Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương bệnh gút 1. Khái niệm Bệnh gút là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô.
Tùy theo vi tinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng: viêm khớp, cạnh khớp cấp và mạn, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [6], [14]. Lịch sử phát hiện bệnh Bệnh gút được Hyppocrates mô tả và phát hiện từ thế kỷ V trước công nguyên. Năm 1683, Thomas Sydenham mô tả đầy đủ các triệu chứng của bệnh gút. Năm 1776, Schelle, Bargman và Wollaston tìm thấy sự lắng đọng muối urat trong các mô vào.
Năm 1848, Alfred Baring Garrod đã phát hiện sự gia tăng acid uric máu ở bệnh nhân bị gút. Năm 1961, McCarty và Hollander đã chứng minh được sự lắng đọng tinh thể urat ở màng hoạt dịch là cơ chế chính gây cơn gút cấp xác được vào năm 1961 [45]. Phân loại bệnh gút 1. Gút nguyên phát Nguyên nhân còn chưa rõ.
Loại này có tính chất gia đình. Khởi phát thường do chế độ ăn quá nhiều thức ăn chứa nhân purinpurin và thường kèm theo uống nhiều rượu. Đa số các trường hợp là bệnh gút nguyên phát do đó khi nói đến bệnh gút tức là nói đến gút nguyên phát [2], [6], [18]. Gút thứ phát - Do suy thận mạn - Do dùng thuốc: có 20 loại thuốc có thẻ gây gút thứ phát và 71 thuốc khác cũng bị nghi gây gút.
Các thuốc gây gút thứ phát thường gặp như: corticoid (prednisolon, dexamethason, K-cort), hạt tophi xuất hiện sớm mà không cần phải có cơn gút cấp, thuốc lợi tiểu, aspirin, thuốc điều trị ung thư - Do tiêu tế bào quá mức gây tăng acid uric (lơ xê mi thể tủy mạn tính, thiếu máu huyết tán, bệnh vảy nến diện rộng…) [18]. Bệnh gút do các bất thường về enzyme Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzyme hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HPRT). Ngoài ra có thể có tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP), song thể này hiếm gặp hơn [18]. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh gút 1.
Nguồn gốc và sự tạo thành acid uric Acid uric trong cơ thể được tạo thành từ 3 nguồn: - Thoái hóa các chất có nhân purin trong thức ăn. - Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể (từ AND và ARN do sự phá hoại các tế bào giải phóng ra). - Tổng hợp các purin theo con đường nội sinh. Tham gia vào quá trình hình thành acid uric có vai trò của các enzyme: aminotransferase, xanthinoxydase và hypoxanthin – guanine – phosohoriboxyl – transferase (HGPR transferase).
Để cân bằng hàng ngày, 50 – 70% lượng acid uric được thải ra ngoài theo đường thận (lượng urat niệu bình thường 400 – 500 mg/ngày, một phần qua phân và các đường khác (200 mg/ngày). Khi qua thận, urat được cầu thận lọc hoàn toàn, rồi tái hấp thu gần hoàn toàn ở ống lượn gần cuối cùng được ống lượn xa bài tiết. Trong phân, aicd uric được các vi khuẩn phân huỷ [14], [48]. Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric - Tăng bẩm sinh: do tăng tổng hợp purin vì thiếu enzyme HGPRT gây bệnh Lesch – Nyhan hoặc tăng hoạt tính của enzyme PRPP - Bệnh gút nguyên phát: gắn liền với các yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều.
Đây là nguyên nhân chủ yếu của bệnh - Bệnh gút thứ phát: + Tăng dị hóa các acids nhân nội sinh (tiêu tế bào): bệnh đa hồng cầu, sarcom hạch, Hodgkin, kahler… + Giảm thải trừ AU (do suy thận) + Hoặc một bất thường nào đó còn chưa rõ mà nguồn thức ăn làm nặng thêm [16]. Cơ chế bệnh sinh Khi tăng tinh thể urat lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây các phản ứng: - Hoạt tác các yếu tố haegman tại chỗ dẫn tới kích thích các tiền chất gây viêm kininogen và kallicrenogen hoạt hóa thành kinin và kallicrein gây các phản ứng viêm ở màng hoạt dịch - Từ các phản ứng viêm ở màng hoạt dịch sẽ có: + Sự hiện diện của các bạch cầu đa nhân và đại thực bào, dẫn tới sự giải phóng men tiêu thể. Đây là tác nhân gây viêm rất mạnh + Hiện tượng giãn mạch, tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ tạo môi trường càng toan thì tinh thể lắng đọng nhiều dẫn tới phản ứng viêm sẽ kéo dài liên tục [16] 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.
Các giai đoạn lâm sàng 6 Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn [52] 1. Tăng acid uric máu không triệu chứng Hầu hết bệnh nhân tăng acid uric máu không có triệu chứng trong suốt cuộc đời, nguy cơ có cơn gút cấp hay sỏi urat thận tăng lên khi nồng độ acid uric trong máu tăng cao. Hầu hết các trường hợp gút xuất hiện sau 20 năm tăng acid uric máu. Khoảng 10 – 40% bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận trước khi xảy ra đợt viêm khớp đầu tiên [6].
Lâm sàng cơn gút cấp Cơn gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35 - 55, ít khi trước 25 hoặc sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ở tuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng [4]. Điều kiện thuận lợi: nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn có nhiều thịt (nhất là loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid.[4] 7 * Cơn gút cấp + Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau ở khớp, thường là khớp bàn - ngón chân cái (60 - 70%): khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau, thay đổi thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp.
+ Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn. + Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày rồi các dấu hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề, bớt đỏ. Hết cơn, khớp trở lại hoàn toàn bình thường. + Trong cơn gút cấp có thể có sốt vừa hoặc nhẹ, tăng tốc độ lắng hồng cầu, dịch khớp (chỉ làm được ở khớp gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số là loại đa nhân, dưới kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat.
+ Cơn gút cấp dễ tái phát, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có khi >10 năm. + Bên cạnh thể điển hình, cũng có thể tối cấp với khớp viêm sưng tấy dữ dội, bệnh nhân đau nhiều nhưng cũng có thể gặp thể nhẹ, kín đáo, đau ít dễ bị bỏ qua [4]. − Lắng đọng urat: Lắng đọng urat làm cho hình thành các tophi dưới da và gây nên bệnh khớp mạn tính do urat. + Tophi: thường biểu hiện chậm, hàng chục năm sau cơn gút đầu tiên nhưng cũng có khi sớm hơn.
Khi đã xuất hiện thì dễ tăng số lượng và khối lượng và có thể loét. Tôphi thường thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn chân, gân Achille. + Bệnh khớp do urat: xuất hiện chậm. Khớp bị cứng, đau khi vận động và làm hạn chế vận động, khớp có thể sưng to vừa phải, không đối xứng, cũng 8 có thể có tôphi kèm theo.
Trên X-quang thấy hẹp khớp, hình ảnh khuyết xương hình hốc ở đầu xương [44]. − Biểu hiện về thận: Urat lắng đọng rải rác ở tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản. + Sỏi thận: 10 - 20% các trường hợp gút, điều kiện thuận lợi là pH nước tiểu quá toan, nồng độ acid uric cao. Sỏi urat thường nhỏ và không cản quang.
+ Tổn thương thận: lúc đầu chỉ có protein niệu, có thể có kèm theo hồng cầu, bạch cầu vi thể, dần dần diễn tiến đến suy thận. Suy thận thường gặp ở thể có tôphi, tiến triển chậm và là nguyên nhân gây tử vong [44]. - Cận lâm sàng + Acid uric máu tăng > 420 µmol/l, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có cơn gút cấp nhưng acid uric máu bình thường. + Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết (>600mg/24h) hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h).
Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận và không được chỉ định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric. + Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp. Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. + Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng.
+ Xquang khớp: giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn có thể thấy các khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương. Gút mạn tính Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sau vài năm đến vài chục năm. Tổn thương có thể ở khớp ban đầu, song thường gặp là tổn thương thêm ở các khớp khác: ngón chân cái bên đối diện, khớp bàn – ngón, khớp cổ chân, gối. Khớp khuỷu, cổ tay hiếm gặp hơn, các khớp bàn tay càng hiếm gặp ở giai đoạn gút cấp song rất hay gặp ở giai đoạn gút mạn tính, ít gặp tổn 9 thương ở khớp vai, háng, cột sống.
Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tô phi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút [44]. * Hạt tophi Nguồn gốc của hạt là do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết, tạo thành các khối nổi lên dưới da mang các đặc điểm sau: + Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi. + Da phủ trên hạt tô phi bình thường hoặc mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tô phi. + Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương ở bàn chân, bàn tay, cổ tay.
+ Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp hoặc dò ra chất nhão, trắng. + Hạt thường xuyên gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng. + Tổn thương chụp X-quang là đặc điểm muộn của bệnh gút mạn tính, thường xảy ra 15 năm sau khi khởi phát bệnh, và hầu như luôn xuất hiện ở những bệnh nhân bị tophi dưới da [31].