Nghiên cứu nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu kết quả nội soi lồng ngực chẩn đoán nguyên nhân và điều trị tràn dịch màng phổi, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu về .

• Tác giả: Vũ Đỗ
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Linh
• Trường học: Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Nội Soi Lồng Ngực Chẩn Đoán Nguyên Nhân Và Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về giải phẫu sinh lý màng phổi
• 1.2. Cấu tạo giải phẫu màng phổi. Mô học màng phổi
• 1.3. Sinh lý học màng phổi
• 1.4. Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi
• 1.5. Các phương pháp chẩn đoán tràn dịch màng phổi
• 1.6. Chẩn đoán hình ảnh. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi
• 1.7. Các kỹ thuật xâm nhập
• 1.8. Đại cương về nội soi lồng ngực
• 1.9. Một số khái niệm. Một vài mốc trong lịch sử phát triển
• 1.10. Nội soi lồng ngực trong chẩn đoán các bệnh lý màng phổi
• 1.11. Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân. Tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ác tính
• 1.12. Tràn dịch màng phổi do lao
• 1.13. Tràn dịch màng phổi do viêm mủ màng phổi và do cận viêm phổi. Nội soi lồng ngực trong điều trị kết hợp tràn dịch màng phổi do lao
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Thực hiện các thăm dò và các xét nghiệm cận lâm sàng
• 2.7. Chọc hút dịch màng phổi, lấy dịch màng phổi làm các xét nghiệm
• 2.8. Nội soi lồng ngực chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
• 2.9. Các đặc điểm hình ảnh đại thể của nội soi màng phổi. Nội soi lồng ngực điều trị các di chứng của Lao màng phổi
• 2.10. Xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm người bệnh tràn dịch màng phổi được nội soi chẩn đoán
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm người bệnh tràn dịch màng phổi được nội soi chẩn đoán. Kết quả chẩn đoán của nội soi lồng ngực
• 3.4. Diễn biến sau nội soi lồng ngực chẩn đoán
• 3.5. Kết quả của nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị Lao màng phổi
• 3.6. Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu. Nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị di chứng tràn dịch màng phổi do lao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm người bệnh tràn dịch màng phổi được nội soi chẩn đoán
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm tràn dịch màng phổi được nội soi chẩn đoán. Nội soi lồng ngực chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
• 4.4. Nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị Lao màng phổi. Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu. Nội soi lồng ngực trong điều trị phối hợp các di chứng của Lao màng phổi
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nội Soi Lồng Ngực Tràn Dịch Màng Phổi

Bệnh màng phổi là một tình trạng bệnh lý thường gặp, ảnh hưởng đến hơn 300 trên 100.000 người mỗi năm trên toàn thế giới. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 1,5 triệu ca tràn dịch màng phổi được chẩn đoán hàng năm. Chẩn đoán bệnh màng phổi thường không khó, nhưng việc xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi và điều trị có thể gặp nhiều thách thức. Các phương pháp chẩn đoán kinh điển như xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, và tế bào dịch màng phổi có độ chính xác 60-80%. Tuy nhiên, 20-40% trường hợp tràn dịch màng phổi vẫn chưa rõ nguyên nhân sau phân tích ban đầu, đòi hỏi các biện pháp xâm lấn. Nội soi lồng ngực nổi lên như một giải pháp hiệu quả, với độ nhạy cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính (91-94%) và tràn dịch màng phổi do lao (93-100%).

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của Nội Soi Màng Phổi

Nội soi màng phổi là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp khoang màng phổi và lấy mẫu sinh thiết để chẩn đoán bệnh. Kỹ thuật này đặc biệt quan trọng trong việc xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi không rõ nguồn gốc sau các xét nghiệm thông thường. Theo Durgeshwar và CS (2022), nội soi lồng ngực có độ nhạy cao hơn so với sinh thiết mù hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn CT trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính và do lao.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Của Phương Pháp Nội Soi Lồng Ngực

Nội soi lồng ngực được Giáo sư Hans Christian Jacobbaeus giới thiệu vào năm 1910 để điều trị lao phổi. Từ những năm 1980, kỹ thuật này đã có những tiến bộ vượt bậc nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, bao gồm hệ thống thấu kính nội soi cải tiến, hệ thống định hình lập thể và máy quay phim cực nhỏ. Kỹ thuật gây mê với thông khí chọn lọc một bên phổi cũng đóng vai trò quan trọng. Ngày nay, nội soi lồng ngực được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý màng phổi, phổi và trung thất.

II. Triệu Chứng Nguyên Nhân Gây Tràn Dịch Màng Phổi Phổ Biến

Tràn dịch màng phổi có thể biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau, tùy thuộc vào lượng dịch, tốc độ tích tụ dịch và bệnh nền của bệnh nhân. Các triệu chứng thường gặp bao gồm khó thở, đau ngực kiểu màng phổi (đau tăng khi hít sâu hoặc ho), ho khan, và đôi khi sốt. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi rất đa dạng, bao gồm nhiễm trùng (viêm phổi, lao màng phổi), ung thư màng phổi hoặc di căn, suy tim sung huyết, xơ gan, và các bệnh tự miễn. Việc xác định chính xác nguyên nhân tràn dịch màng phổi là rất quan trọng để có phác đồ điều trị phù hợp. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi bằng các phương pháp hình ảnh như X-quang ngực hoặc CT scan ngực.

2.1. Các Triệu Chứng Lâm Sàng Của Tràn Dịch Màng Phổi

Khó thở là triệu chứng phổ biến nhất, thường tăng lên khi nằm. Đau ngực kiểu màng phổi là một dấu hiệu gợi ý, nhưng không phải lúc nào cũng xuất hiện. Ho khan có thể xảy ra do kích thích màng phổi. Sốt có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác liên quan đến nguyên nhân tràn dịch màng phổi, chẳng hạn như sụt cân (ung thư), phù chân (suy tim), hoặc vàng da (xơ gan).

2.2. Phân Loại Nguyên Nhân Tràn Dịch Màng Phổi Dịch Thấm Dịch Tiết

Tràn dịch màng phổi được chia thành hai loại chính: dịch thấm và dịch tiết. Dịch thấm thường do sự mất cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, chẳng hạn như trong suy tim hoặc xơ gan. Dịch tiết là do viêm hoặc tổn thương màng phổi, chẳng hạn như trong nhiễm trùng hoặc ung thư. Việc phân biệt dịch thấm và dịch tiết rất quan trọng trong việc xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi và lựa chọn phương pháp điều trị.

2.3. Nguyên Nhân Tràn Dịch Màng Phổi Liên Quan Đến Lao và Ung Thư

Tràn dịch màng phổi do lao là một nguyên nhân phổ biến ở các nước đang phát triển. Bệnh thường xảy ra do vi khuẩn lao xâm nhập vào màng phổi. Ung thư màng phổi (mesothelioma) hoặc di căn từ các cơ quan khác cũng có thể gây ra tràn dịch màng phổi. Việc chẩn đoán sớm các nguyên nhân này rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

III. Quy Trình Chẩn Đoán Tràn Dịch Màng Phổi Bằng Nội Soi

Quy trình chẩn đoán tràn dịch màng phổi bằng nội soi lồng ngực bao gồm các bước chuẩn bị bệnh nhân, thực hiện thủ thuật và đánh giá kết quả. Bệnh nhân cần được khám lâm sàng kỹ lưỡng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết trước khi tiến hành nội soi màng phổi. Trong quá trình thực hiện, bác sĩ sẽ đưa ống nội soi vào khoang màng phổi qua một vết rạch nhỏ trên thành ngực. Sau đó, bác sĩ sẽ quan sát trực tiếp màng phổi và lấy mẫu sinh thiết nếu cần thiết. Mẫu sinh thiết sẽ được gửi đến phòng xét nghiệm để phân tích. Sau thủ thuật, bệnh nhân cần được theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng.

3.1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Khi Nội Soi Lồng Ngực

Trước khi thực hiện nội soi lồng ngực, bệnh nhân cần được giải thích rõ về quy trình thủ thuật, các rủi ro có thể xảy ra và lợi ích của thủ thuật. Bệnh nhân cũng cần được kiểm tra các xét nghiệm đông máu, chức năng thận và chức năng hô hấp. Các thuốc chống đông máu cần được ngừng trước thủ thuật để giảm nguy cơ chảy máu.

3.2. Kỹ Thuật Thực Hiện Nội Soi Màng Phổi Từng Bước

Thủ thuật nội soi màng phổi thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Bác sĩ sẽ rạch một đường nhỏ trên thành ngực và đưa ống nội soi vào khoang màng phổi. Bác sĩ sẽ quan sát toàn bộ bề mặt màng phổi và tìm kiếm các tổn thương bất thường. Nếu phát hiện các tổn thương nghi ngờ, bác sĩ sẽ lấy mẫu sinh thiết để chẩn đoán.

3.3. Đánh Giá Kết Quả Nội Soi Màng Phổi và Sinh Thiết

Kết quả nội soi màng phổi và sinh thiết sẽ giúp xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Kết quả sinh thiết có thể cho thấy các tế bào ác tính (ung thư), vi khuẩn lao, hoặc các dấu hiệu viêm nhiễm khác. Dựa trên kết quả này, bác sĩ sẽ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.

IV. Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi Hiệu Quả Bằng Nội Soi Lồng Ngực

Nội soi lồng ngực không chỉ là một công cụ chẩn đoán mà còn là một phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi hiệu quả. Trong một số trường hợp, nội soi có thể được sử dụng để dẫn lưu dịch màng phổi, phá vỡ các dính màng phổi, hoặc phun thuốc vào khoang màng phổi để ngăn ngừa tái phát. Nội soi lồng ngực cũng có thể được sử dụng để điều trị các biến chứng của tràn dịch màng phổi, chẳng hạn như viêm mủ màng phổi.

4.1. Dẫn Lưu Dịch Màng Phổi Qua Nội Soi Lồng Ngực Video

Dẫn lưu dịch màng phổi là một trong những ứng dụng phổ biến nhất của nội soi lồng ngực. Bác sĩ có thể sử dụng ống nội soi để xác định vị trí tối ưu để đặt ống dẫn lưu và loại bỏ dịch màng phổi một cách an toàn và hiệu quả. Nội soi lồng ngực video giúp bác sĩ quan sát rõ hơn khoang màng phổi và tránh gây tổn thương cho các cơ quan lân cận.

4.2. Phá Vỡ Dính Màng Phổi Bằng Kỹ Thuật Nội Soi Lồng Ngực

Dính màng phổi có thể gây khó thở và hạn chế hoạt động của phổi. Nội soi lồng ngực có thể được sử dụng để phá vỡ các dính màng phổi, giúp phổi nở rộng trở lại và cải thiện chức năng hô hấp. Kỹ thuật nội soi lồng ngực cho phép bác sĩ tiếp cận các vùng dính khó tiếp cận bằng các phương pháp khác.

4.3. Điều Trị Viêm Mủ Màng Phổi Với Phương Pháp Nội Soi Lồng Ngực

Viêm mủ màng phổi là một biến chứng nghiêm trọng của tràn dịch màng phổi. Nội soi lồng ngực có thể được sử dụng để dẫn lưu mủ, loại bỏ các mô hoại tử và rửa sạch khoang màng phổi. Điều này giúp kiểm soát nhiễm trùng và ngăn ngừa các biến chứng lâu dài.

V. Nghiên Cứu Mới Về Nội Soi Chẩn Đoán Điều Trị TDMP

Các nghiên cứu gần đây tiếp tục khẳng định vai trò quan trọng của nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi. Một nghiên cứu của Vũ Đỗ (2023) cho thấy nội soi lồng ngực có độ nhạy cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư, đồng thời có hiệu quả trong việc điều trị các di chứng của tràn dịch màng phổi do lao. Các nghiên cứu khác cũng đang tập trung vào việc cải tiến kỹ thuật nội soi lồng ngực và phát triển các phương pháp điều trị mới.

5.1. Đánh Giá Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Nội Soi

Nghiên cứu của Vũ Đỗ (2023) cho thấy nội soi lồng ngực có giá trị lớn trong việc xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu cũng ghi nhận sự cải thiện đáng kể về triệu chứng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân được điều trị bằng nội soi lồng ngực.

5.2. Tiềm Năng Phát Triển Của Nội Soi Lồng Ngực Video Nâng Cao

Các kỹ thuật nội soi lồng ngực video ngày càng trở nên tinh vi hơn, cho phép bác sĩ thực hiện các thủ thuật phức tạp hơn với độ chính xác cao hơn. Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các dụng cụ nội soi nhỏ hơn, linh hoạt hơn và có khả năng thực hiện các chức năng mới.

VI. Ưu Điểm Biến Chứng Chi Phí Nội Soi Lồng Ngực Hiện Nay

Nội soi lồng ngực mang lại nhiều ưu điểm so với các phương pháp chẩn đoán và điều trị truyền thống, bao gồm xâm lấn tối thiểu, thời gian phục hồi nhanh hơn và ít đau hơn. Tuy nhiên, nội soi lồng ngực cũng có thể gây ra một số biến chứng, chẳng hạn như chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, và tổn thương các cơ quan lân cận. Chi phí nội soi lồng ngực có thể khác nhau tùy thuộc vào cơ sở y tế và các thủ thuật được thực hiện.

6.1. So Sánh Ưu Điểm Của Nội Soi Với Các Kỹ Thuật Khác

Nội soi lồng ngực có ưu điểm vượt trội so với chọc dò màng phổi mù và sinh thiết màng phổi mù do cho phép quan sát trực tiếp khoang màng phổi và lấy mẫu sinh thiết có định hướng. So với phẫu thuật mở ngực, nội soi lồng ngực ít xâm lấn hơn và thời gian phục hồi nhanh hơn.

6.2. Phòng Ngừa và Xử Lý Các Biến Chứng Nội Soi Lồng Ngực

Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng, nội soi lồng ngực cần được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và được trang bị đầy đủ. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sau thủ thuật để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng. Nguy cơ biến chứng nội soi lồng ngực có thể được giảm thiểu nếu thực hiện đúng quy trình.

6.3. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Chi Phí Nội Soi Lồng Ngực

Chi phí nội soi lồng ngực bao gồm chi phí vật tư tiêu hao, chi phí nhân công, chi phí xét nghiệm và chi phí giường bệnh. Địa chỉ nội soi lồng ngực uy tín và chất lượng dịch vụ cũng ảnh hưởng đến chi phí nội soi lồng ngực. Bảo hiểm y tế có thể chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về giải phẫu sinh lý màng phổi 1. Cấu tạo giải phẫu màng phổi Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi hay khoang phế mạc.

Bình thường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. - Màng phổi lá tạng (visceral pleura): bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau.

Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành. - Màng phổi lá thành (parietal pleura): bao phủ mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi. Vì ôm lấy rốn phổi nên lá thành cũng có các mặt giống như phổi: + Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất + Màng phổi lá thành - sườn: bao phủ mặt trong thành ngực vùng xương sườn và vùng cơ gian sườn + Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành + Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng đỉnh phổi. - Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng màng phổi (góc), bao gồm: góc sườn hoành; góc sườn - trung thất trước; góc sườn - trung thất sau; góc hoành - trung thất [8], [9].

Sự cung cấp máu cho màng phổi Màng phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn 4 + Màng phổi thành: máu nuôi từ động mạch hệ thống. Màng phổi sườn do động mạch liên sườn cung cấp, màng phổi trung thất do động mạch màng ngoài tim - cơ hoành cung cấp, màng phổi cơ hoành do động mạch hoành trên cung cấp. Máu được dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch thân tay đầu. + Màng phổi tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống các mao mạch của động mạch phổi: động mạch phế quản chi phối cho màng phổi trung thất, màng phổi liên thùy và màng phổi cơ hoành.

Những phần màng phổi còn lại chưa rõ do động mạch hệ thống hay động mạch phổi cung cấp. Máu dẫn lưu về tĩnh mạch phổi và đổ về tim trái [10]. Phân bố thần kinh cho màng phổi + Màng phổi thành: các đầu sợi thần kinh cảm giác có trên màng phổi sườn và màng phổi cơ hoành. Thần kinh liên sườn chi phối cho màng phổi sườn và màng phổi phần ngoại vi của cơ hoành, do đó khi kích thích những vùng này sẽ gây đau vùng thành ngực lân cận.

Phần màng phổi bao phủ trung tâm của cơ hoành do thần kinh hoành chi phối, nên kích thích màng phổi vùng này sẽ gây đau vai cùng bên. + Màng phổi tạng không có đầu thần kinh cảm giác nên nếu có đau ngực kiểu màng phổi là dấu hiệu cho biết quá trình viêm gây kích thích màng phổi lá thành [8], [10] Hệ thống bạch huyết Bạch huyết của màng phổi lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Hệ thống bạch huyết của màng phổi lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên sườn [8], [11], [10]. Khoang màng phổi Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo.

Hai khoang màng phổi phải và trái được tách riêng biệt bởi trung thất. Trong khoang màng phổi có một lớp dịch mỏng khoảng 10ml để hai lá trượt lên nhau được 5 dễ dàng trong các động tác hô hấp. Khi màng phổi bị viêm thì mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau, trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu … hoặc hai lá dính vào nhau. Bình thường khoang màng phổi là một khoang ảo có áp lực âm tính (-8 đến -2cm nước), áp lực này thay đổi theo thì hít vào và thở ra, thay đổi theo các vị trí (thấp nhất ở vùng đỉnh phổi và cao nhất ở vùng đáy phổi).

Khi khoang màng phổi mất áp lực âm tính, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại và khi xẹp nhu mô luôn có xu hướng co về phía rốn phổi [8], [11]. Mô học màng phổi Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học là một màng liên kết, từ trong ra gồm 5 lớp: Hình 1. Cấu trúc màng phổi dưới kính hiển vi quang học (1). Lớp biểu mô (2).

Lớp liên kết dưới trung mô (3). Lớp sợi chun nông (4). Lớp liên kết dưới màng phổi (5). Lớp sợi chun sâu (Nguồn: Light RW, 2008 [11]) 6 - Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô, nguồn gốc là trung bì, lớp này gồm các tế bào tựa trên một đáy dày 500-600Ao.

Ở mặt khoang màng phổi, bào tương các tế bào nhô thành các lông có chiều dài 0,5-3µm. - Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp bệnh lý, lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều. - Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.

- Lớp liên kết dưới màng phổi: gồm nhiều tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh; cấu trúc lỏng lẻo, dể tách - Lớp xơ chun sâu: lớp này dày hơn lớp biểu mô, bao phủ phổi và thành ngực. Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào. Ở màng phổi bao phủ những tổ chức lỏng lẻo như trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp thứ 2 và 3 dày hơn và lớp thứ 5 gần như hòa vào lớp thứ 4 [10], [11]. Sinh lý học màng phổi Màng phổi Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 µm, đóng vai trò rất quan trọng trọng trong sinh lý hô hấp.

Mặt khác màng phổi cũng là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào. Một trong những chức năng mô liên kết của màng phổi là phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bố áp lực âm tính của khoang màng phổi rồi truyền đến phổi qua các mô kẽ tiểu phế quản phế nang. - Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm tính (từ -6 đến - 10mmHg) (từ -1mmHg cuối thì thở ra bình thường đến -30mmHg cuối thì hít vào gắng sức). Tuy nhiên, nếu một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳ theo mức độ, trường hợp nặng nhu mô phổi sẽ bị co rúm về phía rốn phổi.

Trong khoang màng phổi có một lớp 7 dịch mỏng 3-5µm để hai lá trượt lên nhau một cách dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch này bị chi phối bởi áp lực thẩm thấu của lá thành và lá tạng. Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi. Sự mất cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo gây ra tràn dịch màng phổi dịch thấm; do thay đổi tính thấm của màng phổi trong ung thư gây tràn dịch màng phổi dịch tiết [11].

Thể tích 0,1 – 0,2 ml/kg (khoảng 10 – 20 ml) Tế bào/mm3 1000 – 5000 % mesothelial cells 3 – 70% % monocytes 30 – 75% % lymphocytes 2 – 30% % granulocytes 10% Protein 1 – 2 g/dL % albumin 50 – 70% Glucose ≈ glucose huyết tương LDH < 50% nồng độ trong huyết tương pH ≥ huyết tương Thành phần các chất trong dịch màng phổi ở điều kiện bình thường [11] Nguồn gốc dịch màng phổi Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảng kẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồng ngực, hoặc từ khoang màng bụng [11]. * Từ khoảng kẽ của phổi Phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi, đặc biệt trong các tình trạng bệnh lý. Tăng áp lực khoảng kẽ, tăng tính thấm của phổi (phù phổi) dẫn đến tăng lượng dịch trong khoang màng phổi. 8 *Từ các mao mạch màng phổi Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch màng phổi theo định luật Starling, theo phương trình sau: Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl) Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein Ước tính độ lớn của áp lực đối với sự vận chuyển dịch từ các mao mạch vào khoang màng phổi ở người được chỉ trong hình 1.

Do đó, chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH2O, dịch sẽ có hướng vận chuyển từ các mao mạch ở màng phổi thành vào khoang màng phổi. Khoang Màng phổi thành Màng phổi tạng màng phổi Áp lực thuỷ tĩnh +30 -5 [phone] +34 +5 +34 Áp lực keo Hình 1. Mô phỏng các áp lực ảnh hưởng tới sự vận chuyển dịch vào và ra khỏi khoang màng phổi (Nguồn: Đỗ Quyết 2013 [11]) 9 Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5) = 6 Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5) = 0 Chênh áp lực qua màng ước tính khoảng 6 cmH2O * Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực Nếu ống ngực bị vỡ sẽ gây ra tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Tương tự như vậy, khi một mạch máu lớn trong lồng ngực bị vỡ do chấn thương hoặc bệnh lý sẽ gây ra tràn máu màng phổi.

* Từ khoang bụng Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nếu có dịch tự do trong ổ bụng và nếu có các lỗ ở trên cơ hoành. Dưới những tình trạng này, dịch sẽ di chuyển từ khoang màng bụng vào khoang màng phổi bởi vì áp lực trong khoang màng phổi là thấp hơn áp lực trong khoang màng bụng [11], [12]. Sự hấp thu dịch màng phổi Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổi được dẫn lưu theo hai con đường dưới đây:  Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi  Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi Dịch màng phổi được hấp thu chủ yếu qua bạch mạch lá thành màng phổi.