Luận án tiến sĩ sinh học nghiên cứu đặc điểm kháng thuốc kiểu gen sự truyền plasmid mang blandm của các chủng vi khuẩn đường ruột kháng thuốc gram âm lâm sàng tại tp hcm 2010 2017

Luận án tiến sĩ sinh học về đặc điểm kháng thuốc, kiểu gen và sự truyền plasmid blaNDM của vi khuẩn đường ruột Gram âm kháng thuốc tại TP.HCM (2010-2017).

• Tác giả: Lê Hà Tam Dương
• Người hướng dẫn: PGS. Cao Thị Bảo Vân
• Trường học: Trường Đại học Khoa học Tự nhiên
• Chuyên ngành: Di truyền học
• Đề tài: Phân tích đa dạng và biến đổi di truyền vùng gen blaNDM quy định tính kháng kháng sinh nhóm carbapenem của các chủng vi khuẩn Gram âm lâm sàng tại TP. HCM 2013-2019
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. MỤC LỤC
• 2. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT
• 3. DANH MỤC HÌNH
• 4. DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
• 5. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 6. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
• 7. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 8. NỘI DUNG THỰC HIỆN
• 9. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 9.1. Đối tượng nghiên cứu
• 9.2. Dụng cụ - thiết bị
• 9.3. Các hóa chất, sinh phẩm dùng trong nghiên cứu
• 9.4. Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu
• 9.5. Các phương pháp thực hiện
• 9.5.1. Sàng lọc chủng vi khuẩn mang gen ĐÏ4NDM
• 9.5.2. Phương pháp định danh vi khuẩn
• 9.5.3. Phương pháp kiểm tra kiểu hình nhạy cảm kháng sinh
• 9.5.4. Phương pháp giải trình tự gen
• 9.5.5. Phương pháp ráp nối, chú giải, và phân tích trình tự gen
• 9.5.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 9.5.7. Phương pháp MLST
• 9.5.8. Phương pháp tiếp hợp
• 10. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
• 10.1. Phân loại chủng theo thời gian và bệnh viện
• 10.2. Kiểu hình kháng kháng sinh của chủng nghiên cứu
• 10.3. Chủng mang blanpm và kiểu hình kháng kháng sinh của chủng mang blanpm
• 10.4. Kiểu hình kháng kháng sinh của nhóm chủng mang blanpm so với nhóm không mang blanpm
• 10.5. Phân tích đặc điểm trình tự DNA của 17 plasmid mang blanpm
• 10.6. Biến thể NDM
• 10.7. Đặc điểm plasmid mang blanpm ở chủng nghiên cứu
• 10.8. Đặc điểm kiểu gen kháng kháng sinh của 17 chủng mang blanpm
• 10.9. Đặc điểm cấu trúc di truyền xung quanh gen blanpm ở 17 chủng nghiên cứu
• 10.10. Đặc điểm dòng ST mang blanpm trong nghiên cứu
• 10.11. Kết quả phân tích dòng ST E. coli trong nghiên cứu
• 10.12. Kết quả phân tích dòng ST ở vi khuẩn K. pneumoniae trong nghiên cứu
• 10.13. Khả năng truyền gen ngang qua plasmid tiếp hợp ở chủng nghiên cứu
• 10.14. Khả năng tiếp hợp của 17 chủng nghiên cứu
• 10.15. Tần suất tiếp hợp của các chủng mang plasmid có blanpm
• 11. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ ĐÃ XUẤT BẢN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1. DANH SÁCH 155 CHỦNG VI KHUẨN GRAM ÂM TRONG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 1. KIỂU HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH THEO KHÁNG SINH ĐỒ
• PHỤ LỤC 1. TỔNG HỢP KẾT QUẢ PHÂN TÍCH KIỂU HÌNH NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA 155 CHỦNG VI KHUẨN GRAM ÂM TRONG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
• PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH 64 CHỦNG MANG GEN ĐÏNDM
• PHỤ LỤC 4. DỮ LIỆU THÔ TRÌNH TỰ GEN
• PHỤ LỤC 5. TIÊU CHUẨN ĐỌC KẾT QUẢ KIỂU HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH
• PHỤ LỤC 5.1 TIÊU CHUẨN ĐỌC KẾT QUẢ ĐƯỜNG KÍNH VÒNG KHÁNG KHUẨN ỨC CHẾ ĐỐI VỚI CÁC LOẠI VI KHUẨN GRAM ÂM VÀ KHOẢNG CHẤP NHẬN VỀ ĐƯỜNG KÍNH CỦA CHỦNG CHUẨN E.
• PHỤ LỤC 5. GIÁ TRỊ TIÊU CHUẨN NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU (MIC) CỦA KHÁNG SINH ĐỐI VỚI CÁC VI KHUẨN THỬ NGHIỆM DỰA TRÊN CLSI 2019

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Kháng Kháng Sinh Carbapenem Tại TP

Tình trạng kháng kháng sinh đang trở thành một thách thức y tế toàn cầu, đe dọa sức khỏe cộng đồng. Tại Việt Nam, vấn đề này càng trở nên nghiêm trọng hơn do gánh nặng bệnh tật và áp lực trong quản lý lâm sàng, đặc biệt là sự gia tăng của các vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc trong môi trường bệnh viện. Nghiên cứu về kháng kháng sinh carbapenem ở TP.HCM trong giai đoạn 2013-2019 là vô cùng quan trọng để hiểu rõ hơn về tình hình và đưa ra các giải pháp hiệu quả. Nhóm carbapenem hiện vẫn được xem là lựa chọn cuối cùng để điều trị các nhiễm trùng đa kháng, nhưng sự xuất hiện của các men carbapenemase như NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase) đang đe dọa hiệu quả của nhóm kháng sinh này. Nghiên cứu này, được thực hiện trong giai đoạn 2013-2019 tại TP.HCM, là một nỗ lực quan trọng để đánh giá tình hình kháng carbapenem và đề xuất các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu kháng kháng sinh tại Việt Nam

Việt Nam, với dân số đông và sự gia tăng đô thị hóa, đối mặt với nhiều thách thức trong kiểm soát kháng kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, cùng với điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo, đã góp phần làm gia tăng tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng thuốc. Nghiên cứu này cung cấp những dữ liệu quan trọng để xây dựng các chính sách và chiến lược phù hợp, nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật do kháng kháng sinh gây ra.

1.2. Vai trò của kháng sinh carbapenem trong điều trị nhiễm trùng

Carbapenem đóng vai trò then chốt trong điều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn đa kháng. Tuy nhiên, sự xuất hiện của các cơ chế kháng thuốc, đặc biệt là carbapenemase, đang làm giảm hiệu quả của nhóm kháng sinh này. Nghiên cứu này tập trung vào men carbapenemase NDM và các biến thể của nó, là một trong những yếu tố quan trọng nhất gây ra kháng carbapenem ở vi khuẩn gram âm.

II. Thách Thức Lan Rộng Vi Khuẩn Gram Âm Kháng Carbapenem Tại TP

Sự lan rộng của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem là một thách thức lớn đối với hệ thống y tế tại TP.HCM. NDM là một carbapenemase đáng lo ngại vì khả năng lây lan nhanh chóng của nó thông qua plasmid. Các vi khuẩn mang gen blanpm thường có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh, gây khó khăn trong việc điều trị. Theo tài liệu nghiên cứu, gen blanpm có khả năng thủy phân hầu hết các kháng sinh thuộc họ B-lactam, bao gồm cả carbapenem. Tình trạng này đòi hỏi các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt và sự phối hợp chặt chẽ giữa các bệnh viện để ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn đa kháng thuốc.

2.1. Cơ chế lây lan và truyền gen kháng kháng sinh blaNDM

Gen blanpm, mã hóa cho NDM, chủ yếu nằm trên plasmid, cho phép nó dễ dàng lây lan giữa các vi khuẩn khác nhau thông qua tiếp hợp. Vi khuẩn mang blanpm thường có thêm các gen kháng kháng sinh khác, dẫn đến tình trạng đa kháng hoặc toàn kháng. Theo nghiên cứu, các yếu tố di truyền động như trình tự chèn (IS), transposon (Tn) và integron đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền gen kháng kháng sinh.

2.2. Hạn chế trong điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm kháng carbapenem

Việc điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm sinh NDM gặp nhiều khó khăn. Các lựa chọn kháng sinh thường bị giới hạn ở colistin, tigecycline và fosfomycin, nhưng ngay cả những loại này cũng đang đối mặt với tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng. Theo tài liệu gốc, colistin có thể gây độc cho thận và thần kinh, tigecycline có hiệu quả thấp do nồng độ kém duy trì, và fosfomycin chỉ được sử dụng hạn chế trong nhiễm trùng đường tiết niệu.

2.3. Thiếu dữ liệu phân tích di truyền hệ thống và yếu tố nguy cơ

Các nghiên cứu tại Việt Nam còn thiếu dữ liệu phân tích di truyền hệ thống về vi khuẩn gram âm kháng carbapenem. Việc xác định các yếu tố nguy cơ và dòng vi khuẩn phổ biến mang gen blanpm là rất quan trọng để xây dựng các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát hiệu quả. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá toàn diện tình hình và xác định các yếu tố nguy cơ trong quản lý lâm sàng.

III. Phân Tích Dịch Tễ Học Vi Khuẩn Kháng Carbapenem Gram Âm tại TP

Nghiên cứu này tập trung vào phân tích dịch tễ học của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem tại TP.HCM trong giai đoạn 2013-2019. Mục tiêu là xác định các dòng vi khuẩn phổ biến, các yếu tố di truyền liên quan đến kháng thuốc, và sự biến động của chúng theo thời gian. Các chủng vi khuẩn được phân lập từ các bệnh viện khác nhau, cho phép so sánh tình hình kháng thuốc giữa các cơ sở y tế. Nghiên cứu cũng đánh giá khả năng lây lan của gen blanpm giữa các loài vi khuẩn khác nhau. Các kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp cơ sở khoa học để dự báo trong điều trị và quản lý lâm sàng.

3.1. Phân lập định danh và xác định kiểu hình kháng thuốc của vi khuẩn

Quá trình nghiên cứu bắt đầu bằng việc phân lập và định danh các chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem từ các bệnh phẩm lâm sàng. Các phương pháp kháng sinh đồ được sử dụng để xác định kiểu hình kháng thuốc của các chủng vi khuẩn này. Việc xác định kiểu hình kháng thuốc giúp các nhà khoa học đánh giá mức độ kháng của vi khuẩn đối với các loại kháng sinh khác nhau.

3.2. Giải trình tự DNA plasmid và phân tích biến thể NDM

Các plasmid mang gen blanpm được giải trình tự DNA để xác định các biến thể NDM khác nhau. Phân tích cấu trúc gen và thành phần của vùng gen blanpm cũng được thực hiện để hiểu rõ hơn về cơ chế lây lan của gen kháng thuốc. Nghiên cứu này giúp xác định các biến thể NDM phổ biến và đánh giá ảnh hưởng của chúng đến khả năng kháng thuốc.

3.3. Xác định dòng ST Sequence Type của các chủng vi khuẩn

Phương pháp MLST (Multi-Locus Sequence Typing) được sử dụng để xác định dòng ST của các chủng vi khuẩn. Việc xác định dòng ST giúp theo dõi sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng thuốc và xác định các dòng phổ biến. Các dòng ST phổ biến ở mỗi loài vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli được xác định trong nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đặc Điểm Vi Khuẩn Gram Âm Kháng Kháng Sinh Carbapenem

Nghiên cứu đã xác định các đặc điểm di truyền của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem tại TP.HCM. Các biến thể NDM phổ biến, nhóm plasmid mang gen blanpm, và cấu trúc vùng gen blanpm đã được xác định. Kết quả cũng cho thấy sự biến động của các chủng vi khuẩn theo thời gian và sự ảnh hưởng của nó đến khả năng lây lan. Theo đó, việc phân tích cấu trúc di truyền vùng mang gen blanpm và các yếu tố chuyển vị đóng vai trò quan trọng.

4.1. Phân tích kiểu hình kháng kháng sinh và mối liên hệ với biến thể NDM

Nghiên cứu so sánh kiểu hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn mang các biến thể NDM khác nhau. Kết quả cho thấy có sự khác biệt về khả năng kháng thuốc giữa các biến thể NDM. Điều này giúp các nhà khoa học hiểu rõ hơn về mối liên hệ giữa cấu trúc gen và kiểu hình kháng thuốc.

4.2. Xác định nhóm plasmid mang gen blaNDM và vai trò trong lây lan

Nghiên cứu xác định các nhóm plasmid phổ biến mang gen blanpm. Các nhóm plasmid này đóng vai trò quan trọng trong việc lây lan gen kháng thuốc giữa các vi khuẩn. Việc xác định các nhóm plasmid này giúp theo dõi và kiểm soát sự lây lan của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.

4.3. Khả năng chuyển gen ngang qua plasmid tiếp hợp

Nghiên cứu đánh giá khả năng chuyển gen blanpm ngang qua plasmid tiếp hợp. Kết quả cho thấy gen kháng thuốc có thể dễ dàng lây lan giữa các vi khuẩn khác nhau thông qua quá trình tiếp hợp. Việc hiểu rõ cơ chế này là rất quan trọng để ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.

V. Kiểm Soát Kháng Kháng Sinh Carbapenem Giải Pháp Hiệu Quả Cho TP

Từ kết quả nghiên cứu, các giải pháp kiểm soát kháng kháng sinh carbapenem hiệu quả cho TP.HCM có thể được đề xuất. Cần có các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt trong bệnh viện và cộng đồng. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý và tuân thủ các hướng dẫn điều trị là rất quan trọng. Cần tăng cường giám sát kháng kháng sinh và xây dựng các chính sách phù hợp để ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.

5.1. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn và tuân thủ quy trình

Việc thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, bao gồm vệ sinh tay, sử dụng trang thiết bị bảo hộ, và cách ly bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, là rất quan trọng. Việc tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn giúp giảm thiểu nguy cơ lây lan vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.

5.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thiểu lạm dụng

Cần có các hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thiểu lạm dụng kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh chỉ khi thật sự cần thiết và tuân thủ đúng liều lượng giúp giảm áp lực chọn lọc và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.

5.3. Giám sát kháng kháng sinh và xây dựng chính sách kiểm soát

Cần tăng cường giám sát kháng kháng sinh để theo dõi tình hình kháng thuốc và phát hiện sớm các chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem. Việc xây dựng các chính sách phù hợp, bao gồm quản lý sử dụng kháng sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn, giúp ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu Hướng Đi Mới Về Kháng Kháng Sinh Carbapenem

Nghiên cứu về kháng kháng sinh carbapenem ở vi khuẩn gram âm cần tiếp tục được đẩy mạnh. Các hướng đi mới bao gồm nghiên cứu về cơ chế kháng thuốc, phát triển các loại kháng sinh mới, và tìm kiếm các phương pháp điều trị thay thế. Sự hợp tác giữa các nhà khoa học, các cơ sở y tế, và các tổ chức y tế công cộng là rất quan trọng để giải quyết vấn đề kháng kháng sinh.

6.1. Nghiên cứu sâu hơn về cơ chế kháng thuốc và biến đổi gen

Cần có các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn gram âm kháng carbapenem. Việc hiểu rõ cơ chế kháng thuốc giúp các nhà khoa học tìm ra các phương pháp mới để ức chế sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc.

6.2. Phát triển kháng sinh mới và phương pháp điều trị thay thế

Cần đẩy mạnh nghiên cứu và phát triển các loại kháng sinh mới có khả năng tiêu diệt vi khuẩn gram âm kháng carbapenem. Ngoài ra, việc tìm kiếm các phương pháp điều trị thay thế, như sử dụng phage hoặc liệu pháp miễn dịch, cũng là rất quan trọng.

6.3. Hợp tác giữa các bên liên quan và chia sẻ dữ liệu nghiên cứu

Sự hợp tác giữa các nhà khoa học, các cơ sở y tế, và các tổ chức y tế công cộng là rất quan trọng để giải quyết vấn đề kháng kháng sinh. Việc chia sẻ dữ liệu nghiên cứu và kinh nghiệm giúp tăng cường hiệu quả của các biện pháp kiểm soát kháng kháng sinh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ ngành Di truyền học của nghiên cứu sinh Lê Hà Tam Dương (Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh, 2023), với tên đề tài "Phân tích đa dạng và biến đổi di truyền vùng gen blaNDM quy định tính kháng kháng sinh nhóm carbapenem của các chủng vi khuẩn Gram âm lâm sàng tại TP. HCM 2013–2019", được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Cao Thị Bảo Vân, với sự hợp tác của Viện Pasteur TP. HCM, Viện nghiên cứu các bệnh do vi sinh (RIMD) – Đại học Osaka (Nhật Bản) và sự tài trợ từ Viện nghiên cứu khoa học y khoa Quân đội Hoa Kỳ (AFRIMS).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Carbapenem là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng nhất thuộc họ β-lactam, được xem là "kháng sinh lựa chọn" trong điều trị nhiễm đa kháng khuẩn. Tuy nhiên, sự xuất hiện và gia tăng không ngừng của các carbapenemase — đặc biệt là New Delhi metallo-β-lactamase (NDM) được mã hóa bởi gen blaNDM — đang là thách thức lớn với y tế cộng đồng. NDM, phát hiện năm 2008, có khả năng thủy phân gần như tất cả kháng sinh họ β-lactam kể cả carbapenem; các chủng mang blaNDM thường đa kháng hoặc toàn kháng, khiến phương án điều trị chỉ còn giới hạn ở colistin, tigecycline và fosfomycin — đều có hạn chế lâm sàng đáng kể. Vi khuẩn mang blaNDM đã lan rộng đến hơn 40 quốc gia vào năm 2013, với ít nhất 24 biến thể gen blaNDM được xác định trong 60 loài thuộc 11 họ vi khuẩn.

Tác giả xác định rằng, mặc dù vi khuẩn sinh NDM đã tồn tại phổ biến tại Việt Nam và gây hậu quả nghiêm trọng trong lâm sàng, các nghiên cứu trong nước vẫn còn thiếu nhiều dữ liệu phân tích di truyền có hệ thống trên số lượng lớn chủng theo thời gian, chưa đủ để đánh giá toàn diện và xác định các yếu tố nguy cơ làm cơ sở cảnh báo trong quản lý lâm sàng.

Câu hỏi nghiên cứu

Luận án đặt ra ba câu hỏi nghiên cứu chính:

1. Đặc điểm vùng trình tự di truyền quanh gen blaNDM và vai trò trong việc lan truyền gen kháng là gì?
2. Chủng mang blaNDM có biến động theo thời gian và điều đó có ảnh hưởng đến khả năng lan truyền không?
3. Dòng chủng phổ biến ở mỗi loài vi khuẩn mang blaNDM là gì? Khả năng lan truyền blaNDM có dễ dàng giữa các loài khác nhau không?

Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu đặc điểm kháng thuốc, kiểu gen và sự truyền plasmid mang gen blaNDM của các chủng vi khuẩn họ đường ruột Gram âm lâm sàng tại TP. HCM giai đoạn 2010–2017, nhằm tìm hiểu cơ chế lan truyền gen kháng blaNDM và các yếu tố góp phần vào sự lan truyền này, làm cơ sở khoa học để dự báo trong điều trị và quản lý lâm sàng.

Đối tượng và phạm vi

• Đối tượng: Các chủng vi khuẩn Gram âm lâm sàng kháng carbapenem, tập trung vào Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và Enterobacter cloacae — ba vật chủ phổ biến nhất mang blaNDM được ghi nhận đến nay.
• Không gian: Bốn bệnh viện tại TP. HCM: Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
• Thời gian: 2013–2019 (theo tên đề tài); dữ liệu phân tích tập trung giai đoạn 2010–2017 (theo mục tiêu nghiên cứu).
• Cỡ mẫu: 155 chủng vi khuẩn Gram âm, trong đó 64 chủng mang gen blaNDM; 17 chủng được chọn đại diện để giải trình tự DNA plasmid và phân tích chuyên sâu.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả điểm lại các hướng nghiên cứu trên thế giới và trong nước liên quan đến vi khuẩn họ đường ruột Gram âm kháng carbapenem, với trọng tâm là enzyme NDM và gen blaNDM.

Các hướng nghiên cứu trước được điểm lại

• Về các biến thể NDM và cơ chế hoạt động: Nghiên cứu của Berglund và cộng sự (2008) phát hiện NDM lần đầu ở chủng K. pneumoniae phân lập từ bệnh nhân Thụy Điển nhập viện tại New Delhi, Ấn Độ. Luận án trích dẫn các nghiên cứu xác định 28 biến thể NDM với 17 vị trí thay thế axit amin, trong đó thay thế M154L phổ biến nhất, xuất hiện ở 12 trong số 28 biến thể; vai trò của các đột biến M154L (NDM-4), A233V và E152K (NDM-6 và NDM-9) trong điều kiện thiếu kẽm, và MIC ertapenem ở chủng mang NDM-5, NDM-20 cao gấp 4–8 lần so với NDM-1.
• Về phân bố plasmid mang blaNDM: Tính đến tháng 1/2018, có 355 plasmid mang blaNDM với trình tự hoàn chỉnh trên GenBank; đến tháng 8/2022, con số này đã là 14.000. Tại Đông Á, IncX3 là loại plasmid mang blaNDM phổ biến nhất, với 80/117 (68,4%) plasmid phân lập từ Trung Quốc và các nước láng giềng (Hàn Quốc n=7, Việt Nam n=2, Myanmar n=3). IncC phân bố toàn cầu, trong đó 39/53 thuộc ST1.
• Về dòng ST: Zong và cộng sự (2019) cho thấy E. coli ST167 và ST617 có thể là hai dòng E. coli mang NDM phổ biến trên toàn cầu. ST147 được ghi nhận là dòng K. pneumoniae mang NDM tương đối phổ biến; ST14 là một trong những dòng K. pneumoniae mang NDM phổ biến nhất. Dong K. pneumoniae ST258 kháng carbapenem được cho là dòng gây dịch nhưng thường chỉ mang blaKPC-2 hoặc blaKPC-3, chưa ghi nhận mang blaNDM.
• Về các yếu tố di truyền động: Toleman và cộng sự (2012) đưa ra giả thuyết blaNDM-1 là một gen khảm, được hợp nhất với gen kháng aminoglycoside aphA6; ISAba125 chứa vùng trình tự -35 của promoter biểu hiện blaNDM-1.
• Về tiếp hợp và chuyển gen ngang: Quá trình tiếp hợp có thể được kích thích bởi kháng sinh fluoroquinolone thông qua đáp ứng SOS; đã có bằng chứng lâm sàng về chuyển plasmid mang blaNDM-1, blaKPC-2 và blaSHV-1 từ K. pneumoniae sang E. coli.
• Về tình hình tại Bỉ: Heinrichs và cộng sự (2019) nghiên cứu vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem, được tác giả dẫn như một trong các công trình quốc tế gần đây.

Khoảng trống luận án giải quyết

Các nghiên cứu trước ở Việt Nam thiếu phân tích di truyền có hệ thống theo thời gian trên số lượng lớn chủng lâm sàng; chưa có dữ liệu đầy đủ về đặc điểm cấu trúc vùng gen blaNDM, phân bố biến thể NDM, phân nhóm plasmid và dòng ST của vi khuẩn mang blaNDM tại TP. HCM. Luận án lấp đầy khoảng trống này bằng cách thu thập và phân tích hệ thống 155 chủng lâm sàng từ bốn bệnh viện trong nhiều năm, kết hợp giải trình tự toàn bộ plasmid và phân tích MLST.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm

Luận án sử dụng các khung lý thuyết và khái niệm sau:

• Phân loại carbapenemase theo lớp Ambler: lớp A (KPC, GES), lớp B metallo-β-lactamase (VIM, IMP, NDM), lớp D (OXA).
• Lý thuyết về tính di động plasmid dựa trên hai nhóm gen MOB (gồm vùng oriT, relaxase và T4CP) và MPF (mating pair formation — dạng hệ thống tiết loại 4, T4SS).
• Khung phân loại ba loại plasmid: plasmid tiếp hợp, plasmid di động và plasmid không di động (mỗi nhóm chiếm khoảng 1/4 đến 1/2 tổng số plasmid).
• Mô hình lan truyền blaNDM theo ba cấp độ: (1) sự lây lan giữa các dòng vi khuẩn mang blaNDM; (2) tiếp hợp; (3) chuyển vị.
• Khái niệm dòng ST (Sequence Type) và phân nhóm plasmid Inc (IncF, IncC/IncA/C2, IncX3, IncHI2, v.v.).

Phương pháp thực hiện

Nghiên cứu áp dụng phương pháp thực nghiệm định lượng kết hợp phân tích tin sinh học:

Nhóm phương pháp	Nội dung cụ thể
Sàng lọc và định danh	PCR sàng lọc gen blaNDM; định danh vi khuẩn bằng phương pháp sinh hóa/phân tử
Kiểu hình kháng kháng sinh	Khuếch tán đĩa thạch (Kirby-Bauer); Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo tiêu chuẩn CLSI 2019; E-test
Giải trình tự gen	Giải trình tự Sanger (gen giữ nhà); giải trình tự thế hệ mới (NGS) để thu trình tự plasmid hoàn chỉnh (thực hiện tại RIMD, Đại học Osaka)
Phân tích trình tự	Ráp nối, chú giải và phân tích tin sinh học; BLAST so sánh với GenBank-NCBI
Phân tích MLST	8 locus gen giữ nhà ở E. coli; 7 locus gen giữ nhà ở K. pneumoniae; xác định dòng ST theo cơ sở dữ liệu MLST
Thí nghiệm tiếp hợp	Tiếp hợp trong pha lỏng và trên màng lọc; xác định tần suất tiếp hợp; kiểm tra gen blaNDM ở chủng tiếp hợp bằng PCR; xác định kiểu hình kháng kháng sinh của chủng tiếp hợp

Nguồn tư liệu/dữ liệu

• 155 chủng vi khuẩn Gram âm lâm sàng thu thập từ bốn bệnh viện tại TP. HCM.
• Trình tự DNA plasmid và gen giữ nhà được so sánh với cơ sở dữ liệu GenBank-NCBI.
• Tiêu chuẩn đọc kết quả kháng sinh đồ theo CLSI 2019.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày đặc điểm sinh học và lâm sàng của ba tác nhân chính: K. pneumoniae (bộ gen ~5,4 triệu bp, 4.962 gen mã hóa protein), E. coli (bộ gen ~4,6 triệu bp, 4.288 gen mã hóa protein) và E. cloacae (bộ gen ~4,9 triệu bp, 4.496 gen mã hóa protein). Chương phân tích ba cơ chế kháng carbapenem chính ở vi khuẩn Gram âm: (i) giảm tính thấm màng; (ii) bơm đẩy; (iii) sinh enzyme carbapenemase. Đặc điểm cấu trúc và biến thể NDM được trình bày chi tiết — enzyme NDM gồm 270 axit amin, chứa hai ion kẽm tại vị trí hoạt động, cấu trúc thứ cấp với 9 α-helix, 17 β-strand và 3 turn; NDM là lipoprotein neo vào màng ngoài (khác biệt so với tất cả MBL khác là protein periplasmic hòa tan). Chương cũng hệ thống hóa đặc điểm các plasmid mang blaNDM (ít nhất 20 loại plasmid ở Enterobacteriaceae), cấu trúc vùng di truyền xung quanh blaNDM (transposon Tn125 hình thành từ hai bản sao ISAba125; các yếu tố IS26, IS903, IS3000, ISCR1, ISCR27), và phân tích dòng ST phổ biến ở từng loài. Chương kết thúc bằng tổng quan tình hình nghiên cứu quốc tế và trong nước.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương trình bày sơ đồ nghiên cứu tổng thể, bốn nhóm nội dung thực hiện và chi tiết từng phương pháp: sàng lọc PCR gen blaNDM, định danh vi khuẩn, kiểm tra kiểu hình kháng sinh (khuếch tán đĩa thạch và MIC), giải trình tự gen (Sanger và NGS), ráp nối và phân tích trình tự tin sinh học, phân tích MLST (8 locus ở E. coli; 7 locus ở K. pneumoniae) và tiếp hợp. Danh sách kháng sinh đĩa và kháng sinh bột dùng trong thử nghiệm MIC được liệt kê đầy đủ. Tiêu chuẩn phân loại nhạy/trung gian/kháng dựa theo CLSI 2019.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Phân loại nguồn chủng và kiểu hình kháng kháng sinh

Trong 155 chủng Gram âm thu thập từ bốn bệnh viện, 64 chủng (41,3%) mang gen blaNDM — được trình bày phân bổ theo thời gian (Bảng 3.4 và 3.5) và theo bệnh viện (Bảng 3.3). So sánh tỷ lệ kháng/trung gian giữa nhóm chủng mang blaNDM và nhóm không mang blaNDM bằng cả hai phương pháp KSĐ khuếch tán đĩa thạch (Hình 3.4) và MIC (Hình 3.5) cho thấy sự khác biệt rõ rệt về kiểu hình kháng kháng sinh giữa hai nhóm.

Phân tích trình tự DNA của 17 plasmid mang blaNDM

Trong 17 chủng đại diện được chọn giải trình tự toàn bộ plasmid (Bảng 3.6), tác giả xác định các biến thể NDM và phân nhóm plasmid tương ứng (Bảng 3.7). Kiểu hình kháng carbapenem được phân tích theo phân nhóm biến thể NDM bằng cả hai phương pháp MIC (Bảng 3.8) và khuếch tán đĩa thạch (Bảng 3.9). Kết quả phân tích đặc điểm 17 chủng được tổng hợp tại Bảng 3.10. Đặc điểm gen kháng kháng sinh đồng thời hiện diện ở 17 chủng mang blaNDM được trình bày tại Bảng 3.11.

Đặc điểm cấu trúc di truyền vùng gen blaNDM

Tác giả phân tích cấu trúc di truyền vùng gen blaNDM trên ba nhóm plasmid khác nhau: IncFIA (Hình 3.6), IncHI2 (Hình 3.7) và IncFII(Yp) (Hình 3.8). Danh sách plasmid tham chiếu dùng để vẽ cấu trúc di truyền được liệt kê tại Bảng 3.12.

Phân tích dòng ST

• E. coli: Kết quả khuếch đại 8 locus gen giữ nhà (Hình 3.9) và cây phân loại kiểu gen các chủng E. coli (Hình 3.10); kết quả xác định kiểu trình tự được tổng hợp tại Bảng 3.13.
• K. pneumoniae: Kết quả khuếch đại 7 locus gen giữ nhà (Hình 3.11) và cây phân loại kiểu gen (Hình 3.12); kết quả xác định kiểu trình tự tại Bảng 3.14. Danh sách chủng chọn phân tích MLST được trình bày tại Bảng 3.13 (chọn lọc).

Khả năng chuyển gen ngang qua tiếp hợp

Kết quả tiếp hợp của 17 chủng nghiên cứu được trình bày tại Bảng 3.15, đặc điểm chủng và plasmid mang blaNDM tiếp hợp tại Bảng 3.16. Tác giả xác nhận sự hiện diện gen blaNDM ở chủng tiếp hợp bằng PCR (Hình 3.15) và đánh giá độ nhạy/kháng kháng sinh của chủng tiếp hợp (Hình 3.14). Kết quả định danh chủng tiếp hợp được trình bày tại Bảng 3.17. Các trình tự chức năng liên quan khả năng tiếp hợp được phân tích tại Bảng 3.18. Tần suất tiếp hợp được tính toán và trình bày tại Bảng 3.19.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên nội dung thực hiện được công bố trong luận án, các kết quả và đóng góp chính bao gồm:

Về lý luận

• Cung cấp dữ liệu phân tích di truyền có hệ thống theo thời gian về đa dạng và biến đổi di truyền vùng gen blaNDM ở vi khuẩn Gram âm lâm sàng tại TP. HCM, bao gồm: xác định các biến thể NDM, phân nhóm plasmid, cấu trúc di truyền vùng gen blaNDM, và dòng ST của từng loài vi khuẩn.
• Làm rõ đặc điểm cấu trúc vùng gen blaNDM trên các nhóm plasmid IncFIA, IncHI2 và IncFII(Yp) trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về khả năng chuyển gen blaNDM qua tiếp hợp và tần suất tiếp hợp của các chủng nghiên cứu.

Về thực tiễn

• Cung cấp cơ sở khoa học để dự báo trong điều trị và quản lý lâm sàng đối với vi khuẩn Gram âm mang blaNDM tại TP. HCM.
• Xác định các yếu tố di truyền góp phần vào sự lan truyền gen blaNDM (biến thể NDM, phân nhóm plasmid, yếu tố di truyền động, dòng ST) nhằm hỗ trợ cảnh báo dịch tễ.
• Dữ liệu từ nghiên cứu bổ sung vào cơ sở dữ liệu quốc tế về phân bố blaNDM tại khu vực Đông Nam Á.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Từ phạm vi nghiên cứu được mô tả trong luận án, có thể xác định một số giới hạn:

• Nghiên cứu giới hạn ở bốn bệnh viện tại TP. HCM, chưa đại diện cho toàn quốc.
• Số lượng chủng được chọn giải trình tự toàn bộ plasmid (n=17) là một tập con của 64 chủng mang blaNDM, nên kết quả phân tích cấu trúc di truyền không bao phủ toàn bộ đa dạng di truyền của mẫu.
• Phạm vi loài vi khuẩn tập trung vào ba loài chính (K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae), chưa bao gồm Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa — hai vật chủ mang blaNDM cũng được đề cập trong tổng quan.
• Thử nghiệm tiếp hợp được thực hiện trong điều kiện in vitro, chưa có dữ liệu in vivo về tốc độ và điều kiện lan truyền gen thực tế trong môi trường bệnh viện.

Các hướng có thể tiếp tục mở rộng bao gồm: giám sát đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc, phân tích bộ gen toàn phần (WGS) trên số lượng chủng lớn hơn, và nghiên cứu thực nghiệm về khả năng ức chế NDM bằng các hợp chất mới.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo cho các nhóm đối tượng và lĩnh vực sau:

• Nghiên cứu sinh và giảng viên ngành Vi sinh học, Di truyền học, Sinh học phân tử: Phần tổng quan lý thuyết (Chương 1) trình bày có hệ thống về cơ chế kháng carbapenem, đặc điểm NDM và các biến thể, cấu trúc di truyền vùng blaNDM, các nhóm plasmid, yếu tố chuyển vị và phân tích dòng ST — có thể dùng làm tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu về kháng kháng sinh tại Việt Nam.
• Nhà khoa học thực hành phòng thí nghiệm: Phần phương pháp nghiên cứu (Chương 2) cung cấp quy trình chi tiết về sàng lọc blaNDM bằng PCR, phân tích MLST cho E. coli và K. pneumoniae, tiếp hợp và tính tần suất tiếp hợp.
• Người làm chính sách y tế và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Dữ liệu về tỷ lệ, phân bố theo thời gian và bệnh viện, kiểu hình kháng kháng sinh của 155 chủng và khả năng chuyển gen ngang cung cấp thông tin dịch tễ học phân tử hỗ trợ ra quyết định kiểm soát lây lan.
• Bác sĩ lâm sàng và dược sĩ: Dữ liệu về kiểu hình kháng kháng sinh của nhóm chủng mang blaNDM so với nhóm không mang blaNDM, phân tích theo từng loại kháng sinh cụ thể, hỗ trợ định hướng chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Trong 155 chủng vi khuẩn Gram âm nghiên cứu, có bao nhiêu chủng mang gen blaNDM và được phân bố như thế nào?

Có 64 chủng mang gen blaNDM (chiếm 41,3% tổng số 155 chủng). Phân bổ theo thời gian được trình bày tại Bảng 3.5 và theo bệnh viện tại Bảng 3.4. Trong số 64 chủng mang blaNDM, 17 chủng được chọn đại diện để giải trình tự DNA plasmid và phân tích chuyên sâu.

2. Nghiên cứu xác định những biến thể NDM nào và sử dụng plasmid thuộc nhóm nào?

Các biến thể NDM và loại plasmid mang blaNDM ở 17 chủng nghiên cứu được trình bày tổng hợp tại Bảng 3.7. Cấu trúc di truyền vùng blaNDM được phân tích trên ba nhóm plasmid: IncFIA (Hình 3.6), IncHI2 (Hình 3.7) và IncFII(Yp) (Hình 3.8). Mức độ kháng carbapenem của từng phân nhóm biến thể NDM được so sánh bằng phương pháp MIC (Bảng 3.8) và khuếch tán đĩa thạch (Bảng 3.9).

3. Phương pháp MLST xác định dòng ST bằng bao nhiêu locus gen giữ nhà và dòng ST nào được tìm thấy ở mỗi loài trong nghiên cứu?

Phân tích MLST sử dụng 8 locus gen giữ nhà cho E. coli và 7 locus gen giữ nhà cho K. pneumoniae. Kết quả xác định dòng ST của các chủng E. coli được trình bày tại Bảng 3.13 và cây phân loại kiểu gen tại Hình 3.10; kết quả dòng ST của K. pneumoniae tại Bảng 3.14 và Hình 3.12. Theo tổng quan y văn được tác giả trích dẫn, ST167 chiếm 14,4% (44/305) chủng E. coli mang NDM toàn cầu; ST14 và ST147 là các dòng K. pneumoniae mang NDM phổ biến nhất trong y văn quốc tế.

4. Khả năng chuyển gen blaNDM qua tiếp hợp được kiểm chứng bằng thực nghiệm như thế nào và kết quả ra sao?

Thực nghiệm tiếp hợp được thực hiện trên 17 chủng nghiên cứu. Kết quả tổng thể về khả năng tiếp hợp trình bày tại Bảng 3.15; đặc điểm chủng và plasmid tiếp hợp tại Bảng 3.16; kết quả định danh chủng tiếp hợp tại Bảng 3.17; các trình tự chức năng liên quan khả năng tiếp hợp tại Bảng 3.18; tần suất tiếp hợp tại Bảng 3.19. Sự hiện diện gen blaNDM ở chủng tiếp hợp được xác nhận qua điện di PCR (Hình 3.15) và kiểu hình kháng kháng sinh của chủng tiếp hợp được đánh giá (Hình 3.14).

5. NDM khác biệt như thế nào so với các metallo-β-lactamase khác, và điều đó ảnh hưởng ra sao đến khả năng lan truyền?

Khác với tất cả MBL khác (bản chất là protein periplasmic hòa tan), NDM là lipoprotein neo vào màng ngoài của vi khuẩn Gram âm thông qua cơ chế lipid hóa chuỗi axit amin cuối peptide tín hiệu. Việc neo trên màng tăng cường đáng kể tính ổn định của NDM trong điều kiện thiếu kẽm — thường xảy ra tại vị trí nhiễm trùng khi calprotectin chelating kim loại được giải phóng như một phản ứng miễn dịch của vật chủ. Ngoài ra, neo màng tạo điều kiện cho việc tiết NDM trong túi màng ngoài (OMV), giúp bảo vệ các quần thể vi khuẩn lân cận khỏi tác động của β-lactam; OMV còn có thể mang cả enzyme NDM và gen blaNDM, góp phần vào lan truyền ngang.

---

Kết luận

Luận án cung cấp phân tích di truyền có hệ thống về đa dạng và biến đổi gen blaNDM ở 155 chủng vi khuẩn Gram âm lâm sàng thu thập tại bốn bệnh viện TP. HCM giai đoạn 2013–2019, trong đó 64 chủng mang blaNDM và 17 chủng được phân tích chuyên sâu về trình tự plasmid. Nghiên cứu xác định các biến thể NDM, phân nhóm plasmid (IncFIA, IncHI2, IncFII(Yp)), cấu trúc vùng di truyền xung quanh blaNDM với sự tham gia của các yếu tố chuyển vị, và dòng ST của E. coli và K. pneumoniae trong mẫu nghiên cứu. Thực nghiệm tiếp hợp xác nhận khả năng chuyển gen blaNDM theo chiều ngang ở các chủng nghiên cứu, cùng với xác định tần suất tiếp hợp cụ thể. Toàn bộ kết quả được thực hiện tại Phòng thí nghiệm Sinh học phân tử, Khoa Vi Sinh Miễn Dịch, Viện Pasteur TP. HCM, với sự hợp tác giải trình tự tại RIMD, Đại học Osaka và tài trợ từ AFRIMS, tạo ra một bộ dữ liệu dịch tễ học phân tử phục vụ nghiên cứu và quản lý lâm sàng đối với vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC QUOC GIA TP. HCM TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN LÊ HA TAM DƯƠNG LUAN AN TIEN SI SINH HOC TP. Hồ Chí Minh — Năm 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP. HCM TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN LE HA TAM DƯƠNG Nganh: Di truyén hoc Mã số ngành: 62420121 Phản biện 1: PGS.

Ngô Thị Hoa Phản biện 2: TS. Nguyễn Thị Thu Hoài Phản biện 3: TS. Nguyễn Thị Lệ Thủy Phản biện độc lập 1: TS. Nguyễn Thị Thu Hoài Phản biện độc lập 2: TS.

Vũ Thanh Thảo Người hướng dẫn khoa học: PGS. CAO THỊ BẢO VÂN TP. Hồ Chí Minh — Năm 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đề tài luận án tiến sĩ ngành di truyền “Phân tích đa dang và biến đôi di truyền vùng gen blanpm quy định tính kháng kháng sinh nhóm carbapenem của các chủng vi khuân Gram âm lâm sàng tại TP. HCM 2013-2019” là công trình khoa học do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.

Cao Thị Bảo Vân. Những kết quả nghiên cứu của luận án hoàn toàn trung thực, chính xác và không trùng lặp với các công trình đã công bô trong và ngoai nước. Nghiên cứu sinh (Ký tên, ghi họ tên) Lê Hà Tam Dương LỜI CÁM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đành cho PGS. Cao Thị Bảo Vân đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt thời gian nghiên cứu tại Viện Pasteur TP.

Xin cám ơn chị Nguyễn Thị Hạnh Lan, bạn Nguyễn Thị Yến Nhi, em Lê Thị Liên, em Hoàng Ngọc Khánh Quỳnh và chị Trần Thị Minh Thảo, những đồng nghiệp ở Phòng thí nghiệm Sinh học phân tử, Khoa Vi Sinh Miễn Dịch, Viện Pasteur TP. HCM đã hỗ trợ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian thực hiện luận án. Xin cảm ơn chị Trần Khánh Linh, em Thi Nguyễn Hải Ngọc, Võ Trần Ngọc Trinh, Nguyên Thảo, Trần Văn Đức, Diệu Thuận và Thái Ngọc đã luôn nhiệt tình hỗ trợ và sát cánh cùng tôi trong quá trình nghiên cứu. Xin cảm ơn Cô Nguyễn Thụy Vy, các Thầy Cô Bộ môn Di truyền và Cô Trần Thị Phuong Giang - Phòng dao tạo sau Đại học, ĐH KHTN đã giúp đỡ và tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng gửi lời cám ơn đến: - Ban Giám đốc và tập thể cán bộ Khoa xét nghiệm Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã hỗ trợ nguồn chủng quý giá cho nghiên cứu. - Viện nghiên cứu khoa hoc y khoa Quân đội Hoa Kỳ (AFRIMS) đã tài trợ kinh phí thực hiện nghiên cứu. - Viện nghiên cứu các bệnh do vi sinh (RIMD), Dai học Osaka, Nhật Ban đã hợp tác giải trình tự gen vi khuẩn. Cuối cùng, con xin tri ân Ba Mẹ và các anh chị em trong gia đình đã luôn yêu thương và ủng hộ, cắm ơn Anh đã luôn bên cạnh và khích lệ em trong công việc và cuộc song, cam ơn hai con đã chịu nhiêu thiệt thoi khi phải san sẻ thời gian với công việc của me.

MỤC LỤC MUC LUC. 1 DANH MỤC TỪ VIET TAT VA DỊCH THUẬTT.-----c:¿£vv++z+vcvvvvvrsrrrrrvee iv M. Họ vi khuẩn đường ruột Gram âm lâm sang phổ biến và đặc điểm kháng kháng sinh ở vi khuân họ đường ruột Gram âm. Họ vi khuân đường ruột Gram âm lâm sàng phổ biến.

Cơ chế kháng kháng sinh ở vi khuẩn họ đường ruột Gram âm. Kháng sinh nhóm carbapenem và cơ chế kháng carbapenem. Khang sinh nhóm carbapenem. Cơ chế kháng carbapenem ở họ vi khuan họ đường ruột Gram âm.

Carbapenemase, NDM va các biến thé. Đặc điểm di truyền gen kháng carbapenem DIANDM. Đặc điểm gen bÏZNDM.----:-©522SE SE 2E EEEEEE2E1E212112117121111 11T tre. Đặc điểm các plasmid mang bÏ#NDM.