CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI 1. Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc xương đầu trên xương đùi Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước, đường kính 38-68mm. Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất ở trung tâm.
Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có 1 chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ. Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn. Dây chằng tròn có nhiệm vụ là giữ chỏm ở trong ổ cối (hình 1. Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển.
Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Ở người lớn trục của cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng từ 1250 - 1400. Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó tạo với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi 1 góc gọi là góc xiên khoảng 300. Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm.
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt [9], [14]. Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống như lọ hoa. Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi là vòm cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn [9], [14].
Lớp xương xốp đầu trên xương đùi gồm 5 nhóm bè xương, giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward. Đây chính là điểm yếu của cổ xương (hình 1. Hệ thống quạt chân đế: Các bè xương xếp thành hình nan quạt bắt đầu từ chỏm xương đùi và tụ lại ở phần vỏ xương đặc của cổ và từ đó tiếp nối với đường giáp. Hệ cung nhọn: Là những bó xương mà chân của cung tựa vào vỏ xương đặc ở thân xương; đỉnh cung hướng lên trên, riêng cung ngoài, các thớ đến chỏm đùi giúp chỏm thêm phần vững chắc.
Do có cấu tạo các bè xương như trên nên ở ngươì trẻ tuổi, cổ xương đùi tương đối vững chắc và chịu được sức nặng tỳ đè của toàn bộ cơ thể. Tuy nhiên giữa 2 hệ thống chân đế và cung nhọn có một chỗ yếu là tam giác Ward là nơi xương dễ bị gãy. Nhóm chính chịu Các Hình 1. lực ép nhóm bè xương xốp của đầu trên Nhóm xươngbó đùi Hệ thống *Nguồn: theo Nguyễn Đức Phúc (2005)mấu chuyển lớn [9].
quạt chân đế Vùng cổTam chỏm giácxương Ward đùi có 3 cuống mạch nuôi xương (hình 1.3) Hệbao thống cungmũ gồm: Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu; Động mạch nhọn Nhóm phụ chịu lực đùi trong cũng xuất phát ép từ động mạch mũ đùi sâu. Động mạch dây chằng Lớp vỏ tròn xuất phát từ động mạch bịt,đặc Nhóm động mạch này nhỏ chỉ cấp phụ máu cho một chịu lực căng phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn. Hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ xương đùi rất nghèo nàn và ít nối thông với nhau nên khi gãy cổ xương đùi dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm xương đùi và khớp giả cổ xương đùi [9], [14]. Biên độ động khớp háng như sau [9]: - Gấp/ Duỗi : 1200/00/200 - Dạng/ Khép : 600/00/500 - Xoay trong/ Xoay ngoài : 300/00/400 Khả năng chịu lực của cổ xương đùi: Năm 1935 Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng khi cho đứng trụ trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ phải chịu một lực tải lớn hơn gần 3 lần trọng lượng của cơ thể và hướng của lực tác động vào khối cổ chỏm xương đùi tạo một góc 1500 so với đường thẳng đứng là trục dọc của thân người.
Do đó, các lọai nẹp vít trượt (nẹp DHS) phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng trên mới có thể phát huy tác dụng nén ép thường xuyên để hai mặt gãy luôn luôn được dồn áp sát nhau khi cho bệnh nhân tập đứng. Trong thực tế nếu để vít và cổ chỏm có góc dưới 1500 sẽ có những điểm không phù hợp với cấu trúc giải phẫu của đầu trên xương đùi [9], [14]. Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi Nhiều nghiên cứu khảo sát về mật độ xương, yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở các bệnh nhân gãy cổ xương đùi đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới, Theo thống kê của hệ thống Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ đã có 38 bài báo đề cập đến vấn đề này một cách hệ thống, trong đó 18 bài là có đo mật độ xương với 3 nghiên cứu tổng hợp và 15 nghiên cứu quần thể định hướng. Theo đó, các yếu tố nguy cơ của GCXĐ được các tác giả chia thành 7 nhóm gồm: tuổi, các yếu tố liên quan đến xương, các yếu tố liên quan đến ngã, tiền sử gãy xương, các yếu tố nhân trắc và lối sống, các bệnh nền, yếu tố di truyền.
Tuy nhiên các yếu tố này không độc lập mà có liên quan tương tác lẫn nhau. Yếu tố gen Các yếu tố lâm sàng Các yếu tố nguy cơ ngã Cơ thể yếu Sức khỏe xương Sức cơ Thăng bằng Hormon, cytokins, yếu tố tăng trưởng, dấu ấn xương Gãy cổ xương đùi Tử vong Bệnh kết hợp Gãy xương tiếp theo Hình 1. Các nguyên nhân và hậu quả của gãy cổ xương đùi * Nguồn: theo Piet G. Tuổi Tỉ lệ bị GCXĐ tăng lũy tiến theo tuổi bất kể giới tính, vùng miền hay chủng tộc.
Các nghiên cứu về dịch tễ học của gãy cổ xương đùi cho thấy cứ mỗi 5 năm tuổi thì nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,4 đến 1,8 lần khi đã điều chỉnh yếu tố mật độ xương. Mặc dù không thể thay đổi được tuổi nhưng sẽ phân loại được những nhóm người có nguy cơ cao [15], [118]. Chỉ số nhân trắc Một số nghiên cứu cho thấy những người có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, trọng lượng mỡ của cơ thể thấp hơn và chỉ số khối cơ thể BMI thấp hơn 18,5 kg/m2 là một trong những yếu tố nguy cơ của GCXĐ đặc biệt là ở giới nữ. Nguyên nhân là do hững người có chiều cao cao hơn thì cổ xương đùi dài hơn và có lẽ khả năng chịu lực kém hơn, dễ bị gãy khi có tác động đối lực.
Người có trọng lượng mỡ của cơ thể cao và chỉ số BMI cao thường có mật độ phân bố mỡ vùng hông và quanh đầu trên xương đùi nhiều hơn nên dường như có tác dụng bảo vệ đầu trên xương đùi do triệt tiêu lực va chạm nên giảm nguy cơ GCXĐ. Các yếu tố liên quan đến ngã Các nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân GCXĐ là do ngã nhưng chỉ có 5% số trường hợp ngã là bị gãy CXĐ [15], [118]. Như vậy cần phải có một điều kiện nào đó liên quan đến ngã, đó là yếu tố nguy cơ gãy xương. Ngã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập với GCXĐ ở cả hai giới.
Các yếu tố nguy cơ ngã là giảm thị lực, giảm sức cơ, nền nhà trơn trượt, thoáng mất ý thức (liên quan đến bệnh lí tim mạch, đột quị não…). - Giảm thị lực: đây là một yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tình trạng ngã do giảm sút tầm nhìn ở người cao tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy 20% số bệnh nhân GCXĐ có giảm thị lực Người có thị lực thấp hơn 6/10 thì nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,6 lần - 2,0 lần [118]. - Chức năng thần kinh cơ: Theo nghiên cứu loãng xương do gãy xương (Study of Osteoporosis Fracture - SOF), giảm sức cơ, giảm phản xạ gân xương nhất là yếu cơ tứ đầu đùi là một yếu tố nguy cơ gây ngã ở người cao tuổi và từ đó có nguy cơ gây GCXĐ [15].
Tiền sử gãy xương Nhiều nghiên cứu chứng minh người có độ tuổi trên 50 tuổi, thì nguy cơ GCXĐ tăng 1,5 lần (RR = 1,5 và 95% CI: 1,1 – 2,0). Và tiền sử gãy xương là yếu tố nguy cơ độc lập của GCXĐ ở người cao tuổi [118]. Tiền sử gãy xương và nguy cơ gãy xương tiếp theo Tiền sử Nguy cơ gãy xương (RR) gãy xương Cổ tay Cổ xương đùi Cột sống Vị trí bất kì Cổ tay 3,3 1,9 1,7 2,0 Cột sống 1,4 2,3 4,4 1,9 Cổ xương đùi - 2,3 2,5 2,4 * Nguồn: theo Yuehuei H. Mật độ xương và các yếu tố liên quan đến xương Khối lượng xương: Theo các nghiên cứu quần thể định hướng về gãy xương do loãng xương (SOF - Study of Osteoporotic Fracture, năm 2004) trên 8134 phụ nữ trên 65 tuổi và nghiên cứu dịch tễ về loãng xương ở 5 thành phố của Pháp (EPIDOS - Epidemiologie de L’ Osteoporosis, năm 1998) đều chứng minh mật độ xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của GCXĐ.
Cứ giảm một độ lệch chuẩn mật độ xương (0,12 g/ cm2) thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 2,6 đến 4 lần. Và cứ mất 5% trọng lượng xương mỗi năm thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 1,9 lần. Yếu tố vi cấu trúc - Chu chuyển xương: Độ liên kết và các cấu trúc bè xương với tổn thương tích lũy, chu chuyển xương có liên quan mật thiết với nguy cơ GCXĐ. Việc lượng hóa marker chu chuyển xương đánh giá tình trạng này.
Tăng chu chuyển xương gây phá vỡ cấu trúc các bè xương và mạng lưới trong xương nên làm giảm độ bền chắc của xương trong khi khối lượng xương không thay đổi (Bone Mineral Density - BMD). Vì thế dự báo nguy cơ gãy xương bằng kết hợp khối lượng xương (BMD) và nồng độ marker chu chuyển xương có độ tin cậy cao hơn là chỉ dự báo bằng khối lượng xương đơn lẻ. Các nghiên cứu còn cho thấy những phụ nữ mãn kinh có BMD dưới 2,5 độ lệch chuẩn và có chu chuyển xương tăng cao trên 2 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình ở phụ nữ tiền mãn kinh thì có nguy cơ GCXĐ tăng cao hơn so với những phụ nữ chỉ có một trong hai yếu tố kể trên [71], [118]. Nguy cơ mất xương tại cổ xương đùi * Nguồn: theo Yuehuei H.
Các yếu tố nguy cơ khác - Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cho thấy người cao tuổi hút thuốc lá có tăng nguy cơ GCXĐ từ 1,2 đến 2,1 lần so với người không hút thuốc lá [15], [118].