CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM 1. Đặc điểm chung 1. Định nghĩa RLNC được định nghĩa là tình trạng tần số tim <60ck/phút [73].
RLNC là dạng rối loạn nhịp tim rất thường gặp trên lâm sàng và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi khác nhau. RLNC có thể là tổn thương cấu trúc thực thể, nhưng cũng có thể là rối loạn chức năng do hoạt động sinh lý của cơ thể (ảnh hưởng của tuổi, giới.) hoặc tác động của các yếu tố ngoại lai [129]. Phân loại rối loạn nhịp chậm RLNC được xác định do 3 cơ chế chính: rối loạn hình thành xung động, rối loạn dẫn truyền và kết hợp cả 2 cơ chế trước. Tương ứng với 3 cơ chế đó, RLNC chia làm 2 thể bệnh chính: hội chứng nút xoang bệnh lý (HCNXBL) do rối loạn hệ thống phát nhịp và rối loạn dẫn truyền nhĩ thất do bất thường tại nút nhĩ thất hoặc hệ His - Purkinje; phân loại RLNC được mô tả theo Bảng 1.
Phân loại rối loạn nhịp chậm STT HCNXBL Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất 1 Nhịp chậm xoang Block N-T cấp I 2 Ngừng xoang Block N-T cấp 2 3 Block xoang nhĩ - Týp I 4 Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm - Týp II 5 Thể hạn chế gắng sức Block N-T độ cao 6 Rung nhĩ có đáp ứng tần số thất chậm Block N-T cấp 3 7 Liệt nhĩ mạn tính 4 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh lý rối loạn nhịp chậm 1. Các biểu hiện lâm sàng của HCNXBL * Nhịp chậm xoang: Nhịp chậm xoang được định nghĩa khi tần số tim <60ck/ph. Nhịp chậm xoang cũng hay gặp ở những người cường phó giao cảm, vận động viên hoặc người có sức khỏe tốt.
Nhịp chậm xoang nghi ngờ do HCNXBL khi biểu hiện kéo dài, kèm theo triệu chứng lâm sàng và không giải thích được do các nguyên nhân khác. * Ngừng xoang: Được định nghĩa khi khoảng ngừng không phải là bội số của chu kỳ PP trên điện tim trước đó. Ngừng xoang không có triệu chứng kéo dài từ 2 đến 3 giây có thể gặp ở 11% người bình thường khi theo dõi bằng Holter điện tim 24h và 1/3 vận động viên thể thao [78]. Tuy nhiên, ngừng xoang kéo dài > 3giây rất hiếm gặp ở người bình thường và thường là do HCNXBL.
* Block xoang nhĩ: là hiện tượng khi một xung động bình thường của nút xoang không thể dẫn truyền rời nút xoang ra ngoài để khử cực tâm nhĩ do dẫn truyền chậm hoặc bị chẹn lại. Block xoang nhĩ được chia làm 3 độ: độ 1, độ 2 và độ 3. Phân biệt 3 độ thường phải dựa trên thăm dò điện sinh lý tim [134]. * Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm Là sự xen kẽ nhịp chậm (nhịp xoang hay nhịp bộ nối) với nhịp nhanh trên thất.
Nhịp nhanh trên thất trong hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm thường là rung nhĩ kịch phát, tuy nhiên vẫn có tỉ lệ khác ít gặp hơn như cuồng nhĩ, nhanh nhĩ hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất [78]. Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm 5 * Rung nhĩ có đáp ứng tần số thất chậm: Bệnh nhân rung nhĩ có tần số thất chậm, khi đã loại trừ do tác dụng của thuốc cũng là một dấu hiệu của HCNXBL. * HCNXBL thể hạn chế gắng sức (Chronotropic - incompetence): mặc dù chưa có định nghĩa đồng thuận, nhưng đây là thể bệnh cũng hay gặp trong HCNXBL; đặc điểm là bệnh nhân không có khả năng tăng tần số tim khi gắng sức. Khi nghỉ bệnh nhân nhịp tim có thể bình thường, nhưng khi gắng sức, bệnh nhân chỉ đạt được khoảng 70 - 75% tần số tim tối đa theo lứa tuổi, thường kèm theo triệu chứng mệt, khó thở và choáng váng.
* Liệt nhĩ mạn tính (Persistent atrial standstill): là một thể ít gặp. Bệnh nhân hoàn toàn không có hoạt động điện của nhĩ và cơ nhĩ, không thể kích thích bằng xung động điện khi thăm dò điện sinh lý. Trên điện tim bề mặt, chỉ thấy nhịp bộ nối hoặc nhịp thất và không có sóng P [41], [51]. Các thể lâm sàng của bệnh lý rối loạn dẫn truyền nhĩ thất * Block N-T cấp I: được xác định khi PR >0,2s; các sóng P đều được dẫn truyền xuống thất và thời gian PR không thay đổi ở các phức bộ.
Trong block N-T cấp I, vị trí block tại nút N-T hay gặp nhất: 87% ở bệnh nhân QRS <120ms và 90% ở những bệnh nhân PR >300ms [86], [128]. * Block N-T cấp 2: được xác định khi xung động từ nhĩ không dẫn được liên tục xuống thất và chia thành 2 týp: - Týp I: là hiện tượng PR kéo dài dần cho tới khi có 1 sóng P không được dẫn. Block N-T cấp 2 týp I xảy ra do quá trình trơ tương đối và tuyệt đối của nút N-T; hiện tượng này thường bị ảnh hưởng bởi thần kinh phó giao cảm. - Týp II: Khoảng PR cố định cho tới khi có 1 sóng P không được dẫn xuống thất.
Block N-T cấp 2 týp II phần lớn tổn thương dưới nút N-T, trong đó khoảng 30% là tổn thương tại bó His, gần 70% là tổn thương dưới His. * Block N-T độ cao: được xác định khi trên điện tim có ≥2 sóng P liên tiếp không dẫn xuống thất. PR ở các chuyển đạo có dẫn thì không thay đổi. Dạng 6 block này xác định do tổn thương tại nút N-T khi phức bộ QRS hẹp và điện tim thường hết block sau dùng Atropin; ngược lại thường là tổn thương hệ His - Purkinje [86].
* Block N-T cấp 3: được định nghĩa khi không có 1 xung động nào từ nhĩ dẫn truyền được xuống thất. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý rối loạn nhịp chậm Triệu chứng lâm sàng của RLNC thường không đặc hiệu, thậm chí không có triệu chứng; hay gặp là mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, đau ngực, choáng váng. Khi bệnh nhân có triệu chứng ngất hoặc gần ngất, thường ở giai đoạn xuất hiện vô tâm thu hoặc block N-T độ cao; đôi khi lâm sàng thường chỉ biểu hiện tại thời điểm đó. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý rối loạn nhịp chậm * Holter điện tim: là phương pháp thăm dò không chảy máu rất cần thiết để đánh giá RLNC, với ưu điểm là xác định được mối liên hệ giữa triệu chứng và điện tim.
Phương pháp rất phù hợp khi thu thập bằng chứng ở các bệnh nhân có triệu chứng do nhịp chậm xảy ra không thường xuyên. * Nghiệm pháp gắng sức: thường sử dụng nghiệm pháp gắng sức thể lực. Phương pháp này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán RLNC do cường phó giao cảm; là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HCNXBL thể hạn chế gắng sức. * Nghiệm pháp đánh giá tần số tim nội tại bằng thuốc: Đây là phương pháp đánh giá hoạt động nội tại của nút xoang và dẫn truyền N-T bằng cách ức chế tác động của hệ thần kinh tự động lên tim bằng thuốc (Propanolol, Atropin sulfat).
Giá trị bình thường của tần số tim nội tại được tính bằng công thức: 118,1 – (0,57 x tuổi); giá trị ± 14% ở người trẻ và ± 18% ở người trên 45 tuổi [16]. Trong lâm sàng, thường dùng đơn độc Atropin sulfat tiêm tĩnh mạch. * Thăm dò điện sinh lý tim: là phương pháp thăm dò có chảy máu, thu thập điện đồ trong buồng tim để đánh giá các thông số liên quan đến RLNC. 7 Trong HCNXBL, thu thập các thông số: thời gian hồi phục nút xoang (giá trị bình thường: 1500ms) và thời gian hồi phục nút xoang có điều chỉnh (giá trị bình thường: 350 - 550ms) với độ nhạy trong chẩn đoán HCNXBL (85%) và độ đặc hiệu (90%); thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (giá trị bình thường: 45 - 125ms), được đo bằng phương pháp trực tiếp và gián tiếp.
Trong HCNXBL, tỉ lệ bệnh nhân thời gian dẫn truyền xoang nhĩ kéo dài khoảng 40%; tỉ lệ này cao hơn ở bệnh nhân block xoang nhĩ hoặc thể nhịp nhanh-nhịp chậm, khoảng 78% [134]. Cách tính thời gian hồi phục chức năng nút xoang (1625 ms) Ở bệnh nhân block N-T, thăm dò điện sinh lý đánh giá điện đồ trong buồng tim được coi là tiêu chuẩn vàng trong xác định loại block N-T, vị trí tổn thương và đánh giá các yếu tố tiên lượng của bệnh nhân. Điều trị rối loạn nhịp chậm bằng TNT vĩnh viễn 1. Lịch sử hình thành và phát triển TNT vĩnh viễn * Trên thế giới Năm 1956, MTNT tự động được cấy vào cơ thể nhờ một phát minh ngẫu nhiên của Wilson Greatbatch.
Năm 1958, Elmqvist và Senning thành công với MTNT cấy vào cơ thể đầu tiên với điện cực gắn vào thượng tâm mạc. Năm 1963, Lagergren và Forhanson lần đầu tiên thành công với kỹ thuật cấy máy với điện cực luồn qua tĩnh mạch vào tim. Năm 1964, Castellanos và cộng sự sáng chế ra máy tạo nhịp thất một buồng (VVI). Năm 1969, Berkorvits thành công 8 với máy tạo nhịp đồng bộ nhĩ thất đầu tiên (dạng DVI) [94].
Việc ứng dụng và phát triển MTNT đi đầu vẫn là các nước phát triển, đặc biệt là Mỹ và các nước Châu Âu với số bệnh nhân không ngừng gia tăng. Song song với xu thế TNT sinh lý, số lượng MTNT 2 buồng tim tăng từ 29,1/100.000 dân (năm 2009); còn máy tạo nhịp 1 buồng giảm từ 17,2/100. * Tại Việt Nam Năm 1973, Vũ Văn Đính, Trần Đỗ Trinh và Đặng Hanh Đệ đã thực hiện ca cấy MTNT đầu tiên tại Việt nam. Năm 1989, Trần Đỗ Trinh và cộng sự đã có những nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của TNT trên 32 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch mai [13].
Đến nay, TNT đã trở thành kỹ thuật thường quy tại Việt nam với số lượng bệnh nhân không ngừng gia tăng. Tại Bệnh viện TƯQĐ 108, cấy MTNT đã được thực hiện khoảng 20 năm nay, với đầy đủ các thế hệ máy và phương thức tạo nhịp khác nhau. Các kỹ thuật cấy điện cực vào mỏm tim, vách liên thất và RVOT được thực hiện thuần thục, an toàn. Hệ thống máy TNT Hệ thống TNT được cấu thành từ 3 bộ phận: MTNT, điện cực tạo nhịp và máy lập chương trình [9], [46].
Hệ thống máy tạo nhịp tim 9 * Máy tạo nhịp tim (Pacemaker): Đây là một cấu trúc hoàn chỉnh để thực hiện tính năng điều trị của MTNT, gồm các thành phần chính: vỏ máy, pin, lỗ cắm điện cực và mạch điện (Hình 1. Máy tạo nhịp thường chỉ được sản xuất bởi các tập đoàn về y tế lớn nhất trên thế giới do tính phức tạp và đòi hỏi sự chính xác, an toàn gần như tuyệt đối trong điều trị.