CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ 1. Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược cơ Nhược cơ là bệnh thần kinh cơ hay gặp nhất [11]. Ở bệnh nhân nhược cơ, tổn thương cơ bản là tổn thương ở màng sau xi náp các khớp thần kinh cơ.
Các AchR ở màng sau xi náp giảm cả về số lượng và chất lượng. Vì vậy, các hạt acetylcholin (Ach) giải phóng ở màng trước xi náp không được tiếp nhận để tạo ra được điện thế hoạt động ở màng sau kích hoạt sự co cơ. Các nghiên cứu đã chứng minh các AchR ở màng sau xi náp bị tổn thương do tác động của các tự kháng thể kháng AchR theo cơ chế tự miễn dịch [12],[13]. Kết luận này dựa trên các cơ sở sau: - Có sự xuất hiện của kháng thể kháng lại AchR trong huyết thanh bệnh nhân nhược cơ.
Có tới 80% – 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể này. - Có sự lắng đọng IgG ở xi náp thần kinh cơ cạnh các AchR. Bằng các kỹ thuật miễn dịch, các nghiên cứu đã chứng minh các tự kháng thể có kháng nguyên đích chính là các AchR ở màng sau xi náp các khớp thần kinh cơ. - Truyền huyết thanh bệnh nhân nhược cơ cho động vật thí nghiệm gây ra các biểu hiện nhược cơ trên lâm sàng cũng như trên điện cơ đồ.
- Khi tiêm kháng nguyên AchR cho động vật thí nghiệm, đáp ứng miễn dịch sẽ gây ra tình trạng nhược cơ. - Khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch hoặc lọc huyết thanh bệnh nhân để loại bỏ các tự kháng thể kháng lại AchR, tình trạng bệnh giảm rõ rệt. Vai trò của tuyến ức trong bệnh nhược cơ Mặc dù tự kháng thể tham gia trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh của bệnh 4 nhược cơ, song quá trình hình thành tự kháng thể trong bệnh nhược cơ là một quá trình phụ thuộc tế bào lympho T. Nhiều nghiên cứu đã xác định sự phá vỡ trạng thái tự dung nạp của tế bào lympho TCD4 với protein tự thân là rối loạn đầu tiên trong bệnh sinh nhược cơ.
Các tế bào TCD4 đặc hiệu với AchR đóng vai trò quyết định trong hoạt hóa tế bào lympho B sản xuất và chế tiết kháng thể kháng AchR ái lực cao [14]. Tuyến ức là cơ quan lympho trung ương, nơi biệt hóa của tế bào lympho T. Tuyến ức đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tự dung nạp của các tế bào lympho T với các protein bản thân (tự kháng nguyên), cũng như trong đáp ứng của tế bào lympho với kháng nguyên lạ [3],[15]. Mô tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có nhiều các tế bào T trưởng thành hơn so với mô tuyến ức bình thường.
Hầu hết mô tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có mặt các tế bào lympho B có khả năng chế tiết kháng thể kháng AchR. Cả hai loại tế bào lympho B và lympho T của tuyến ức đều đáp ứng với AchR hơn là các tế bào lympho của máu ngoại vi. Các nghiên cứu cũng cho thấy hàm lượng tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân nhược cơ có u hoặc tăng sản tuyến ức cao hơn hẳn những bệnh nhân tuyến ức bình thường hoặc thoái triển [16]. Khoảng 90% bệnh nhân nhược cơ có các tổn thương ở tuyến ức bao gồm tăng sản (70%) và u (20%) [3].
Tăng sản tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ thường gặp là tăng sản thể nang. Thể tăng sản này có đặc trưng là sự xuất hiện các trung tâm mầm chứa nhiều tế bào lympho B. Các tế bào lympho B tại đây, được các tế bào dạng cơ biểu lộ AchR bao quanh, trải qua nhiều quá trình siêu đột biến gợi ý sự tham gia của các trung tâm mầm này trong bệnh sinh của bệnh. Bên cạnh đó, nhiều yếu tố khác nhau cũng dẫn đến hiện tượng tự mẫn cảm với AchR tại tuyến ức ở các bệnh nhân nhược cơ.
Các trường hợp tuyến ức tăng sản ở bệnh nhân nhược cơ được đặc trưng bởi sự tăng biểu lộ các cytokine viêm, IFN, gen liên quan đến IFN, gen mã hóa MHC lớp II, 5 các chemokine hấp dẫn tế bào lympho [3]. Trong u tuyến ức, tế bào tuyến ức giảm biểu lộ yếu tố điều hòa đáp ứng tự miễn (autoimmune regulator – AIRE). Thiếu vắng các tế bào dạng cơ và không hoạt hóa thành công tế bào Treg (regulatory T cell) là những yếu tố gây phá vỡ trạng thái tự dung nạp. Kết quả là các tế bào lympho T tự miễn đặc hiệu với AchR có cơ hội hoạt hóa, kích hoạt đáp ứng tạo kháng thể kháng AchR trong bệnh tự miễn [17].
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhược cơ 1. Triệu chứng bệnh Đặc trưng cơ bản nhất của bệnh nhược cơ là tình trạng yếu mỏi cơ thay đổi. Tình trạng yếu mỏi cơ này tăng lên khi vận động và giảm khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Trong ngày tình trạng này nhẹ vào buổi sáng và nặng lên vào buổi chiều [1],[18].
Bệnh nhân yếu cơ nhưng thần kinh cảm giác và phản xạ gân xương không thay đổi. Không có các dấu hiệu thần kinh khu trú [12]. Đặc điểm này giúp phân biệt bệnh nhược cơ với các bệnh có biểu hiện là tình trạng yếu cơ, mỏi mệt khác. Cơ bị tổn thương là các cơ vân.
Các cơ trơn như cơ ống tiêu hóa, cơ đường mật, cơ tim. không bị ảnh hưởng. Bệnh thường khởi phát từ từ trong khoảng vài tuần đến vài tháng khiến bệnh nhân không phát hiện ra. Cũng có trường hợp bệnh khởi phát đột ngột, rầm rộ với các biểu hiện nhược cơ khu trú hoặc toàn thân rõ.
Một nhiễm khuẩn toàn thân, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, trạng thái stress, mang thai… có thể là yếu tố khởi phát và làm nặng thêm tình trạng nhược cơ [19]. Nhược cơ là bệnh toàn thân, tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy chỉ có một vài nhóm cơ hay bị tổn thương. Đó là các cơ mắt, cơ thân mình, cơ các chi. Tùy theo cơ bị tổn thương, bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Các nghiên cứu bệnh nhược cơ cho thấy các cơ mắt là những cơ bị tổn 6 thương sớm nhất. Tổn thương cơ vận nhãn gây hiện tượng nhìn đôi. Tổn thương cơ nâng mi gây hiện tượng sụp mi mắt một hoặc cả hai bên. Cơ vành mi bị tổn thương làm cho bệnh nhân không nhắm khít được.
Có khoảng 20% bệnh nhân chỉ có biểu hiện nhược các cơ mắt. Đối với 80% trường hợp bệnh phát triển toàn thân, các biểu hiện tổn thương cơ mắt thường chỉ bị ở một giai đoạn của bệnh. Ngoài các cơ mắt, các bộ phận khác của mắt như thị lực, thị trường, đồng tử không bị tổn thương [13]. Tổn thương cơ hầu họng và cơ mặt làm cho bệnh nhân thay đổi giọng nói, nói ngọng, khó phát âm.
Nhai mỏi tăng dần trong khi ăn dẫn đến trễ hàm, khó khép hàm, trường hợp nặng phải dùng tay để khép hàm. Bệnh nhân có thể nuốt khó, sặc khi nuốt, không huýt sáo, không phồng má được. Tổn thương các cơ mặt thường xảy ra cả hai bên và không cân xứng tạo cho các bệnh nhân nhược cơ vẻ mặt rất đặc trưng: không có nếp gấp và nếp nhăn, môi hở, hàm dưới hạ thấp, khuôn mặt đờ đẫn, không biểu lộ cảm xúc [20]. Nhược cơ các chi thường xảy ra ở gốc chi.
Tổn thương chi dưới làm bệnh nhân đi đứng khó nhọc, khó đứng lên ngồi xuống, leo cầu thang. Tổn thương chi trên làm cho bệnh nhân không tự cầm đồ dùng, bát đũa được. Nhược cơ hô hấp làm bệnh nhân thở yếu, không tự ho, khạc được. Các chất đờm dịch không thoát ra ngoài, ứ đọng gây bít tắc đường thở.
Người bệnh có các biểu hiện thiếu ô xy, tím tái, có cảm giác như chết đuối trên cạn và được gọi là cơn nhược cơ [21]. Bệnh nhân chết do tình trạng suy hô hấp. Phân loại bệnh nhược cơ Có nhiều cách phân loại bệnh nhược cơ khác nhau. Trên thực tế lâm sàng, hay sử dụng bảng phân loại nhược cơ của Osserman và Genkins [1] A.
Nhược cơ trẻ em (<10%, hiếm gặp) - Nhược cơ trẻ sơ sinh + Do mẹ bị nhược cơ đẻ ra. 7 + Bệnh tự khỏi, kéo dài không quá 6 tuần từ khi đẻ. + Do các kháng thể kháng AchR từ máu mẹ qua nhau thai sang con. - Nhược cơ tuổi thiếu niên + Xuất hiện bất kỳ thời gian nào từ khi sinh ra đến tuổi dậy thì.
+ Bệnh có tính chất gia đình, xu hướng kéo dài, cố định. + Phân loại như ở người lớn. Nhược cơ người lớn - Nhóm I: chỉ tổn thương các cơ vận nhãn. - Nhóm II: nhược cơ toàn thân.
Nhóm IIA: nhược cơ toàn thân nhẹ. + Nhược cơ đầu mặt, tứ chi, thân mình nhẹ. Không nhược cơ hô hấp. + Đáp ứng tốt với thuốc, khả năng tử vong thấp.
Nhóm IIB: nhược cơ toàn thân mức độ vừa. + Nhược cơ đầu mặt, tứ chi, thân mình nặng. Cơ hô hấp ảnh hưởng nhẹ + Nhược các cơ hành não chi phối gây nói ngọng, khó nhai, nuốt. - Nhóm III: nhược cơ tiến triển cấp tính.
+ Cơn nhược cơ xảy ra đột ngột, cấp tính. Nhược cơ đầu mặt, tứ chi, thân mình và các cơ hành cầu não mức độ nặng. Cơ hô hấp ảnh hưởng vừa. + Đáp ứng điều trị kém, tỷ lệ tử vong cao.
- Nhóm IV: nhược cơ nặng, muộn. + Tiến triển nặng lên từ các nhóm nhẹ hơn sau 2 năm. + Diễn biến nặng tăng dần hoặc đột ngột. Tiên lượng xấu.
Các nghiệm pháp và xét nghiệm cận lâm sàng Nghiệm pháp Prostigmin Đây là nghiệm pháp thường được sử dụng nhất trong lâm sàng để chẩn đoán nhược cơ. Do thuốc ức chế men cholinesterase nên làm tăng nồng độ Ach ở màng sau xi náp các khớp thần kinh cơ, nhờ đó làm giảm các triệu 8 chứng nhược cơ. Bệnh nhân được tiêm dưới da 1, 2 ống Prostigmin (0,5 – 1mg). Sau 15, 20 phút, nếu bệnh nhân nhược cơ, các triệu chứng giảm đáng kể và kéo dài 30 – 40 phút.
Nếu bệnh nhân yếu cơ do các nguyên nhân khác, triệu chứng thường không thay đổi [12]. Nghiệm pháp Tensilon Tiêm tĩnh mạch thuốc Edrophonium (Tensilon) 2mg. Đây là thuốc có tác dụng nhanh sau tiêm 30 giây, thời gian tác dụng ngắn khoảng 5 phút. Cơ chế tương tự như Prostigmin.
Điện cơ đồ Kích thích các nhánh thần kinh cơ lặp đi lặp lại nhiều lần (6 – 10) với tần số thấp (2 – 3Hz) và ghi lại điện thế hoạt động ở các cơ. Bình thường những kích thích này không làm thay đổi biên độ điện thế hoạt động tại các cơ được kích thích.