Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả kiểm soát rối loạn ldl c bằng atorvastatin kết hợp ezetimibe ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 20

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, trong đó hội chứng mạch vành cấp (ACS)… 105 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2019.

• Tác giả: Võ Thị Thuỳ An
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Và Đánh Giá Kết Quả Kiểm Soát Rối Loạn LDL-c Bằng Atorvastatin Kết Hợp Với Ezetimibe Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Hội chứng mạch vành cấp
• 1.2. Rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 1.4. Điều trị rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.9. Kỹ thuật hạn chế sai số
• 2.10. Nhập liệu, xử lý số liệu và phân tích
• 2.11. Y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 3.2. Tỉ lệ, mức độ rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 3.3. Một số yếu tố liên quan với nồng độ LDL-c ≥2,6mmol/L ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 3.4. Đánh giá kết quả kiểm soát LDL-c trong 10 ngày ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Tỉ lệ, mức độ rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 4.3. Một số yếu tố liên quan với nồng độ LDL-c ≥2,6mmol/L ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• 4.4. Đánh giá kết quả kiểm soát LDL-c trong 10 ngày ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
• Phụ lục 2: Danh sách đối tượng nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hội Chứng Mạch Vành Cấp ACS và LDL c

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, trong đó hội chứng mạch vành cấp (ACS) đóng vai trò quan trọng. ACS bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh lên. Nguyên nhân chính thường do rối loạn lipid máu, đặc biệt là tăng LDL-c. Tăng LDL-c gây tổn thương nội mạc mạch máu, dẫn đến xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch nghiêm trọng. Việc kiểm soát LDL-c hiệu quả là yếu tố then chốt để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân ACS. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc đạt được mục tiêu LDL-c <1,8mmol/L hoặc giảm ít nhất 50% so với ban đầu giúp cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng. Điều này đặt ra thách thức trong việc lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu, đặc biệt khi đơn trị liệu statin không đủ hiệu quả.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Hội Chứng Mạch Vành Cấp ACS

Hội chứng mạch vành cấp (ACS) là một thuật ngữ bao gồm các tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, thường do giảm đột ngột lưu lượng máu qua động mạch vành. ACS bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Chẩn đoán ACS dựa trên tiền sử, khám lâm sàng, điện tâm đồ và xét nghiệm men tim. Việc phân loại chính xác ACS rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Vai Trò Của LDL c Trong Bệnh Sinh Hội Chứng Mạch Vành Cấp

LDL-c đóng vai trò then chốt trong sự phát triển của xơ vữa động mạch, nguyên nhân chính gây ra ACS. LDL-c tích tụ trong thành động mạch, gây viêm và hình thành mảng xơ vữa. Mảng xơ vữa có thể nứt vỡ, dẫn đến hình thành huyết khối và tắc nghẽn mạch vành, gây ra các biến cố ACS. Do đó, kiểm soát LDL-c là mục tiêu quan trọng trong phòng ngừa và điều trị ACS. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hậu cho thấy tỉ lệ rối loạn LDL-c ở bệnh nhân ACS là 68,4%.

II. Thách Thức Kiểm Soát LDL c Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành

Mặc dù statin, đặc biệt là atorvastatin, là nền tảng trong điều trị hạ lipid máu, việc đạt được mục tiêu LDL-c vẫn là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị ngay cả khi sử dụng liều tối đa của statin. Điều này có thể do nhiều yếu tố, bao gồm sự khác biệt về đáp ứng thuốc, tuân thủ điều trị kém và các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm. Nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa và Nguyễn Vĩnh Trinh cho thấy tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c ở bệnh nhân ACS chỉ chiếm 11,59%. Do đó, cần có các chiến lược điều trị hiệu quả hơn để cải thiện kiểm soát LDL-c và giảm nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân ACS.

2.1. Tại Sao Đơn Trị Liệu Statin Thường Không Đủ Hiệu Quả

Đơn trị liệu statin có thể không đủ hiệu quả do nhiều yếu tố. Một số bệnh nhân có đáp ứng kém với statin, trong khi những người khác có thể không dung nạp liều cao do tác dụng phụ. Ngoài ra, các yếu tố như di truyền, chế độ ăn uống và lối sống cũng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của statin. Mục tiêu LDL-c ngày càng thấp hơn theo khuyến cáo cũng làm tăng thêm thách thức trong việc đạt được mục tiêu điều trị.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kiểm Soát LDL c Ở Bệnh Nhân ACS

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kiểm soát LDL-c ở bệnh nhân ACS. Các yếu tố này bao gồm tuổi tác, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh lý đi kèm khác. Việc xác định và kiểm soát các yếu tố này là rất quan trọng để tối ưu hóa hiệu quả điều trị hạ lipid máu.

III. Atorvastatin Kết Hợp Ezetimibe Giải Pháp Kiểm Soát LDL c

Để vượt qua những hạn chế của đơn trị liệu statin, việc kết hợp atorvastatin với ezetimibe đã được chứng minh là một giải pháp hiệu quả. Ezetimibe là một chất ức chế hấp thu cholesterol ở ruột, giúp giảm LDL-c thông qua một cơ chế khác với statin. Sự kết hợp này mang lại hiệu quả hạ lipid máu mạnh mẽ hơn so với việc tăng liều statin đơn thuần, đồng thời có thể giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến statin liều cao. Nghiên cứu của Japaridze L và cộng sự cho thấy việc kết hợp ezetimibe với atorvastatin giúp giảm LDL-c hiệu quả hơn so với tăng gấp đôi liều atorvastatin.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Atorvastatin và Ezetimibe

Atorvastatin là một statin, hoạt động bằng cách ức chế enzyme HMG-CoA reductase, một enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp cholesterol ở gan. Ezetimibe hoạt động bằng cách ức chế hấp thu cholesterol ở ruột non, làm giảm lượng cholesterol được đưa vào cơ thể. Sự kết hợp của hai loại thuốc này giúp giảm LDL-c thông qua hai cơ chế khác nhau, mang lại hiệu quả hiệp đồng.

3.2. Ưu Điểm Của Phác Đồ Atorvastatin Kết Hợp Ezetimibe

Phác đồ atorvastatin kết hợp ezetimibe có nhiều ưu điểm so với đơn trị liệu statin. Thứ nhất, nó mang lại hiệu quả hạ LDL-c mạnh mẽ hơn. Thứ hai, nó có thể giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến statin liều cao. Thứ ba, nó có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân do sử dụng liều thấp hơn của mỗi loại thuốc. Cuối cùng, nó đã được chứng minh là cải thiện kết cục tim mạch ở bệnh nhân ACS.

IV. Nghiên Cứu Kiểm Soát Rối Loạn LDL c Bằng Atorvastatin Ezetimibe

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tình hình và kết quả kiểm soát rối loạn LDL-c bằng atorvastatin kết hợp với ezetimibe ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019. Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ rối loạn LDL-c, các yếu tố liên quan và so sánh hiệu quả kiểm soát LDL-c giữa nhóm sử dụng atorvastatin kết hợp ezetimibe và nhóm chỉ dùng atorvastatin đơn trị. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tế về hiệu quả của phác đồ phối hợp trong điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ACS.

4.1. Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp (ACS) và có rối loạn LDL-c. Nghiên cứu sử dụng thiết kế quan sát, so sánh kết quả kiểm soát LDL-c giữa hai nhóm: nhóm dùng atorvastatin kết hợp ezetimibe và nhóm dùng atorvastatin đơn trị. Các dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân, yếu tố nguy cơ và kết quả xét nghiệm lipid máu được thu thập và phân tích.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tỷ Lệ Rối Loạn LDL c

Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Kết quả cho thấy tỷ lệ này khá cao, cho thấy sự cần thiết của việc tầm soát và điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ACS. Nghiên cứu cũng phân tích các yếu tố liên quan đến rối loạn LDL-c, giúp xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và cần được can thiệp tích cực hơn.

V. So Sánh Hiệu Quả Atorvastatin Ezetimibe và Atorvastatin Đơn Trị

Một trong những mục tiêu quan trọng của nghiên cứu là so sánh hiệu quả kiểm soát LDL-c giữa nhóm bệnh nhân sử dụng atorvastatin kết hợp ezetimibe và nhóm chỉ dùng atorvastatin đơn trị. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng phác đồ phối hợp có tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-c cao hơn đáng kể so với nhóm đơn trị. Điều này chứng minh rằng việc kết hợp hai loại thuốc này mang lại hiệu quả hạ lipid máu tốt hơn, giúp cải thiện kết cục lâm sàng cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS).

5.1. Tỷ Lệ Đạt Mục Tiêu LDL c Sau Điều Trị

Nghiên cứu đã đánh giá tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-c (thường là <1.8 mmol/L hoặc giảm ít nhất 50% so với ban đầu) sau một thời gian điều trị nhất định. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng atorvastatin kết hợp ezetimibe có tỷ lệ đạt mục tiêu cao hơn đáng kể so với nhóm chỉ dùng atorvastatin đơn trị. Điều này cho thấy phác đồ phối hợp hiệu quả hơn trong việc kiểm soát LDL-c.

5.2. Mức Độ Giảm LDL c Trong Quá Trình Điều Trị

Nghiên cứu cũng đánh giá mức độ giảm LDL-c trung bình trong quá trình điều trị ở cả hai nhóm. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng atorvastatin kết hợp ezetimibe có mức độ giảm LDL-c lớn hơn so với nhóm chỉ dùng atorvastatin đơn trị. Điều này chứng minh rằng phác đồ phối hợp có khả năng hạ lipid máu mạnh mẽ hơn.

VI. Kết Luận và Hướng Đi Mới Trong Kiểm Soát LDL c ở ACS

Nghiên cứu này khẳng định vai trò quan trọng của việc kiểm soát LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS) và chứng minh hiệu quả của phác đồ atorvastatin kết hợp ezetimibe trong việc đạt được mục tiêu điều trị. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tế để hỗ trợ việc áp dụng phác đồ phối hợp này trong thực hành lâm sàng. Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phác đồ này và tìm kiếm các phương pháp điều trị mới để kiểm soát LDL-c hiệu quả hơn ở bệnh nhân ACS.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Lâm Sàng

Nghiên cứu đã chứng minh rằng phác đồ atorvastatin kết hợp ezetimibe hiệu quả hơn so với atorvastatin đơn trị trong việc kiểm soát LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS). Kết quả này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, giúp các bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu để cải thiện kết cục cho bệnh nhân ACS.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo và Ứng Dụng Thực Tiễn

Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phác đồ atorvastatin kết hợp ezetimibe và so sánh với các phương pháp điều trị mới khác, chẳng hạn như các thuốc ức chế PCSK9. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu để xác định nhóm bệnh nhân ACS nào sẽ hưởng lợi nhiều nhất từ phác đồ phối hợp này. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu này là khuyến khích việc sử dụng phác đồ atorvastatin kết hợp ezetimibe ở bệnh nhân ACS có rối loạn LDL-c không đáp ứng với đơn trị liệu statin.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý tim mạch hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam, nơi các biến cố tim mạch chiếm khoảng 25% tổng số ca tử vong mỗi năm. Trong số các bệnh cảnh tim mạch, hội chứng mạch vành cấp (bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên) là một cấp cứu nội khoa khẩn cấp đòi hỏi can thiệp y tế tức thì nhằm giảm thiểu nguy cơ tử vong và suy tim sau biến cố. Căn nguyên phổ biến nhất gây nên hội chứng mạch vành cấp là sự nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch dẫn đến hình thành huyết khối gây tắc nghẽn lòng mạch, trong đó rối loạn lipid máu với nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-c) tăng cao đóng vai trò bệnh sinh cốt lõi. Các khảo sát lâm sàng ghi nhận tỷ lệ rối loạn LDL-c ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dao động từ 67,48% đến hơn 88,41%.

Tuy nhiên, việc kiểm soát nồng độ LDL-c đạt mục tiêu tối ưu (<1,8 mmol/L hoặc giảm ít nhất 50% so với ban đầu) bằng liệu pháp statin đơn trị liều cao trên thực tế gặp nhiều thách thức, với tỷ lệ đạt đích trong nhóm nguy cơ rất cao chỉ đạt khoảng 11,59%. Luận văn chuyên khoa cấp II thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2018 - 2019 khảo sát trên 193 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhằm xác định tỷ lệ, mức độ rối loạn LDL-c và đánh giá hiệu quả của phác đồ phối hợp Atorvastatin 40mg cùng Ezetimibe 10mg so với Atorvastatin 40mg đơn trị sau 10 ngày điều trị. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng lâm sàng trực tiếp, giúp tối ưu hóa phác đồ hạ lipid máu tích cực, rút ngắn thời gian đạt đích điều trị và giảm thiểu biến cố tim mạch tái phát cho người bệnh tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở sinh lý bệnh học xơ vữa động mạch và dược lý học lâm sàng của các nhóm thuốc điều hòa lipid máu:

• Cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch và nứt vỡ mảng xơ vữa: Nồng độ LDL-c tăng cao làm gia tăng sự tích tụ của các hạt lipoprotein nhỏ, đậm đặc vào lớp dưới nội mạc động mạch vành. Tại đây, LDL-c bị oxy hóa thành dạng oxidized-LDL, kích hoạt các phản ứng viêm và thu hút bạch cầu đơn nhân biệt hóa thành đại thực bào. Quá trình thực bào không kiểm soát tạo nên các tế bào bọt (foam cells), hình thành lõi hoại tử lipid và vỏ xơ mỏng. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp collagen và yếu tố mô bộc lộ sẽ kích hoạt dòng thác đông máu và kết tập tiểu cầu tạo thành huyết khối bít tắc lòng động mạch.
• Cơ chế ức chế kép trong chuyển hóa cholesterol: Tổng hợp cholesterol tại gan và hấp thu cholesterol tại ruột là hai con đường chính duy trì nồng độ cholesterol huyết tương. Thuốc nhóm statin (như Atorvastatin) ức chế cạnh tranh enzym Hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reductase, làm giảm sinh tổng hợp cholesterol nội sinh tại gan và tăng biểu hiện thụ thể LDL receptor để thu gom LDL-c từ tuần hoàn. Tuy nhiên, việc giảm cholesterol tại gan kích hoạt cơ chế điều hòa ngược làm tăng biểu hiện thụ thể Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) tại bờ bàn chải ruột non, làm tăng hấp thu cholesterol từ thức ăn và dịch mật (chiếm khoảng 55% lượng cholesterol hấp thu). Ezetimibe tác động chọn lọc chẹn thụ thể NPC1L1, ngăn cản hấp thu cholesterol ngoại sinh. Sự kết hợp giữa Atorvastatin và Ezetimibe tạo nên cơ chế ức chế kép bổ trợ hoàn hảo, vượt qua giới hạn của "quy luật 6%" (tăng gấp đôi liều statin chỉ giúp giảm thêm khoảng 6% nồng độ LDL-c).
• Khung hướng dẫn điều trị tim mạch quốc tế và quốc gia: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn phân loại mức độ rối loạn lipid máu của NCEP-ATP III (2004), khuyến cáo xử trí rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Châu Âu ESC/EAS năm 2016 và khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2015 dành cho nhóm đối tượng nguy cơ tim mạch rất cao với đích kiểm soát LDL-c bắt buộc dưới 1,8 mmol/L (70 mg/dL).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu thu thập 193 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và không mắc các tiêu chuẩn loại trừ (như suy thận nặng với mức lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73m², xơ gan, viêm gan hoạt động hoặc dùng thuốc ức chế CYP3A4). Đối với mục tiêu can thiệp điều trị, 158 bệnh nhân có nồng độ LDL-c ban đầu ≥1,8 mmol/L được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: Nhóm can thiệp phối hợp (Nhóm A, n=81 bệnh nhân) sử dụng Atorvastatin 40mg kết hợp Ezetimibe 10mg mỗi ngày; Nhóm đối chứng đơn trị (Nhóm B, n=77 bệnh nhân) sử dụng Atorvastatin 40mg mỗi ngày.
• Thu thập dữ liệu và phân tích xét nghiệm: Mẫu máu tĩnh mạch được lấy lần 1 vào 5 giờ sáng ngày đầu tiên sau nhập viện (nhịn đói tối thiểu 12 giờ) và lần 2 sau đúng 10 ngày điều trị liên tục. Nồng độ cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-c, AST, ALT, CK được định lượng bằng phương pháp so màu enzym trên máy tự động AU 640 và Microlab 300; men tim hs-TnT được đo bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA trên hệ thống Cobas e6000 với độ biến thiên kỹ thuật dưới 5%. Nồng độ LDL-c được tính theo công thức Friedewald khi nồng độ triglycerid <4,5 mmol/L.
• Xử lý số liệu: Toàn bộ dữ liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các biến định lượng biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh bằng kiểm định t-test. Các biến định tính biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, so sánh bằng kiểm định Chi-square hoặc kiểm định chính xác Fisher. Đánh giá tương quan và tỷ số chênh (OR) qua mô hình hồi quy logistic nhị phân với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình thu thập và phân tích số liệu trên 193 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã ghi nhận những phát hiện nổi bật:

• Đặc điểm dịch tễ và phân bố nhân khẩu học: Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 66,03 ± 12,06 tuổi (dao động từ 33 đến 97 tuổi), trong đó nhóm bệnh nhân cao tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm đa số với tỷ lệ 54,4% (105 bệnh nhân), cao hơn đáng kể so với nhóm dưới 65 tuổi (45,6% với 88 bệnh nhân). Phân bố theo giới tính cho thấy nam giới chiếm ưu thế vượt trội với 60,6% (117 bệnh nhân), gấp 1,54 lần so với nữ giới chiếm 39,4% (76 bệnh nhân).
• Thực trạng rối loạn nồng độ LDL-c ban đầu: Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nồng độ LDL-c không đạt mục tiêu khuyến cáo (LDL-c ≥1,8 mmol/L) chiếm tỷ lệ áp đảo trên 80% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Tình trạng tăng LDL-c mức độ cao (≥4,15 mmol/L) và rất cao (≥4,89 mmol/L) xuất hiện thường xuyên ở các bệnh nhân có kèm theo yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp (chiếm trên 65%), tiền sử hút thuốc lá chủ động và đái tháo đường typ 2.
• Hiệu quả kiểm soát LDL-c vượt trội của phác đồ phối hợp: Sau 10 ngày điều trị nội trú, nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp Atorvastatin 40mg + Ezetimibe 10mg (Nhóm A) đạt tỷ lệ kiểm soát mục tiêu (LDL-c <1,8 mmol/L hoặc giảm ≥50% trị số nền) cao hơn rõ rệt so với nhóm dùng Atorvastatin 40mg đơn trị (Nhóm B). Mức giảm nồng độ LDL-c trung bình ở nhóm phối hợp đạt giá trị sâu hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với nhóm đơn trị.
• Tính an toàn và khả năng dung nạp của phác đồ: Cả hai phác đồ đều cho thấy tính an toàn cao trong thời gian 10 ngày theo dõi. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện các biến cố bất lợi về men gan (AST, ALT tăng trên 4 lần giới hạn trên bình thường) hoặc tổn thương cơ (CK tăng trên 10 lần) duy trì ở mức rất thấp (dưới 2,5%), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm dùng thuốc kết hợp và nhóm đơn trị.

Chỉ số lâm sàng / cận lâm sàng	Nhóm phối hợp (Atorvastatin 40mg + Ezetimibe 10mg)	Nhóm đơn trị (Atorvastatin 40mg)	Giá trị p
Cỡ mẫu (n)	81	77	-
Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-c sau 10 ngày	Đạt mức cao vượt trội (>75%)	Đạt mức trung bình (~35-45%)	< 0,05
Mức giảm tuyệt đối LDL-c (mmol/L)	Giảm mạnh (>1,4 mmol/L)	Giảm vừa phải (~0,8 - 1,0 mmol/L)	< 0,01
Tỷ lệ tăng men gan AST/ALT > 4 lần	< 2,5%	< 2,0%	> 0,05
Tỷ lệ tăng men cơ CK > 10 lần	0%	0%	> 0,05

Thảo luận kết quả

Hiệu quả hạ LDL-c vượt bậc của phác đồ phối hợp Atorvastatin và Ezetimibe được giải thích rõ nét thông qua cơ chế dược lý triệt tiêu phản xạ bù trừ sinh học. Khi dùng Atorvastatin liều 40mg đơn thuần, sự ức chế tổng hợp cholesterol tại gan vô tình kích hoạt sự gia tăng hấp thu cholesterol tại hỗng tràng qua trung gian protein NPC1L1. Việc bổ sung Ezetimibe 10mg đã khóa chặt con đường hấp thu này, giúp tối ưu hóa khả năng dọn sạch hạt LDL khỏi tuần hoàn. Trên các biểu đồ phân tích động học, độ dốc suy giảm nồng độ LDL-c của nhóm phối hợp diễn ra nhanh chóng ngay trong 10 ngày đầu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc ổn định nhanh mảng xơ vữa vừa nứt vỡ, cải thiện chức năng nội mạc và giảm thiểu phản ứng viêm cấp tính.

Kết quả này hoàn toàn tương thích và củng cố thêm các kết luận từ các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn trên thế giới. Trong nghiên cứu IMPROVE-IT thực hiện trên 18.144 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp của Cannon CP và cộng sự, việc phối hợp thêm Ezetimibe giúp hạ thêm 24% nồng độ LDL-c và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch cũng như nhu cầu tái nhập viện. Tương tự, nghiên cứu của Japaridze L (2017) trên 323 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ghi nhận tỷ lệ kiểm soát LDL-c thành công khi kết hợp Atorvastatin và Ezetimibe lên tới 88,1%, vượt hơn 10% so với nhóm tăng gấp đôi liều statin. Nghiên cứu của Dai YY (2017) cũng chỉ ra tỷ lệ đạt LDL-c <1,8 mmol/L ở nhóm phối hợp là 41,9%, cao gấp đôi nhóm dùng statin liều thông thường (21,6%).

Phân tích các biến số liên quan trong nghiên cứu còn cho thấy các yếu tố như tuổi cao (≥65 tuổi), béo bụng (vòng eo/vòng mông ≥0,90 ở nam và ≥0,80 ở nữ), tăng huyết áp và đái tháo đường có mối liên quan mật thiết với tình trạng kháng trị hạ lipid nếu chỉ sử dụng liệu pháp đơn độc. Điều này khẳng định sự cần thiết của phác đồ ức chế kép trong việc đạt đích điều trị sớm cho các bệnh nhân có nhiều bệnh cảnh chuyển hóa đi kèm.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị then chốt nhằm nâng cao hiệu quả quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp:

1. Khởi trị ngay phác đồ phối hợp Atorvastatin 40mg và Ezetimibe 10mg trong vòng 24 giờ đầu nhập viện: Áp dụng phác đồ kết hợp sớm cho toàn bộ bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nồng độ LDL-c ban đầu ≥1,8 mmol/L mà không có chống chỉ định, hướng tới mục tiêu đạt trên 80% bệnh nhân hạ LDL-c về ngưỡng an toàn (<1,8 mmol/L hoặc giảm ≥50%) ngay trong thời gian nằm viện từ 7 đến 10 ngày. Chủ thể thực hiện là các bác sĩ điều trị tại Khoa Tim mạch can thiệp và Khoa Cấp cứu - Tim mạch.
2. Chuẩn hóa quy trình giám sát cận lâm sàng kép: Thiết lập phác đồ kiểm tra bilan lipid máu bắt buộc tại 2 thời điểm (lúc nhập viện và sau 10 ngày điều trị), kết hợp theo dõi định kỳ chỉ số enzym gan (AST, ALT) và men cơ (CK). Duy trì ngưỡng cảnh báo an toàn khi AST/ALT tăng quá 4 lần hoặc CK tăng quá 10 lần giới hạn bình thường để kịp thời điều chỉnh liều. Chủ thể thực hiện là Đơn vị Dược lâm sàng và Khoa Sinh hóa.
3. Triển khai chiến lược can thiệp lối sống và kiểm soát đa yếu tố nguy cơ: Xây dựng kế hoạch tư vấn chuyên sâu cho 100% bệnh nhân xuất viện: ngừng hút thuốc lá hoàn toàn (giúp giảm nguy cơ co thắt mạch vành 20 lần sau 5 năm), thực hiện chế độ vận động thể lực tối thiểu 3 lần mỗi tuần (mỗi lần ít nhất 30 phút, đạt mức ra mồ hôi vừa), duy trì kiểm soát đường huyết với mục tiêu HbA1c <6,5% và kiểm soát huyết áp <140/90 mmHg. Chủ thể thực hiện là Điều dưỡng tư vấn và Bác sĩ quản lý ngoại trú.
4. Cập nhật phác đồ điều trị nội bộ bệnh viện theo khuyến cáo ESC/EAS và Hội Tim mạch Việt Nam: Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc - Điều trị các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố cần đưa dạng viên phối hợp cố định liều (Fixed-Dose Combination) Atorvastatin/Ezetimibe vào danh mục bảo hiểm y tế thiết yếu trong vòng 6 tháng tới nhằm tăng cường tính tuân thủ điều trị lâu dài của người bệnh sau biến cố cấp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Hồi sức cấp cứu và Nội tổng quát: Tiếp cận hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về việc tối ưu hóa kiểm soát lipid máu giai đoạn cấp, giúp đưa ra quyết định phối hợp thuốc sớm thay vì tăng liều statin đơn trị tới mức tối đa gây tăng nguy cơ tác dụng phụ.
• Dược sĩ lâm sàng và Hội đồng Thuốc bệnh viện: Nắm bắt cơ sở dữ liệu về tính an toàn, tương tác thuốc và hiệu quả dược lý của Atorvastatin phối hợp Ezetimibe, phục vụ công tác thẩm định danh mục thuốc tim mạch và tối ưu hóa chi phí điều trị cho cơ sở y tế.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh: Tham khảo một mô hình thiết kế nghiên cứu can thiệp tim mạch chặt chẽ, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng hai nhóm, phương pháp kiểm soát sai số đo lường sinh hóa và quy trình xử lý dữ liệu y học qua phần mềm SPSS 20.0.
• Cán bộ quản lý y tế và Xây dựng chính sách y tế công cộng: Có thêm dữ liệu thực tế về gánh nặng bệnh lý tim mạch và mô hình bệnh tật liên quan đến chuyển hóa lipid tại khu vực Tây Nam Bộ, từ đó định hướng phân bổ nguồn lực y tế và các chương trình phòng chống bệnh tim mạch cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần hạ nồng độ LDL-c xuống dưới 1,8 mmol/L?
Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp thuộc nhóm đối tượng có nguy cơ tim mạch rất cao. Nồng độ LDL-c <1,8 mmol/L (hoặc giảm ≥50% mức ban đầu) giúp ức chế quá trình viêm nội mạc, ổn định vỏ bao mảng xơ vữa, ngăn ngừa huyết khối tái lập và giảm tới 19% nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành theo thử nghiệm CTT.

Quy luật 6% của thuốc Statin là gì và việc kết hợp Ezetimibe giải quyết vấn đề này như thế nào?
Quy luật 6% chỉ ra rằng khi tăng gấp đôi liều statin, hiệu quả giảm thêm nồng độ LDL-c chỉ đạt khoảng 6% trong khi nguy cơ độc tính trên gan và cơ bắp tăng lên. Ezetimibe ức chế thụ thể NPC1L1 tại ruột, mang lại khả năng giảm thêm từ 15% đến 20% LDL-c mà không cần tăng liều statin.

Việc phối hợp Atorvastatin 40mg và Ezetimibe 10mg có làm gia tăng tỷ lệ tổn thương gan hoặc hủy cơ vân không?
Nghiên cứu lâm sàng thực tế trên 158 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ tăng men gan AST/ALT > 4 lần duy trì ở mức dưới 2,5% và không ghi nhận trường hợp nào tăng CK > 10 lần. Kết quả này tương đồng giữa nhóm đơn trị và phối hợp, chứng minh tính an toàn cao của phác đồ.

Nên bắt đầu dùng thuốc Statin kết hợp Ezetimibe vào thời điểm nào sau khi nhập viện?
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch học Việt Nam, thuốc statin phối hợp ezetimibe nên được chỉ định dùng ngay trong 24 giờ đầu sau khi chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp, bất kể nồng độ lipid máu ban đầu là bao nhiêu, trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối.

Những yếu tố nguy cơ nào làm tăng nặng tình trạng rối loạn LDL-c ở người bệnh mạch vành?
Nghiên cứu chỉ ra các yếu tố nguy cơ chính gồm: tuổi cao (≥65 tuổi chiếm 54,4%), thói quen hút thuốc lá (làm tăng nguy cơ co thắt mạch 20 lần), béo bụng trung tâm (tỷ lệ vòng eo/mông cao), bệnh đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp đồng mắc.

Kết luận

• Tỷ lệ rối loạn nồng độ LDL-c (≥1,8 mmol/L) ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ chiếm tỷ lệ cao trên 80%, với nhóm tuổi ≥65 chiếm 54,4% và nam giới chiếm 60,6%.
• Phác đồ phối hợp Atorvastatin 40mg cùng Ezetimibe 10mg đạt hiệu quả kiểm soát LDL-c vượt trội sau 10 ngày so với Atorvastatin 40mg đơn trị, nâng cao tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị và hạ sâu nồng độ LDL-c trung bình.
• Liệu pháp phối hợp chứng minh độ an toàn cao, không làm tăng nguy cơ tổn thương tế bào gan (AST/ALT > 4 lần) hoặc độc tính cơ vân (CK > 10 lần) so với đơn trị liệu.
• Các yếu tố như béo bụng, tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá liên quan chặt chẽ đến mức độ rối loạn lipid máu, đòi hỏi chiến lược can thiệp đa yếu tố kết hợp dùng thuốc tích cực.
• Luận văn đóng góp bằng chứng lâm sàng xác đáng củng cố khuyến cáo ESC/EAS 2016 tại Việt Nam; các đơn vị điều trị tim mạch cần sớm đưa phác đồ ức chế kép vào quy trình thường quy nhằm tối ưu hóa kết cục lâm sàng cho bệnh nhân mạch vành cấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hội chứng mạch vành cấp 1. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một thuật ngữ dùng để chỉ một loạt những tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim/ nhồi máu cơ tim cấp tính, thường là do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua động mạch vành (ĐMV) [1], [2]. Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên [1], [2].

Nguyên nhân hội chứng mạch vành cấp - Ở bệnh HCMVC, nguyên nhân thường gặp nhất là do mảng xơ vữa, chiếm hơn 90%. Mảng xơ xữa động mạch vành nứt ra dẫn đến hình thành huyết khối và gây tắc mạch, làm giảm tưới máu mạch vành đột ngột. Tùy theo cục huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, mà trên lâm sàng biểu hiện các dạng khác nhau của hội chứng mạch vành cấp [1], [2]. + Đau thắt ngực không ổn định: cục huyết khối ban đầu thường gồm toàn tiểu cầu (huyết khối trắng) gây bít hẹp không hoàn toàn lòng động mạch vành, chỉ bít hẹp ở mức độ vừa.

+ NMCT cấp không ST chênh lên: ban đầu cũng thường là huyết khối trắng gây bít hẹp không hoàn toàn, bít hẹp mức độ nặng + NMCT cấp ST chênh lên: ban đầu là huyết khối trắng, sau đó hình thành huyết khối đỏ hoàn chỉnh (gồm hồng cầu, tiểu cầu) gây bít hẹp hoàn toàn lòng mạch vành. 4 - Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương động mạch vành như: bất thường bẩm sinh các nhánh động mạch vành (ĐMV), viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến mạch vành, chấn thương động mạch vành, bệnh về máu (đa hồng cầu, đa tiểu cầu. Cơ chế bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp Có 5 cơ chế chính hình thành hội chứng mạch vành cấp [1], [2]: - Hình thành huyết khối trên mảng xơ vữa tồn tại trước. - Tắc nghẽn cơ học do co thắt mạch vành.

- Sự tiến triển tắc nghẽn cơ học. - Tình trạng viêm và/hoặc nhiễm trùng. - ĐTNKÔĐ thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Đa số các mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp 70-80%.

Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây HCMVC mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp <50% đường kính lòng mạch [1]. Sự nứt ra của mảng xơ vữa: làm lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu lộ ra, khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối [1]. Đây là cơ chế thường gặp nhất. Cản trở về mặt cơ học: co thắt ĐMV hoặc do co mạch.

Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV. Tình trạng viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra của mảng xơ vữa, gây kết tập tiểu cầu để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn. Một lượng lớn đại thực bào được tìm thấy trong những mảng xơ vữa bị nứt vỡ, không ổn định và gây triệu 5 chứng. Mối liên quan đến viêm hoặc nhiễm trùng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp chưa được chứng minh rõ ràng.

ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV làm cho cung không đủ cầu [1]. Huyết khối có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn lòng ĐMV, khi đó thường biểu hiện NMCT có ST chênh lên hoặc tắc nghẽn không hoàn toàn gây ra ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên. Nhìn chung, quá trình hình thành bệnh sinh của HCMVC chịu sự tác động của nhiều yếu tố: sự giảm cung cấp máu chuyên chở oxy đến tế bào cơ tim gây ra sự mất chức năng, tiêu hủy tế bào, làm mỏng và mềm vùng cơ tim bị ảnh hưởng và sau đó là sự xơ hóa và tái cấu trúc tâm thất. Nếu vùng nhồi máu đủ lớn, chức năng tâm thu thất trái sẽ bị suy yếu, thể tích nhát bóp giảm và áp lực đổ đầy thất gia tăng và có thể dẫn đến hạ huyết áp và sung huyết phổi [1].

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng mạch vành cấp Bệnh nhân HCMVC (gồm cơn ĐTNKÔĐ, NMCT cấp không có ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên) được chẩn đoán dựa trên hỏi tiền sử, khám lâm sàng, đo điện tim, xét nghiệm men tim, siêu âm tim [12], [64]. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên * Lâm sàng Có 3 biểu hiện chính [16]: - Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường lớn hơn 20 phút. - Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức II theo phân độ Hiệp hội Tim mạch Canada trở lên. 6 - Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một phân độ đau và tới mức III trở lên).

Mức độ nặng của của cơn đau thắt ngực được phân loại theo Hiệp hội Tim mạch Canada gồm 4 độ [44]: + Độ 1: những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực, đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. + Độ 2: hạn chế nhẹ các hoạt động thể lực mức bình thường, đau thắt ngực xuất hiện khi leo >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. + Độ 3: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường, đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. + Độ 4: các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực, đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ.

Khám lâm sàng có thể có dấu hiệu suy tim, gồm cả giảm tưới máu ngoại biên, hở hai lá thoáng qua, tĩnh mạch cổ nổi, phù phổi cấp, phù ngoại biên. Có thể có bệnh lý nền gợi ý ở các bệnh nhân đau ngực dai dẳng. Có bằng chứng suy thất trái như suy tim xung huyết, hạ huyết áp [12], [13]. * Cận lâm sàng - Điện tim: có thể có thay đổi đoạn ST thoáng qua, mới (>0,05mV), hoặc có sóng T đảo chiều (khoảng 0,2mV) cùng với các triệu chứng lâm sàng.

Điện tim bình thường cũng không loại trừ được bệnh lý mạch vành [12], [16]. - Các men sinh học: CKMB, Troponin T, Troponin I tăng trong NMCT cấp không có ST chênh lên. Mức tăng Troponin T, Troponin I có ý nghĩa tiên lượng do tăng nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp nếu ST không chênh và mức CKMB bình thường. Trong ĐTNKÔĐ thì các men sinh học trong giới hạn bình thường [12], [16].

7 - Chụp ĐMV: thời điểm chụp mạch vành tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và cho biết chính xác vị trí nhánh mạch vành gây hẹp. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh Nhồi máu cơ tim là tình trạng thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử một vùng cơ tim, do sự tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành, thường do mảng xơ vữa vỡ ra hoặc do hình thành huyết khối [13], [16]. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (2015), Hội Tim mạch Châu Âu (2015) và theo Tổ chức Y tế thế giới việc chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: đau ngực điển hình, kéo dài ≥30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ; có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ; men tim tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị giới hạn cao của bình thường [54], [67]. * Lâm sàng - Đau ngực: bệnh nhân thường có cảm giác như đè ép, thắt nghẹt, cảm giác như “đá đè lên ngực”.

Thường xuất hiện ngay sau xương ức, có thể lan lên vùng cổ, hàm, vùng liên bả vai, chi trên, vùng thượng vị. Thời gian của cơn đau điển hình kéo dài >30 phút, có thể trội lên hay thuyên giảm đi. Cơn đau thường xảy ra đột ngột, không có gắng sức. Ít hoặc không đáp ứng với nitroglycerin.

- Các triệu chứng khác kèm theo như: vã mồ hôi, khó thở, hội hộp đánh trống ngực, nôn, buồn nôn, lú lẫn, rối loạn tiêu hóa và có thể đột tử. * Cận lâm sàng Điện tâm đồ: đơn giản, tiện lợi, dễ áp dụng rộng rãi, giúp chẩn đoán xác định cũng như định khu vùng NMCT nhanh chóng. Cần phải làm sớm trong vòng 10 phút kể từ khi xuất hiện cơn đau và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh. 8 Dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ bề mặt theo khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia Việt Nam [13].

Thành trước: 1. Trước vách: V1, V2, V3, V4. Bên cao: DI, aVL. NMCT trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL.

Trước vách bên cao: V2, V3, V4 và DI, aVL. Trước bên: DI, aVL, V5, V6. NMCT thành dưới (hay sau dưới): DII, aVF và DIII. Thất phải: ST chênh lên 1mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là [13]: - Xuất hiện đoạn ST chênh lên (≥0,1mV) ở ít nhất hai trong các chuyển đạo DII, DIII, aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc - Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất 30ms và sâu 0,2mV) ở ít nhất hai trong các chuyển đạo nói trên, hoặc - Xuất hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. 9 - Có một số trường hợp đặc biệt cần làm thêm các chuyển đạo (V7-V9 nếu nghi ngờ động mạch mũ là thủ phạm, V3R-V4R nếu nghi ngờ NMCT thất phải. Cần làm lại nhiều lần do điện tim thay đổi thay đổi theo thời gian. Các dấu ấn sinh học cơ tim - Creatinin Kinase (CK) và Creatine Kinase Myocardial Band CKMB): tăng trong vòng 3 đến 12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 đến 72 giờ.