụng các công thức hiệu chỉnh chuẩn quốc tế.
• Các nhà quản lý bệnh viện và Trưởng đơn vị lâm sàng: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả kinh tế y tế của việc ứng dụng 6MWT như một tiêu chí đánh giá chất lượng điều trị toàn diện mà không đòi hỏi đầu tư trang thiết bị đắt tiền.

Câu hỏi thường gặp

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút có an toàn cho bệnh nhân vừa can thiệp mạch vành không? Nghiệm pháp đạt độ an toàn rất cao khi được thực hiện trên bệnh nhân có sinh hiệu ổn định. Nghiên cứu trên 136 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỷ lệ biến cố nặng là 0%, chỉ có dưới 1,0% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nhẹ tự hồi phục, hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Diniz ghi nhận tỷ lệ biến cố chỉ 3,9%.

Quãng đường đi bộ 6 phút tăng bao nhiêu mét sau can thiệp được xem là có ý nghĩa lâm sàng? Theo các đồng thuận quốc tế và kết quả nghiên cứu, mức tăng quãng đường từ 30 đến 50 mét sau can thiệp được xác định là ngưỡng cải thiện có ý nghĩa lâm sàng tối thiểu (MCID). Sự gia tăng này phản ánh rõ sự phục hồi tưới máu cơ tim và gia tăng khả năng hoạt động thể lực độc lập của người bệnh.

Những yếu tố nào gây sai số làm giảm quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp? Các yếu tố chính làm giảm quãng đường bao gồm tuổi cao (trên 70 tuổi), chỉ số BMI cao hoặc béo phì, bệnh lý xương khớp đi kèm, hành lang thực hiện quá ngắn khiến bệnh nhân phải quay đầu nhiều lần, và việc không sử dụng các câu hướng dẫn động viên được chuẩn hóa theo quy định của ATS.

Thang điểm Borg CR10 đóng vai trò gì trong việc lượng giá người bệnh? Thang điểm Borg CR10 giúp lượng giá mức độ mệt mỏi và khó thở chủ quan của bệnh nhân trên thang điểm từ 0 đến 10. Sự kết hợp giữa quãng đường tuyệt đối và điểm số Borg mang lại bức tranh toàn diện về đáp ứng của hệ thống tim mạch - hô hấp đối với mức độ gắng sức thực tế.

Tại sao không dùng máy chạy bộ thay thế cho hành lang phẳng khi làm test 6 phút? Việc dùng thảm chạy bộ không được khuyến cáo vì bệnh nhân không tự chủ động điều chỉnh tốc độ tự nhiên. Các nghiên cứu đã chỉ ra quãng đường đi trên máy chạy bộ thường ngắn hơn 14% và có độ dao động sai số rất lớn (từ 120m đến 390m) do bệnh nhân chưa quen vận hành thiết bị.

Kết luận

• Can thiệp động mạch vành qua da mang lại hiệu quả vượt trội trong việc cải thiện khả năng gắng sức thể lực, thể hiện qua sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của quãng đường đi bộ 6 phút (p < 0,001).
• Nghiệm pháp đi bộ 6 phút là một công cụ thăm dò chức năng an toàn tuyệt đối, độ tin cậy cao, không ghi nhận bất kỳ biến cố nguy hiểm nào trên toàn bộ 136 bệnh nhân nghiên cứu.
• Thang điểm Borg CR10 ghi nhận sự thuyên giảm rõ rệt triệu chứng khó thở và mệt mỏi sau khi đặt stent, khẳng định giá trị theo dõi sát thực tế lâm sàng.
• Nghiên cứu làm sáng tỏ đặc điểm bệnh nhân mạch vành mạn tại Việt Nam với độ tuổi trung bình 64,7 tuổi và tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao gấp 1,83 lần so với nữ giới.
• Quy trình thực hiện đơn giản trên hành lang 21,6 mét khẳng định tính khả thi cao trong việc ứng dụng đại trà tại các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh đến trung ương.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là đã cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng vững chắc về hiệu quả phục hồi chức năng của can thiệp mạch vành qua da tại Việt Nam. Các cơ sở y tế cần sớm đưa nghiệm pháp đi bộ 6 phút vào quy trình đánh giá thường quy trước xuất viện. Hãy liên hệ với các đơn vị tim mạch can thiệp để cập nhật và áp dụng quy trình lượng giá chức năng chuẩn hóa này ngay hôm nay!

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng mạch vành mạn 1.1 Định nghĩa Bệnh động mạch vành là một quá trình bệnh lý đặc trưng bởi tích lũy mảng xơ vữa động mạch trong các động mạch vành thượng tâm mạc, gây tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn. Quá trình này có thể thay đổi được bằng điều chỉnh lối sống, thuốc và can thiệp xâm lấn để ổn định hoặc thoái triển bệnh. Bệnh lý này có thể có thời kỳ ổn định kéo dài, nhưng cũng có thể trở nên không ổn định bất kỳ lúc nào do biến cố huyết khối xơ vữa cấp tính gây ra bởi nứt vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa.1 Sơ đồ minh họa diễn tiến tự nhiên của hội chứng mạch vành mạn Nguồn: ESC, 2019 [51] Tuy nhiên, bệnh động mạch vành mạn thường tiến triển và nặng, thậm chí trong những thời kỳ không biểu hiện lâm sàng. Bản chất động học của quá trình bệnh động mạch vành dẫn đến những biểu hiện lâm sàng khác nhau, có thể được phân loại thành hội chứng mạch vành cấp hoặc hội chứng mạch vành mạn (hình 1.

Hướng dẫn của. 4 Hội Tim Châu Âu năm 2019 [51] sử dụng thuật ngữ “hội chứng mạch vành mạn” (Chronic Coronary Syndrome) thay cho “bệnh động mạch vành ổn định” (Stable Coronary Artery Disease) trong khuyến cáo vào năm 2013 [60].2 Cơ chế sinh lý bệnh: Nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau có thể gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim và triệu chứng đau thắt ngực (hình 1. Đau thắt ngực ổn định mạn tính có thể được chia thành ba nhóm chính: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực do co thắt động mạch vành và đau thắt ngực do vi mạch. Đau thắt ngực ổn định xảy ra khi thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra bởi hẹp cố định một hoặc nhiều động mạch vành thượng tâm mạc do xơ vữa động mạch [35].2 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ Nguồn: Nature reviews.

Cardiology, 2018 [35] Trong một số trường hợp, đau thắt ngực có liên quan với co thắt động mạch vành và rối loạn chức năng chuyển hóa. Đau thắt ngực do co thắt động mạch vành xuất hiện khi thiếu máu cục bộ cơ tim, gây ra bởi co thắt động mạch vành có hoặc không có rối loạn chức năng nội mô. Đau thắt ngực do vi mạch đề cập đến trường hợp không. 5 có tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc.

Thiếu máu cục bộ cơ tim trong trường hợp này xảy ra do rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc nội mô và viêm [35]. Tế bào cơ tim và thiếu máu cục bộ cơ tim được xem là trung tâm của mô hình sinh lý bệnh trong hội chứng mạch vành mạn, tất cả nguyên nhân bệnh học thúc đẩy tiến triển đến đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp và đột tử do tim có thể được xem xét, bắt đầu từ xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn nhưng cũng bao gồm viêm, rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi mạch, rối loạn chức năng tiểu cầu, huyết khối và rối loạn chức năng vận mạch. Các bệnh cảnh lâm sàng trên được phân loại thuộc hội chứng mạch vành mạn, nhưng liên quan với các biến cố tim mạch trong tương lai như: tử vong hoặc nhồi máu cơ tim; và nguy cơ của họ có thể thay đổi theo thời gian. Sự phát triển hội chứng mạch vành cấp có thể làm mất ổn định các tình huống lâm sàng này.

Nguy cơ có thể tăng do hậu quả của kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch không đầy đủ, điều chỉnh lối sống và/hoặc điều trị nội khoa không tối ưu, hoặc tái thông mạch vành không thành công.