ĐẶT VẤN ĐỀ Điếc bẩm sinh là tình trạng bệnh lý mất hoàn toàn khả năng nghe ngay từ giai đoạn sơ sinh [1], hậu quả là trẻ sẽ trở thành câm ảnh hưởng nặng nề tới quá trình phát triển tâm lý và hòa nhập cộng đồng của trẻ sau này. Trẻ sơ sinh bị nghe kém bẩm sinh nếu được phát hiện và can thiệp sớm sẽ có thể nghe, nói và phát triển ngôn ngữ, có thể hòa nhập cồng đồng tốt. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ điếc bẩm sinh ở trẻ em từ 0,3% - 0,5%, như vậy mỗi năm có khoảng 400.000 trẻ bị điếc bẩm sinh ra đời [2]. Ở Mỹ, tỉ lệ điếc ở trẻ em là 1 - 3/1.000 trẻ và là một trong những khuyết tật thần kinh sơ sinh phổ biến nhất [1].000 trẻ sinh ra thì có 3 - 6 trẻ nghe kém ở các mức độ khác nhau.
Theo số liệu công bố thì năm 2013 ở Việt Nam có khoảng 1 triệu trẻ được sinh ra, ước tính có khoảng 15.000 trẻ nghe kém bẩm sinh trong đó có khoảng 5.000 trẻ là nghe kém nặng và điếc bẩm sinh [3]. Đây là một tỷ lệ rất cao, do đó nhu cầu về chẩn đoán và điều trị phục hồi sức nghe cho trẻ là rất lớn. Việc phát hiện tình trạng nghe kém ở trẻ thường rất muộn, đa phần là sau 2 tuổi nên việc điều trị và phục hồi ngôn ngữ đều rất khó khăn. Sàng lọc thính lực cho trẻ sơ sinh trước khi xuất viện về nhà sẽ giúp phát hiện từ rất sớm những trẻ có vấn đề về thính giác từ đó có kế hoạch theo dõi, đánh giá và can thiệp kịp thời, đặc biệt là trong giai đoạn vàng trước 2 tuổi, điều này có ý nghĩa rất quan trọng với sự phát triển ngôn ngữ của trẻ, giúp trẻ có sự phát triển cả thể chất và tinh thần như trẻ bình thường.
Hiện nay rất nhiều nước áp dụng chương trình sàng lọc nghe kém bẩm sinh ở cho gần như tất cả trẻ sơ sinh dẫn đến việc giảm đáng kể độ tuổi trung bình được phát hiện và chẩn đoán điếc bẩm sinh. Các phương pháp sàng lọc nghe kém bẩm sinh được sử dụng bao gồm xét nghiệm sàng lọc âm ốc tai (OAE), đo lường phản ứng từ các tế bào lông ngoài của ốc tai; một xét nghiệm sàng lọc phản ứng não bộ thính giác (ABR) tự động, ghi lại phản ứng với âm thanh dựa trên việc truyền thần kinh của tín hiệu từ ốc tai đến não; Hoặc là kết hợp của cả hai 2 xét nghiệm trên. Tuy nhiên các xét nghiệm sàng lọc này lại không phát hiện ra những nghe kém mức độ nhẹ hoặc nghe kém tiến triển sau thời kỳ sơ sinh, Dedhia và cộng sự ước tính gần 25% trẻ bị nghe kém tiếp nhận tại Mỹ không được phát hiện bởi chương trình sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh và gần hai phần ba trong số này bị nghe kém nặng và điếc [4]. Young và cộng sự thấy rằng 30% của tất cả các ứng cử viên cấy ốc tai điện tử đã vượt qua chương trình sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh tại Mỹ và những đứa trẻ này đã trì hoãn điều trị đáng kể vì phát hiện và can thiệp muộn [5].
Những nghe kém mức độ nhẹ hoặc nghe kém tiến triển sau thời kỳ sơ sinh gồm: Rối loạn phổ thần kinh thính giác (ANSD: Auditory neuropathy spectrum disorder - 40% nguyên nhân gây ANSD là do di truyền, còn lại do các nguyên nhân mắc phải: sinh non, vàng da,…); các nghe kém do nguyên nhân di truyền gây nghe kém sau sinh: một số biến thể DNA ty thể dẫn đến sự nhạy cảm tinh tế với điếc do aminoglycoside gây ra [6] (Aminoglycoside, đặc biệt là gentamicin, thường được sử dụng trong thời kỳ sơ sinh do chi phí thấp và hiệu quả chống lại vi khuẩn gram âm), được kê đơn 1 cách rộng rãi mà không có sự giám sát cần thiết tại Việt Nam Hội chứng giãn rộng cống tiền đình EVA… Vì vậy việc chỉ định chẩn đoán nguyên nhân gây điếc bẩm sinh do đột biến gen có vai trò quan trọng trong tư vấn di truyền và phòng biến chứng do ưu điểm chẩn đoán sớm ngay thời kỳ bào thai, sơ sinh đặc biệt với những gen gây điếc nằm trên DNA ty thể: trẻ mang đột biến gen này sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức nghe khi dùng kháng sinh nhóm Aminoglycoside sớm (trước 10 tuổi) và phòng tránh bỏ sót những trường hợp nghe kém sau sinh từ đó có biện pháp can thiệp hoặc cho trẻ tiếp cận những chương trình giáo dục đặc biệt từ sớm để trẻ điếc bẩm sinh phát triển ngôn ngữ, tư duy bình thường. Để chẩn đoán nguyên nhân nghe kém do yếu tố di truyền hiện nay có rất nhiều kỹ thuật sinh học phân tử đã được sử dụng để chẩn đoán: kĩ thuật RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism), ARMS (Amplification Refractory Mutation System), DHPLC (Denaturing High - Performance Liquid 3 Chromatography)… Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp này đều có hiệu quả thấp và tốn thời gian cho việc chẩn đoán đa gen. Giải trình tự gen thế hệ mới là giải pháp tối ưu cho việc khảo sát các trình tự nucleotide, đây là một phương pháp mới phát hiện đột biến nhanh chóng, chính xác, tiết kiệm chi phí và sức lao động, thông lượng cao, có thể chẩn đoán đa gen, đa đột biến trong một lần thao tác; đặc biệt là khả năng ứng dụng trong chẩn đoán trước sinh hoặc sơ sinh [7]. Nhưng việc quan trọng nhất không phải là chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh mà là làm thế nào để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh, để họ có thể trở thành “người bình thường”, có cơ hội học tập và làm việc như mọi người.
Cấy ốc tai điện tử là phương pháp duy nhất hiện nay để làm thay đổi cuộc sống của người tàn tật do điếc. Tại Việt Nam hiện nay chương trình sàng lọc nghe kém ở trẻ mới chỉ diễn ra lẻ tẻ ở 1 vài bệnh viện đầu ngành và quá trình chẩn đoán, theo dõi cũng như can thiệp điều trị cho trẻ nghe kém bẩm sinh cũng chưa có 1 quy chuẩn nhất định. Xuất phát từ tình hình thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài cấp Bộ Y tế với mục tiêu: 1. Xác định đột biến ở một số gen thường gặp liên quan đến trẻ em điếc bẩm sinh bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới.
Chuẩn hoá được kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và cộng hưởng từ để đánh giá tình trạng tai - tai thần kinh ở trẻ điếc bẩm sinh. Xây dựng quy trình sàng lọc chẩn đoán và điều trị điếc bẩm sinh ở trẻ em bằng phẫu thuật cấy ốc tai điện tử. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài 1.
Khái niệm về điếc bẩm sinh Đánh giá mức độ nghe kém dựa vào ngưỡng nghe trung bình PTA (Pure Tone Average) là ngưỡng nghe trung bình đường khí của 3 tần số 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz được tính theo dB. Theo hiệp hội thính học và tiền đình Hoa Kỳ chia nghe kém ra 4 mức độ sau[8]: PTA từ 0 dB đến 15 dB là nghe bình thường. PTA từ 16 dB đến 25 dB là nghe kém rất nhẹ. - Độ 1: Nghe kém nhẹ PTA từ 26 dB đến 40 dB, ảnh hưởng tới nghe trong môi trường tiếng ồn, phải lắng tai nghe, nghe khó với tiếng nói nhỏ, có thể mệt mỏi khi phải nghe kéo dài.
- Độ 2: Nghe kém trung bình: chia 2 nhóm nhỏ: + PTA từ 41 dB đến 55 dB, ảnh hưởng tới quá trình phát triển ngôn ngữ, gặp khó khăn trong nói. + PTA từ 56 dB đến 70 dB nghe kém trung bình nặng, ảnh hưởng nhiều tới quá trình phát triển ngôn ngữ, nghe khó các cuộc nói truyện ở cường độ nói thông thường. - Độ 3: Nghe kém nặng PTA từ 71 dB đến 90 dB, ảnh hưởng rất nhiều tới quá trình phát triển ngôn ngữ, giọng ngọng nhiều, vốn từ kém, không nghe được các cuộc hội thoại ở cường độ nói thông thường. - Độ 4: Điếc PTA từ 91 dB đến 120 dB là không có khả năng học nói dẫn đến câm nếu không có trợ giúp máy trợ thính hoặc ÔTĐT.
Điếc là tình trạng giảm sức nghe > 90 dB trên phiếu đo sức nghe đơn âm hoặc ASSR. Nghe kém là mức độ giảm sức nghe từ 16 - 90 dB. Điếc bẩm sinh là tình trạng bệnh lý mất hoàn toàn khả năng nghe ngay từ giai đoạn sơ sinh. Tình trạng điếc bẩm sinh ở trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam Điếc và nghe kém được tổ chức y tế thế giới xếp vào nhóm bệnh tàn tật từ năm 2004 [2].
Điếc hoặc nghe kém rất nặng (trên 75 dB) sẽ dẫn tới hậu quả là câm, vì trẻ không có ngôn ngữ nên không thể giao tiếp được sẽ trở thành người tàn tật suốt đời. Trẻ điếc câm sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nguyên nhân gây điếc bẩm sinh ở trẻ em có rất nhiều, nhưng được chia thành 2 nhóm chính là nhóm do yếu tố di truyền và nhóm không do yếu tố di truyền: do nhiễm virus trong những tuần đầu của thời kỳ mang thai, do sinh non. hoặc không rõ nguyên nhân.
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ điếc bẩm sinh ở trẻ em từ 0,3% - 0,5%, như vậy có mỗi năm khoảng 400.000 trẻ bị điếc bẩm sinh ra đời [1]. Trên thế giới có 360 triệu người bị điếc hoặc nghe kém (tương đương với 5,3% dân số). Trong số đó, 328 triệu bệnh nhân (91%) là người trưởng thành (183 triệu nam, 145 triệu nữ) và 32 triệu bệnh nhân (9%) là trẻ em [3]. Tỉ lệ trẻ em có vấn đề về thính giác cao nhất lần lượt là ở Nam Á - 2,4% (khoảng 12,3 triệu trẻ), châu Á Thái Bình Dương - 2,0% (khoảng 3,4 triệu trẻ), và vùng châu Phi cận Saharan -1,9% (khoảng 6,8 triệu trẻ) [3].
Mỗi năm tỷ lệ trẻ em được sinh ra ở Việt Nam khoảng từ 1 triệu đến 1,2 triệu, nếu tính theo tỷ lệ điếc bẩm sinh của thế giới thì sẽ có khoảng 3200 đến 5000 trẻ điếc bẩm sinh/năm trong đó 75% số trẻ này cần phải phẫu thuật cấy ÔTĐT. Do đó nhu cầu về chẩn đoán và điều trị phục hồi chức năng nghe sớm cho trẻ là rất lớn. Ngoài nước Ở Mỹ, tỉ lệ điếc ở trẻ em là 1 - 3/1000 trẻ và là một trong những khuyết tật thần kinh sơ sinh phổ biến nhất [1].Theo Parker và cộng sự nhóm nguyên nhân do yếu tố di truyền gây điếc bẩm sinh chiếm tỷ lệ trên 50% [4].