CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MÔ HỌC CỦA DA Da chiếm khoảng 16% trọng lượng cơ thể, nó bao bọc toàn bộ mặt ngoài của cơ thể. Da có rất nhiều chức năng như chức năng bảo vệ (chống sự xâm nhập của hoá chất, tia cực tím, vi khuẩn, độc tố.), chức năng cân bằng nội môi, chống mất nước qua da hay điều hoà thân nhiệt. Trong đó chức năng quan trọng nhất là bảo vệ cơ thể trước tác động của môi trường bên ngoài.
Da người có cấu tạo gồm ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. Đầu tận thần kinh Thân tóc Thượng bì Trung bì Tuyến mồ hôi Hà bì Mặt cắt dọc thân tóc Mạch và Tuyến Thớ cơ Thần kinh nhờn Hình 1.1: Giải phẫu da [3] 1. Thượng bì Các tế bào tạo sừng (keratinocyte) là thành phần chủ yếu tạo nên thượng bì da. Căn cứ vào quá trình biến đổi của các tế bào tạo sừng từ sâu ra nông gồm có 4 lớp: lớp tế bào đáy, lớp tế bào gai, lớp tế bào hạt và lớp tế bào sừng.
Trung bì Trung bì nằm dưới thượng bì, được phân cách bởi màng đáy: - Lớp nhú: Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì có những chỗ lồi lõm, chỗ lõm về phía thượng bì tạo thành các nhú trung bì. - Lớp dưới: Phần chính của trung bì nằm ở phía dưới được tạo bởi mô liên kết đặc hơn, các sợi tạo keo tạo thành bó, có hướng song song với mặt da. Hạ bì Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương. Đó là tổ chức đệm, lẫn các đám mô mỡ, tạo thành nhiều ô được ngăn cách nhau bởi những vách xơ mỏng.
Độ dày của hạ bì tùy thuộc vào từng chủng tộc người và giới tính… 1. Phần phụ của da: Tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DA Ở Úc, UT da cao gấp 3 lần tổng số các UT khác cộng lại và khoảng 1% dân số bị UT da [2]. Ở Châu Âu, tỷ lệ này cũng rất cao.
Ước tính một năm ở Thụy Sỹ có không dưới 15.000 bệnh nhân mắc mới [10]. Ở Anh, tỷ lệ mắc mới ước tính trong thời gian 10 năm từ 2001 đến 2010 tăng 33% [11]. Châu Á có nước da thuộc loại IV-V theo cách phân loại của Fitz-Patrick nên ít bị UT da hơn người da trắng. Một nghiên cứu năm 2006 thấy tỷ lệ UT da của người châu Á sống ở Singapore là 7,4/100.
Tỷ lệ UTTB đáy ở người Trung Quốc là 18,9/100.000 dân, người Ấn Độ là 4,1/100. Ung thư tế bào đáy Ung thư tế bào đáy là loại UT da thường gặp nhất. Tại Úc, tỷ lệ mắc UTTB đáy chuẩn theo tuổi ở nam giới là 2.000 dân và nữ giới là 1. Trong khi đó tại Châu Âu thì tỷ lệ này thấp hơn nhiều, ở Thụy Sĩ tỷ lệ ở nam giới là 75/100.000 dân và nữ giới là 67/100.
Trong khi đó ở Bắc Ailen tỷ lệ là 94/100.000 dân ở nam giới và 72/100.000 dân ở nữ giới [14]. Nghiên cứu về UT da của người châu Á sống ở Singapore năm 2006 cho thấy tỉ lệ UTTB đáy ở người Trung Quốc là 18,9/100.000 dân, người Ma-lai-xi-a là 6,0/100.000 dân và người Ấn Độ là 4,1/100. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Xuân Trường và cộng sự (CS) trên 481 trường hợp UT da vùng đầu cổ tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM từ 1994-1997 thấy 67% bệnh nhân là UTTB đáy 16. Nghiên cứu của Nguyễn 5 Thị Hương Giang (2005) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội thì UT da không hắc tố chiếm 91,67% UT da, trong đó 50% là UTTB đáy [17].
Nghiên cứu gần đây của Vũ Thái Hà và CS tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy tỷ lệ UTTB đáy năm 2010 tăng gần gấp 3 lần so với năm 2007 và chiếm 58,8% tổng số bệnh nhân UT da [18]. Ung thư tế bào vảy Trên thế giới, UTTB vảy hay gặp ở những người có hoạt động thường xuyên ngoài trời. Với tỷ lệ mới mắc ở Mỹ khoảng hơn 100/100.000 dân, ở Pháp là 30/100. Nghiên cứu ở Australia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 166/100.000 người, trong vòng 5 năm tăng hơn 50% lên 250/100.
Hiện nay, tỷ lệ UTTB vảy ngày một tăng lên ở trên các nước trên thế giới. Thói quen phơi nắng và thói quen và xu hướng du lịch đến các nước nhiệt đới về mùa hè của người da trắng ngày một tăng là các yếu tố quan trọng dẫn đến gia tăng tỉ lệ UT da. Ở Việt Nam, tỷ lệ UTTB vảy chiếm khoảng trên 20% các trường hợp UT da. Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Trường, tỷ lệ UTTB vảy là 27% 16.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang là 27,78% [17] và của Đỗ Thu Hằng là 9,9% trong giai đoạn 1999-2004 [20]. SINH BỆNH HỌC UTTB ĐÁY VÀ UTTB VẢY 1. Ung thư tế bào đáy Bác sĩ nhãn khoa người Alien Arthur Jacob (1827) là người đầu tiên nghiên cứu UTTB đáy [21]. Sau đó, Braun và Spiegler (1899) xem UTTB đáy như một u nội mô và Krompecher (1900) đã mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh, gọi tình trạng bệnh là "UTTB đáy".
Theo ý kiến của ông, khối u bắt nguồn từ các tế bào đáy của biểu bì và ông cũng đặt ra câu hỏi liệu u có thể bắt nguồn từ các nang và các tuyến không. Một số tác giả phân loại nó là 6 một khối u lành tính, thích hợp xếp thành nhóm các nốt bớt. Lever (1954) cho rằng những tổn thương này phát triển ở vị trí đã tia xạ gây tăng sinh các tế bào phôi thai, trở thành hoạt động như là kết quả của những kích thích đó. Melczer và CS coi UTTB đáy là một UT biểu mô thực sự vì họ có thể nhìn thấy một cấu trúc biểu bì thô sơ trong UTTB đáy.
Bệnh không di căn nhưng có bản chất gây phá huỷ quá trình phát triển của tổn thương. Feyrter (1938) và Pinkus (1928) xếp UTTB đáy vào các tế bào nằm trong mô biểu bì mà cuối cùng có thể phát triển ở tuổi già. Cấu trúc mô bệnh học cũng là dạng trung gian, mức độ loạn sản thì ít thấy hơn so với trong UTTB vảy và rất hiếm được tạo thành trên thí nghiệm. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây có xu hướng không chứng minh điều này [6].
Bệnh thường được phát hiện trên một nền da đã tổn thương trước đó, nhưng cũng thường xuất hiện trên một vùng dường như còn nguyên vẹn mà không có bất kỳ thay đổi da rõ ràng nào. Những thay đổi đư ợc xem như giai đoạn tiền UT của UTTB đáy là sẹo bỏng, viêm nhiễm mạn tính như những đám loét lao cũ, đám mụn tái đi tái lại, các mụn cơm (mụn cóc) già và các sừng (mụn) của da [6]. Pinkus (1953) còn mô tả UTTB đáy xảy ra trong những trường hợp UT biểu mô sợi và được gọi là "UT sợi tiền ác tính". Winer và Lewin (1961) đã quan sát thấy 2 trường hợp UTTB đáy nhiễm sắc tố bắt nguồn từ mụn cóc.
Một dạng ít gặp của UTTB đáy là dạng nội biểu bì. UTTB đáy hay xảy ra nhất từ độ tuổi 50 trở lên, một số gặp ở trường hợp người trẻ hơn và đa số các tổn thương phát triển ở vùng đầu cổ, ít thấy hơn ở thân và chi, có thể có nhiều ổ UT (một nam giới 63 tuổi với 94 tổn thương cũng trên thân mình) 22. Ung thư tế bào đáy được coi là những tổn thương tiến triển chậm, rất hiếm di căn. Theo y văn thế giới chỉ có 300 trường hợp UTTB đáy di căn xa và di căn hạch, tỷ lệ di căn hạch của UTTB đáy là 0,03%, theo Lo (1991) 7 tỷ lệ di căn được đánh giá khoảng 0,0028 – 0,5%, trong đó 85% di căn hạch vùng đầu và cổ 23,24,25.
Ung thư tế bào vảy Ung thư tế bào vảy có khá nhiều thuật ngữ: UT tế bào gai, UT tế bào dẹt sừng hoá, UT biểu bì… nhưng thường dùng nhất là UTTB vảy và UTTB gai. UTTB vảy của da không khác nhiều so với ở các cơ quan bộ phận khác, về cơ bản là đồng nhất. Bức tranh mô học trong UTTB vảy rất đa dạng, có nhiều phần trong khối u có thể phân biệt với nhau bởi độ biệt hoá và cách thức nhân lên. Broders (1932) phân mức độ ác tính dựa trên mức độ biệt hoá, từ biệt hóa cao đến không biệt hoá.
UTTB vảy sừng hoá luôn luôn hình thành trên các tổn thương biến đổi tiền UT, tương tự như UTTB đáy thường ở những vị trị da bị phơi nhiễm như mặt, cổ, tay… Thống kê của Herendi (1951) cho thấy UTTB vảy thường là đơn ổ, trong khi UTTB đáy phần thân cơ thể thường đa ổ. Rất khó phân biệt UTTB vảy và UTTB đáy ở giai đoạn sớm. Nhưng UTTB vảy sau đó sẽ phát triển nhanh hơn. Khối u được hình thành từ các tế bào không biệt hoá và đa hình.
Trên vi thể hiện diện nhiều tế bào khổng lồ đa nhân và phân bào không điển hình. Sau khi vượt qua ranh giới giữa lớp biểu mô và mô liên kết, khối u bắt đầu thâm nhiễm sâu và đồng thời phá huỷ các mô lân cận. Xu hướng phá hủy là đặc trưng của khối u này [6]. Một dạng khác là quá trình sừng hoá chưa được hoàn thành, gọi là á sừng.
Một trong những đặc điểm chính của UTTB vảy không sừng hóa là sự thiếu hụt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn của sự sừng hóa (keratin hóa). Một số khối u có các tế bào là các vết bắt màu nhạt với bào tương như lớp bọt, làm cho hình thái mô bệnh học của chúng giống như sarcom không biệt hóa hoặc sarcom lưới. Các khối u này không biệt hóa hoàn toàn và đã được Gotton (1960) gọi là sarcom giả (pseudosarcoma). ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UNG THƯ DA 1.
Triệu chứng lâm sàng 1. Ung thư tế bào đáy Khối u thường xuất hiện sau một tổn thương dày sừng ở người lớn tuổi, hay gặp ở vùng mặt, là nơi tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời. UTTB đáy cũng có thể gặp ở trẻ em [9]. Theo Gunter Burg (2000), u hay gặp nhất là ở vùng mặt, chiếm khoảng 85,3% các trường hợp, hiếm khi khu trú ở lòng bàn tay, bàn chân và niêm mạc [7].
Biểu hiện là khối u nhỏ ở vùng da hở, thâm nhiễm cứng, màu da bình thường hay có hiện tượng tăng sắc tố, có thể loét, dễ chảy máu, tiến triển sau một thời gian tổn thương này lan rộng, thâm nhiễm và ở phía đáy có một vết trợt loét, dần dần xuất hiện các cục nhỏ riêng rẽ hoặc liên kết. Cục nhỏ đó được gọi là hạt ngọc trai UT [8]. Tuy nhiên, tùy theo các biến thể của UTTB đáy ta có thể thấy biểu hiện lâm sàng khác nhau.