ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật cho con ngƣời, nhất là các nƣớc đang phát triển [16], [81], [109], [140], [164]. Tỷ lệ tử vong do xơ vữa động mạch ở các nƣớc phát triển đã giảm xuống, có thể là do cải thiện tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim và giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh này. Tuy nhiên số lƣợng ngƣời trên toàn thế giới tiếp xúc với yếu tố nguy cơ lại tăng (tăng dân số và tăng tuổi thọ) cho nên tần suất và gánh nặng của bệnh mạch vành lại tăng thêm [94], [110]. Thêm vào đó các yếu tố nguy cơ tim mạch là các thuộc tính, đặc điểm hoặc phơi nhiễm của cá thể làm tăng khả năng hình thành bệnh tim mạch hoặc làm nặng hơn bệnh tim mạch đã có.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch đã đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống nhất phân loại bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc và không thay đổi đƣợc. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc bao gồm: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, thừa cân và béo phì, hạn chế hoạt động thể lực, stress, chế độ ăn uống không hợp lý. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc bao gồm: tuổi, giới và tiền căn gia đình [162]. Trong đó, rối loạn lipid máu là một trong các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp, tác động đến tiến triển, biến chứng và tử vong của bệnh.
Việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành chủ yếu là do các nƣớc phát triển đã tập trung nghiên cứu vai trò rối loạn lipid máu. Thông qua sự theo dõi tăng cholesterol máu và cố gắng làm giảm cholesterol máu trong toàn dân [81], [94], [137], [164]. Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch. Rối loạn lipid máu sẽ làm rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu, dẫn đến xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim [10].
Trong quá khứ, mục tiêu điều trị để giảm nguy cơ bệnh mạch vành là giảm nồng độ LDL-C vì nồng độ tăng cao có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao hơn. 2 đó, phân tích tổng hợp từ nghiên cứu CTT cho thấy rằng cứ hạ 1 mmol/L nồng độ LDL-C sẽ làm giảm 22% nguy cơ tƣơng đối biến cố do bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) và trung bình cứ giảm 1% nồng độ LDL-C thì nguy cơ giảm 1% [42]. Vì thế, phân tích tổng hợp này càng ủng hộ rằng giảm LDL- C càng nhiều thì càng tốt [42]. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) đã chứng minh rằng điều trị statin để hạ lipid máu làm giảm tỷ lệ tử vong ASCVD nói chung và bệnh mạch vành nói riêng khi đƣợc sử dụng nhƣ phòng ngừa tiên phát hoặc thứ phát.
Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng nguy cơ cho các biến cố tim mạch trong tƣơng lai vẫn tăng cao mặc dù đạt đƣợc các mục tiêu LDL-C, huyết áp, đƣờng huyết một cách tích cực cho thấy còn nhiều yếu tố nguy cơ chƣa đƣợc kiểm soát [80], [135]. Cụ thể, có bằng chứng cho thấy thậm chí đạt đƣợc mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL đã đƣợc đề xuất theo các khuyến cáo hiện hành ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao vẫn có thể để lại nguy cơ tồn dƣ cao của các biến cố tim mạch chính (MACE). Theo đó, nguy cơ tồn dƣ tim mạch đƣợc định nghĩa nhƣ là nguy cơ của các biến cố tim mạch vẫn tồn tại ở mỗi cá nhân mặc dù đã đạt đƣợc các mục tiêu điều trị đối với LDL-C, huyết áp và đƣờng huyết theo tiêu chuẩn mục tiêu điều trị hiện hành [59]. Nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận dù đã đạt mục tiêu điều trị với LDL-C, bệnh nhân bệnh mạch vành vẫn còn nguy cơ với các biến cố tim mạch [22], [73], [97], [108], [115], [118], [145].
So với LDL-C, non-HDL-C dù là mục tiêu điều trị thứ 2 nhƣng lại có liên quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch hơn [28], [31], [47], [87]. Non-HDL-C là nguy cơ tồn dƣ đáng kể của các biến cố tim mạch chính (MACE) mặc dù điều trị hạ lipid tích cực [59], [98]. Non-HDL-C là thƣớc đo toàn diện của các hạt xơ vữa hơn LDL-C và vƣợt trội hơn LDL-C về khả năng dự đoán và ngăn ngừa các biến cố tim mạch trong tƣơng lai. 3 khuyến cáo của NCEP-ATP III [111], Hội Tim Châu Âu/Hội xơ vữa Châu Âu (ESC/EAS) 2016 [121], Hội Tim Canada (CCS) 2016 [19], đặt biệt là khuyến cáo của Hội Xơ vữa Quốc tế (IAS) 2014 [74] và Hội Lipid Quốc gia Hoa Kỳ (NLA) 2014 [76] đều thống nhất cần xem xét điều trị và nhấn mạnh mục tiêu non-HDL-C với các chứng cứ ảnh hƣởng lên nguy cơ tim mạch và điều trị rối loạn lipid đơn giản hóa bằng điều trị mục tiêu non-HDL-C.
Trong đó, IAS và NLA còn xem non-HDL-C nhƣ mục tiêu chính và LDL-C nhƣ mục tiêu thay thế cho điều trị rối loạn lipid máu [74], [76]. Tại Việt Nam, với các khuyến cáo hiện nay đƣợc áp dụng, thực trạng điều trị rối loạn lipid cụ thể là non-HDL-C trên bệnh mạch vành mạn nhƣ thế nào sau khi mục tiêu LDL-C đã đạt? Đó chính là nội dung của đề tài: ―Đặc điểm non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đạt mục tiêu điều trị LDL-C”. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Khảo sát nồng độ non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã đạt mục tiêu LDL-C.
Mục tiêu chuyên biệt 2. Xác định tỷ lệ bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã đạt mục tiêu LDL-C có nồng độ non-HDL-C đạt mục tiêu điều trị. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ non-HDL-C với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác (lâm sàng, cận lâm sàng) trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã đạt mục tiêu LDL-C. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
TỔNG QUAN VỀ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 1.1 Giới thiệu về động mạch vành Bệnh động mạch vành là một quá trình bệnh lý đƣợc đặc trƣng bởi sự tích tụ mảng xơ vữa động mạch trong các động mạch thƣợng tâm mạc, cho dù tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn. Quá trình này có thể đƣợc thay đổi bằng cách điều chỉnh lối sống, điều trị bằng thuốc và các can thiệp xâm lấn để đạt đƣợc sự ổn định hoặc thoái triển. Bệnh có thể có thời gian dài, ổn định nhƣng cũng có thể trở nên không ổn định bất cứ lúc nào, điển hình là do biến cố xơ vữa động mạch cấp tính gây ra bởi vỡ mảng bám hoặc xói mòn. Tuy nhiên, bệnh là mạn tính, thƣờng xuyên tiến triển, và do đó nghiêm trọng ngay cả thời kỳ lâm sàng yên lặng.
Theo Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019, bệnh mạch vành có thể đƣợc phân loại thuận tiện là hội chứng mạch vành cấp tính hoặc hội chứng vành mạn (CCS). Tuy nhiên trong nghiên cứu này thuật ngữ ―bệnh mạch vành mạn‖ vẫn đƣợc sử dụng thay thế cho hội chứng mạch vành mạn [1], [84]. Bệnh cảnh lâm sàng thƣờng gặp của hội chứng mạch vành mạn (CCS) hay bệnh mạch vành mạn bao gồm: - Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và/hoặc khó thở ―ổn định‖ nghi ngờ do bệnh mạch vành. - Bệnh nhân có suy tim hoặc suy thất trái mới khởi phát nghi ngờ do bệnh mạch vành.
- Bệnh nhân < 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp hoặc mới tái thông mạch máu, không có triệu chứng hoặc có triệu chứng ổn định. - Bệnh nhân > 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp hoặc tái thông mạch máu, không có triệu chứng hoặc có triệu chứng ổn định. 6 - Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ do co thắt mạch vành hoặc bệnh lý vi mạch vành. - Bệnh nhân không có triệu chứng, phát hiện bệnh mạch vành qua tầm soát định kì.
Dịch tễ Báo cáo của nhóm nghiên cứu về bệnh tật toàn cầu từ năm 2013 ƣớc tính có 17,3 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2013 là liên quan đến bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD), tăng 41% kể từ 1990 [62]. Mặc dù số lƣợng tử vong ASCVD tuyệt đối đã tăng đáng kể từ năm 1990, tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo độ tuổi giảm 22% trong cùng thời kỳ, chủ yếu là do tuổi thay đổi nhân khẩu học và nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới. Trong năm 2009 báo cáo từ NHANES của Hoa Kỳ đã công bố nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc nhồi máu cơ tim đƣợc so sánh theo giới tính ở ngƣời trung niên (35 đến 54 tuổi) trong khoảng thời gian 1988-1994 và 1999-2004 [153]. Theo đó, mặc dù tỷ lệ hiện mắc nhồi máu cơ tim cao hơn đáng kể ở nam giới so với nữ giới trong cả hai khoảng thời gian (2,5% so với 0,7% vào năm 1988-1994 và 2,2% so với 1,0% vào năm 1999-2004).
Kết quả cho thấy xu hƣớng giảm tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới và tăng ở nữ giới. Theo dõi quan sát liên quan đến tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành trọn đời đã đƣợc ghi nhận ở ngƣời Mỹ trên 55 tuổi, những ngƣời có tối ƣu yếu tố nguy cơ (cholesterol toàn phần < 180 mg/dL, huyết áp < 120/80 mm Hg, không hút thuốc, không đái tháo đƣờng) có nguy cơ mắc bệnh tim mạch gây tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong (3,6% so với 37,5% ở nam giới, < 1% so với 18,3% ở phụ nữ) và đột quỵ gây tử vong hoặc không tử vong (2,3% so với 8,3% ở nam, 5,3% so với 10,7% ở nữ) [26]. Ở các nƣớc đã phát triển, tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành, đặc biệt là tử vong có giảm từ những năm 1970 [39], [65]. Thông tin về xu hƣớng cho tổng bệnh nhân bệnh mạch vành bao.
7 gồm bệnh mạch vành mạn, nhồi máu cơ tim và tử vong do mạch vành là khó để có đƣợc. Chỉ có các nghiên cứu đoàn hệ dài hạn có dữ liệu nhƣ vậy và các điều tra chủ yếu tập trung ở Hoa Kỳ. Một phân tích từ nghiên cứu REGARDS và KPSC đã đo lipid nền từ năm 2003 đến 2007 đem so sánh với lipid nền những ngƣời tham gia nghiên cứu ARIC từ năm 1987 đến 1989. Các tác giả cho thấy tỷ lệ bệnh tim mạch đã giảm trong những năm gần đây và mối liên quan giữa lipid và bệnh tim mạch có thể bị suy giảm ở các nghiên cứu đƣơng đại do ƣu tiên sử dụng statin cho những ngƣời có nguy cơ cao [43].