Nghiên Cứu Hiệu Quả Kết Hợp Nguy Cơ Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng trong Chẩn Đoán Thuyên Tắc Phổi

Tài liệu Hiệu quả kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuy tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Lê Thượng Vũ
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Văn Ngọc
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Kết Hợp Nguy Cơ Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng trong Chẩn Đoán Thuyên Tắc Phổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ ĐỘNG MẠCH PHỔI
• 1.2. ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI
• 1.3. SINH LÝ BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI
• 1.3.1. Nguồn gốc cục huyết khối
• 1.3.2. Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc
• 1.4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN TẮC PHỔI
• 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI
• 1.5.1. Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn nhận bệnh
• 2.3. Phương pháp lấy mẫu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại bệnh
• 2.5. Phương pháp tiến hành
• 2.6. Phương pháp phân tích kết quả
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm các bệnh nhân có Thuyên Tắc Phổi
• 3.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến
• 3.4. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán TTP
• 3.5. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP
• 3.6. Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán TTP
• 3.7. Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân Thuyên Tắc Phổi
• 4.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến
• 4.4. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán TTP
• 4.5. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP
• 4.6. Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán TTP
• 4.7. Những hạn chế của nghiên cứu
• Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả liên quan đến luận án
• Tài liệu tham khảo
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Biểu Đồ Fagan
• Phụ lục 2. Phiếu thu thập số liệu tiền cứu- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán TTP
• Phụ lục 3. Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 4. Một số hình ảnh cắt lớp TTP

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Hiệu Quả Chẩn Đoán Thuyên Tắc Phổi

Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong những cấp cứu y khoa phổ biến, có thể gây tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nghiên cứu này tập trung vào việc kết hợp giữa nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán TTP. Việc hiểu rõ về các phương pháp chẩn đoán hiện có và cách thức kết hợp chúng là rất quan trọng trong việc giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán.

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng Của Thuyên Tắc Phổi

Thuyên tắc phổi là tình trạng tắc nghẽn động mạch phổi do cục huyết khối. TTP có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện kịp thời. Theo thống kê, TTP là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trong các bệnh lý tim mạch.

1.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Thuyên Tắc Phổi Hiện Nay

Các phương pháp chẩn đoán TTP bao gồm chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm D-dimer và các thang điểm dự đoán nguy cơ như Wells, Geneva. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, và việc kết hợp chúng có thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

II. Vấn Đề Trong Chẩn Đoán Thuyên Tắc Phổi Thách Thức và Giải Pháp

Chẩn đoán thuyên tắc phổi gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu và tỷ lệ bỏ sót cao. Việc nhận diện sớm và chính xác TTP là một thách thức lớn trong lâm sàng. Nghiên cứu này nhằm tìm ra giải pháp hiệu quả hơn trong việc chẩn đoán TTP.

2.1. Những Thách Thức Trong Chẩn Đoán TTP

Triệu chứng của TTP thường không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán sai hoặc chậm trễ. Nhiều bệnh nhân không được phát hiện kịp thời, gây ra hậu quả nghiêm trọng.

2.2. Giải Pháp Nâng Cao Độ Chính Xác Trong Chẩn Đoán

Kết hợp giữa nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng như D-dimer có thể giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán TTP. Việc áp dụng các thang điểm dự đoán có thể giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Kết Hợp Nguy Cơ Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân được chẩn đoán TTP. Việc kết hợp các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng sẽ được đánh giá để xác định hiệu quả chẩn đoán.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ TTP. Các tiêu chí chọn lựa và loại trừ bệnh nhân được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu và Kết Quả

Dữ liệu thu thập sẽ được phân tích để xác định mối liên hệ giữa nguy cơ lâm sàng và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Kết quả sẽ giúp đánh giá hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán hiện tại.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Trong Chẩn Đoán TTP

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ lâm sàng trong việc chẩn đoán TTP. Việc áp dụng các thang điểm dự đoán và xét nghiệm D-dimer có thể giúp cải thiện quy trình chẩn đoán.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Lâm Sàng

Kết quả cho thấy việc kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng có thể nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán TTP. Điều này có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán.

4.2. Đề Xuất Phác Đồ Chẩn Đoán Mới

Nghiên cứu đề xuất một phác đồ chẩn đoán mới dựa trên kết quả phân tích, giúp các bác sĩ dễ dàng hơn trong việc quyết định chẩn đoán và điều trị TTP.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Thuyên Tắc Phổi

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc chẩn đoán thuyên tắc phổi. Việc kết hợp giữa nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng không chỉ nâng cao hiệu quả chẩn đoán mà còn góp phần giảm thiểu tỷ lệ tử vong do TTP.

5.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự kết hợp giữa các phương pháp chẩn đoán có thể cải thiện đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán TTP. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc cứu sống bệnh nhân.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện các thang điểm dự đoán và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán TTP. Việc phát triển các công cụ chẩn đoán mới sẽ là mục tiêu quan trọng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong những bệnh lý cấp cứu tim mạch và hô hấp thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên phạm vi quốc tế, thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong nhóm bệnh lý tim mạch, với ước tính khoảng 100.000 ca tử vong mỗi năm tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân thuyên tắc phổi khi không được điều trị dao động từ 26% đến 58%, nhưng tỷ lệ này giảm xuống đáng kể, chỉ còn từ 2% đến 15% sau khi được chẩn đoán và điều trị thích hợp. Tuy nhiên, việc chẩn đoán thuyên tắc phổi trên thực tế gặp nhiều trở ngại do các biểu hiện lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Các nghiên cứu tử thiết tại Thụy Điển ghi nhận trong số các trường hợp thuyên tắc phổi là nguyên nhân chính hoặc góp phần gây tử vong (chiếm 13,1% trên 2.356 ca tử thiết), chỉ có 2% số trường hợp được chẩn đoán chính xác trước đó trên lâm sàng, đồng nghĩa với việc có tới 5/6 trường hợp đã bị bỏ sót. Tương tự, dữ liệu tử thiết tại Thụy Sĩ giai đoạn 1997–2006 cũng chỉ ra thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim và bóc tách động mạch chủ là ba bệnh lý thường xuyên bị bỏ sót nhất.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ cho thấy bệnh huyết khối tĩnh mạch – một thể lâm sàng khác thuộc phổ bệnh thuyên tắc huyết khối – có tần suất hiện diện không khác biệt so với các nước phương Tây. Mặc dù số ca thuyên tắc phổi được phát hiện tại các bệnh viện tuyến trung ương ngày càng tăng, bệnh lý này vẫn thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán ở giai đoạn muộn. Phần lớn các công bố khoa học trong nước trước đây chỉ dừng lại ở các báo cáo loạt ca đơn lẻ. Nghiên cứu của tác giả Hoàng Bùi Hải bước đầu khảo sát giá trị của xét nghiệm D-dimer đơn độc và phối hợp với thang điểm Wells nguyên thủy 2 mức ở điểm cắt 4 trên một cỡ mẫu nhỏ, chưa đánh giá bao quát các thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng khác, chưa xác định điểm cắt D-dimer tối ưu và chưa thiết lập được quy trình chẩn đoán chuẩn hóa cho các tuyến y tế.

Xuất phát từ bối cảnh đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Thượng Vũ, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trần Văn Ngọc tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (Chuyên ngành: Nội – Hô hấp, Mã số: 62.05, năm 2013), đã tiến hành đề tài nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể:

1. Xác định giá trị chẩn đoán thuyên tắc phổi của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng: Wells nguyên thủy, Wells đơn giản, Geneva cải tiến, PISA; thang mới thành lập TTP1 (từ dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu); chọn thang thích hợp nhất để loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi dựa trên chuẩn vàng là chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT).
2. Xác định giá trị chẩn đoán thuyên tắc phổi của xét nghiệm D-dimer và chọn điểm cắt thích hợp nhất để loại trừ thuyên tắc phổi.
3. Xác định giá trị chẩn đoán thuyên tắc phổi của việc phối hợp thang điểm lâm sàng âm tính và D-dimer âm tính, từ đó chọn lựa mô hình phối hợp thích hợp nhất để loại trừ thuyên tắc phổi an toàn trong thực hành lâm sàng.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nghi ngờ mắc thuyên tắc phổi được tiếp nhận và theo dõi tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, được đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh, định lượng D-dimer và đối chiếu trực tiếp với kết quả chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò mạch máu phổi.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nền tảng giải phẫu học, sinh lý bệnh học và lịch sử phát triển các phương pháp chẩn đoán thuyên tắc huyết khối trên thế giới và tại Việt Nam:

• Nguồn gốc huyết khối và sinh lý bệnh: Khoảng 65% đến 90% các trường hợp thuyên tắc phổi bắt nguồn từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, chủ yếu là hệ tĩnh mạch chậu đùi. Huyết khối thường khởi phát tại các vị trí dòng máu chảy chậm như van tĩnh mạch hoặc các chỗ phân nhánh. Tình trạng huyết khối tĩnh mạch đoạn gần nếu không được điều trị có 10% nguy cơ dẫn đến tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ tái phát. Về huyết động, tình trạng tắc nghẽn trên 50% giường mạch phổi gây tăng áp động mạch phổi và suy giảm cung lượng tim do hiện tượng bít tắc cơ học kết hợp với sự co mạch qua trung gian hóa học.
• Lịch sử và diễn tiến tự nhiên: Báo cáo kinh điển của Barritt và Jordan (1960) cùng tổng quan của Dalen (1975) xác nhận tỷ lệ tử vong và tái phát của thuyên tắc phổi không điều trị lên đến 52%. Mặc dù nghiên cứu của Calder chỉ ra tỷ lệ này có thể thấp hơn ở nhóm bệnh nhân ngoại trú, tính chất hay tái phát và nguy cơ tử vong cao vẫn là thuộc tính cốt lõi của bệnh thuyên tắc huyết khối.
• Phương pháp luận đánh giá xét nghiệm chẩn đoán: Luận án điểm lại hai hướng tiếp cận nghiên cứu chính trong y văn:
  • Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study): Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ dương [LR(+)], tỷ số khả dĩ âm [LR(-)], giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) và diện tích dưới đường cong ROC (AUC) thông qua việc đối chiếu với tiêu chuẩn vàng. Tiêu chuẩn vàng ban đầu là chụp mạch máu phổi cản quang quy ước (từ thập niên 1960), sau đó là xạ hình thông khí – tưới máu trong nghiên cứu PIOPED II (2006), và từ năm 2007–2008 là chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT) theo khuyến cáo của Hội Fleischner và Hội Tim Châu Âu (ESC).
  • Nghiên cứu kết cục (outcome study): Theo dõi tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối tái phát trong 3 tháng ở bệnh nhân không điều trị kháng đông. Nghiên cứu phân tích gộp trên 1.050 bệnh nhân chụp mạch máu phổi quy ước cho thấy tỷ lệ bỏ sót là 1,7% (giới hạn trên của khoảng tin cậy 95% là 2,7%). Từ đó, một phác đồ chẩn đoán được coi là loại trừ thuyên tắc phổi an toàn khi có tỷ lệ bỏ sót sau 3 tháng dưới 1% đến 2% (giới hạn trên khoảng tin cậy dưới 3% đến 4%).
• Các công cụ đánh giá nguy cơ lâm sàng trước xét nghiệm:
  • Lượng giá theo kinh nghiệm lâm sàng: Được chứng minh là khả thi qua nghiên cứu PIOPED, phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ thấp (tỷ lệ mắc 9%), trung bình (30%) và cao (68%). Tuy nhiên, phương pháp này thiếu tính chuẩn hóa, khó truyền dạy và phụ thuộc lớn vào trình độ bác sĩ.
  • Thang điểm Wells (Canada): Gồm phiên bản nguyên thủy 7 tiêu chí (thang điểm 0–13,5) phân loại 3 mức (<2: thấp, 2–6: trung bình, >6: cao) hoặc 2 mức (WellsNT2 với điểm cắt 2; WellsNT4 với điểm cắt 4); và phiên bản Wells đơn giản (WellsĐG, 0–7 điểm, điểm cắt 2). Các nghiên cứu của Wolf, Rodger và Penaloza chứng minh tính tái lập tốt và ít phụ thuộc vào kinh nghiệm người chấm.
  • Thang điểm Geneva cải tiến (Châu Âu): Được xây dựng bởi Wicki và Le Gal, sử dụng 8 tiêu chí khách quan, khắc phục nhược điểm phụ thuộc xét nghiệm khí máu động mạch của thang Geneva nguyên thủy.
  • Thang điểm PISA (Miniati và cộng sự): Kết hợp nhiều biến số lâm sàng, triệu chứng điện tâm đồ và dấu hiệu X-quang lồng ngực thông qua mô hình hồi quy logistic phức tạp.
• Xét nghiệm D-dimer và các phương tiện hình ảnh học: Định lượng D-dimer bằng phương pháp ELISA (như Vidas D-dimer) có độ nhạy đạt khoảng 95% và độ đặc hiệu khoảng 40%, an toàn để loại trừ thuyên tắc phổi ở nhóm nguy cơ thấp và trung bình. Các xét nghiệm ngưng kết vi hạt latex thế hệ một hoặc ngưng kết máu toàn phần có độ nhạy trung bình (85–90%). Các công cụ hình ảnh khác gồm xạ hình V/Q, siêu âm tim, siêu âm đè ép tĩnh mạch (CUS) và MDCT.

Vị trí của luận án là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam tiến hành so sánh đối đầu toàn diện các thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng quốc tế, kiểm tra hiệu năng chẩn đoán của D-dimer ở các ngưỡng cắt khác nhau trên chuẩn vàng MDCT, đánh giá tỷ lệ bỏ sót của các chiến lược kết hợp và xây dựng thang điểm mới TTP1 phù hợp với thực tiễn trong nước.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án vận dụng lý thuyết xác suất và định lý Bayes trong quá trình ra quyết định y khoa. Theo định lý Bayes, xác suất mắc bệnh sau xét nghiệm (post-test probability) phụ thuộc đồng thời vào xác suất mắc bệnh trước xét nghiệm (pre-test clinical probability / nguy cơ lâm sàng trước xét nghiệm) và các đặc tính của xét nghiệm sử dụng (thông qua tỷ số khả dĩ LR).

Chỉ số thống kê	Định nghĩa / Công thức	Ý nghĩa trong đánh giá chẩn đoán
Độ nhạy (Sensitivity - Se)	$TP / (TP + FN)$	Khả năng phát hiện đúng bệnh nhân có thuyên tắc phổi
Độ đặc hiệu (Specificity - Sp)	$TN / (TN + FP)$	Khả năng nhận diện đúng người không mắc thuyên tắc phổi
Tỷ số khả dĩ dương [LR(+)]	$Se / (1 - Sp)$	Mức độ tăng xác suất mắc bệnh khi xét nghiệm dương tính
Tỷ số khả dĩ âm [LR(-)]	$(1 - Se) / Sp$	Mức độ giảm xác suất mắc bệnh khi xét nghiệm âm tính
Giá trị tiên đoán âm (NPV)	$TN / (TN + FN)$	Xác suất thực sự không mắc bệnh khi kết quả âm tính
Tỷ lệ bỏ sót (Miss rate)	$1 - NPV = FN / (TN + FN)$	Tỷ lệ bệnh nhân có TTP bị âm tính giả; yêu cầu an toàn là $< 3%$
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC)	Tích phân diện tích dưới đường ROC	Đánh giá giá trị phân biệt tổng thể của thang điểm hoặc xét nghiệm

Quy trình phương pháp luận thực nghiệm của luận án bao gồm:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán (accuracy study) tiền cứu, cắt ngang có phân tích.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và thu thập dữ liệu: Thu nhận các bệnh nhân nghi ngờ mắc thuyên tắc phổi dựa trên các triệu chứng cơ năng (khó thở đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, ngất, ho máu) hoặc có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Dữ liệu lâm sàng, điện tâm đồ, X-quang lồng ngực và nồng độ D-dimer được thu thập bằng phiếu thu thập số liệu tiền cứu chuẩn hóa trước khi biết kết quả chẩn đoán hình ảnh.
• Tiêu chuẩn vàng: Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT) động mạch phổi trên hệ thống Somatom Sensation 4 đầu dò (Siemens). Kết quả dương tính được xác định khi có hình ảnh khuyết thuốc cản quang hoàn toàn hoặc bán phần trong lòng các nhánh động mạch phổi (từ thân chính, động mạch thùy, phân thùy đến hạ phân thùy).
• Phương pháp phân tích số liệu:
  • Phân tích đơn biến để xác định giá trị chẩn đoán của từng triệu chứng lâm sàng, biến đổi điện tâm đồ (S1Q3T3, nhịp nhanh xoang, tăng gánh thất phải) và dấu hiệu X-quang lồng ngực (xẹp phổi dạng đĩa, giảm tưới máu khu trú Westermark, gù Hampton).
  • Phân tích đường cong ROC, tính toán diện tích dưới đường cong (AUC) cho các thang điểm Wells nguyên thủy (WellsNT), Wells đơn giản (WellsĐG), Geneva cải tiến, PISA và nồng độ D-dimer.
  • Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic nhằm xác định các yếu tố dự báo độc lập và thiết lập hệ số điểm cho thang đo mới mang tên TTP1.
  • Đánh giá hiệu quả loại trừ thuyên tắc phổi của chiến lược kết hợp: Tính toán số lượng, tỷ lệ bệnh nhân được loại trừ và tỷ lệ bỏ sót kèm khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) khi kết hợp từng thang điểm âm tính với D-dimer âm tính tại các điểm cắt khác nhau.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về giải phẫu hệ động mạch phổi với đặc tính đi kèm phế quản vào trung tâm tiểu thùy, tạo thuận lợi cho việc nhận diện trên hình ảnh cắt lớp. Tác giả phân tích cơ chế sinh lý bệnh hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, quá trình di chuyển gây tắc nghẽn động mạch phổi và các rối loạn huyết động học liên quan. Chương 1 làm rõ vai trò của các công cụ bên giường bệnh, nêu rõ các triệu chứng cơ năng và thực thể riêng lẻ chỉ có giá trị gợi ý xác suất trước xét nghiệm chứ không thể dùng đơn độc để xác chẩn hoặc loại trừ thuyên tắc phổi.

Biểu hiện lâm sàng	Tỷ số khả dĩ dương [LR(+)]	Tỷ số khả dĩ âm [LR(-)]
Choáng	4,07	—
Ngất	2,38	—
Sưng chân	2,11	—
Hiện diện huyết khối tĩnh mạch	2,05	—
Khó thở đột ngột	1,83	0,43
Ung thư tiến triển	1,74	—
Phẫu thuật gần đây	1,63	—
Ho máu	1,62	—
Chân đau khi khám	1,60	—
Tiền sử bệnh thuyên tắc huyết khối	1,47	—

Chương này cũng tổng hợp cơ chế hình thành D-dimer từ sự ly giải mạng lưới fibrin bởi plasmin, đặc tính kỹ thuật của các xét nghiệm định lượng ELISA và latex, phân tích cấu trúc các thang điểm Wells, Geneva cải tiến, PISA, đồng thời phân tích phác đồ chẩn đoán thuyên tắc phổi không nguy cơ tử vong cao theo khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu (ESC 2008).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu bệnh nhân, tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu chuẩn loại trừ tại bệnh viện. Tác giả trình bày phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng bên giường bệnh, quy trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò trên máy Somatom Sensation 4 của hãng Siemens, cùng các tiêu chuẩn hình ảnh học chẩn đoán thuyên tắc phổi (khuyết thuốc trung tâm, bám thành tạo góc nhọn, bít tắc hoàn toàn).

Chương này giải thích chi tiết các thuật toán thống kê y học: phân tích đường cong ROC, phương pháp diễn giải ý nghĩa khoảng diện tích dưới đường cong (AUC), cách tính tỷ số khả dĩ [LR(+), LR(-)], giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV), phương pháp hồi quy logistic xây dựng mô hình dự đoán và quy trình ước lượng tỷ lệ bỏ sót kèm KTC 95% theo định lý Bayes.

Chương 3: Kết quả

Chương kết quả thể hiện toàn bộ các số liệu khảo sát thực nghiệm của luận án:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu và phân bố bệnh nhân: Mô tả phân bố tuổi, giới tính, các biểu hiện lâm sàng chính và vị trí cục huyết khối gần nhất trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò mạch máu phổi.
• Giá trị chẩn đoán đơn biến: Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ của các đặc điểm lâm sàng, các biến đổi trên điện tâm đồ (S1Q3T3, nhịp không xoang, sóng T âm từ V1 đến V4, blốc nhánh phải) và các hình ảnh X-quang lồng ngực (xẹp phổi, đông đặc nhu mô, giảm tưới máu khu trú Westermark).
• Hiệu năng của các thang điểm dự đoán lâm sàng: So sánh diện tích dưới đường cong ROC (AUC) giữa các thang điểm: Wells nguyên thủy 3 mức, Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 2 (WellsNT2), Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4), Wells đơn giản (WellsĐG), Geneva cải tiến và PISA. Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được phân vào các nhóm nguy cơ và giá trị tiên đoán dương tương ứng của từng thang.
• Giá trị chẩn đoán của D-dimer: So sánh nồng độ D-dimer và giá trị $log_{10}(\text{D-dimer})$ giữa nhóm có thuyên tắc phổi và nhóm không thuyên tắc phổi; xác định đường cong ROC và các chỉ số chẩn đoán tại các điểm cắt D-dimer khác nhau.
• Hiệu quả của chiến lược kết hợp thang lâm sàng âm tính và D-dimer âm tính: Xác định số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được loại trừ thuyên tắc phổi mà không cần chụp MDCT; tính toán tỷ lệ bỏ sót và KTC 95% tương ứng với từng thang điểm và từng điểm cắt D-dimer.
• Xây dựng thang điểm mới TTP1: Trình bày kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến từ tập dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu, thiết lập hệ số điểm cho các biến độc lập và xác định các điểm cắt tối ưu của thang TTP1.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được trong mối tương quan với y văn quốc tế và thực tế y tế tại Việt Nam:

• So sánh đặc điểm dịch tễ, phân bố lứa tuổi, giới tính và vị trí cục huyết khối trên MDCT với các công bố của nghiên cứu PIOPED, ICOPER.
• Bàn luận về tính hạn chế của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bên giường bệnh khi sử dụng riêng rẽ, khẳng định sự cần thiết phải tích hợp thành các thang điểm đánh giá nguy cơ tiền nghiệm.
• So sánh giá trị diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm Wells, Geneva cải tiến, PISA trong nghiên cứu với các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên thế giới; giải thích nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về hiệu năng giữa các phiên bản thang Wells 2 mức và 3 mức.
• Thảo luận về vai trò của D-dimer, phân tích sự thay đổi của độ nhạy và độ đặc hiệu khi điều chỉnh các điểm cắt, khẳng định tính khả thi của việc sử dụng D-dimer kết hợp thang điểm nguy cơ thấp để loại trừ an toàn thuyên tắc phổi với tỷ lệ bỏ sót dưới ngưỡng 3%.
• Đánh giá ưu điểm và tính khả thi của thang điểm mới TTP1 trong điều kiện lâm sàng tại Việt Nam.
• Phân tích các mặt hạn chế của nghiên cứu: Thiết kế đơn trung tâm, tính sẵn có của xét nghiệm D-dimer tại các tuyến và sự phụ thuộc vào trang thiết bị chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp khoa học và ứng dụng thực tiễn trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh thuyên tắc phổi:

• Đóng góp về mặt lý luận và phương pháp học:
  • Cung cấp bằng chứng thực chứng đầu tiên tại Việt Nam về giá trị chẩn đoán của các thang điểm lượng giá nguy cơ lâm sàng quốc tế (thang Wells nguyên thủy, Wells đơn giản, Geneva cải tiến, PISA) trên chuẩn vàng là chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT).
  • Chứng minh trên dữ liệu thực tế tính an toàn của mô hình kết hợp định lý Bayes giữa xác suất tiền nghiệm (thang điểm lâm sàng âm tính) và cận lâm sàng (D-dimer âm tính), khẳng định có thể loại trừ thuyên tắc phổi một cách an toàn mà không cần can thiệp chẩn đoán hình ảnh xâm lấn hoặc chiếu xạ.
• Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng:
  • Xây dựng thành công thang điểm mới TTP1 dựa trên mô hình hồi quy logistic từ các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Việt Nam, cung cấp thêm một công cụ hỗ trợ phân tầng nguy cơ mắc thuyên tắc phổi.
  • Xác định điểm cắt D-dimer thích hợp khi kết hợp với từng thang điểm nguy cơ lâm sàng, giúp duy trì tỷ lệ bỏ sót dưới ngưỡng an toàn quốc tế (< 3%), đồng thời tối đa hóa tỷ lệ bệnh nhân được loại trừ thuyên tắc phổi.
  • Đề xuất quy trình tiếp cận chẩn đoán phân tầng rõ ràng, giúp bác sĩ lâm sàng giảm bớt các chỉ định chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi không cần thiết, từ đó giảm chi phí điều trị, giảm phơi nhiễm bức xạ ion hóa và hạn chế nguy cơ tổn thương thận do thuốc cản quang cho người bệnh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của luận án:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến trên (Đại học Y Dược TP.HCM), do đó phân bố mức độ nặng và tần suất bệnh có thể cao hơn so với các cơ sở y tế tuyến dưới hoặc phòng khám ngoại trú tổng quát.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn giới hạn ở quy mô đơn trung tâm, chưa tiến hành kiểm định chéo trên các quần thể bệnh nhân độc lập tại các vùng địa lý khác nhau.
  • Một số dấu hiệu trên điện tâm đồ và X-quang lồng ngực có tính chủ quan và phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Tiến hành các nghiên cứu kết cục theo dõi dọc trong 3 tháng (outcome study) trên quy mô đa trung tâm để khẳng định tính an toàn dài hạn của chiến lược không dùng kháng đông ở bệnh nhân có kết hợp thang điểm âm tính và D-dimer âm tính.
  • Kiểm định giá trị ngoài (external validation) của thang điểm mới TTP1 trên các nhóm bệnh nhân nội trú và ngoại trú độc lập tại nhiều bệnh viện khác nhau ở Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ lâm sàng thuộc chuyên khoa Hô hấp, Cấp cứu, Tim mạch và Hồi sức tích cực: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về cách lựa chọn thang điểm phân tầng nguy cơ (Wells, Geneva cải tiến, PISA, TTP1), cách lý giải kết quả xét nghiệm D-dimer và quy trình ra quyết định chỉ định chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi hợp lý bên giường bệnh.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội khoa – Hô hấp: Tham khảo mô hình thiết kế nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán (accuracy study), phương pháp phân tích diện tích dưới đường cong ROC, kỹ thuật hồi quy logistic xây dựng thang điểm lâm sàng và phương pháp tính toán tỷ số khả dĩ theo định lý Bayes.
• Các nhà xây dựng chính sách và hội chuyên môn: Cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học thực chứng để xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và trang thiết bị của hệ thống y tế Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Chuẩn vàng được luận án sử dụng để xác định chẩn đoán thuyên tắc phổi là gì?

Luận án sử dụng chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT) hệ động mạch phổi trên máy Somatom Sensation 4 đầu dò của hãng Siemens làm tiêu chuẩn vàng không xâm lấn để xác định sự hiện diện của cục huyết khối trong lòng mạch phổi.

2. Tiêu chuẩn an toàn nào được áp dụng để đánh giá hiệu quả loại trừ thuyên tắc phổi khi kết hợp thang lâm sàng và D-dimer?

Chiến lược kết hợp thang dự đoán nguy cơ lâm sàng âm tính (nguy cơ thấp hoặc ít khả năng) và D-dimer âm tính được coi là an toàn khi tỷ lệ bỏ sót thuyên tắc phổi đạt mức dưới 3% (tương đương với giá trị tiên đoán âm NPV lớn hơn 97%), bảo đảm độ an toàn tương đương với chụp mạch máu phổi cản quang quy ước.

3. Thang điểm Wells có các phiên bản nào được khảo sát trong nghiên cứu?

Nghiên cứu khảo sát 4 phiên bản của thang Wells: (1) Thang Wells nguyên thủy 3 mức (WellsNT26: thấp <2, trung bình 2–6, cao >6); (2) Thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 2 (WellsNT2: âm tính <2, dương tính $\ge 2$); (3) Thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4: ít khả năng <4, nhiều khả năng $\ge 4$); và (4) Thang Wells đơn giản (WellsĐG: âm tính <2, dương tính $\ge 2$).

4. Vì sao các triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ và X-quang lồng ngực riêng lẻ không thể dùng để khẳng định hoặc loại trừ thuyên tắc phổi?

Các triệu chứng lâm sàng (khó thở, đau ngực, ho máu), dấu hiệu điện tâm đồ (nhịp nhanh, S1Q3T3, T âm) và X-quang (xẹp phổi, mờ nhu mô) có độ nhạy và độ đặc hiệu không đủ cao, tỷ số khả dĩ đơn lẻ không đủ mạnh để xác chẩn hoặc loại trừ bệnh, do đó chỉ đóng vai trò đánh giá xác suất tiền nghiệm trước xét nghiệm.

5. Thang điểm mới TTP1 trong luận án được xây dựng nhằm mục đích gì?

Thang điểm TTP1 được thành lập thông qua phân tích hồi quy logistic đa biến từ tập dữ liệu bệnh nhân thực tế tại Việt Nam nhằm cung cấp một thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng phù hợp với đặc điểm lâm sàng trong nước, phục vụ việc phân tầng nguy cơ mắc thuyên tắc phổi trước khi chỉ định các xét nghiệm tiếp theo.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Thượng Vũ đã giải quyết các mục tiêu khoa học về đánh giá giá trị chẩn đoán của các thang điểm nguy cơ lâm sàng và xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi dựa trên chuẩn vàng MDCT. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính an toàn và hiệu quả của chiến lược kết hợp thang điểm lâm sàng âm tính với D-dimer âm tính trong việc loại trừ bệnh với tỷ lệ bỏ sót dưới 3%. Công trình đồng thời xây dựng thang điểm TTP1 từ dữ liệu bệnh nhân Việt Nam, đóng góp cơ sở dữ liệu thực chứng cho việc chuẩn hóa quy trình tiếp cận chẩn đoán bệnh thuyên tắc phổi trong thực hành y khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ ĐỘNG MẠCH PHỔI Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu thùy[128]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi khí cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét nghiệm hình ảnh học[203]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên và ngoài các phế quản tương ứng[203].2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới[53].

Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu này[123]. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh gọi chung là bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK)[107],[170]. SINH LÝ BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI 1. Nguồn gốc cục huyết khối Khoảng 65-90% TTP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch (TM) chi dưới[69].

Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ tim phải[54]. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây thuyên tắc phổi là huyết khối TM chậu đùi[53]. Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi. Khoảng 50 tới 80% huyết khối TM chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới TM khoeo (TM cẵng chân) và to dần lên trên[54].

Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối TM cẵng chân tiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan[107]. Huyết khối tĩnh mạch gần không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[33]. Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên phổi[33].2 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên tắc phổi[35],[54]. Ở các bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung gian[54].

Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy ra với mức tắc thấp hơn[54]. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết khối nói chung thường tái phát và có khả năng gây tử vong[169]. Trong một tổng quan viết năm 1975, 6 Dalen ghi nhận tần suất tử vong và tần suất TTP tái phát do nếu TTP không điều trị là 30%[55]. Kết quả này dựa trên báo cáo của Barritt và Jordan cộng với bốn nghiên cứu khác.

Trong báo cáo của Barritt và Jordan[32], không bệnh nhân nào trong nhóm điều trị kháng đông tử vong trong khi nhóm không điều trị có 26% bệnh nhân tử vong do TTP và thêm 26% bệnh nhân nữa tái phát TTP (tổng cộng 52% bệnh nhân). Calder cho rằng các tần suất này có thể thấp hơn trên các bệnh nhân ngoại trú đến khám cấp cứu[45]. Tuy nhiên, Calder cũng xác nhận là TTP có khuynh hướng tái phát và gây tử vong, dù tần suất này có thể khác biệt trên những dưới nhóm bệnh nhân khác nhau[45]. Huyết khối tĩnh mạch gần, không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[81],[96].

Có thể nói, tái phát và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[105]. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI 1. Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi Trong đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán, nghiên cứu độ chính xác được sử dụng thường nhất[164],[186]. Các nghiên cứu độ chính xác được thiết kể để xác định các đặc tính của một xét nghiệm chẩn đoán (độ nhạy và độ đặc hiệu) bằng cách so sánh xét nghiệm này với các tiêu chí chẩn đoán tham khảo (còn được gọi là tiêu chuẩn vàng)[29].

Từ những năm 1960, tiêu chuẩn vàng xâm lấn trong chẩn đoán TTP là chụp mạch máu phổi cản quang[117],[132].Vì xét nghiệm này xâm lấn, năm 2006, nghiên cứu Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) II sử dụng một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán tham khảo (tiêu chuẩn vàng) với xét nghiệm nòng cốt là xạ hình thông khí 7 tưới máu để đánh giá chụp cắt lớp mạch máu phổi[173]. Năm 2007, Hội Chẩn đoán Hình ảnh Fleischner và năm 2008, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng chụp cắt lớp đa đầu dò làm xét nghiệm không xâm lấn nòng cốt chẩn đoán TTP[29],[151]. Nhiều nghiên cứu từ 2007 đến nay đã sử dụng chụp cắt lớp vi tính làm tiêu chuẩn vàng không xâm lấn chẩn đoán TTP[115],[65],[75],[74],[3] ,[125]. Các phương tiện chẩn đoán TTP đã được đánh giá qua các nghiên cứu này gồm các thang Wells, thang Geneva nguyên thủy, thang Geneva cải tiến…; D-dimer; kết hợp các thang với D-dimer…v.

Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, nghiên cứu độ chính xác còn cho phép xác địnhtỉ số khả dĩ (likelihood ratio), giá trị tiên đoán âm (negative predictive value), giá trị tiên đoán dương (positive predictive value)[114]. Trong đó, các đặc tính của xét nghiệm chẩn đoán không phụ thuộc vào tần suất TTP là độ nhạy và độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương (likelihood ratio positive hay LR(+)) và tỉ số khả dĩ âm (likelihood ratio negative hay LR(-))[156]. Giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm ngược lại phụ thuộc vào tần suất TTP trong nhóm nghiên cứu[156]. Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác là số bệnh nhân có TTP theo tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (âm giả) trong số bệnh nhân được phân loại là không TTP (âm tính) theo phương tiện chẩn đoán được khảo sát.

Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác = 1 – giá trị tiên đoán âm[168]. Nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi Thuyên tắc phổi khó chẩn đoán nên ban đầu được chẩn đoán hầu hết qua tử thiết[53]. Từ 1963, chụp mạch máu phổi quy ước được xem là tiêu chuẩn 8 vàng chẩn đoán TTP[53]. Để biết các xét nghiệm có có còn bỏ sót TTP, người ta không thể dựa chỉ vào nghiên cứu tử thiết vì nghiên cứu kiểu này không cho thông tin về TTP bỏ sót ở những bệnh nhân chưa tử vong.

Một hướng nghiên cứu được áp dụng rộng rãi trong TTP là nghiên cứu kết cục (outcome study)[20]. Dựa vào đặc điểm hay tái phát của bệnh (lên đến 52% nếu không điều trị)[53], các biến cố BTTHK (gồm cả TTP và HKTM) sau thời điểm khảo sát trong vòng 1 năm được xem là biến cố BTTHK tái phát[78]. Trên những bệnh nhân trước đó không được chẩn đoán TTP và vì vậy không được điều trị, biến cố BTTHK tái phát trong thời gian này được xem là bằng chứng của bỏ sót TTP[36]. Lẽ dĩ nhiên, biến cố BTTHK tái phát xảy ra càng gần sau thời điểm khảo sát càng giúp nghĩ nhiều đến bỏ sót[78].

Vì vậy, các nghiên cứu kết cục thường được thực hiện bằng cách theo dõi tần suất BTTHK trong 3 tháng ở bệnh nhân không điều trị[144],[145]. Tóm lại, theo dõi kết cục bệnh nhân có thể cho biết liệu phương pháp chẩn đoán bỏ sót nhiều hay ít[19]. Ngay cả tiêu chuẩn vàng chụp mạch máu quy ước cũng có bỏ sót. Xét nghiệm này đã được chứng minh là ít bỏ sót với một phân tích gộp trên 1050 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ bỏ sót là 1,7% (giới hạn trên độ tin cậy 95% là 2,7%)[187].

Kể từ đó, các phương tiện chẩn đoán nào được chứng minh là có tần suất BTTHK sau 3 tháng theo dõi không quá 1-2% (giới hạn trên độ tin cậy 3- 4%) được coi là bỏ sót chấp nhận được, tương tự chụp mạch máu quy ước[19],[155],[126],[127]. Phương tiện phác đồ chẩn đoán này qua đó sẽ được kết luận là phương tiện tốt để chẩn đoán TTP: ít bỏ sót TTP hay nói cách khác là thuyên tắc phổi được loại trừ một cách an toàn. Các phương pháp nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán TTP của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer Các xét nghiệm chẩn đoán riêng rẽ như các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng [60],[118] hoặc D-dimer [65] đều có các nghiên cứu độ chính xác và nghiên cứu kết cục chứng minh hiệu quả chẩn đoán TTP. Kết hợp của 2 phương tiện chẩn đoán này cũng từng được đánh giá qua 2 phương pháp.

Gupta, Yin và Hoàng Bùi Hải sử dụng nghiên cứu độ chính xác [3],[76],[202]. Các tác giả khác sử dụng nghiên cứu kết cục [108],[141],[145],[201]. Tuy kết hợp 2 phương tiện chẩn đoán nhị giá sẽ cho 4 kết quả, nhưng các tác giả chỉ quan tâm kết quả 2 phương tiện chẩn đoán này cùng âm (thang dự đoán cho kết quả âm tính tức “nguy cơ thấp/ít khả năng TTP” và D-dimer âm tính) [108],[141],[145],[201] (Sơ đồ 1. Kết quả này có thể giúp loại trừ TTP khi cho nguy cơ mắc TTP sau test đủ thấp (<3%) [48].

Hoặc, nói cách khác, để có thể loại trừ TTP, giá trị tiên đoán âm khi 2 phương tiện cùng âm cần lớn hơn 97% [97]. Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác bằng 1- giá trị tiên đoán âm vì vậy cần thấp hơn 3%[43]. Vì vậy, khi đánh giá kết hợp thang dự đoán và D-dimer, người ta quan tâm đến tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng 2 phương tiện cùng âm để loại trừ TTP và mong tỉ lệ bỏ sót này < 3%[86]. Ba kết quả còn lại của kết hợp không giúp chẩn đoán xác định và đòi hỏi phải làm thêm xét nghiệm hình ảnh học [141].

Việc sử dụng chụp cắt lớp như một xét nghiệm hình ảnh học thay thế chụp mạch máu phổi quy ước đã giúp các bệnh nhân tránh khỏi bị xét nghiệm xâm lấn[19].