Kết quả tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học trong vỡ lún thân đốt sống do chấn thương

Chuyên khảo Hiệu quả tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học trong điều trị vỡ phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Người hướng dẫn: TS. Đặng Văn Thức
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Tạo Hình Đốt Sống Bằng Bơm Xi Măng Sinh Học Trong Vỡ Lún Thân Đốt Sống Do Chấn Thương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Về Vỡ Lún Đốt Sống Do Chấn Thương

Vỡ lún đốt sống do chấn thương cột sống là một vấn đề thường gặp, gây ra đau đớn và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tình trạng này xảy ra khi thân đốt sống bị nén ép, dẫn đến biến dạng và mất vững cột sống. Các phương pháp điều trị truyền thống thường tập trung vào giảm đau và cố định cột sống, tuy nhiên, chúng có thể không hiệu quả trong việc phục hồi hình dạng ban đầu của đốt sống. Do đó, tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học đã trở thành một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn, nhằm tái tạo hình dạng đốt sống và giảm đau nhanh chóng.

1.1. Định nghĩa và cơ chế gây vỡ lún đốt sống do chấn thương

Vỡ lún đốt sống do chấn thương là tình trạng thân đốt sống bị nén ép, gây ra sự thay đổi về hình dạng và cấu trúc. Chấn thương có thể do tai nạn giao thông, ngã cao, hoặc các hoạt động thể thao gây ra lực tác động mạnh lên cột sống. Cơ chế chính là lực nén dọc trục vượt quá khả năng chịu đựng của đốt sống, đặc biệt ở những người có loãng xương hoặc các bệnh lý làm suy yếu xương. Sự mất vững cột sống do vỡ lún đốt sống có thể dẫn đến đau lưng mãn tính và hạn chế vận động.

1.2. Các phương pháp chẩn đoán vỡ lún đốt sống phổ biến

Chẩn đoán vỡ lún đốt sống thường bao gồm khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Khám lâm sàng giúp đánh giá mức độ đau, phạm vi vận động và các dấu hiệu thần kinh. X-quang cột sống là phương pháp ban đầu để xác định vỡ lún. MRI cột sống cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về tổn thương xương và các cấu trúc xung quanh, như dây chằng và tủy sống. Đôi khi, cần thực hiện CT scan để đánh giá mức độ phức tạp của vỡ lún.

II. Bơm Xi Măng Sinh Học Giải Pháp Tạo Hình Đốt Sống Hiệu Quả

Tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, được sử dụng để điều trị vỡ lún đốt sống do chấn thương. Thủ thuật này bao gồm việc tiêm xi măng sinh học, thường là polymethylmethacrylate (PMMA) hoặc calcium phosphate, vào thân đốt sống bị vỡ lún. Xi măng sinh học giúp ổn định đốt sống, giảm đau và cải thiện chức năng vận động. Phương pháp này được xem là an toàn và hiệu quả trong việc điều trị vỡ lún đốt sống, đặc biệt là ở những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn.

2.1. Cơ chế hoạt động của bơm xi măng sinh học trong tạo hình đốt sống

Khi xi măng sinh học được bơm vào thân đốt sống, nó sẽ lấp đầy các khoảng trống và củng cố cấu trúc xương bị yếu. Xi măng cứng lại trong vòng vài phút, tạo ra một khối ổn định giúp chịu lực và giảm áp lực lên các đốt sống lân cận. Điều này giúp giảm đau nhanh chóng và cho phép bệnh nhân phục hồi chức năng vận động sớm. Một số loại xi măng sinh học còn có khả năng kích thích tái tạo xương, giúp phục hồi cấu trúc xương tự nhiên.

2.2. Ưu điểm của xi măng sinh học so với các vật liệu khác

Xi măng sinh học có một số ưu điểm so với các vật liệu khác được sử dụng trong tạo hình đốt sống. Nó có khả năng cứng lại nhanh chóng, tạo ra sự ổn định tức thì. Xi măng sinh học cũng có độ bền cao, giúp chịu lực tốt và ngăn ngừa vỡ lún tái phát. Ngoài ra, một số loại xi măng có khả năng tương thích sinh học tốt, giảm nguy cơ phản ứng viêm và kích thích tái tạo xương.

2.3. Các loại xi măng sinh học phổ biến PMMA calcium phosphate

Hai loại xi măng sinh học phổ biến nhất được sử dụng trong tạo hình đốt sống là polymethylmethacrylate (PMMA) và calcium phosphate. PMMA là một loại xi măng tổng hợp có độ bền cao và khả năng cứng lại nhanh chóng. Calcium phosphate là một loại xi măng tự nhiên có khả năng tương thích sinh học tốt và có thể kích thích tái tạo xương. Lựa chọn loại xi măng nào phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ.

III. Quy Trình Tạo Hình Đốt Sống Bằng Bơm Xi Măng Chi Tiết

Quy trình tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học thường được thực hiện dưới hướng dẫn của x-quang hoặc MRI cột sống. Bệnh nhân thường được gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Bác sĩ sẽ sử dụng một kim nhỏ để đưa xi măng sinh học vào thân đốt sống bị vỡ lún. Quá trình này thường mất khoảng 30-60 phút và bệnh nhân có thể xuất viện trong vòng vài giờ hoặc một ngày.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật tạo hình đốt sống

Trước khi thực hiện tạo hình đốt sống, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về sức khỏe và tình trạng cột sống. Bác sĩ sẽ xem xét lịch sử bệnh, khám lâm sàng và đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh (x-quang, MRI). Bệnh nhân cần ngừng sử dụng các loại thuốc làm loãng máu trước thủ thuật và được hướng dẫn về quy trình thực hiện và các rủi ro có thể xảy ra.

3.2. Kỹ thuật bơm xi măng sinh học dưới hướng dẫn hình ảnh

Trong quá trình tạo hình đốt sống, bác sĩ sử dụng x-quang hoặc MRI cột sống để theo dõi vị trí của kim và xi măng sinh học trong thân đốt sống. Điều này giúp đảm bảo rằng xi măng được tiêm vào đúng vị trí và không tràn ra ngoài. Bác sĩ sẽ bơm từ từ xi măng vào thân đốt sống, đồng thời theo dõi áp lực và sự phân bố của xi măng trên hình ảnh.

3.3. Chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật tạo hình đốt sống

Sau thủ thuật tạo hình đốt sống, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng. Bệnh nhân có thể cảm thấy đau nhẹ tại vị trí tiêm, nhưng thường giảm dần trong vài ngày. Bác sĩ sẽ hướng dẫn bệnh nhân về các hoạt động cần tránh và các bài tập phục hồi chức năng. Bệnh nhân cần tái khám định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn.

IV. Đánh Giá Hiệu Quả Tạo Hình Đốt Sống và Các Biến Chứng

Nghiên cứu hiệu quả của tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học trong điều trị vỡ lún đốt sống do chấn thương đã cho thấy kết quả khả quan. Bệnh nhân thường trải nghiệm giảm đau nhanh chóng và cải thiện chức năng vận động. Tuy nhiên, cũng có một số biến chứng có thể xảy ra, như rò rỉ xi măng, nhiễm trùng, hoặc tổn thương thần kinh. Việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật có thể giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

4.1. Kết quả lâm sàng Giảm đau cải thiện chức năng vận động

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học có thể giúp giảm đau đáng kể và cải thiện chức năng vận động ở bệnh nhân vỡ lún đốt sống do chấn thương. Bệnh nhân có thể trở lại các hoạt động hàng ngày sớm hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và các yếu tố khác.

4.2. Các biến chứng tiềm ẩn và biện pháp phòng ngừa

Mặc dù tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học là một thủ thuật an toàn, nhưng vẫn có một số biến chứng tiềm ẩn có thể xảy ra. Rò rỉ xi măng là một biến chứng thường gặp, nhưng thường không gây ra triệu chứng. Các biến chứng nghiêm trọng hơn, như nhiễm trùng hoặc tổn thương thần kinh, rất hiếm gặp. Để phòng ngừa biến chứng, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận, tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ sau thủ thuật.

4.3. So sánh với các phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật

Tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học có thể là một lựa chọn tốt hơn so với các phương pháp điều trị bảo tồn, như dùng thuốc giảm đau và nghỉ ngơi, ở những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp này. So với phẫu thuật, tạo hình đốt sống là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, có thời gian phục hồi nhanh hơn và ít rủi ro hơn. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể cần thiết trong những trường hợp vỡ lún đốt sống nghiêm trọng hoặc có chèn ép thần kinh.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Tạo Hình Đốt Sống Giải Pháp Tương Lai

Nghiên cứu về tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học vẫn đang tiếp tục phát triển, với mục tiêu cải thiện hiệu quả và giảm thiểu biến chứng. Các nghiên cứu mới đang tập trung vào phát triển các loại xi măng sinh học mới có khả năng kích thích tái tạo xương tốt hơn và giảm nguy cơ rò rỉ xi măng. Các kỹ thuật tạo hình đốt sống mới cũng đang được phát triển, như sử dụng robot hoặc hệ thống định vị 3D để tăng độ chính xác của thủ thuật.

5.1. Nghiên cứu về xi măng sinh học mới và kỹ thuật bơm cải tiến

Các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào phát triển các loại xi măng sinh học mới có khả năng tương thích sinh học tốt hơn, độ bền cao hơn và khả năng kích thích tái tạo xương tốt hơn. Các kỹ thuật bơm mới, như sử dụng bóng (kyphoplasty) hoặc hệ thống định vị 3D, cũng đang được nghiên cứu để tăng độ chính xác và giảm nguy cơ biến chứng.

5.2. Tiềm năng của tạo hình đốt sống trong các bệnh lý cột sống khác

Mặc dù tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học chủ yếu được sử dụng để điều trị vỡ lún đốt sống do chấn thương, nhưng nó cũng có tiềm năng trong điều trị các bệnh lý cột sống khác, như thoái hóa cột sống hoặc loãng xương. Các nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả của tạo hình đốt sống trong các bệnh lý này.

5.3. Hướng nghiên cứu tương lai và cải tiến trong điều trị vỡ lún đốt sống

Trong tương lai, nghiên cứu về tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học sẽ tập trung vào cá nhân hóa điều trị dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân, sử dụng các loại xi măng sinh học phù hợp và các kỹ thuật bơm tiên tiến nhất. Mục tiêu cuối cùng là cải thiện hiệu quả điều trị, giảm thiểu biến chứng và phục hồi chức năng cột sống tối ưu cho bệnh nhân vỡ lún đốt sống.

VI. Kết Luận Tạo Hình Đốt Sống Lựa Chọn Điều Trị Vỡ Lún

Tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho vỡ lún đốt sống do chấn thương. Phương pháp này giúp giảm đau nhanh chóng, cải thiện chức năng vận động và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận, tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ sau thủ thuật để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các nghiên cứu tiếp tục được thực hiện để cải thiện phương pháp này và mở rộng ứng dụng trong điều trị các bệnh lý cột sống khác.

6.1. Tóm tắt các ưu điểm và hạn chế của phương pháp

Tạo hình đốt sống có ưu điểm là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, giảm đau nhanh, cải thiện chức năng vận động, thời gian phục hồi nhanh. Hạn chế là có thể xảy ra rò rỉ xi măng, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh (hiếm gặp), không phù hợp với mọi bệnh nhân. Việc cân nhắc kỹ lưỡng giữa ưu điểm và hạn chế là cần thiết.

6.2. Khuyến cáo cho bệnh nhân và bác sĩ trong lựa chọn điều trị

Bệnh nhân nên trao đổi kỹ với bác sĩ về tình trạng bệnh, các lựa chọn điều trị khác, lợi ích và rủi ro của từng phương pháp. Bác sĩ cần đánh giá cẩn thận bệnh nhân, chỉ định tạo hình đốt sống khi có chỉ định rõ ràng, tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật. Việc hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ là quan trọng để đạt kết quả tốt nhất.

6.3. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp tục trong lĩnh vực này

Việc tiếp tục nghiên cứu trong lĩnh vực tạo hình đốt sống là rất quan trọng để phát triển các loại xi măng sinh học mới, cải tiến kỹ thuật bơm, đánh giá hiệu quả trong các bệnh lý cột sống khác. Các nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị và mang lại lợi ích lớn hơn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Vỡ lún thân đốt sống do chấn thương tủy là một trong những tổn thương phổ biến và nghiêm trọng trong lĩnh vực ngoại khoa cột sống, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ bệnh nhân bị vỡ lún thân đốt sống do chấn thương tủy chiếm khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống. Việc điều trị hiệu quả nhằm tái tạo hình dạng đốt sống, giảm đau và phục hồi chức năng vận động là mục tiêu quan trọng trong quản lý bệnh lý này.

Luận văn tập trung nghiên cứu kết quả tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học trong điều trị vỡ lún thân đốt sống do chấn thương tủy tại một số bệnh viện chuyên khoa ngoại khoa tại Hà Nội trong giai đoạn 2020-2023. Mục tiêu cụ thể là đánh giá hiệu quả lâm sàng, cải thiện hình thái đốt sống và giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc cung cấp bằng chứng khoa học hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm gánh nặng y tế.

Thông qua việc phân tích khoảng 120 bệnh nhân, nghiên cứu cung cấp số liệu cụ thể về tỷ lệ thành công, mức độ cải thiện góc Cobb, và tỷ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật bơm xi măng sinh học. Kết quả nghiên cứu dự kiến sẽ đóng góp vào kho tàng kiến thức chuyên ngành ngoại khoa cột sống, đồng thời hỗ trợ các bác sĩ trong việc ra quyết định điều trị phù hợp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về cơ chế tổn thương cột sống do chấn thương tủy và mô hình tái tạo hình thái đốt sống bằng vật liệu sinh học. Lý thuyết đầu tiên giải thích quá trình vỡ lún thân đốt sống, ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng cột sống, đồng thời làm tăng nguy cơ biến dạng và đau đớn. Mô hình thứ hai tập trung vào việc sử dụng xi măng sinh học như một vật liệu cấy ghép nhằm ổn định cấu trúc đốt sống, phục hồi chiều cao thân đốt và cải thiện góc Cobb.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Vỡ lún thân đốt sống: tổn thương làm mất chiều cao và biến dạng thân đốt.
• Xi măng sinh học: vật liệu cấy ghép có tính tương thích sinh học cao, giúp ổn định đốt sống.
• Góc Cobb: chỉ số đo độ cong cột sống, dùng để đánh giá mức độ biến dạng.
• Tạo hình đốt sống: kỹ thuật can thiệp nhằm phục hồi hình dạng và chức năng đốt sống.
• Biến chứng sau phẫu thuật: các tác động không mong muốn như rò rỉ xi măng, nhiễm trùng, hoặc tổn thương thần kinh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên 120 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật bơm xi măng sinh học tại các bệnh viện ngoại khoa chuyên ngành ở Hà Nội từ năm 2020 đến 2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ lún thân đốt sống do chấn thương tủy, không có chống chỉ định phẫu thuật, và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, hình ảnh X-quang, MRI trước và sau phẫu thuật, cùng các kết quả đánh giá lâm sàng về đau và chức năng vận động. Phân tích số liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê chuyên dụng, sử dụng các phương pháp thống kê mô tả, kiểm định t-test để so sánh trước và sau điều trị, và phân tích hồi quy để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Timeline nghiên cứu kéo dài trong 36 tháng, bao gồm giai đoạn thu thập dữ liệu, xử lý và phân tích, cũng như viết báo cáo và hoàn thiện luận văn. Việc lựa chọn phương pháp phân tích nhằm đảm bảo tính khách quan, chính xác và phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Hiệu quả cải thiện hình thái đốt sống: Sau phẫu thuật bơm xi măng sinh học, chiều cao thân đốt được phục hồi trung bình 75%, góc Cobb giảm từ 18° xuống còn 7°, tương đương mức cải thiện 61%.
2. Giảm đau rõ rệt: Đánh giá theo thang điểm đau VAS, điểm trung bình giảm từ 7,5 trước phẫu thuật xuống còn 2,1 sau 3 tháng, giảm 72%.
3. Tỷ lệ biến chứng thấp: Tỷ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật chỉ khoảng 5%, chủ yếu là rò rỉ xi măng không gây triệu chứng nghiêm trọng.
4. Phục hồi chức năng vận động: Khoảng 85% bệnh nhân cải thiện khả năng vận động và sinh hoạt hàng ngày sau 6 tháng điều trị.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy kỹ thuật tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi cấu trúc và chức năng đốt sống sau vỡ lún do chấn thương tủy. Việc cải thiện góc Cobb và chiều cao thân đốt giúp giảm áp lực lên tủy sống, từ đó giảm đau và tăng khả năng vận động. So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ biến chứng thấp hơn đáng kể, phản ánh sự tiến bộ trong kỹ thuật và lựa chọn vật liệu sinh học.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện sự thay đổi chiều cao thân đốt và góc Cobb trước và sau phẫu thuật, cùng bảng so sánh điểm đau VAS và tỷ lệ biến chứng. Những phát hiện này khẳng định vai trò quan trọng của bơm xi măng sinh học trong điều trị vỡ lún thân đốt sống, đồng thời mở ra hướng nghiên cứu tiếp theo về tối ưu hóa kỹ thuật và vật liệu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng ứng dụng kỹ thuật bơm xi măng sinh học: Khuyến khích các bệnh viện chuyên khoa áp dụng rộng rãi kỹ thuật này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng, đặc biệt trong vòng 12 tháng tới.
2. Đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ ngoại khoa: Tổ chức các khóa đào tạo kỹ thuật tạo hình đốt sống và sử dụng xi măng sinh học cho đội ngũ y bác sĩ, nhằm đảm bảo kỹ thuật được thực hiện chính xác và an toàn.
3. Nâng cao công tác theo dõi sau phẫu thuật: Thiết lập hệ thống theo dõi và đánh giá kết quả điều trị định kỳ, tập trung vào các chỉ số như góc Cobb, điểm đau và chức năng vận động trong 6-12 tháng sau phẫu thuật.
4. Nghiên cứu phát triển vật liệu xi măng sinh học mới: Khuyến khích các trung tâm nghiên cứu phối hợp phát triển các loại xi măng sinh học có tính tương thích cao hơn, giảm thiểu rò rỉ và tăng cường khả năng tái tạo xương trong vòng 24 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ngoại khoa cột sống: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn và hướng dẫn kỹ thuật tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học, hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện chuyên khoa: Giúp nâng cao nhận thức về hiệu quả và an toàn của kỹ thuật mới, từ đó cải thiện quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân.
3. Nhà nghiên cứu y học và vật liệu sinh học: Cung cấp cơ sở khoa học để phát triển thêm các vật liệu và kỹ thuật mới trong điều trị tổn thương cột sống.
4. Sinh viên và học viên cao học ngành y: Là tài liệu tham khảo quý giá cho việc học tập, nghiên cứu và phát triển chuyên môn trong lĩnh vực ngoại khoa và điều trị chấn thương cột sống.

Câu hỏi thường gặp

1. Bơm xi măng sinh học là gì và có ưu điểm gì?
   Xi măng sinh học là vật liệu cấy ghép có tính tương thích cao, giúp ổn định đốt sống, phục hồi chiều cao và giảm đau nhanh chóng. Ưu điểm là ít gây biến chứng và hỗ trợ tái tạo xương hiệu quả.

2. Kỹ thuật tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học áp dụng cho đối tượng nào?
   Phù hợp với bệnh nhân vỡ lún thân đốt sống do chấn thương tủy, không có chống chỉ định phẫu thuật, đặc biệt là những trường hợp đau nhiều và biến dạng cột sống rõ rệt.

3. Tỷ lệ thành công của phương pháp này là bao nhiêu?
   Theo nghiên cứu, tỷ lệ thành công đạt khoảng 90%, với cải thiện đáng kể về hình thái đốt sống và giảm đau, đồng thời tỷ lệ biến chứng thấp chỉ khoảng 5%.

4. Có những biến chứng nào cần lưu ý sau phẫu thuật?
   Biến chứng chủ yếu là rò rỉ xi măng, nhiễm trùng và tổn thương thần kinh, tuy nhiên tỷ lệ rất thấp và thường không nghiêm trọng nếu được theo dõi và xử lý kịp thời.

5. Phương pháp này có thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật truyền thống không?
   Phương pháp bơm xi măng sinh học là một lựa chọn hiệu quả nhưng không thay thế hoàn toàn phẫu thuật truyền thống, mà nên được áp dụng tùy theo tình trạng bệnh nhân và chỉ định lâm sàng.

Kết luận

• Kỹ thuật tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học mang lại hiệu quả cao trong điều trị vỡ lún thân đốt sống do chấn thương tủy, với tỷ lệ cải thiện hình thái và giảm đau trên 70%.
• Tỷ lệ biến chứng thấp, chủ yếu là rò rỉ xi măng không gây ảnh hưởng nghiêm trọng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học vững chắc cho việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng.
• Đề xuất đào tạo chuyên sâu và nâng cao công tác theo dõi sau phẫu thuật nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.
• Khuyến khích các nghiên cứu tiếp theo tập trung phát triển vật liệu xi măng sinh học mới và mở rộng phạm vi ứng dụng trong điều trị chấn thương cột sống.

Hành động tiếp theo là triển khai các khóa đào tạo kỹ thuật và thiết lập hệ thống theo dõi kết quả điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa trong vòng 12 tháng tới nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM XI MĂNG SINH HỌC TRONG VỠ LÚN THÂN ĐỐT SỐNG DO CHẤN THƯ ƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM XI MĂNG SINH HỌC TRONG VỠ LÚN THÂN ĐỐT SỐNG DO CHẤN THƯ ƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: TS. Đặng Văn Thức, Phó trưởng khoa Điều trị tích cực Ngoại tim mạch - Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương. Người thầy với lòng nhiệt huyết đã trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận văn - Tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu là những người thầy cung cấp kiến thức hữu ích cho khoa học.Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu.&-'EF  G:C4:CH:  =I:45JK:4CL:C4M&=   =N:43C89:;4OP:;4QR:  =N:43C89:;4:;SB4QR:  =N:43C89:;4TU:VJ  =N:43C89:;4B6/./0BCR 89STUG#VBC8 8WK&X)&,<YG#Z*&;<()*+[ JK\K&]^*<&!B##_GG`a./0BC8b JKcK&d<()*+&e<fe&A4gU.SF8[ JKcKJK&h4gU.kB8[ JKcKLK&l)P&'4&Pm*+&;nN&<^*<&;<@*&A0./0BC  r7stuv wxy yzy {| }[ LKJK&h04&;(~BC[ LKLK&45%&,<%€B‚aG#_B[ LK\K&d<()*+&e<fe&*+<45*&,VUƒ 8„jn4&<^*<&*+<45*&,VUƒ LK\KLK&X<_*&P$%ƒ 89#Y.Y*+<45*&,VUƒ LK\KcK&Xf,&†(QG.Y*&<2*<&*+<45*&,V%ƒ LKcK&Xf,&†4Y*&‡0&*+<45*&,V%W 8WEFG#.HW LKcKLK&hˆ,&A4‰P&3@P&‡2*+W 8KcK\K&hˆ,&A4‰P&,p*&3@P&‡2*+&<^*<&!B##_GWW 8WWŠY.‹U!#pU"#$UWW LKŒK&d<()*+&e<fe&;<0*+&5&12&'Ž3&Y.3EF8GH99I,J)' KLMNOPQR '()*+,-R S3=3=3T3U?VW3GX8GFYZ[AZ\Z[,ZI;@]VW;+R S3=323^ F_3`Gab %c S3236/*90123145 6579889:;+%' S323=3d3145 %' S323236/9019:;++>9?,@?;ABC2D %& S3.3EF8GH9e+f,+g,%% S3S3688hi,j:9I,J)Vk Ub1l1m nc o:Z,+ZW;*+`G2ap;A*q*@?;An%  !r#PQn< sMtNtu#!vwxv$y zv{r{|

2345789 4 
!"#$%&"'(")#*(+,(-&!./0123456 789:;<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<=>
?@5:ABCD&ED)FG<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<FH
(-H<I<J#K(/L)$("&MD)$N<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<FG
O?P6QRNS138<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<FT
(-H<H<J"U#-#D(V"W:X112:$%&"56*Y:3Z&&D(./0(-st^d<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<bu
(-H<Iu<vw12x0./0(-<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<b=
OO@}~:5Q5651:$[s4#B! 56<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<bH
(-H<IF<€#$%&"'56Y:51:$[<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<bH
(-H<Ib<C!["‚&"ƒ#&"#K650./01}XN^,#gD(#/<<<<<<<<<<bb
(-H<IT<€#$%„%["‚&"ƒ#&"#K651N0."ef 15:ABCD&ED)/D%["n%.898:;<=>?'-@AB++B?CD$E F9-GHCIGJHK///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////L
M!""&2#*+,*-.+;NOPQRSO2TQ$98:;<=>?'-@AB++B?C D$EU9-GHCIGJHK/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////H
VW+;*-.+;Bf:;g-7fX84&'hB-8,///////////////////////////////////JH
ijkO!l#*+,*QRDlOaX8m'?.B7K//////////////////////////////////////JH
noDlOaX8pB-'-+J0////////////////////////////////////////////////////////////////////////Jq
rDlOaX8s'-8,Cm4t7f,@BuJL////////////////////////////////////////////////////Jq
vDlOaX8+wPxQyzY_"#)-{Q`a2Q#$%(|}~tcJ\/IG
€='-.78‚--;'=Jƒ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////IJ
J/JI/Z"#aQ„"Q†Q„"‡ˆ‰yzQ„"aUUE‰$Y€='-.

Q$EQIG/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////II
M9-;t}b|ŠkO!#*+,*-.}IJJ/////////////////////////////////////////II
V9-;tn|ŠkO!#*+,*-.89YŒ ;8WE9ŽRyzQŒ$WE9-;|I‘c|~’K5hKJJ///////////////I“
]Xl‡PxQ#*+,*-.ŠkO!IJ/////////////////////////////////////////I0
dDPxQ‰Z‰UxY‡$YQ”•QU„Qyz"„U„Q#$‚=+?–ŠkO! l#*+,*-.4)+,*QQ$EQ"&'FWlš=}/5mc›6‹ 1viM]oPœ4:;<=+;=—+/|wPxQO!‡ˆ‰#*+,*-.4&'FWlQžŸ-|;–A/5mc›6‹IJJ\LLJK“q


23457898 45454  7!!!"#$%&'() *+ ,-,.,/0123)4567-892:2$7;<-=>?@42A/4BCD=EFG 2HIJ1K1LM-;5NOPN$QBB=R$:S*+$,-.,B<!BaO=YB#`I`$`I:GbaBc=defWgh 'AS*+iS1jJ8k92lm1nKonpLB=5%6c=YJq\K r[s'=Q!tWu=#O-=Ov--(&$,-.,PEjG`GF$ $QBB=a65=8G7TT:TǸOwOJ+̀T5JG$x=y=LGSz PkS2J5-=5NP5%"(B7-.,$QB-=9B=5NPE2:2b|"}jHSI~2HjH?=zPN= $QBB=3$h=!=#O-=Ov-PETT:TzPN /S*+$,-.yO„-OW†Nb‡$QBF6I:GID'Gb c%-=Q!)4`2:2TT:T2R$:&J=$ˆ:2$h=)h'AS0()* +/2HxI~2HT1‰'TG̀B7i-ŠbHXn‹ŒXŽW zFG‘’^[/“”'S•–”'xG 0S—xj̀”'l`˜:T‚$ -=9B=5NjG`GFS$,-.yO-=‰-=Ov-WyO $H/TT:T$Q2T:'`ˆS9B=5Ni=5k`(`˜:T'ƒ5" "6458y.y†šBCD›Wœ%FG‘’’Z/Cy;ce58eUK67-!=#O-=Ov- S`ž=<23&$$x'x2:2b|"}jHjG`GF$ˆ -(&$,-.,+™>!W“x`TT:TjG`GF2 $Q2T:'`ˆSǸ)k"}B}cD-=Ov-WŸˆ-Š$H/SǸB./0'1'2 345''6789:;+<=6464-,>?8@'6 AB#!<#C67+DE4F64+4"6G$H6IJ%6+4KB67 AKL37' D8=1'81'2ME5834H67+)<+<=6464674<N63/'OPQRSTUVQTWXYZ [\]ZY^_TSR̀STabYZcbdeZfgRUThijTkVTjlRUTmn_RUTopZqrRTmSsRTabYZcbdeZtuZ vwxRTmSyiRUzL1?3+<N{'| }~€Tm]ZqsjT‚ƒRUToƒTSR̀ST]dwZv„Z†pZqrRTmSsRTabYZcbdeZtuZvwxdZ mSyiRUTay‡ˆThijTkVTjlRUTm^_TSR̀STmSsRTabYZcbdeZY^‰ZfŠdwZ†‰ŠdZ‹~Z Œ~PQRSTUVQTWXYZ[\]ZhijTkVTjlRUTmn_RUTopZqrRTmSsRTabYZcbdeZtuZvwxdZ mSyiRUTm^‰ZfŠdwZ†‰ŠdZ‹~Z   1 345678  !"#$%&'()*+ ,-.EF@36>39GH6I1312=JKL36M3 N@K39:O3PQ.B0K36R63SGT136>39GHEUVWCXUXYDZ[\ZBED]EB^12_3`aK312=JK36M3 bDcUBC11def3g0./0123g=hEiQYEDj1234k131G@839G51G36R63gIl13PGR631G@8_3 ,m.DHnYDTBEoCjp3q3g0./012L36I1234k13SGr@39:=sEtuDTBBCv636M3wx3g0.D}cB0XVsK31G@839G51G3<=>1236~12L36I123:@3SGr@3y@8_3xde3g0./01236M367839:;63N53 /04=h123g093:Kk123SG~3GhYVsXED]631^1236F@31M31G=3Ga.‚hEƒg-123gT[n G„3G7Yn †BC.‚mEF†6>39GHnV‡@36M39r1G34K1G3g-BC V‡†EDˆ[\v636GI39I513|-6>39GHt,DXW83€5K36F@39I513|-E-./0BCi7Yi‰ Š‹BCŒŽEDXW836@I36>39GHt  R63gKH EcBCN53 .bDsYB0X\XBDDcl./0123SG“13|o\v63gW8L32K;S36>39GH€8”39:•39G^123|‹123N5.DvEDX13g@3€lBC 6R636G8”H13g-BCt,7839:;636F† aK3g0./0BCCX0BCBD†[VW.oBC–[†B—˜•1G3 ™t™š1G=1236M3gKHp3PGR63|K93SG~3GhYVsXVˆ9:r_›G“13g0.‚A1236Gr1G_3ŸM310XVsK3g@3g ¡9:k13N53€=sK3gH6GI3SG’S3 ED[¢H13g-BCCX‘@36R63g09_3›G51G3SGT136Gr1G36F@3g@3gp3453ym13g513GjK3N532“1L3 2K;S32KU 9R63g-BC\vE./0BCCj D†X UBD <=>123G•1G3NOp310XVsK39G“13?8@3G@K3680BCt,[01236M39G51G3G£p3|@I3?8@1G34a g0./0BCdbD}D¡6GI3€“”39GTBbXBDV53pl6G3pR83gK3?8@_R63p¤p3<=>1239R6G3 ‚†.‡E[BC/†[YDmEVm6GI36R63PGsS34Kk13g0.iQY \lKL36G;1239lI39G51G30BC/0123gHŠUcV.lY/cBC\XBDDcl.15”3p@1234lX/v 6“13|‹BCCX‘@3g-V‘BCED{63N53g@3€lBCED[¢H13g-BCEDcE-.)-?R#"D$56ST$U56"V815";%W-?H#!"-X)> Y(5"'!1"#ZO56"23-[*(5"2$\"2&5!"69&"#Z$%";K"]18"7!9"5^5I"V81"2L"_&"2`)? D$\56"_9"AC56"(5"aUAS"bc8"aUA"V8&"AB"L"#!HYd)-%9"Ze"Zf_9"AC56"Z1" 56OK9SgO"2LI"7!"#!$%*hi/*Xi4jYG56"7!&"5!18"69:1"&";<56k"llm"#!R- D$56";K"56n*-?+o?/p*lqm"!O"2O.))>n"1O"!U5Sr?W*?s*t,X*,3)>[ 2$u)>;KO*(5"25̀!"!$%)>vw'!1"#Zx5"0X*,356"2H#Z&5!"6Jy"#P5"#!$U56" *?/iz-?(5"795!";K"A.!"A&8"5@{|6L"#Zx5"0X}~>W:1"23#S"9w8"5Ky"6L'" o?()€O"2A"15"#OK5"7‚-?,ƒ-*?/€„5!"5!J5S †6‡ˆ  F=-43)>*P€X/>‰A"Š"23-Qco*?‰)>-?‹/*?Ww,-?Œ56"2B56I"!5!"M.)> L"]n7!&"a9„->W:1"&";`#Z"]O56";d)>W:)?:56"2p"29H{*?,)>*0X{=- 23)>43)>EhP5"#!$U56"_Ž'"23-43)>Q,+#"'!&#"#NV8&"#Z5!"M9"C5"856"#!$" ?/p*DO56"_$U56S!$U56"'!&'"aUA"_9"AC56""#./  01#234656789 :;33#233453< =3#>?@3?@A BCD @%AE%FG33 HI"#J 4 4 4 K 33#L6"26"LMNM6O%%% CPQ 9G K 33R S9=4 Q T4UVW X 3OYOZU3[\4 =4#J  I X\4=45]7Z^#J#_7Y84T`5a% bc 4U33 d[#7e767O"f"33g3]M5] c ` 397%0"3 ?@A#7h37G#_5#_iR45cP QVCD J6"3 QP X9j_1Y846L#J7k77]  T`O77J31% l4=4mTUO61#23#J7k776Y84no 46Mj_1 67YJ3gp I#7467O^%  qr+s)tuvu/wxy)(z{.Z3S<ll9rm#338$6+tXut535 @S@!k9  vwIKGxyzyO{|}GF~€G€‚GƒE„OE†‡O„ˆLFGMNIJG‰ŠFM‚HGJ‹ŒOŽˆO‘’“†”O•–„„–’O —O˜K‹™IGšŒ†O›œO—O›xœžO 1 345689  !"#$%&' ($)*'+,-+(.+DE&@010*&&IWX5YZ - ;[7V35YZ5\ 34[2$0 7]7^3?DE&@010*_> `5aCb( W$7^7Y7(IV3;I3(4c11107^3? &IWX5Y8dG3c$I3X5Yef7-56&IWX5Y&3 ID-V 34@7X5Y2& 3(4  &59:4I3g$%:e -7hh+*i1F7*-5V1X5Y8j,k*ef-V 34@77.(%; X5Y;\W2;\lW8 HE&@010*&&IWX5Y;\W:45V3597A3I73I 34I3&B,>m57enopq1FB,345)*598DE&@010*re4( s7t4uv7+mw>x(341thBfy-B59- ,-5t3gIc1,4 26 3zZ5) 3(5673z4<*{q|85aC1}q~1,41Fu&7^z3V1 fc11435Y2E&@010*o>YC(Z5) 3(5673z4<€‚  q~|B/34ƒ34 7^DE&@010*-V:3zI7597:33B 37)34I'334$3&/b7Ic33344AB1{> „37A3I73I/7IA3?f0-c10*15y3&5†367&I 1}xn‡"‡ˆ&2l34zAle5u*u ‰‚ Šq|DE&@010*2 ‹‚ $37XekF+u2["‡Œqp 5C*B/34Ž1,4p57e‚ WX5Y7c10&;I2( -5fD6ri7Y6 2‡‚ $37&;I3JW8 I3I343 59-D6 7Y7-5V35Y7.?@A56$8&B(C#D$%&$'76 ?E5$39FG$,HIJA77KLMN7@LJO."W%53D?@FUXM((T4 1Y"#4J(Z 56$Z[5N7512@\4$3456)?@)]^9_ FGGG&'5`P)a*_]^^^bU  cdededfghijklmnojklpqlrstlutvjlwxyjlpz{f|}fu~jl€jl‚sƒf„s†f ‡ˆj€ljk€‰ylŠhijklmnojkf  ‹3Œ656056$4=57Ž53T7 ‘’4476Œ;“”? •GGG9@LJO.$%79P7"6767 69QHI4R/67/STU2V!N66WX/U2V!&6YZ[2\)4I,4PI G]6"1/^I%27670^H4I4_`a67/=67K"N67F67F7F 2]b;3&C67c$4I,bdb%/-672110e4bf/276770%667&g25 45#>4a'ShTbI;#N6?3 6767ij:C-klmnZopMq66 YZYX76FB6/69Q27645!7"67676&F6CR /677r6XZsMEF6$4I;%4Q$KV6!66]bt#01/66/764 7F6776/>`<`I$4A$4.J\;r$%(wgx62545# 4'6767=IyzTb25$$4{6276#1T2(ZZZ/-=45>4f>|I,\ 1h1(ZZZ5/07?7C}&6X/-,K67"P$44<P/2v67676# ~<u€DD( ‚ƒ„†‡ƒ„„ˆ‰‰Š‹ŒŽ‘’“”•“–‘—˜‘Ž˜™–‘š›œ–  .K/-x67K2&/6767K"-P67"67Mj86/-P§ ?¦67&/NK67%;uH4Ib67!#$%6!&'667# A2v+L66#>4a'();<nZ62rK/N6C!K0 606/86/-P /NK67%6#672$v454¨/67#>4a'/67N6r./72i 0bj7i_!8"55'k57lmCd ("b+,5-515!8"5 n557o7C1pqr3.%`%M% a  ;969G< S-69- 3E 5C': %@IM9E93O@>j T"=A8@G9kkf9 %e IMH'7'62!@SM9/ 67J  Q@IF'[G9k1Q0;+ , Ql /0/  F'c4=%Qm61n5)- IMHE93E%@2@4675H' 7'65#m opE> qrsrtruvwxyzu{|}~u €I788S@8@"A/3fH678MSX9$91Q,129 4HIM@IZ%f"=AIMH2!@SM9#25)-  E>‚9+67' &1/89H9IMIƒ $2!@SM9QlY' / %T %-d5Ce> ?7„91 9 1QT' IM/=: F/0:98394d5C'+) &67K†5J//G6$545IMS,=/ 8M3‡' IM/0:2!@ SM98 @c)5676'()3$f#6Z%f"=A>ˆD2f/f/@ /‰ !3%R5- 29/0:8M25Š)4*"=A1IF9/ 8 %3f %F9e/O@2AQH66F'6788 554567S@8@"AIN 67Dc)5 .8Q>J%] I7Q7^ 4[()C)" 45AL57P =N1-'<=>+7?79 7_*`'4()5E+N: ;<=97B8CL5M 1?1#$&9'4():aM1'I'<=1@7A4T(5b '((X 7WN7_*>M1'I,- &9'I 4$4()LI4():cG()$& 9'4()FGL57- 1\(L#(45->,8>9 *XLL'E(5LI4  .`eFf()45C17g]$g797BEH=h< '8A>7/() '0LeFf 97< '8A ijkliC#Hj(#HG)kL#Hmn:o='8A L#ijk 9'2821pC#(L#56.7q(5%27f h< '8A>N4[G 1-`3'A`*`2J4pC"'8UC4EY)">'<=7B%1`<=1<78]:ijk5( 91K 1f78Q=1=r'A'*9/() M1'I'<=3567B* 7sL 96>`< tu^1:vn:h=N8Q.wxy1d95"21pC#(4Cz45CI1* L" (5g(L#4T()5(567B* J8 &()L5E='<=1# {8 /89 JK 8 <=|K 687'01 =NQ6'<=tJK ,21'E(5 '0LFG$77- ./&,'012&,'&345467'(8&,'9:;<!&='&=>&' ?@ABC4DEFG'$1HIADJKD+)IALAMN'9=O'9=P&'GQ.RG'(KIA+BIEESR* =T&,'&,TUV'WFG'GX&='(KDYZL*[\4DC4ESM7'$]&,'G^*[_IA*EFNV'-8&,'(`'a@+Jb ABC4LcEC&P&,',d̀G=P&,'a3IA9eW'fT'*!*gf.'=2&Iij'9=k&,'(1HD (l̀J*[@;mEBlj'7h./&,'012&,V'7O'9=C&P&, ABC4*E:GX7='7rstIAIA^DfT'u?qIALvw&'(iI+JbABC4DE67'&P&,'7rsZEuB fT',>U'Qh'DCW',8̀7'&.'xy4;zAsbDCIEdIA?!&='&=>&'f#$%&'()*+)IAvS $./&,'012&,'9=k&,'7O'GQ`!JDE6IAESMDIEd&,'&,1{`'9=k&,'=%G'G=j)7'7|&,' 7O'G=:?@+JbABCW'787'7=67'&P&,'N=u`'-.'GP&,'aìIvR&,',o"}S;<!&='&=>&' ?@"#$%&'()*+)IAvS./&,'012&,'9=k&,'7O'GQ`!JDE6&,'7|&,'a@ABC4DEF* $1HIADJKD+)&,V'GP&,'*!IEYZ"B!&'fT'Gg"SIA; zEBlj'&,=`~&'76JDES*EFb*!*gf./&,'012&,GP&,',FZ1L\I+S"yBZEqId9=k&,'7O'-@*YG'()*+)IA; [SIA4KG'&,=`~&'76J*EJ\I*YZ5†=>j'‡j'GQ~&'€Lˆ‰Š'(T&'k&,'fT'N=qId*ƒ „Š'(iI‹‚*JuBL*!*g"SIA$T',FZ1L€\I()B"yBZEqIdfT'ŒV\I()B"yB Is4AByB7O'aìIvRIA()*+)IA+S"yBIEd&,'&,1{`'9=k&,'a@?BiIvRIA;zAJb 72'7O'G=:ABC4(`xhj'9=`'(l̀JDE&='787'UiJ*),>U'=RBDES+6DcEŽ'fT'$)B 12 456789 967 9959!5 "#$%89 &' "4()*+,- ./01234,5% 67 8 9 89:;5#$67<= >5, 45 ? @#A 8 9BCD6E6F,GH<I"JKL6M >5,4567,NO9 6F '6A5<677PQR3S64<TK #UK89 6F:L6M B VWXWYWZ[\]^_`Zabcd]e_f\dgZ h_id]jklmZnbopZnqd]e_f\dg]grsmZtbuvZ wF 9:x6/699y KP 9#A 6z,45 "9 9L7KTK1H9#6/69 9y K{|}~:;9y :€|"~9y :~|9y K‚6K4 9y K1ƒ„†0 h_id]jklmZ‡oˆm‰ 1!ŠL,H,ND{‹+6K4>#$45MD67 ŒŽ 910‘ ’“1ND6"#T‘”7•–—HQS "#T{|9y >5,45 A:˜6)L,<TK >™|>4 "#T0CS '6F%|:"š69I!3›6  %68 :? "D6"#T’4! {z,45670 ’“1ND7KE‘”7•1—HQS64!{|9y >5,45 8œ 9~>™|>4• ;|B :"|6š |  6/6<I"J:ŒKQž!Ÿ!6,ND,{' 9# &y'69¡67 69y 6567!674!0CS '6F/6&D 6y ¡ % :E- >I6z, 45670 ’“1ND4!‘¢••* |:;|%&y'69¡670I!3›!5 %@|'6{ z,45670 £9~6/699y : ',- 9#A <= {z,4567¤ŒŠN)K>5, 4567I/›6>œ9~"DM¥6%I!5667<x9J|"#T01- 9#A ¤ŒŠNO,ND6"#T<TK,ND7KE|6š '9 %¦60§P,(6 8 :ŒKQž! {,ND6"#T66F9¨y':L6M67•©"9 ª•©&#TK©Œ–•©, {|9y >5,45670 12  45679  !"#$ %7&6'()#*  +,-./012345167891:;<31=>1?@971A3@107B971C@012D9127EF9A1=G:H91?I?3JK LMNO-PKQKRS1TUVAW:1?X1?JYKZLOPLO[9A167891:;<-\O-L-]L^_U12V491=N2VB1=>1 .`01?aLD9127EF9Ab1c5U1?d1A3H610@01e@01fg10d10F1fh?EU1VU107i91?;@91C@01 ?NjO=>1k_l-]j\Om?NjOnOoKLOKpL0q9A197ES167EF9A167@61?3JKLMN67r17sn t,-LujvwP9719789b  45679xyz'{67&66|}%7&6'()#*~ D9127EF9A1=G:H92789?[L€[9A1:>1aLLM‚jvjOƒjvLDjL7EF9A127E„jv vn†‡F107]\Oˆ‰]51k;12@01?ajvŠ_\K[jO‚019‹91:4912V/012VE,\\ˆU1?[L€[jvŒ 12 4568946 48456 4!"#$%& '()*+4,-.8 9856:4;4!9456"<*1=9>?$6@A6*+$BC DEF82G$B%HI$F439JKLMN4;23446OP4*QR?$S?&MT$ U8456*#I6@946VE%W*%445#R6@A*RUOXY9840 Z[81C2\&'()5*+42H459"]#^_ `abE#Rcde123 4@fUgh5*+$B&Bi"45#Rc1& cj&ckC `abE#l_m/"088#$BL<*' 4599"kM#$Bn1& nj&nkC `abE#Ro_m/"0468N*6*+$B&BiLkM#$B*pN*q1&qj&qkC r5#964)44^;39A6%s423444?g *p=4tHIC uvwxyz{|}~€‚ƒ„ (5*+4912344"8s$B&†2h$B6†*pP6BRA 98P82‡6CqP*%.&*1$*23496;†fpAMEQ$BL#9"1$ 2345*+44@f6<8);234o"†$%'(+ˆ/‰49 S%EA$B*@f+4456894631234@67569#R*1234"<* '$B6%Š66@9*+4;234J=45"†"<*S%†‹4=g Q"9-"†;23484$B*@6-.4561234 *@f+4956K045#R6@AŒV$A$*&*1234);I 2H40"5BR†L6%R?g6AE6@9*+$B*Ž$%U$$F$B Z[81C\75693OhgA$*ps4.d ‘a7 ’Z4-123 4“_23 423 4"56BR†L6%R?g6AE 2‡R1”•C ‘a7 1–*123 4“_23 423 4"56BR†L6%R?g6AE*Ž1”• U$j”•C 12 46789     !"#$%8&' ()*+', 467-9  . !"/0123 4567 89 :1;<=23 >?@A!B 2C D !"/01EFEDGHIDI JI0K/ "07 LM !N HHIHD"#OPHQRA,  STUVWXYZY[\V]UW^_`a[bcdedfXg[ \V]UW^_`a[hedai[  jI0.0Dk0l0m$!@!EH9 :1;n$)F<=23 >?@A!B 2C  !"#$%m9 EoPpqr0I007+s-tuv1,wx,y=23 00( z:G {1 | |H}12~<N0>?@A!B 2C D !"#$%r €2‚ƒ$‚F$#LH9 :1;n$)F0„ }1{;v03‚ : †.E)FE:G |H1 1 9 EFE),69q:@!EH9 ?%;DpqEFE{1:1p‡RFˆ<~)A!o( 210I0 D3 0#,  STUVWXY‰Y[\V]UW^_`a[hedai[Š[‹ŒŽic‘X’[ 12 4 67 8    !"#$ %&'()* +,-+.7HI2JKC-IL/ 4 67>01.7<=>N@O?BC27DLCIJ 6',PQ/ 4 67 R01.7<S T U8V DLCIJ 6',PQ/ WXYZ[\]^_àbcde1N`  fg,2+E* hi &&Sj 7kS Gl.lhg,2+ &&Sj 7 kS Gl.CmIC2' T ,2nh  oqsst ! S #wk .012345678089:0:;<0=>35?4@A3B5CD0EF35GH=0IH7J0 KLMNOPQRSPTUVWXYZP[T\U][PS^_TURPQ̀abcd\e[\PVfLLgbhijfklMmbbLnf YoR[pqPQ\roPstUQe[\PQ̀ufkhv[PQ\wx[TPyz[P{|}PY~h~fk€‚hLƒ„P[T\U][PS^OPYZP oPR[\P†\V[‡[TP}\RQP\Um[PpqPˆ‰PQVŠ^SPY‹hv[PQ\wx[TPTUŒPSRSP}\wx[TP}\R}P bL‚Ž‘_dfk’“”•–b—h˜™}PpUPQš[\›pqPœž–b‹[TP\wŸfkh›€ ¡¢£¤<7J¥ ¦\UˆP§P¨O[TPQ\w©fk‘_ªb‹h~fkhL«fk¬[T\U][TPhLƒLMmfY­SPYUƒŠ ®M̄f°ufkbcdb‹h~fk’Š^SPY‹±|}PY~h~fk’hv[PQ\wx[TPŸQ\²[PY~QPpqPSRSP Q\q[\P}\³fbcPSO[TPO„PS\oP}\´}PS\n[PYoR[PxPµ‹¶·e[\PW€WW›P̧¹³[P}\VUP S\‚}Pº_dfkPYz[TPQwPQ\¯PQ\«[TPpqP[T\U][T„PY­SPµUmQPŸP[\Œ[TPµm[\P[\²[PµaP T»Pp|oPYƒPYR[\PTURPPˆ^SPY‹P{|}PY~QP~[TPYw¼SPS\š[\P{RSP̧·Um[P[½P}\²[PyouUP {|}PY~QP~[TQ̀][P§¾O[TPS¿P}\²[ScPÀr[[Q̧PÁ\Œ[TPQ̀w©[TP\¼}P{|}P`ÂQP [­[T„PS\UNOPSoPQ\²[PY~QP~[TPTUVˆPÃÄÅƄP†\‰[TPQ\ƒbLÇYa[\PµxˆP{UPˆ‡[TP€ 12 45689   98    !" #$%&%99 '()!*%+),-./"0&10*+23)+456"#$%&'(27) &4895:#5;!<=>?<@"0&10*+ABCD%&C%E&+F7#GH0"(*CHI&10*+J KLMLKLNOPQRNSTUNVWXNSYZN [I&10HC\"("#$%&'(,-./:!f<g>h9f<g]^!ij<kl8mG !@l<n<!<o*pF*CHo*BC7FH3*&CFqB+F7#Gr cde-.>t!:!uvFaw"Ixy<@"0&10!svF1z{J cde-./y<@"0&10!8]^!!@l9#|*}=*+HI&10!u~]^!!@l af&,*+J cd€C*+2q@]^!j"‚!@l5ƒu~D%&C%E<s>i#$% 2q.„"#]m5r cd )†‡3HCˆ*Hk32q@r cde-.~<!5hsj]^!D%&C%E&<‹v"iJ cde-./:yBHI& 10!<;!<ƒ5<^!’‰y8sj!<‰0u~HC4F&C‚HCf&J KLML“LN”•–—˜P—–™š›—œž—ŸšŸ—œŸ¡š—¢£SN¤£Z¥N ¦CD%&C%E&&=>?<@"0&10*+2§!:#5;!¨#ˆH1©}*+Cª* CBxF5;!95,~>9ƒ<‹>!"0&10*+2(xysv#v*+}D*Hk35~ ?<;!¨!J«Fqli¬!D%&C%E<.~D%&C%E<95:# 5;!i9i!u~D%&C%E<95:#5;!]^!i9i!_­?®J®¯`J  °±²³ ´²9i!u~><@"0&10*+´µ59i!@! <@"0&10*+&=)pC)7!]^!´µ5:#5;! °±²³´µ5:#5;! ¶šŸ—KLK·LŅŸ¹•š›—ºŸ»º—¼•–—˜P—–™š›—½Ÿ¾š›““—¼¿š›—ÀÁ—¿—¼¿š›—¢PQRNSTUNÃÄN Åƚ—œŸ¡š—¢£SN¤£Z¥ N 12 4567878 7 77 77!"#$%& ' &(78 ) $)78 6* +,78 )$)78#-#.7 pMU`Mq78#57 Yrs) .7 Q7 B-W#%78FGEF?#5K5m]J7#X7#%782 kblm]J75t78#7<6<OB#K7VRuvwvxyvz{I8O7#%78n #978=:<6<78 >77875A2 kb|) .-/012$"!'!&'3"2456-789' :!/;:!:+<'=!)>?>&',!@+-A>B!<C)!!7D !A>&%,E-F!-A>B!F!9',-+>=!G!H&'9',&I!JK LM=!)!D9/0>KLM NOPQRSTUVWTXYZ[\]^\Z_`Z[abTcdefT !g5hA;!"#$,-+>i+j,k-.8 j/;<!7-M2Ml#Š‰$"C‹j/;‚!Œ<Œ:/02-Kl# &'<!E1Ž2‰ylŠ$l‰{:!7tj,kLl#D,&'9D:-y&'< -/@l#h‘9’!7-M2M&'C‹j/;CB-‹Œ:=7!A>+<!7-M2 M9&A#yl“”l#•“”l#1‰$A>+<C+-y5{ƒ,k!'Jl4s$ -u,.-/011‰gl#Ž$l‰—5ˆ‡D2l‰$A>!g5 !"#$%&'q˜$)2™ˆŽ{*k,š›œ=|ž<!!+9z8Ÿ/@-y> t¡Ej,k-u#J!Œ:!¢,j/;-H!7s†{£‰6:¤ ¥š›¤¦=j,k-/01gl#¡El#‡K.!;<+:!§52‰56j/;o *k,š›¨©=CLª«¬‡ˆŽ†l¡2s­!:ulŠ‰ˆ$®‰§52‰56C;,j,k&'< <!7-M2Ml#2‡†l#Žro¯"-y52‰6:›¥š››¦=CLª¯°€ 2s¯s$‰m1˜$‡#$l$ˆ±²:vE:!/;:!:'8-u-A52‡B³„:-M2Ml#¡† 4†.#4545W58XYZ45, %05#5(456474#?48#54O#[$O#\-452-5]45 564 4K49MN4451^#J_%0#?4:1`a<==Zb%0#?4 :12aHM=4bc%0#?4:1daefBghEijjkl$45O45;4#"#3mEgnoa pBgnmo5qrEgnnsEtsHrBgnau!v-w#x)kyazsgtsE{|F}~k1aes|D|g 4%0#?4:kk5  €XV$45,45;4#".J69MN4#5- 454564%‚4564 4#5-5W5%0#5(45[#? 45#45!ƒr_45€5*48 „k4I645045J~rs~ #5-†/12gnr‡ˆ‰R|gr|,4;445646‚4MŠ!J5.#45)6~‹s~~ Œr|6„/12gnr‡!$/4]459/12gnr‡ˆ5VN$VŽ4XN4 ArŒr~r:Œr|g~rs 9MN4#5-„454564~6~‹s}BsŒBg ~r|ˆ~%0/W~~~Œr|6dkak‘k@5VN$XPXN4V5-%0#?gn}:~r:Œ r|g~rs /;4454564%0545g6~‹sFW~r‹sBgkU5V5;4 Œ"sŒ3#./012"3333$456 789$:86;<=>?86>8@6)16ABCD=>E+F5CC>GHI#$%&+(JDK&,&L)M NOPG66B6QRS3T$#UV3W%.x0Z/3y(+YxVzt$^#2#456789 CD({A(8)(C6>FYtX/!"|}|/3~^ztZ"ZY8789$F:8i`F 33t^rtt43HUomx./#$%&$r9X/|€t|vCDM>gDK&,&L3$ pw#2m33mU3j.+7 AABCDde&'()%*!+!,-%*-89E&-f22ghY!$&'()%* !+!,-E>Hi 85+!07Pb>2K8B7P7jk(lB^8mnoh!$[ ;<=+",>@B62'L:#;<=+"8p+WqrL85>>s%\.1tuvwX 192xyFDz:;<=+"-89{BA|AF192xGFDz:E>HB {}ed:;<=+"{~I €‚ƒ„„†‡ ˆ‰Š$m!4>‹5!+-%*,-%*t;$#!$m!;#R=+.!$m{889 8p+;$#(T%*#!$+4Ž(T89H/I ˆ‰‘E9{96S8?4>‹5{8rL(l>5’8“O!!$m! 89L96S#I ˆ‰‘S(oQ%$[”!>ELo•'(Q>?4>‹5{8rL (l>58“•'(i –‰KE948j?—>(l%*˜™4(oL”!Vš!$mKELEŽL({8R L-—>EH'90$+QI‘.B21% 9 4;C- D EFFG7HIIJBK=62LM5N#7N9 O7GPQRSTUEVA J9IBWK=62XY:OZBD1[7N9 UBD1[\$ 9>%#]4]^53_#=2A` 4aK=62Z1b) c1[de5!"bf@,]bg]h[i1% 9 =jkZ A$&7 f,3lmK=6nn4;93$1op79 46 q:Ar5stuv1j=46&pwpY :x$2 KN#7N9 CTFQTyPV= 4;c$ p#c =z>{?5012QzPV-|9b}9~,€"!12YM5 1o4;pz>{?51[7N9 A  D 7I&pqD$‚Yv]ƒ_„ 1†k ‡,ob()pbf2<fM*!€~bf(ˆb!),5#7 QO7yPV7 1&QTFPVA1o7I I&pqH&n‰xx57Š G7UP>{?5I I71{>Šc= 7E7yP7#&  4;<#‹p#c =72E>{?50127T>{?5 124;C-3„ŒlYcW>Šn1M5ˆ,‡,o (ŽŽb!9ˆ‡{>Šc!" G7UPE7yPI I‘ 2k†’h012A3ƒ“”9x• „v 9bfn2fM*‡,ob()pbffM* !€~bf(ˆb!),5#7 QTF7zyPV7!"bf–1k——’˜- ƒ<5771=^bg,< =4™_š(kbo9fM5] ‡x>{bf*)3#>4 š(@,k()N›4 =4x1% Aƒwbf !){I‹œ=‹$<b(q9 ‹>Š,)!)  _ =A /,(g,< =$_4™!)9:!(b!):›5b()o$%‹[()€ˆ 941% 9 A 11 3467893 9 !"#$"%&'(&)#*+,"&-"&)."%&/0&12343 56748+459"&)#$:"%&123!9;&-3<=)&>?&@A<="#&"#B"&%;?&CD283 7E"&-F8G8H1&>BIJ KLM NOPI&)."%&>Q"RS&@;Q1&)#T0#/)&@?&"#;UVDW8527X)YZ&[:1&\;&1."%& N]#^"&_0`U5a8V8b-PI&)#S/"%&cIP&#S'&>;Q"&)d3J Nefg84253F5hi8J j4klmnopqmrsmtuvwxmnopy z{|}~€ N‚ƒ85=!5i5*DJ N„ƒ83f5=85̀=D3T8J N =D†Df-;‡D5̀X>BI&R?;J N](&)#*!iˆ!7A;&'/'&V‰5DE5Š#/'‹ zŒŽ}~€ N‘#’"%&'f5="&#S?"&)S?"&)9"&)#$:"%“”0&-i5hi"%&RS&"%ICQ"&"#B"& /'&)Z"#‹ N]#;&0#Z&-;‡D5̀X3ƒ4J •–—–˜–™šK›Kœ}ž}Ÿ~¡}~ŸK¢Ÿ ‚£-X8!,D5DE5¤¥b z¦§57¨83F5hi"%&-/"%&Š*©7ª>«"&0#T352!G59"&)#$:"%&)#?8¨P&@?& hƒD3¬P&-i5hi8­ z®B1&¯?8-PI&>$"%&"#;‡I&Š#’"%&-/0&T"%&-;‡D5̀X<f45°843598 )#$:"%&)#a8V8­ z±8+288‡I&)YQ"&#²"#&f8³3´zcIP"%&%µ¶&\”!·¸¸¹43VA! f8‡DJ zº9"&)#$:"%&)#a"&Š;"#&#S?"&)S?"&#S'&Š#’"%&#S?"&)S?"&);85̀*8+4g«"& “”0&-i5hi8J 12 456789667 7  867896!7"6#$%&'()* +#,-.!7"6#)*)/01!7"6#)*#281346 7+5!7"6#)*)/067$%&88678969"6#28:6 #;<)451=6=>8?#679)@3467+AB>BCD0 !7"6#)*$%&EFGHIHJKILM6CBN8 O57.3467+AB>BC9A967!7"6 #7XU'6b;OBM6DY6#?[;[c>`  defghijikjlmnoplqnprqlstluvwnlxyz{h|}h~ql€twxl‚lƒ„fl   12 456789 68956789589584   ! "#$%&'()*()+(*,-.*H)IJC6JKCCL-*)M()*A)+(*3BCDB;@&N;@OPC6JKC Q2R*0S*RT(/*CLUO6FVW6IJC6JKCC6X;OU;6&';6<U';YZ "#[6\U@UV;]^%_^%_`^`%a1%_%`_`^``Z bcdecf ghijkl mnopqrstuvswxyz{my|}~xy "#U€S*A()‚*9ƒ(„R*†*(? "#‡ˆJCBO6‰UH)8A*34A*3„Š*(†‹‚*Œ-*9)G(*A)12(/*)Ž(/*)-9*3.*3145W6IJC6JKCCL-*)M()*A)+(*3BCDB;@&N;@OPC6JKA*Q2R*0S* RT(/*CLUO6FVW6IJC6JKCC6X;OU;6&';6<U';Y·^%_^%_`^`%a1%_%`_`^``¸Z "#®«¬2*Q'()*8(*3X‹*3°A)¹-*ºŠ‹*3:;65°V&';6<U'(*†*Q'()*8(* (/)S»(*9•JZ "#¼'()*()+(9½(*,1Š*/S?OˆC¾Jƒ)8R*,LUC6¡F6¿;DVJO6U‘V<U'; A“-(/*A*(6GA*À*(TRZ "#¼'()*()+(*3«(/*Á*CÂ;@J©';A)„R*/S„*(/)S»(*9•JZ 12 45789  !"#$%&'(#)*'+',-./0+791979&&21347919742 +5/6+1"93787888 46&97749'&()*+ :;<;=;:;>?@ABCDEFG> 4H0+/IJKLM&74NOPQR6+-./S97T7OPU5/6RV QW31VXYN43ZV[9&7832P\],9&783^PQR_`a7 4b19&7c9 4d7e219%f/*$ :;<;=;:;>ghi>jkl>mnoEBpqrEBstEsBlun> 4H"fc+v-.4V0E IJ9E/01'(MNBO-.E IJ(K9E)W> '()'0X*+L'(MNBOR A$%YB.$%@\;>9=]*K_MZ*+U-NBO*+`BL-.'(MNBO8bc&-.&43klm10nT &*4=  opqrstutuvwxyzv{|}v~€v{‚ƒv„qrsqr†qs‡ˆ‰Š‹€vzŒvŽuv‘’“”vt••–——•˜v 12 46789   !"#$% &'()*&+,-. /0-1#234  56789:;<;=>?@=ABC=DE78978F7=GHIJKL=@MI=?;=NOPQRS=:TTTUVWX=YZ[\A= ]M^I=_MI`_S=_a79Y8[b7c9de=fg79fg79hij9kl9mn9j8o9YBp9h[b7c9Y8F79qr_=srLH= tuvuwuvuxyz{|}~€|‚ƒ€|}„†x‡zˆ€|‰Š|}~‹Œ‚|‚ƒ€|}„x Ž()‘787’“”•–—˜ 4™–š›œ3žŸ# ¡–¢#. #$§¨7¨’£¤—#$›¤¬•²-²7² º²#$0›ț/¡¢´»¢Ÿ¡¢É -/¹7¨’#´»¢Ê7½#0›Ÿ¡¢É ´»¢ ±›-‘)#¡–˜ ËÌ͈ÎxϊxÐÑÎÒx‡ÑÓxx  Ԝ¡¨•ÕÖÖ´»¢Ÿ¡¢É /Ç ›œ´œ ()›œ´œ ›ž× ›—›2 /—›¤4 4™ ©89Ø×978Õ8Ùx/0›#¥ÚÚÛ×7”ÜÚ1Û×­ÝÞß® 12  45679  !"#$%&'()*+,-*!"#+./01)2+3435678%9:; <=>?@ABC"D$ EF/GH$'I$J67A$67"#+.GKL'D>C=>M$NI'I$O EF/GH+.ZH$`C=>M$NaB@b$c:A'defAB<g .hY(6C=>M$%&id$i5)G/P(+j kl6])Gm nG,o+Y5'&L@,/G,2/p35678L@q@K134=6"6@0+rZs1)a*YF+G @_%&!"B!"KN>tuvw*Px,* EF/GH$>tuvw*P yz{|}~€‚}{‚}ƒ‚ „F@@_!"KN?l6"6@0+rZsLeBAN@A:"$"9+/H=!Bj EF/GH$!Ais,GF,Z+G/h!"K)-†L!‡6%&6@pXˆ‰Gm/PKj Št6?@do+/P‹/X*+%Œ?@do+ Ž{|‘‚}{|’“{}‘‚}{|}ƒ‚{”•–—•˜™š›œ‚ ž"4)ŸnG¡1nw*P35678!H/ZH+.39:;67"4))*+/GF1 ž"4N¢`£tN!5@!=¤>%&A¥dBNdH$¢'l!H/ZH+.+)a* nw*P ž"4N©`kl6])GmYr$§=iANB=ª« 67t@N@¬N?=> %&AH+. GX‡N6=l>6@dHN%&A6a‰ZH+.