Tổng quan luận án

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là biến chứng thường gặp và nặng nề ở bệnh nhân xơ gan, giữ vai trò then chốt trong việc đánh giá mức độ suy giảm chức năng gan cũng như tiên lượng sống còn. Sự gia tăng áp lực hệ cửa dẫn đến việc hình thành các vòng nối bàng hệ (VNBH), điển hình là giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) và tĩnh mạch dạ dày (TMDD). Khoảng 1/3 các trường hợp xuất hiện giãn tĩnh mạch sẽ có biến chứng chảy máu tiêu hóa (CMTH) với tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu dao động từ 15% đến 20%. Dù nội soi và điều trị nội khoa vẫn là lựa chọn đầu tay theo đồng thuận Baveno VI, phương pháp tạo shunt cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) cùng các kỹ thuật can thiệp nội mạch khác được chỉ định khi điều trị ban đầu thất bại hoặc nhằm dự phòng tái phát nguy cơ cao. Tuy nhiên, tình trạng xơ gan làm biến đổi cấu trúc hình thái gan và các mạch máu liên quan, làm tăng nguy cơ tai biến kỹ thuật nghiêm trọng như chảy máu ổ bụng do chọc rách tĩnh mạch cửa hoặc thủng bao gan. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và lập kế hoạch trước can thiệp TIPS, song tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu và có hệ thống về vấn đề này.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Quang Lục thực hiện với 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS.
  2. Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy trong lựa chọn và lập kế hoạch can thiệp TIPS ở bệnh nhân xơ gan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 71 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan đã có biến chứng chảy máu tiêu hóa tái phát và có chỉ định can thiệp TIPS.
  • Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 07 năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến chẩn đoán hình thái hệ tĩnh mạch cửa, các vòng nối bàng hệ và kỹ thuật TIPS:

  • Về phân loại hình ảnh giãn tĩnh mạch: Tác giả điểm lại phân loại giãn TMDD của Sarin (1992) với 4 dạng (GOV1, GOV2, IGV1, IGV2) và phân loại giãn TMTQ của Hội Nội soi Nhật Bản (1992).
  • Về ứng dụng CLVT trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày: Balthazar và cộng sự (1987) là nhóm đầu tiên mô tả khả năng phát hiện giãn TMTQ bằng CLVT thường quy với độ nhạy 85%. Mifune và cộng sự (2007) đề xuất thang phân độ 4 mức trên CLVT (từ Độ 0 đến Độ 3). Perri và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 101 bệnh nhân, xác định CLVT từ 4 dãy trở lên đạt độ nhạy 93% đối với giãn TMTQ (hệ số tương đồng Kappa $\kappa = 0,56$) và 87% đối với giãn TMDD. Yu và cộng sự (2011) sử dụng hệ thống CLVT 16 và 64 dãy, chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa đường kính tĩnh mạch lớn nhất trên CLVT và mức độ giãn trên nội soi ($p < 0,0001$). Willmann, Weishaupt, Bohm và cộng sự (2003) ghi nhận CLVT 4 dãy có độ nhạy phát hiện giãn TMDD đạt từ 91% đến 95% và phát hiện 100% giãn tĩnh mạch cạnh thực quản. Zhao L.Q. và cộng sự (2008, 2010) khảo sát trên máy CLVT 64 dãy, ghi nhận tỷ lệ giãn tĩnh mạch cạnh và quanh thực quản là 10,38% (52/501 bệnh nhân) và xác định CLVT có khả năng phân loại chính xác vị trí giãn TMDD theo Sarin.
  • Về vai trò của CLVT trong can thiệp TIPS: Rössle (2013) tổng kết 25 năm ứng dụng kỹ thuật TIPS trong kiểm soát CMTH do TALTMC. Qin và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 490 bệnh nhân có sử dụng CLVT đa dãy dựng hình 3D để định hướng đường chọc kim, đạt tỷ lệ thành công 98,6% với 92,8% trường hợp tạo đường hầm từ tĩnh mạch gan phải sang nhánh phải tĩnh mạch cửa. Ge Na và cộng sự (2018) sử dụng máy CLVT 320 dãy kết hợp các kỹ thuật dựng hình MPR, MIP và 3D-VR để đo khoảng cách và góc chọc kim từ các nhánh tĩnh mạch gan đến các vị trí tĩnh mạch cửa.
  • Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam: Vũ Trường Khanh (2011) nghiên cứu đánh giá giãn TMTQ và huyết động qua siêu âm nội soi; Trịnh Hà Châu và cộng sự (2019) nghiên cứu can thiệp nút búi giãn tĩnh mạch dạ dày ngược dòng (BRTO/CARTO/PARTO) dựa trên chẩn đoán hình ảnh CLVT đa dãy; Nguyễn Trọng Tuyển (2015) đánh giá hiệu quả kỹ thuật TIPS trên 65 bệnh nhân nhưng chưa đi sâu đánh giá vai trò của CLVT đa dãy trong việc phân tích hình thái bàng hệ và lập kế hoạch can thiệp.

Khoảng trống nghiên cứu: Tại Việt Nam, chưa có công trình nào mô tả toàn diện và có hệ thống đặc điểm giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa, các vòng nối bàng hệ ngoài thực quản - dạ dày trên CLVT đa dãy, cũng như xác lập quy trình lập kế hoạch định hướng kỹ thuật tạo shunt TIPS dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên nền tảng giải phẫu học mạch máu gan, sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các nguyên lý kỹ thuật điện quang can thiệp:

  • Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh: Hệ thống 3 tĩnh mạch gan (phải, giữa, trái) dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới; hệ tĩnh mạch cửa hợp thành từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường từ 5 đến 10 mmHg; TALTMC xảy ra khi chênh áp cửa - chủ vượt quá 5 mmHg, và có ý nghĩa lâm sàng gây biến chứng khi chênh áp $\ge 10\text{ mmHg}$ hoặc $\ge 12\text{ mmHg}$.
  • Khung đánh giá lâm sàng: Sử dụng bảng phân độ Child - Turcotte - Pugh (dựa trên 5 tiêu chí: hội chứng não gan, cổ trướng, Bilirubin, Albumin, thời gian Prothrombin/INR) và thang điểm MELD tính toán từ Bilirubin, Creatinin, INR để đánh giá chức năng gan.
  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp tiến cứu và hồi cứu trên 71 bệnh nhân xơ gan có biến chứng CMTH tái phát thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu.
Tiêu chí Nội dung chi tiết trong nghiên cứu
Nhóm chỉ định TIPS 1. CMTH cấp tính thất bại với điều trị nội khoa và nội soi trong 120 giờ.
2. TIPS sớm trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân CMTH tái phát nguy cơ cao.
3. TIPS thường quy sau 72 giờ dự phòng CMTH tái phát nguy cơ cao.
Độ tuổi lựa chọn Từ 18 đến 70 tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ Không chụp CLVT trước TIPS; CMTH lần đầu điều trị ổn định; CMTH do viêm loét tiêu hóa hoặc rối loạn đông máu nặng; hội chứng Budd-Chiari; viêm tắc tĩnh mạch gan; xơ gan mật tiên phát; xơ gan tim; giãn đường mật.
Phương tiện nghiên cứu - Máy CLVT 320 dãy đầu thu (Aquilion One) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Máy CLVT 128 dãy đầu thu (Definition AS) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
- Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) can thiệp nội mạch.
Kỹ thuật tái tạo ảnh Tái tạo đa mặt phẳng (MPR), chiếu cường độ tối đa (MIP), tái tạo thể tích 3D (3D-VR) thì tĩnh mạch cửa.
Đánh giá thống kê Sử dụng hệ số Kappa ($\kappa$) để đo lường mức độ tương đồng chẩn đoán giữa CLVT đa dãy và DSA.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần Đặt vấn đề nhấn mạnh thực trạng tỷ lệ mắc và tử vong do xơ gan cùng các biến chứng TALTMC. Tác giả phân tích tính tất yếu của việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ phân giải cao như CLVT đa dãy nhằm thay thế các phương pháp xâm nhập trong việc đánh giá bản đồ mạch máu, xác định chính xác ngã ba tĩnh mạch cửa ở trong hay ngoài gan và phát hiện huyết khối, từ đó cá thể hóa kế hoạch can thiệp TIPS, giảm thiểu tối đa các tai biến nghiêm trọng trong quá trình thao tác kỹ thuật.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày hệ thống lý thuyết về:

  • Giải phẫu học chi tiết hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa; sinh lý bệnh của TALTMC và các cơ chế hình thành vòng nối bàng hệ cửa - chủ (thực quản, dạ dày, trực tràng, quanh rốn, sau phúc mạc, mạc treo, túi mật).
  • Phân tích bệnh học xơ gan, các biến chứng (giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ dày, cổ trướng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, hội chứng gan thận, hội chứng não gan, hội chứng gan phổi) và các phương pháp phân loại tiên lượng (Child-Pugh, MELD).
  • Các phương pháp điều trị cầm máu và giảm áp lực cửa: điều trị nội khoa (thuốc chẹn beta, somatostatin, octreotide, vasopressin, terlipressin, thuốc giãn mạch nitrates), điều trị nội soi (thắt vòng cao su, tiêm keo sinh học NBCA), phẫu thuật tạo shunt, ghép gan và các kỹ thuật can thiệp nội mạch hiện đại (BRTO, CARTO, PARTO, PTVO, TIPS).
  • Nguyên lý kỹ thuật TIPS, các đường tiếp cận tạo shunt (thông thường từ tĩnh mạch gan phải sang nhánh phải tĩnh mạch cửa), tiêu chuẩn an toàn về vị trí chọc kim (cách ngã ba tĩnh mạch cửa $\ge 2\text{ cm}$ để tránh nằm ngoài bao gan).
  • Khảo cứu các tai biến kỹ thuật của TIPS: chảy máu ổ bụng (1-2%), chọc vào bao gan (33%), chảy máu đường mật ($< 5%$), nhồi máu gan ($\sim 1%$), thông động - tĩnh mạch và biến chứng não gan sau can thiệp.
  • Đánh giá giá trị của siêu âm Doppler, nội soi, chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và chụp CLVT đa dãy trong việc lập kế hoạch can thiệp qua các y văn quốc tế và trong nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài:

  • Thiết kế nghiên cứu cắt ngang trên 71 bệnh nhân xơ gan người lớn (18-70 tuổi) điều trị nội trú tại hai trung tâm y tế lớn trong giai đoạn 2013-2020.
  • Quy trình chụp CLVT đa dãy hệ tĩnh mạch cửa: tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, quét các thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa (thời gian trễ phù hợp), tái tạo các lớp cắt mỏng và xử lý hình ảnh nâng cao (MPR, MIP, 3D-VR).
  • Quy trình chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và kỹ thuật can thiệp TIPS: chọc tĩnh mạch cảnh trong phải, luồn ống thông qua tĩnh mạch chủ dưới vào tĩnh mạch gan phải, thực hiện chọc kim xuyên nhu mô gan vào nhánh phải tĩnh mạch cửa dưới định hướng của kế hoạch CLVT và màn tăng sáng, đo chênh áp cửa - chủ trước và sau can thiệp, nong bóng, đặt stent kim loại (stent trần hoặc stent phủ), phối hợp nút tắc búi giãn hoặc nhánh tĩnh mạch nuôi nếu có chỉ định.
  • Các biến số và chỉ tiêu nghiên cứu:
    • Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, nguyên nhân xơ gan, mức độ Child-Pugh, số lần CMTH.
    • Hình ảnh CLVT đa dãy: đường kính thân tĩnh mạch cửa, tình trạng huyết khối (vị trí, mức độ hẹp lòng mạch), vị trí ngã ba tĩnh mạch cửa (trong hay ngoài gan), chiều dài đoạn ngoài gan của nhánh phải tĩnh mạch cửa, đặc điểm búi giãn TMTQ - TMDD (vị trí, phân độ theo kích thước), các tĩnh mạch nuôi búi giãn (tĩnh mạch vị trái, vị sau, vị ngắn), các tĩnh mạch dẫn lưu (tĩnh mạch đơn/bán đơn, shunt vị - thận), các VNBH khác (tĩnh mạch cạnh rốn, sau phúc mạc).
    • Đánh giá can thiệp: đường tạo shunt dự kiến và thực tế, góc quay đầu kim, số lần chọc kim, kích thước độ dài stent lựa chọn, thay đổi chênh áp cửa - chủ, tỷ lệ can thiệp phối hợp nút búi giãn/nhánh nuôi, các tai biến trong và sau thủ thuật.
  • Phương pháp xử lý số liệu y sinh học và đảm bảo y đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ 71 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân tích phân bố theo lứa tuổi, giới tính; nguyên nhân gây xơ gan (viêm gan virus B, C, do rượu); phân loại mức độ xơ gan theo thang điểm Child - Pugh; tiền sử và số lần chảy máu tiêu hóa; đặc điểm hình thái giãn TMTQ, TMDD trên nội soi tiêu hóa và các biện pháp cầm máu đã được can thiệp trước đó.
  • Đặc điểm hình ảnh hệ tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch vòng nối trên CLVT đa dãy:
    • Đường kính trung bình thân tĩnh mạch cửa; tỷ lệ và đặc điểm huyết khối hệ tĩnh mạch cửa (vị trí huyết khối, tỷ lệ gây hẹp lòng mạch).
    • Vị trí giải phẫu ngã ba tĩnh mạch cửa (tỷ lệ nằm trong gan so với ngoài gan) và chiều dài đoạn ngoài gan của nhánh phải tĩnh mạch cửa.
    • Vị trí và phân độ giãn TMTQ, TMDD theo đường kính lớn nhất của búi giãn đo trên hình cắt ngang và hình dựng MIP; số lượng và vị trí các tĩnh mạch nuôi búi giãn (ưu thế của tĩnh mạch vị trái, các nhánh vị sau và vị ngắn); phân bố các đường dẫn lưu tĩnh mạch (hệ tĩnh mạch đơn/bán đơn, shunt vị - thận).
    • Tỷ lệ xuất hiện các vòng nối bàng hệ khác ngoài thực quản - dạ dày: tái lập tuần hoàn tĩnh mạch cạnh rốn và thành bụng, giãn tĩnh mạch khoang sau phúc mạc (tĩnh mạch Retzius).
  • Đối chiếu hình ảnh CLVT đa dãy với chụp mạch DSA ở nhóm bệnh nhân can thiệp TIPS thành công:
    • Mức độ tương đồng trong việc xác định vị trí búi giãn TMTQ - TMDD giữa hai phương pháp.
    • Độ tương đồng chẩn đoán số lượng và nguồn gốc các tĩnh mạch nuôi búi giãn, tĩnh mạch dẫn lưu giữa CLVT đa dãy và DSA (được lượng hóa bằng chỉ số Kappa $\kappa$).
    • So sánh số lượng tĩnh mạch nuôi trung bình phát hiện được trên CLVT đa dãy so với DSA.
  • Kết quả lập kế hoạch và thực tế can thiệp TIPS:
    • Tỷ lệ thực hiện can thiệp TIPS thành công trong tổng số bệnh nhân được chỉ định; phân tích nguyên nhân ở các trường hợp không thực hiện được can thiệp.
    • Sự phù hợp giữa kế hoạch tạo shunt trên CLVT đa dãy và thực tế can thiệp trên máy DSA (phần lớn thực hiện từ tĩnh mạch gan phải vào nhánh phải tĩnh mạch cửa).
    • Kế hoạch chọc kim theo góc quay đầu kim dựa trên CLVT so với thực tế; số lần chọc kim trung bình để vào được lòng tĩnh mạch cửa.
    • Độ dài stent dự kiến dựa trên CLVT đa dãy và thực tế lựa chọn khi can thiệp.
    • Đặc điểm thay đổi chênh áp cửa - chủ trước và sau khi tạo shunt TIPS; mối liên quan giữa chênh áp cửa - chủ với đường kính tĩnh mạch cửa.
    • Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp phối hợp nút tắc tĩnh mạch nuôi và búi giãn tĩnh mạch bằng vòng xoắn kim loại (coil) hoặc chất gây tắc; số lượng nhánh nuôi được nút tắc.
    • Ghi nhận các tai biến kỹ thuật liên quan đến quá trình chọc kim và đặt stent (tụ máu dưới bao gan, chọc vào bao gan, chảy máu đường mật, nhồi máu gan).

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận phân tích sâu các kết quả nghiên cứu trong sự đối chiếu với y văn:

  • Luận giải về đặc điểm dịch tễ, mức độ nặng của xơ gan và tính chất phức tạp của các trường hợp CMTH tái phát có chỉ định can thiệp TIPS.
  • Phân tích giá trị chẩn đoán của CLVT đa dãy đối với hệ tĩnh mạch cửa và các VNBH: khả năng phân tích hình thái không gian 3 chiều giúp khắc phục hạn chế của nội soi (vốn chỉ quan sát được bề mặt niêm mạc mà không đánh giá được tĩnh mạch cạnh thực quản, các nhánh nuôi từ sâu và các shunt ngoài ống tiêu hóa).
  • Đánh giá giá trị của việc xác định vị trí ngã ba tĩnh mạch cửa và chiều dài nhánh phải ngoài gan: khẳng định ý nghĩa sống còn của việc lựa chọn điểm chọc cách ngã ba $\ge 2\text{ cm}$ trên hình ảnh CLVT nhằm đảm bảo đường chọc hoàn toàn nằm trong nhu mô gan, triệt tiêu nguy cơ rách mạch máu ngoài gan gây xuất huyết ổ bụng ồ ạt.
  • Bàn luận về độ tương đồng cao giữa CLVT đa dãy và DSA: chứng minh CLVT đa dãy có thể cung cấp bản đồ mạch máu tin cậy tương đương chụp mạch xâm nhập, giúp bác sĩ can thiệp chủ động chuẩn bị dụng cụ (vật liệu nút mạch, kích thước bóng nong, chiều dài stent) từ trước khi tiến hành thủ thuật.
  • Phân tích vai trò định hướng góc chọc kim và đo độ dài đường hầm trong gan trên CLVT đa dãy: giúp giảm thiểu số lần chọc kim mù vào nhu mô gan, qua đó làm giảm tỷ lệ tổn thương bao gan, tổn thương động mạch gan và đường mật phối hợp.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu bật các đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn lâm sàng:

  1. Đóng góp lý luận và khoa học: Cung cấp bộ dữ liệu chi tiết, toàn diện về đặc điểm giải phẫu hình ảnh CLVT đa dãy của hệ tĩnh mạch cửa, các dạng giải phẫu ngã ba tĩnh mạch cửa, cùng hình thái và cấu trúc cấp máu/dẫn lưu của các vòng nối bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan TALTMC tại Việt Nam.
  2. Đóng góp thực tiễn:
    • Chứng minh chụp CLVT đa dãy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá trị cao trong việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho can thiệp TIPS (loại trừ các trường hợp có chống chỉ định như huyết khối tắc hoàn toàn tĩnh mạch cửa, bất thường mạch máu phức tạp).
    • Xây dựng phương pháp lập kế hoạch can thiệp TIPS chi tiết trên hình ảnh CLVT đa dãy (chế độ MPR, MIP, 3D-VR): xác định chính xác đường vào từ tĩnh mạch gan, đích đến tại nhánh tĩnh mạch cửa, hướng và góc xoay đầu kim, cũng như đo đạc chính xác chiều dài đường hầm nhu mô gan để lựa chọn kích thước stent tối ưu.
    • Nâng cao tính an toàn và tỷ lệ thành công của kỹ thuật TIPS: việc lập kế hoạch trước giúp giảm số lần chọc kim vào tĩnh mạch cửa, rút ngắn thời gian làm thủ thuật và giảm thiểu các tai biến nặng (rách bao gan, chảy máu ổ bụng).
  3. Đề xuất ứng dụng: Đưa kỹ thuật chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang và dựng hình mạch máu trở thành quy trình thường quy bắt buộc trước khi tiến hành can thiệp TIPS ở các bệnh nhân xơ gan có biến chứng TALTMC.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 71 bệnh nhân được thực hiện tại 2 trung tâm y tế; tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh nhân xơ gan có biến chứng CMTH tái phát, chưa bao phủ toàn diện các nhóm chỉ định TIPS khác như cổ trướng kháng trị hay hội chứng gan thận.
    • Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm hình ảnh và giai đoạn lập kế hoạch - can thiệp tại viện, chưa theo dõi dọc dài hạn sau can thiệp để đánh giá toàn diện tỷ lệ tái hẹp stent và biến chứng não gan muộn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều nhóm chỉ định can thiệp TIPS khác nhau.
    • Ứng dụng công nghệ đồng hiện hình ảnh (fusion imaging) kết hợp trực tiếp dữ liệu CLVT đa dãy 3D lên màn hình tăng sáng DSA thời gian thực nhằm hướng dẫn đường chọc kim chính xác hơn nữa.
    • Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn đánh giá lưu thông của shunt TIPS và huyết động hệ cửa sau can thiệp.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp: Luận án cung cấp cẩm nang chi tiết về giải phẫu cắt lớp hệ mạch máu gan - cửa, phương pháp đo đạc góc chọc kim, khoảng cách an toàn và quy trình tái tạo hình ảnh chuyên biệt phục vụ lập kế hoạch can thiệp nội mạch.
  • Đối với bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa - Gan mật: Tài liệu cung cấp cơ sở hình ảnh học trực quan để hiểu rõ huyết động các vòng nối bàng hệ, giải thích nguyên nhân thất bại của các biện pháp nội soi cầm máu đơn thuần và đưa ra chỉ định chuyển can thiệp TIPS đúng thời điểm.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu và kỹ thuật điều trị can thiệp tim mạch - tạng phức tạp.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao việc xác định vị trí ngã ba tĩnh mạch cửa ở trong hay ngoài gan trên CLVT đa dãy lại có ý nghĩa quyết định đối với an toàn can thiệp TIPS?
Do có một tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có ngã ba tĩnh mạch cửa nằm ngoài bao gan, dẫn đến một phần nhánh phải tĩnh mạch cửa cũng nằm ngoài gan. Nếu chọc kim vào đoạn tĩnh mạch cửa ngoài bao gan, khi nong bóng và đặt stent sẽ gây rách mạch máu và chảy máu ổ bụng cấp tính đe dọa tính mạng. CLVT đa dãy giúp xác định vị trí ngã ba để người thực hiện kỹ thuật chọn điểm chọc cách ngã ba $\ge 2\text{ cm}$, đảm bảo vị trí chọc hoàn toàn nằm trong nhu mô gan an toàn.

2. Tiêu chuẩn chỉ định can thiệp TIPS được áp dụng cho các đối tượng trong luận án gồm những nhóm nào?
Nghiên cứu áp dụng cho 3 nhóm bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi: (1) CMTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ, TMDD thất bại với điều trị nội khoa và nội soi trong vòng 120 giờ; (2) Can thiệp TIPS sớm trong vòng 72 giờ từ khi nhập viện ở bệnh nhân có CMTH tái phát ($\ge 2$ lần) có nguy cơ tái phát cao (giãn độ II trở lên hoặc có dấu đỏ); (3) Can thiệp TIPS thường quy dự phòng sau 72 giờ ở bệnh nhân CMTH tái phát có nguy cơ cao.

3. Chụp CLVT đa dãy có ưu thế vượt trội gì so với nội soi trong việc đánh giá các búi giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày?
Nội soi chỉ quan sát được bề mặt niêm mạc lòng ống tiêu hóa. CLVT đa dãy cho phép đánh giá toàn diện độ dày thành, các búi giãn nằm sâu ngoài thành thực quản - dạ dày (tĩnh mạch cạnh và quanh thực quản/dạ dày), đồng thời xác định chính xác số lượng, nguồn gốc các nhánh tĩnh mạch nuôi (tĩnh mạch vị trái, vị sau, vị ngắn) và hướng dẫn lưu tĩnh mạch (tĩnh mạch đơn, shunt vị - thận), hỗ trợ định hướng can thiệp nút mạch phối hợp.

4. Đường tạo shunt TIPS thông thường được khuyến cáo lựa chọn từ vị trí nào đến vị trí nào trong gan?
Đường tạo shunt thông thường và thuận lợi nhất được khuyến cáo là từ tĩnh mạch gan phải sang nhánh phải tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch gan phải có khẩu kính lớn nhất, dễ tiếp cận và nhánh phải tĩnh mạch cửa cũng có đường kính lớn, chạy ngang, giúp thao tác chọc kim đạt độ chính xác cao.

5. Những trường hợp xơ gan nào bị loại trừ không đưa vào nghiên cứu can thiệp TIPS của luận án?
Các trường hợp bị loại trừ gồm: bệnh nhân không chụp CLVT đa dãy trước can thiệp; chảy máu lần đầu điều trị nội soi/nội khoa ổn định; CMTH do các nguyên nhân khác ngoài vỡ giãn TMTQ-TMDD (bệnh dạ dày do TALTMC, viêm loét tiêu hóa, rối loạn đông máu nặng); hội chứng Budd - Chiari; viêm tắc tĩnh mạch gan; xơ gan mật tiên phát; xơ gan tim và các trường hợp có giãn đường mật kèm theo.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Quang Lục là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ứng dụng cắt lớp vi tính đa dãy trong bệnh lý tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Nghiên cứu đã mô tả chi tiết đặc điểm hình thái học hệ tĩnh mạch cửa, các vòng nối bàng hệ phức tạp và khẳng định sự tương đồng cao giữa CLVT đa dãy với chụp mạch số hóa xóa nền. Công trình chứng minh việc lập kế hoạch can thiệp TIPS dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy giúp tối ưu hóa hướng chọc kim, lựa chọn stent chính xác, nâng cao tỷ lệ thành công kỹ thuật và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm. Kết quả của luận án mang lại giá trị khoa học và thực tiễn lâm sàng rõ rệt cho chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp tại Việt Nam.