Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu mật độ xương và marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi, cung cấp thông tin quan trọng về chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Hương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu mật độ xương và marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi
• Loại tài liệu: nghiên cứu

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc xương đầu trên xương đùi
• 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi
• 1.1.3. Chẩn đoán và phân loại gãy cổ xương đùi
• 1.1.4. Điều trị gãy cổ xương đùi
• 1.1.5. Quá trình liền xương, tiến triển và biến chứng của gãy cổ xương đùi
• 1.2. LOÃNG XƯƠNG VÀ MARKER CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI
• 1.2.1. Bệnh loãng xương
• 1.2.1.1. Định nghĩa loãng xương
• 1.2.1.2. Phân loại loãng xương
• 1.2.1.3. Chẩn đoán loãng xương

Tóm tắt

I. Mật độ xương và marker chu chuyển xương

Mật độ xương và marker chu chuyển xương là hai yếu tố quan trọng trong đánh giá tình trạng xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi. Mật độ xương phản ánh khối lượng xương, trong khi marker chu chuyển xương đánh giá hoạt động tạo và hủy xương. Theo Hội chống loãng xương Thế giới, các marker này có ý nghĩa trong tiên lượng mất xương và dự báo nguy cơ gãy xương. Osteocalcin và CTX huyết thanh là hai marker được sử dụng phổ biến, với sự thay đổi sớm hơn so với mật độ xương sau gãy xương hoặc điều trị.

1.1. Vai trò của mật độ xương

Mật độ xương là chỉ số quan trọng để đánh giá nguy cơ gãy xương. Ở bệnh nhân cao tuổi, mật độ xương thường giảm do quá trình lão hóa và loãng xương. Phương pháp DEXA được sử dụng để đo mật độ xương, giúp chẩn đoán loãng xương và đánh giá nguy cơ gãy xương. Mật độ xương thấp là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến gãy cổ xương đùi.

1.2. Marker chu chuyển xương

Marker chu chuyển xương như Osteocalcin và CTX huyết thanh phản ánh hoạt động tạo và hủy xương. Các marker này thay đổi sớm hơn mật độ xương, giúp theo dõi hiệu quả điều trị loãng xương và dự báo nguy cơ gãy xương tiếp theo. Định lượng các marker này được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng để đánh giá tình trạng xương ở bệnh nhân cao tuổi.

II. Bệnh nhân cao tuổi và gãy cổ xương đùi

Bệnh nhân cao tuổi là nhóm đối tượng có nguy cơ cao gãy cổ xương đùi do giảm mật độ xương và các yếu tố nguy cơ khác như ngã, suy giảm chức năng thần kinh cơ. Gãy cổ xương đùi gây ra hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và chất lượng cuộc sống. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và điều trị loãng xương là chiến lược quan trọng trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi.

2.1. Yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi

Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi bao gồm tuổi tác, giảm mật độ xương, ngã, và các yếu tố liên quan đến ngã như giảm thị lực, sức cơ yếu. Ngã là nguyên nhân chính gây gãy cổ xương đùi, chiếm 95% các trường hợp. Kiểm soát các yếu tố này giúp giảm nguy cơ gãy xương.

2.2. Hậu quả của gãy cổ xương đùi

Gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như tử vong, khớp giả, và suy giảm chất lượng cuộc sống. Tỉ lệ tử vong trong năm đầu sau gãy xương lên đến 20%. Điều trị kịp thời và phục hồi chức năng là yếu tố quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

III. Chẩn đoán và điều trị gãy cổ xương đùi

Chẩn đoán gãy cổ xương đùi dựa trên lâm sàng và chụp X-quang. Điều trị bao gồm ngoại khoa (phẫu thuật kết hợp xương hoặc thay khớp háng) và nội khoa (điều trị loãng xương và dự phòng gãy xương tiếp theo). Phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và mức độ gãy xương.

3.1. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi

Chẩn đoán gãy cổ xương đùi dựa trên triệu chứng lâm sàng như đau chói vùng bẹn, bất lực vận động, và chụp X-quang khung chậu. Trong một số trường hợp, CT-Scanner được sử dụng để xác định chẩn đoán. Phân loại gãy xương theo cấu trúc giải phẫu và mức độ di lệch giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Điều trị gãy cổ xương đùi

Điều trị gãy cổ xương đùi bao gồm phẫu thuật kết hợp xương hoặc thay khớp háng nhân tạo. Điều trị nội khoa tập trung vào dự phòng gãy xương tiếp theo và điều trị loãng xương. Các thuốc chống hủy xương như bisphosphonate và calcitonin được sử dụng để tăng mật độ xương và giảm nguy cơ gãy xương.

IV. Nghiên cứu y học và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về mật độ xương và marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng loãng xương. Các kết quả nghiên cứu giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và giảm gánh nặng bệnh tật.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu về mật độ xương và marker chu chuyển xương giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của loãng xương và gãy xương. Các kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

Các kết quả nghiên cứu được ứng dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá nguy cơ gãy xương, theo dõi hiệu quả điều trị loãng xương và dự phòng gãy xương tiếp theo. Điều này giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy cổ xương đùi là một trong những biến cố lâm sàng nặng nề nhất ở người cao tuổi, gây suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống và tạo gánh nặng kinh tế y tế to lớn. Thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy mỗi năm toàn cầu ghi nhận khoảng 1,6 triệu ca gãy cổ xương đùi. Đến năm 2050, con số này dự kiến sẽ chạm mốc 6,25 triệu ca, trong đó hơn 50% số ca bệnh tập trung tại khu vực châu Á. Tại Việt Nam, xu hướng già hóa dân số diễn ra nhanh chóng với hơn 7,5 triệu người từ 60 tuổi trở lên. Nghiên cứu dịch tễ ghi nhận tỷ lệ loãng xương ở người trên 50 tuổi là 23%, trong khi tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân nữ bị gãy cổ xương đùi lên tới 77,5% với tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là 3:1.

Vấn đề cốt lõi hiện nay là phương pháp đo mật độ khoáng xương truyền thống chỉ phản ánh khối lượng xương tĩnh và đòi hỏi thời gian từ 6 đến 12 tháng mới ghi nhận được sự thay đổi rõ rệt. Trong khi đó, các dấu ấn sinh học chu chuyển xương gồm marker tạo xương Osteocalcin và marker hủy xương CTX huyết thanh có khả năng phản ánh sớm những chuyển biến sinh học của mô xương chỉ sau 6 tuần đến 3 tháng điều trị. Luận văn thạc sĩ này được tiến hành nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ, xác định mật độ xương qua phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA), đồng thời định lượng nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh trên 139 đối tượng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn từ năm 2011 đến năm 2016. Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học giá trị giúp dự báo sớm nguy cơ mất xương và tối ưu hóa phác đồ điều trị cá thể hóa cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết sinh học về quá trình tái cấu trúc xương và động học các dấu ấn sinh học. Mô xương là một tổ chức sống liên tục trải qua quá trình hủy xương và tạo xương dưới sự điều hòa của 4 loại tế bào chính gồm tạo cốt bào, hủy cốt bào, cốt bào và tế bào liên kết. Chu kỳ tái cấu trúc xương hoàn chỉnh ở người trưởng thành diễn ra trong 6 đến 9 tháng, đảm bảo thay mới khoảng 25% lượng xương xốp và 5% lượng xương đặc mỗi năm. Sự mất cân bằng giữa tốc độ hủy xương vượt trội so với tốc độ tạo xương chính là cơ chế bệnh sinh trực tiếp dẫn đến loãng xương.

Về dấu ấn sinh hóa, nghiên cứu áp dụng mô hình phân tích hai marker tiêu chuẩn: N-MID Osteocalcin đại diện cho quá trình tạo xương và khoáng hóa do tạo cốt bào tổng hợp, cùng với β-CTX (C-terminal telopeptide của collagen týp 1) đại diện cho quá trình tiêu hủy mạng lưới hữu cơ xương. Khung phân loại loãng xương tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới công bố năm 1994, căn cứ vào chỉ số T-score đo tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi: T-score từ -1,0 trở lên là bình thường, từ dưới -1,0 đến -2,5 là giảm mật độ xương, từ -2,5 trở xuống là loãng xương và mức dưới -2,5 kèm tiền sử gãy xương được xác định là loãng xương nặng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích kiểm định tỷ suất chênh và theo dõi dọc thuần tập có nhóm chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 139 người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên, được chia thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân gãy cổ xương đùi do chấn thương năng lượng thấp gồm 109 người và nhóm chứng gồm 30 người cao tuổi khỏe mạnh không gãy xương. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức dịch tễ học xác định sự khác biệt nguy cơ là 95 bệnh nhân, đảm bảo độ tin cậy thống kê trên 95%.

Phương pháp chọn mẫu áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chặt chẽ, loại bỏ hoàn toàn các trường hợp gãy xương do bệnh lý ác tính, ung thư di căn, bệnh thận mạn tính hoặc đang sử dụng thuốc corticoid kéo dài làm sai lệch chuyển hóa xương. Mật độ khoáng xương được đo bằng hệ thống máy Hologic Explorer thế hệ 3 của Mỹ với sai số kỹ thuật chỉ 1% và mức phát xạ an toàn từ 2 đến 4 mrem tại cột sống thắt lưng L1-L4 và cổ xương đùi bên lành sau phẫu thuật 7 ngày. Định lượng nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh được thực hiện trên hệ thống máy miễn dịch điện hóa phát quang tự động Elecsys 2010 của Roche tại thời điểm nhập viện và sau 12 tháng can thiệp điều trị thuốc chống hủy xương bisphosphonate.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ loãng xương ở nhóm bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi chiếm tỷ lệ rất cao, đặc biệt ở nữ giới với tỷ lệ mắc gấp 3 lần nam giới. Đa số bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể BMI dưới 18,5 kg/m2 và tình trạng giảm khối cơ biểu hiện rõ rệt, làm tăng nguy cơ tổn thương cấu trúc xương khi gặp sang chấn nhẹ.

Thứ hai, nồng độ marker hủy xương CTX huyết thanh ở nhóm gãy cổ xương đùi tại thời điểm ban đầu tăng vọt so với nhóm chứng khỏe mạnh, chứng minh tình trạng tiêu xương bệnh lý diễn ra mạnh mẽ trước khi xuất hiện biến cố gãy xương. Trong khi đó, nồng độ Osteocalcin huyết thanh có xu hướng giảm khoảng 26% ở các bệnh nhân lớn tuổi, phản ánh sự suy giảm chức năng tạo xương của tạo cốt bào theo tuổi tác.

Thứ ba, sau 12 tháng điều trị bằng thuốc chống hủy xương nhóm bisphosphonate kết hợp bổ sung vi chất, nồng độ CTX huyết thanh giảm sâu và nồng độ Osteocalcin dần ổn định về mức cân bằng sinh học. Sự biến đổi tích cực của các marker này xuất hiện rất sớm, trong khi mật độ khoáng xương đo bằng DEXA tại cổ xương đùi chỉ ghi nhận mức cải thiện từ 3% đến 5% sau 12 tháng.

Thứ tư, các yếu tố nguy cơ lâm sàng liên quan chặt chẽ đến gãy cổ xương đùi bao gồm giảm thị lực dưới 6/10 làm tăng nguy cơ gãy xương từ 1,6 đến 2,0 lần, giảm sức cơ chi dưới từ bậc 3 trở xuống và tiền sử ngã trong 12 tháng gần nhất làm tăng nguy cơ gãy xương tiếp theo lên 1,9 đến 2,3 lần.

Thảo luận kết quả

Sự suy giảm chất lượng xương ở người cao tuổi bắt nguồn từ hiện tượng mất khoáng hóa và gián đoạn vi cấu trúc bè xương. Tại vùng cổ xương đùi, tam giác Ward là điểm yếu giải phẫu tự nhiên do mật độ bè xương thưa thớt. Khi đứng trụ một chân hoặc khi trượt ngã, lực tải tác động lên chỏm xương đùi lớn gấp 3 lần trọng lượng cơ thể. Ở những người có tốc độ chu chuyển xương cao và mật độ xương giảm sâu, cấu trúc vỏ xương mỏng không thể triệt tiêu được lực nén ép, dẫn đến gãy xương ngay cả với tác động cơ học rất nhỏ.

Kết quả nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công trình dịch tễ lớn trên thế giới như nghiên cứu SOF trên 8.134 phụ nữ và nghiên cứu EPIDOS tại Pháp, khẳng định rằng cứ giảm 1 độ lệch chuẩn mật độ xương (tương đương 0,12 g/cm2) thì nguy cơ gãy cổ xương đùi tăng từ 2,6 đến 4,0 lần. Việc phối hợp định lượng CTX và Osteocalcin huyết thanh cho độ nhạy 83,8% và độ đặc hiệu 100% trong việc đánh giá sự tuân thủ và đáp ứng điều trị thuốc bisphosphonate.

Các dữ liệu lâm sàng này có thể được mô hình hóa trực quan thông qua biểu đồ đường kép thể hiện động học giảm nồng độ CTX huyết thanh theo các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng đối chiếu với đường tăng mật độ xương DEXA, kết hợp bảng tỷ suất chênh (OR) đa biến nhằm lượng hóa chính xác mức độ tác động của từng yếu tố nguy cơ.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, triển khai xét nghiệm định lượng marker chu chuyển xương CTX và N-MID Osteocalcin định kỳ tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trung ương. Bác sĩ lâm sàng cần chỉ định xét nghiệm tại mốc 6 tuần và 3 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc bisphosphonate nhằm đánh giá sớm đáp ứng điều trị, hướng tới mục tiêu kiểm soát hiệu quả tốc độ hủy xương trên 85% bệnh nhân trong năm đầu tiên.

Thứ hai, chuẩn hóa quy trình tầm soát loãng xương bằng máy đo DEXA kết hợp bảng kiểm đánh giá nguy cơ té ngã tại các cơ sở y tế ban đầu. Chương trình cần đặt mục tiêu 100% người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên có chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m2, giảm thị lực hoặc có tiền sử gãy xương sau 50 tuổi được đo mật độ khoáng xương định kỳ 1 đến 2 năm một lần.

Thứ ba, thiết lập chương trình can thiệp phục hồi chức năng và tập luyện thể lực cá thể hóa do các kỹ thuật viên vật lý trị liệu hướng dẫn. Người cao tuổi cần thực hiện các bài tập kháng lực tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi tối thiểu 3 lần mỗi tuần, mỗi buổi kéo dài 60 phút, kết hợp cải tạo môi trường sống như lắp đặt thảm chống trượt và tay vịn để giảm 40% nguy cơ ngã tái phát trong vòng 6 tháng.

Thứ tư, hoàn thiện hướng dẫn điều trị nội khoa kết hợp dinh dưỡng vi lượng chuẩn quốc gia do Bộ Y tế ban hành. Phác đồ cần quy định bổ sung bắt buộc 1200 mg Canxi và 800 IU Vitamin D mỗi ngày, kết hợp thuốc ức chế hủy xương đường uống hoặc truyền tĩnh mạch liên tục từ 3 đến 5 năm cho bệnh nhân sau phẫu thuật gãy cổ xương đùi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình và Cơ xương khớp có thể khai thác các số liệu thực chứng của luận văn để tối ưu hóa phác đồ điều trị kết hợp giữa can thiệp phẫu thuật thay khớp háng và điều trị loãng xương nội khoa dài hạn, giúp ngăn ngừa biến chứng lỏng chuôi khớp và gãy xương đối bên.

Bác sĩ Lão khoa và Bác sĩ Y học gia đình có thể ứng dụng khung đánh giá đa yếu tố nguy cơ gồm thị lực, sức cơ, chỉ số khối cơ thể và tiền sử té ngã để xây dựng quy trình sàng lọc sức khỏe xương khớp toàn diện cho người cao tuổi ngay tại tuyến y tế cơ sở.

Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và cán bộ nghiên cứu y sinh học có thể sử dụng tài liệu như một nghiên cứu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp cận lâm sàng hiện đại, quy trình kiểm soát sai số xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang và kỹ thuật phân tích chỉ số DEXA.

Các nhà quản lý y tế và cơ quan hoạch định chính sách bảo hiểm có thể sử dụng dữ liệu dịch tễ học và hiệu quả điều trị để xây dựng định mức chi trả bảo hiểm y tế cho các xét nghiệm marker sinh học xương, góp phần giảm chi phí điều trị biến chứng nặng nề do gãy xương ở người cao tuổi.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao cần phối hợp đo marker chu chuyển xương cùng phương pháp đo DEXA? Phương pháp DEXA chỉ phản ánh khối lượng khoáng xương tích lũy và cần từ 6 đến 12 tháng mới thấy sự thay đổi trên phim chụp. Trong khi đó, marker hủy xương CTX huyết thanh phản ánh tốc độ chuyển biến sinh học tức thì, giúp bác sĩ đánh giá chính xác hiệu quả ức chế hủy xương của thuốc bisphosphonate chỉ sau 6 tuần điều trị.

Chỉ số BMI thấp ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ gãy cổ xương đùi? Người có chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m2 thường có khối lượng xương thấp và lớp mỡ đệm vùng mấu chuyển lớn xương đùi rất mỏng. Khi xảy ra va chạm hoặc ngã từ tư thế đứng, lực tác động không được mô mềm hấp thụ và triệt tiêu mà truyền thẳng vào cổ xương đùi, làm tăng nguy cơ gãy xương lên gấp 2 lần.

Vì sao gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi có tỷ lệ tử vong cao trong năm đầu? Gãy cổ xương đùi khiến bệnh nhân phải bất động kéo dài, dẫn đến hàng loạt biến chứng toàn thân nghiêm trọng như huyết khối tắc mạch phổi, viêm phổi ứ đọng, loét tỳ đè và nhiễm trùng tiết niệu. Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân tử vong trong năm đầu và 25% gặp biến chứng nặng trong 8 tuần đầu sau tai nạn.

Thời điểm lấy mẫu xét nghiệm marker CTX huyết thanh cần tuân thủ nguyên tắc gì? Nồng độ CTX huyết thanh biến thiên rõ rệt theo nhịp sinh học ngày đêm, đạt đỉnh cao nhất từ 7 giờ đến 9 giờ sáng và thấp nhất vào buổi chiều. Để đảm bảo độ tin cậy, mẫu máu xét nghiệm phải được lấy vào buổi sáng khi người bệnh đang đói, sau đó ly tâm tách huyết thanh ngay và bảo quản ở nhiệt độ từ 2 đến 8 độ C.

Sau phẫu thuật gãy cổ xương đùi, khi nào người bệnh nên bắt đầu dùng thuốc chống loãng xương? Ngay sau khi phẫu thuật kết hợp xương hoặc thay khớp háng ổn định khoảng 7 ngày, người bệnh cần được đo mật độ xương và bắt đầu phác đồ điều trị thuốc ức chế hủy xương nhóm bisphosphonate, kết hợp bổ sung đầy đủ 1200 mg Canxi và 800 IU Vitamin D mỗi ngày để thúc đẩy quá trình liền xương.

Kết luận

• Luận văn khẳng định gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi là một hội chứng phức tạp, chịu sự tác động đồng thời của tình trạng giảm mật độ xương nghiêm trọng và tốc độ chu chuyển xương gia tăng mất kiểm soát.
• Nồng độ marker hủy xương CTX huyết thanh là chỉ số sinh học có độ nhạy cao, cho phép phát hiện sớm đáp ứng điều trị của thuốc chống loãng xương ngay từ tuần thứ 6, vượt trội về mặt thời gian so với phương pháp đo DEXA truyền thống.
• Đa yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m2, thị lực dưới 6/10 và suy giảm sức cơ chi dưới là những dấu hiệu chỉ điểm quan trọng cần được đánh giá định kỳ để phòng ngừa té ngã.
• Việc kết hợp chặt chẽ giữa can thiệp ngoại khoa chỉnh hình với phác đồ điều trị nội khoa bisphosphonate dài hạn và phục hồi chức năng vận động giúp giảm thiểu tối đa tỷ lệ tàn tật và tử vong sau gãy xương.
• Luận văn mở ra hướng nghiên cứu tiếp theo về việc xây dựng mô hình dự báo nguy cơ gãy xương 5 năm tích hợp giữa chỉ số lâm sàng, mật độ xương DEXA và marker sinh hóa tại các bệnh viện Việt Nam; các bác sĩ và nhà nghiên cứu nên chủ động ứng dụng ngay quy trình chẩn đoán kết hợp này vào thực hành lâm sàng thường quy.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI 1. Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc xương đầu trên xương đùi Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước, đường kính 38-68mm. Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất ở trung tâm.

Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có 1 chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ. Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn. Dây chằng tròn có nhiệm vụ là giữ chỏm ở trong ổ cối (hình 1. Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển.

Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Ở người lớn trục của cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng từ 1250 - 1400. Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó tạo với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi 1 góc gọi là góc xiên khoảng 300. Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm.

Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt [9], [14]. Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống như lọ hoa. Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi là vòm cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn [9], [14].

Lớp xương xốp đầu trên xương đùi gồm 5 nhóm bè xương, giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward. Đây chính là điểm yếu của cổ xương (hình 1. Hệ thống quạt chân đế: Các bè xương xếp thành hình nan quạt bắt đầu từ chỏm xương đùi và tụ lại ở phần vỏ xương đặc của cổ và từ đó tiếp nối với đường giáp. Hệ cung nhọn: Là những bó xương mà chân của cung tựa vào vỏ xương đặc ở thân xương; đỉnh cung hướng lên trên, riêng cung ngoài, các thớ đến chỏm đùi giúp chỏm thêm phần vững chắc.

Do có cấu tạo các bè xương như trên nên ở ngươì trẻ tuổi, cổ xương đùi tương đối vững chắc và chịu được sức nặng tỳ đè của toàn bộ cơ thể. Tuy nhiên giữa 2 hệ thống chân đế và cung nhọn có một chỗ yếu là tam giác Ward là nơi xương dễ bị gãy. Nhóm chính chịu Các Hình 1. lực ép nhóm bè xương xốp của đầu trên Nhóm xươngbó đùi Hệ thống *Nguồn: theo Nguyễn Đức Phúc (2005)mấu chuyển lớn [9].

quạt chân đế Vùng cổTam chỏm giácxương Ward đùi có 3 cuống mạch nuôi xương (hình 1.3) Hệbao thống cungmũ gồm: Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu; Động mạch nhọn Nhóm phụ chịu lực đùi trong cũng xuất phát ép từ động mạch mũ đùi sâu. Động mạch dây chằng Lớp vỏ tròn xuất phát từ động mạch bịt,đặc Nhóm động mạch này nhỏ chỉ cấp phụ máu cho một chịu lực căng phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn. Hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ xương đùi rất nghèo nàn và ít nối thông với nhau nên khi gãy cổ xương đùi dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm xương đùi và khớp giả cổ xương đùi [9], [14]. Biên độ động khớp háng như sau [9]: - Gấp/ Duỗi : 1200/00/200 - Dạng/ Khép : 600/00/500 - Xoay trong/ Xoay ngoài : 300/00/400 Khả năng chịu lực của cổ xương đùi: Năm 1935 Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng khi cho đứng trụ trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ phải chịu một lực tải lớn hơn gần 3 lần trọng lượng của cơ thể và hướng của lực tác động vào khối cổ chỏm xương đùi tạo một góc 1500 so với đường thẳng đứng là trục dọc của thân người.

Do đó, các lọai nẹp vít trượt (nẹp DHS) phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng trên mới có thể phát huy tác dụng nén ép thường xuyên để hai mặt gãy luôn luôn được dồn áp sát nhau khi cho bệnh nhân tập đứng. Trong thực tế nếu để vít và cổ chỏm có góc dưới 1500 sẽ có những điểm không phù hợp với cấu trúc giải phẫu của đầu trên xương đùi [9], [14]. Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi Nhiều nghiên cứu khảo sát về mật độ xương, yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở các bệnh nhân gãy cổ xương đùi đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới, Theo thống kê của hệ thống Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ đã có 38 bài báo đề cập đến vấn đề này một cách hệ thống, trong đó 18 bài là có đo mật độ xương với 3 nghiên cứu tổng hợp và 15 nghiên cứu quần thể định hướng. Theo đó, các yếu tố nguy cơ của GCXĐ được các tác giả chia thành 7 nhóm gồm: tuổi, các yếu tố liên quan đến xương, các yếu tố liên quan đến ngã, tiền sử gãy xương, các yếu tố nhân trắc và lối sống, các bệnh nền, yếu tố di truyền.

Tuy nhiên các yếu tố này không độc lập mà có liên quan tương tác lẫn nhau. Yếu tố gen Các yếu tố lâm sàng Các yếu tố nguy cơ ngã Cơ thể yếu Sức khỏe xương Sức cơ Thăng bằng Hormon, cytokins, yếu tố tăng trưởng, dấu ấn xương Gãy cổ xương đùi Tử vong Bệnh kết hợp Gãy xương tiếp theo Hình 1. Các nguyên nhân và hậu quả của gãy cổ xương đùi * Nguồn: theo Piet G. Tuổi Tỉ lệ bị GCXĐ tăng lũy tiến theo tuổi bất kể giới tính, vùng miền hay chủng tộc.

Các nghiên cứu về dịch tễ học của gãy cổ xương đùi cho thấy cứ mỗi 5 năm tuổi thì nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,4 đến 1,8 lần khi đã điều chỉnh yếu tố mật độ xương. Mặc dù không thể thay đổi được tuổi nhưng sẽ phân loại được những nhóm người có nguy cơ cao [15], [118]. Chỉ số nhân trắc Một số nghiên cứu cho thấy những người có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, trọng lượng mỡ của cơ thể thấp hơn và chỉ số khối cơ thể BMI thấp hơn 18,5 kg/m2 là một trong những yếu tố nguy cơ của GCXĐ đặc biệt là ở giới nữ. Nguyên nhân là do hững người có chiều cao cao hơn thì cổ xương đùi dài hơn và có lẽ khả năng chịu lực kém hơn, dễ bị gãy khi có tác động đối lực.

Người có trọng lượng mỡ của cơ thể cao và chỉ số BMI cao thường có mật độ phân bố mỡ vùng hông và quanh đầu trên xương đùi nhiều hơn nên dường như có tác dụng bảo vệ đầu trên xương đùi do triệt tiêu lực va chạm nên giảm nguy cơ GCXĐ. Các yếu tố liên quan đến ngã Các nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân GCXĐ là do ngã nhưng chỉ có 5% số trường hợp ngã là bị gãy CXĐ [15], [118]. Như vậy cần phải có một điều kiện nào đó liên quan đến ngã, đó là yếu tố nguy cơ gãy xương. Ngã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập với GCXĐ ở cả hai giới.

Các yếu tố nguy cơ ngã là giảm thị lực, giảm sức cơ, nền nhà trơn trượt, thoáng mất ý thức (liên quan đến bệnh lí tim mạch, đột quị não…). - Giảm thị lực: đây là một yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tình trạng ngã do giảm sút tầm nhìn ở người cao tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy 20% số bệnh nhân GCXĐ có giảm thị lực Người có thị lực thấp hơn 6/10 thì nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,6 lần - 2,0 lần [118]. - Chức năng thần kinh cơ: Theo nghiên cứu loãng xương do gãy xương (Study of Osteoporosis Fracture - SOF), giảm sức cơ, giảm phản xạ gân xương nhất là yếu cơ tứ đầu đùi là một yếu tố nguy cơ gây ngã ở người cao tuổi và từ đó có nguy cơ gây GCXĐ [15].

Tiền sử gãy xương Nhiều nghiên cứu chứng minh người có độ tuổi trên 50 tuổi, thì nguy cơ GCXĐ tăng 1,5 lần (RR = 1,5 và 95% CI: 1,1 – 2,0). Và tiền sử gãy xương là yếu tố nguy cơ độc lập của GCXĐ ở người cao tuổi [118]. Tiền sử gãy xương và nguy cơ gãy xương tiếp theo Tiền sử Nguy cơ gãy xương (RR) gãy xương Cổ tay Cổ xương đùi Cột sống Vị trí bất kì Cổ tay 3,3 1,9 1,7 2,0 Cột sống 1,4 2,3 4,4 1,9 Cổ xương đùi - 2,3 2,5 2,4 * Nguồn: theo Yuehuei H. Mật độ xương và các yếu tố liên quan đến xương Khối lượng xương: Theo các nghiên cứu quần thể định hướng về gãy xương do loãng xương (SOF - Study of Osteoporotic Fracture, năm 2004) trên 8134 phụ nữ trên 65 tuổi và nghiên cứu dịch tễ về loãng xương ở 5 thành phố của Pháp (EPIDOS - Epidemiologie de L’ Osteoporosis, năm 1998) đều chứng minh mật độ xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của GCXĐ.

Cứ giảm một độ lệch chuẩn mật độ xương (0,12 g/ cm2) thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 2,6 đến 4 lần. Và cứ mất 5% trọng lượng xương mỗi năm thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 1,9 lần. Yếu tố vi cấu trúc - Chu chuyển xương: Độ liên kết và các cấu trúc bè xương với tổn thương tích lũy, chu chuyển xương có liên quan mật thiết với nguy cơ GCXĐ. Việc lượng hóa marker chu chuyển xương đánh giá tình trạng này.

Tăng chu chuyển xương gây phá vỡ cấu trúc các bè xương và mạng lưới trong xương nên làm giảm độ bền chắc của xương trong khi khối lượng xương không thay đổi (Bone Mineral Density - BMD). Vì thế dự báo nguy cơ gãy xương bằng kết hợp khối lượng xương (BMD) và nồng độ marker chu chuyển xương có độ tin cậy cao hơn là chỉ dự báo bằng khối lượng xương đơn lẻ. Các nghiên cứu còn cho thấy những phụ nữ mãn kinh có BMD dưới 2,5 độ lệch chuẩn và có chu chuyển xương tăng cao trên 2 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình ở phụ nữ tiền mãn kinh thì có nguy cơ GCXĐ tăng cao hơn so với những phụ nữ chỉ có một trong hai yếu tố kể trên [71], [118]. Nguy cơ mất xương tại cổ xương đùi * Nguồn: theo Yuehuei H.

Các yếu tố nguy cơ khác - Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cho thấy người cao tuổi hút thuốc lá có tăng nguy cơ GCXĐ từ 1,2 đến 2,1 lần so với người không hút thuốc lá [15], [118].