Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ ĐỘNG MẠCH PHỔI Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu thùy[128]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi khí cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét nghiệm hình ảnh học[203]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên và ngoài các phế quản tương ứng[203].2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới[53].
Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu này[123]. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh gọi chung là bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK)[107],[170]. SINH LÝ BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI 1. Nguồn gốc cục huyết khối Khoảng 65-90% TTP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch (TM) chi dưới[69].
Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ tim phải[54]. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây thuyên tắc phổi là huyết khối TM chậu đùi[53]. Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi. Khoảng 50 tới 80% huyết khối TM chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới TM khoeo (TM cẵng chân) và to dần lên trên[54].
Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối TM cẵng chân tiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan[107]. Huyết khối tĩnh mạch gần không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[33]. Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên phổi[33].2 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên tắc phổi[35],[54]. Ở các bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung gian[54].
Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy ra với mức tắc thấp hơn[54]. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết khối nói chung thường tái phát và có khả năng gây tử vong[169]. Trong một tổng quan viết năm 1975, 6 Dalen ghi nhận tần suất tử vong và tần suất TTP tái phát do nếu TTP không điều trị là 30%[55]. Kết quả này dựa trên báo cáo của Barritt và Jordan cộng với bốn nghiên cứu khác.
Trong báo cáo của Barritt và Jordan[32], không bệnh nhân nào trong nhóm điều trị kháng đông tử vong trong khi nhóm không điều trị có 26% bệnh nhân tử vong do TTP và thêm 26% bệnh nhân nữa tái phát TTP (tổng cộng 52% bệnh nhân). Calder cho rằng các tần suất này có thể thấp hơn trên các bệnh nhân ngoại trú đến khám cấp cứu[45]. Tuy nhiên, Calder cũng xác nhận là TTP có khuynh hướng tái phát và gây tử vong, dù tần suất này có thể khác biệt trên những dưới nhóm bệnh nhân khác nhau[45]. Huyết khối tĩnh mạch gần, không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[81],[96].
Có thể nói, tái phát và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[105]. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI 1. Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi Trong đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán, nghiên cứu độ chính xác được sử dụng thường nhất[164],[186]. Các nghiên cứu độ chính xác được thiết kể để xác định các đặc tính của một xét nghiệm chẩn đoán (độ nhạy và độ đặc hiệu) bằng cách so sánh xét nghiệm này với các tiêu chí chẩn đoán tham khảo (còn được gọi là tiêu chuẩn vàng)[29].
Từ những năm 1960, tiêu chuẩn vàng xâm lấn trong chẩn đoán TTP là chụp mạch máu phổi cản quang[117],[132].Vì xét nghiệm này xâm lấn, năm 2006, nghiên cứu Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) II sử dụng một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán tham khảo (tiêu chuẩn vàng) với xét nghiệm nòng cốt là xạ hình thông khí 7 tưới máu để đánh giá chụp cắt lớp mạch máu phổi[173]. Năm 2007, Hội Chẩn đoán Hình ảnh Fleischner và năm 2008, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng chụp cắt lớp đa đầu dò làm xét nghiệm không xâm lấn nòng cốt chẩn đoán TTP[29],[151]. Nhiều nghiên cứu từ 2007 đến nay đã sử dụng chụp cắt lớp vi tính làm tiêu chuẩn vàng không xâm lấn chẩn đoán TTP[115],[65],[75],[74],[3] ,[125]. Các phương tiện chẩn đoán TTP đã được đánh giá qua các nghiên cứu này gồm các thang Wells, thang Geneva nguyên thủy, thang Geneva cải tiến…; D-dimer; kết hợp các thang với D-dimer…v.
Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, nghiên cứu độ chính xác còn cho phép xác địnhtỉ số khả dĩ (likelihood ratio), giá trị tiên đoán âm (negative predictive value), giá trị tiên đoán dương (positive predictive value)[114]. Trong đó, các đặc tính của xét nghiệm chẩn đoán không phụ thuộc vào tần suất TTP là độ nhạy và độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương (likelihood ratio positive hay LR(+)) và tỉ số khả dĩ âm (likelihood ratio negative hay LR(-))[156]. Giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm ngược lại phụ thuộc vào tần suất TTP trong nhóm nghiên cứu[156]. Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác là số bệnh nhân có TTP theo tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (âm giả) trong số bệnh nhân được phân loại là không TTP (âm tính) theo phương tiện chẩn đoán được khảo sát.
Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác = 1 – giá trị tiên đoán âm[168]. Nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi Thuyên tắc phổi khó chẩn đoán nên ban đầu được chẩn đoán hầu hết qua tử thiết[53]. Từ 1963, chụp mạch máu phổi quy ước được xem là tiêu chuẩn 8 vàng chẩn đoán TTP[53]. Để biết các xét nghiệm có có còn bỏ sót TTP, người ta không thể dựa chỉ vào nghiên cứu tử thiết vì nghiên cứu kiểu này không cho thông tin về TTP bỏ sót ở những bệnh nhân chưa tử vong.
Một hướng nghiên cứu được áp dụng rộng rãi trong TTP là nghiên cứu kết cục (outcome study)[20]. Dựa vào đặc điểm hay tái phát của bệnh (lên đến 52% nếu không điều trị)[53], các biến cố BTTHK (gồm cả TTP và HKTM) sau thời điểm khảo sát trong vòng 1 năm được xem là biến cố BTTHK tái phát[78]. Trên những bệnh nhân trước đó không được chẩn đoán TTP và vì vậy không được điều trị, biến cố BTTHK tái phát trong thời gian này được xem là bằng chứng của bỏ sót TTP[36]. Lẽ dĩ nhiên, biến cố BTTHK tái phát xảy ra càng gần sau thời điểm khảo sát càng giúp nghĩ nhiều đến bỏ sót[78].
Vì vậy, các nghiên cứu kết cục thường được thực hiện bằng cách theo dõi tần suất BTTHK trong 3 tháng ở bệnh nhân không điều trị[144],[145]. Tóm lại, theo dõi kết cục bệnh nhân có thể cho biết liệu phương pháp chẩn đoán bỏ sót nhiều hay ít[19]. Ngay cả tiêu chuẩn vàng chụp mạch máu quy ước cũng có bỏ sót. Xét nghiệm này đã được chứng minh là ít bỏ sót với một phân tích gộp trên 1050 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ bỏ sót là 1,7% (giới hạn trên độ tin cậy 95% là 2,7%)[187].
Kể từ đó, các phương tiện chẩn đoán nào được chứng minh là có tần suất BTTHK sau 3 tháng theo dõi không quá 1-2% (giới hạn trên độ tin cậy 3- 4%) được coi là bỏ sót chấp nhận được, tương tự chụp mạch máu quy ước[19],[155],[126],[127]. Phương tiện phác đồ chẩn đoán này qua đó sẽ được kết luận là phương tiện tốt để chẩn đoán TTP: ít bỏ sót TTP hay nói cách khác là thuyên tắc phổi được loại trừ một cách an toàn. Các phương pháp nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán TTP của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer Các xét nghiệm chẩn đoán riêng rẽ như các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng [60],[118] hoặc D-dimer [65] đều có các nghiên cứu độ chính xác và nghiên cứu kết cục chứng minh hiệu quả chẩn đoán TTP. Kết hợp của 2 phương tiện chẩn đoán này cũng từng được đánh giá qua 2 phương pháp.
Gupta, Yin và Hoàng Bùi Hải sử dụng nghiên cứu độ chính xác [3],[76],[202]. Các tác giả khác sử dụng nghiên cứu kết cục [108],[141],[145],[201]. Tuy kết hợp 2 phương tiện chẩn đoán nhị giá sẽ cho 4 kết quả, nhưng các tác giả chỉ quan tâm kết quả 2 phương tiện chẩn đoán này cùng âm (thang dự đoán cho kết quả âm tính tức “nguy cơ thấp/ít khả năng TTP” và D-dimer âm tính) [108],[141],[145],[201] (Sơ đồ 1. Kết quả này có thể giúp loại trừ TTP khi cho nguy cơ mắc TTP sau test đủ thấp (<3%) [48].
Hoặc, nói cách khác, để có thể loại trừ TTP, giá trị tiên đoán âm khi 2 phương tiện cùng âm cần lớn hơn 97% [97]. Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác bằng 1- giá trị tiên đoán âm vì vậy cần thấp hơn 3%[43]. Vì vậy, khi đánh giá kết hợp thang dự đoán và D-dimer, người ta quan tâm đến tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng 2 phương tiện cùng âm để loại trừ TTP và mong tỉ lệ bỏ sót này < 3%[86]. Ba kết quả còn lại của kết hợp không giúp chẩn đoán xác định và đòi hỏi phải làm thêm xét nghiệm hình ảnh học [141].
Việc sử dụng chụp cắt lớp như một xét nghiệm hình ảnh học thay thế chụp mạch máu phổi quy ước đã giúp các bệnh nhân tránh khỏi bị xét nghiệm xâm lấn[19].