Nghiên Cứu Hiệu Quả Hồi Sức Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Ác Tính Do Tắc Động Mạch Não Giữa

Đột quỵ nhồi máu não là một bệnh lý cấp tính thường gặp, nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng thứ ba sau bệnh… 183 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2023.

• Tác giả: Vũ Việt Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Mai Duy Tôn
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Hồi Sức Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Ác Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu động mạch não
• 1.2. Hệ động mạch cảnh trong
• 1.3. Các vòng nối của tuần hoàn não
• 1.4. Nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa
• 1.4.1. Khái niệm nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5.4. Các biện pháp khống chế sai số
• 2.5.5. Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị
• 2.5.6. Kết thúc nghiên cứu
• 2.6. Tiêu chí đánh giá theo mục tiêu
• 2.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị
• 2.8. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng
• 2.9. Các biến số chính của nghiên cứu
• 2.10. Phương tiện thu thập số liệu
• 2.11. Công cụ thu thập số liệu
• 2.12. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.13. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Tiền sử bệnh nhân
• 3.1.3. Đặc điểm về huyết học ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.4. Đặc điểm về sinh hóa máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.5. Đặc điểm can thiệp tái tưới máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não ác tính
• 3.2.1. Đặc điểm ý thức của bệnh nhân
• 3.2.2. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân trong 48 giờ sau đột quỵ
• 3.2.3. Vị trí mạch máu bị tắc
• 3.2.4. Mối liên quan giữa vị trí mạch bị tắc và thể tích ổ nhồi máu
• 3.2.5. Tiến triển của ổ nhồi máu giữa 2 lần chụp
• 3.3. Kết quả điều trị hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa
• 3.3.1. Đặc điểm hồi sức ban đầu bệnh nhân nhồi máu não ác tính
• 3.3.2. Thời điểm phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp
• 3.3.3. Diện tích vùng hộp sọ được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp
• 3.3.4. Diễn biến lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật
• 3.3.5. Hình ảnh CLVT sọ não của bệnh nhân sau phẫu thuật
• 3.3.6. Các thông số về hồi sức bệnh nhân sau phẫu thuật
• 3.3.7. Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức
• 3.3.8. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nhập viện và sau 90 ngày
• 3.3.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thể tích ổ nhồi máu
• 3.3.10. Kết cục của bệnh nhân phân loại theo mRS tại thời điểm ra viện và 90 ngày
• 3.3.11. Kết cục chức năng thần kinh tại thời điểm 90 ngày theo vị trí mạch tắc
• 3.3.12. Một số yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân sau 3 tháng
• 3.3.13. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục thần kinh sau 90 ngày
• 3.3.14. Một số yếu tố liên quan đến kết cục tử vong trong 90 ngày
• 3.3.15. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục tử vong trong 90 ngày
• 3.3.16. Một số biến chứng liên quan đến hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp
• 3.3.17. Các biến chứng liên quan đến quá trình hồi sức trên bệnh nhân nhồi máu não ác tính được mở nửa sọ giảm áp
• 3.3.18. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trên bệnh nhân nhồi máu não ác tính được mở nửa sọ giảm áp
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nhồi Máu Não Ác Tính Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng

Đột quỵ nhồi máu não là một bệnh lý cấp tính thường gặp, nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư. Sự tiến bộ của y học đã mang lại các biện pháp điều trị hiệu quả như tiêu huyết khối và lấy huyết khối cơ học, đặc biệt với bệnh nhân tắc động mạch lớn. Tuy nhiên, khoảng 10% bệnh nhân đột quỵ tiến triển thành nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa. Nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ tử vong của bệnh lý này có thể lên đến 78%. Nguyên nhân tử vong chính là phù não lan rộng gây tăng áp lực nội sọ và thoát vị não. Các phương pháp điều trị nội khoa như hạ thân nhiệt, thuốc tăng áp lực thẩm thấu, an thần thở máy thường không mang lại hiệu quả rõ rệt. Vì vậy, việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả hơn là vô cùng quan trọng.

1.1. Định Nghĩa Nhồi Máu Não Ác Tính Thách Thức Chẩn Đoán Sớm

Nhồi máu não ác tính (MMI) được đưa ra năm 1996, là một thể nhồi máu não nặng đe dọa tính mạng và gây tàn tật vĩnh viễn. Đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa rõ ràng để giúp nhận biết, chẩn đoán sớm và xác định tình trạng này. Tỷ lệ hiện mắc hàng năm của nhồi máu não ác tính là 10-20/100.000 dân. Cơ chế chủ yếu là tắc động mạch cảnh trong hoặc gốc động mạch não giữa do huyết khối hoặc xơ vữa, gây nhồi máu gần như toàn bộ khu vực cấp máu của động mạch não giữa. Phụ thuộc vào tình trạng mạch máu và tuần hoàn bàng hệ nội sọ, các khu vực cấp máu của động mạch não trước và động mạch não sau cũng có thể bị ảnh hưởng.

1.2. Tầm Quan Trọng Nghiên Cứu Giảm Tỷ Lệ Tử Vong và Di Chứng

Nghiên cứu về nhồi máu não ác tính là vô cùng quan trọng do tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Các phương pháp điều trị hiện tại còn hạn chế về hiệu quả. Việc tìm kiếm và áp dụng các phương pháp điều trị mới, đặc biệt là các phương pháp phẫu thuật như mở sọ giảm áp sớm, có thể cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của việc hồi sức và phẫu thuật sớm, đồng thời mô tả các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị, từ đó tối ưu hóa phác đồ điều trị.

II. Thách Thức Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ Phù Não

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị nhồi máu não ác tính là tình trạng tăng áp lực nội sọ do phù não. Khi một vùng não lớn bị tổn thương, quá trình viêm và hoại tử dẫn đến phù nề, gây chèn ép các cấu trúc não lành và làm giảm lưu lượng máu não. Điều này tạo thành một vòng luẩn quẩn, làm tăng thêm tổn thương não. Các phương pháp điều trị nội khoa như sử dụng mannitol, glycerol, và tăng thông khí chỉ có tác dụng tạm thời và có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng. Theo tài liệu nghiên cứu, "Các phương pháp điều trị nội khoa thông thường nhằm chống phù não như hạ thân nhiệt, dùng các thuốc tăng áp lực thẩm thấu máu, an thần thở máy… đều không chứng minh được hiệu quả trên lâm sàng".

2.1. Cơ Chế Phù Não Vai Trò của Tắc Động Mạch Não Giữa

Phù não trong nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa (MCA) là một quá trình phức tạp. Tắc MCA dẫn đến thiếu máu cục bộ lan rộng, gây tổn thương hàng rào máu não. Điều này làm tăng tính thấm thành mạch, cho phép protein và dịch di chuyển vào nhu mô não, gây phù nề. Thêm vào đó, quá trình viêm sau đột quỵ cũng góp phần vào sự phát triển của phù não. Tình trạng phù não đạt đỉnh điểm trong vòng 3-5 ngày sau đột quỵ, gây tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng và có thể dẫn đến thoát vị não.

2.2. Biến Chứng Tăng Áp Lực Nội Sọ Thoát Vị Não và Tử Vong

Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm của nhồi máu não ác tính. Khi áp lực nội sọ vượt quá khả năng bù trừ của hộp sọ, nó sẽ gây chèn ép các cấu trúc não và làm giảm tưới máu não. Nếu không được điều trị kịp thời, tăng áp lực nội sọ có thể dẫn đến thoát vị não, một tình trạng đe dọa tính mạng. Thoát vị não xảy ra khi một phần của não bị đẩy qua các lỗ tự nhiên trong hộp sọ, gây chèn ép thân não và các trung tâm điều khiển chức năng sống còn. Thoát vị não thường dẫn đến hôn mê sâu, ngừng thở và tử vong.

III. Mở Sọ Giảm Áp Sớm Phương Pháp Cứu Sinh Trong NMN Ác Tính

Phương pháp mở sọ giảm áp đã được áp dụng từ lâu trong lâm sàng và được đưa vào khuyến cáo điều trị của hội Đột quỵ Hoa Kỳ. Phương pháp này giúp cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân nhồi máu não ác tính khi được tiến hành trước 48 giờ ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng với các bệnh nhân từ 60-80 tuổi vẫn có thể có ích nếu có sự trao đổi và đồng ý với gia đình. Kỹ thuật này giúp giảm áp lực nội sọ bằng cách tạo thêm không gian cho não bị phù nề, từ đó cải thiện tưới máu não và giảm nguy cơ thoát vị não. Việc mở sọ giảm áp sớm đóng vai trò quan trọng trong việc cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu di chứng.

3.1. Chỉ Định Mở Sọ Giảm Áp Tiêu Chí Lựa Chọn Bệnh Nhân

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp để mở sọ giảm áp là rất quan trọng. Các tiêu chí bao gồm: Nhồi máu não diện rộng, có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ đe dọa tính mạng, tuổi dưới 60 (hoặc có thể cân nhắc ở bệnh nhân 60-80 tuổi sau khi thảo luận với gia đình), và thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp dưới 48 giờ. Các yếu tố khác cần xem xét là tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm, và mong muốn của gia đình. Cần đánh giá kỹ lưỡng nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật trước khi quyết định.

3.2. Kỹ Thuật Mở Sọ Giảm Áp Quy Trình Thực Hiện và Lưu Ý Quan Trọng

Kỹ thuật mở sọ giảm áp bao gồm việc cắt bỏ một phần xương sọ lớn (thường là ở vùng thái dương - đỉnh) để tạo không gian cho não bị phù nề. Màng cứng cũng được mở rộng để giảm áp lực chèn ép. Sau phẫu thuật, xương sọ được bảo quản và có thể được ghép lại sau vài tháng khi tình trạng phù não đã giảm. Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật thần kinh có kinh nghiệm và tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vô trùng để tránh nhiễm trùng. Theo tài liệu gốc, kỹ thuật mở nửa sọ giảm áp đã được áp dụng từ lâu trong lâm sàng.

3.3. Thời Điểm Phẫu Thuật Mở Nửa Sọ Giảm Áp Tối Ưu Hóa Hiệu Quả Điều Trị

Thời điểm phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Phẫu thuật càng sớm, càng có nhiều khả năng giảm áp lực nội sọ và cải thiện tưới máu não, từ đó giảm tổn thương não và cải thiện tiên lượng. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật trong vòng 24-48 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng có hiệu quả tốt nhất. Tuy nhiên, việc xác định thời điểm phẫu thuật tối ưu cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng và hình ảnh học của từng bệnh nhân.

IV. Nghiên Cứu Hiệu Quả Đánh Giá Kết Quả Hồi Sức và Biến Chứng

Nghiên cứu về hiệu quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính được mở sọ giảm áp sớm có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Nghiên cứu này đánh giá kết quả hồi sức dựa trên các tiêu chí như tỷ lệ tử vong, mức độ phục hồi chức năng thần kinh, thời gian nằm viện, và tỷ lệ biến chứng. Đồng thời, nghiên cứu cũng phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, từ đó giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp và cá nhân hóa hơn.

4.1. Tiêu Chí Đánh Giá Tỷ Lệ Tử Vong Phục Hồi Chức Năng Thần Kinh mRS

Các tiêu chí đánh giá hiệu quả hồi sức bao gồm: Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và sau 90 ngày, mức độ phục hồi chức năng thần kinh đánh giá bằng thang điểm Modified Rankin Scale (mRS), thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, và các biến chứng liên quan đến phẫu thuật và hồi sức. Thang điểm mRS được sử dụng để đánh giá mức độ tàn tật sau đột quỵ, với điểm 0 là không có triệu chứng và điểm 6 là tử vong. Cải thiện về mRS sau 90 ngày được coi là một chỉ số quan trọng về hiệu quả điều trị.

4.2. Các Biến Chứng Thường Gặp Nhiễm Trùng Chảy Máu và Tụ Dịch

Các biến chứng thường gặp trong quá trình hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính được mở sọ giảm áp bao gồm: Nhiễm trùng (viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não), chảy máu não chuyển dạng, tụ dịch dưới màng cứng, và các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (tụ máu dưới vết mổ, giãn não thất). Việc theo dõi và xử trí kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Một số biến chứng nhiễm trùng ảnh hưởng đến phục hồi chức năng thần kinh và tỷ lệ tử vong sau 90 ngày.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tối Ưu Hóa Điều Trị NMN Ác Tính

Nghiên cứu về hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính được mở sọ giảm áp sớm đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng và giảm thiểu di chứng cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học để hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này. Đồng thời, nghiên cứu cũng mở ra các hướng nghiên cứu mới nhằm tối ưu hóa phác đồ điều trị, cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, và phát triển các biện pháp dự phòng biến chứng hiệu quả hơn.

5.1. Đề Xuất Cải Tiến Phác Đồ Điều Trị Cá Nhân Hóa và Can Thiệp Sớm

Dựa trên kết quả nghiên cứu, cần có những cải tiến trong phác đồ điều trị nhồi máu não ác tính. Điều này bao gồm việc cá nhân hóa phác đồ dựa trên các yếu tố như tuổi, tình trạng lâm sàng, hình ảnh học, và mong muốn của gia đình. Can thiệp sớm, đặc biệt là mở sọ giảm áp, cần được ưu tiên ở những bệnh nhân có chỉ định. Đồng thời, cần chú trọng đến việc quản lý áp lực nội sọ, phòng ngừa và điều trị biến chứng, và phục hồi chức năng thần kinh.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Kỹ Thuật Mới và Dự Phòng Biến Chứng

Các hướng nghiên cứu tương lai bao gồm việc phát triển các kỹ thuật mở sọ giảm áp ít xâm lấn hơn, tìm kiếm các biện pháp điều trị phù não hiệu quả hơn, và phát triển các chiến lược dự phòng biến chứng (nhiễm trùng, chảy máu) hiệu quả. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc tìm hiểu các yếu tố tiên lượng để dự đoán khả năng phục hồi của bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau (ví dụ: mở sọ giảm áp so với điều trị nội khoa tối ưu) để đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng khoa học.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu có tiêu đề "Nghiên cứu hiệu quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được mở nửa sọ giảm áp sớm", thuộc chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc (mã số 9720122), do nghiên cứu sinh Vũ Việt Hà thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2023, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Mai Duy Tôn và PGS.TS. Nguyễn Công Hoan.

Về tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu, đột quỵ nhồi máu não là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư. Mặc dù các kỹ thuật can thiệp tái tưới máu cấp (tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối cơ học đường động mạch hoặc điều trị bắc cầu) đã mang lại nhiều cải thiện lâm sàng, có khoảng 10% trường hợp vẫn tiến triển thành nhồi máu não diện rộng hay nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này lên tới 78%, với cơ chế bệnh sinh chủ yếu là tình trạng phù não tiến triển dẫn tới tăng áp lực nội sọ dữ dội và tụt kẹt não. Các phương pháp điều trị nội khoa kinh điển nhằm chống phù não (thuốc tăng áp lực thẩm thấu máu, an thần, giãn cơ, thở máy, hạ thân nhiệt) đều không chứng minh được hiệu quả cải thiện tỷ lệ sống sót. Phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp đã được Hội Đột quỵ Hoa Kỳ đưa vào khuyến cáo từ năm 2013 nhằm cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân dưới 60 tuổi khi thực hiện trước 48 giờ, và các dữ liệu lâm sàng sau này mở rộng chỉ định cho nhóm 60-80 tuổi. Tại Việt Nam, kỹ thuật mở nửa sọ giảm áp trước đây chủ yếu thực hiện trên bệnh nhân chấn thương sọ não hoặc can thiệp ở giai đoạn muộn khi người bệnh đã hôn mê sâu và xuất hiện dấu hiệu tụt não, dẫn tới di chứng nặng nề. Do đó, việc nghiên cứu áp dụng phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm kết hợp hồi sức tích cực chuyên sâu là khoảng trống thực tiễn cần được giải quyết.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm.
2. Mô tả một số biến chứng trong quá trình điều trị các bệnh nhân trên.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa và được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm. Phạm vi không gian của nghiên cứu diễn ra tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (với sự phối hợp của Khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực, Khoa Gây mê hồi sức và Chống đau, Khoa Ngoại thần kinh sọ não và Khoa Nội tổng hợp). Phạm vi thời gian nghiên cứu bao gồm giai đoạn hồi sức chu phẫu nội viện và theo dõi đánh giá kết cục chức năng thần kinh tại thời điểm 90 ngày sau đột quỵ.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã điểm lại các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế theo các hướng tiếp cận chính:

Các nghiên cứu về lâm sàng và tiên lượng nhồi máu não ác tính: Tác giả trích dẫn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 564 bệnh nhân nhồi máu lớn hệ tuần hoàn não trước, xác định tình trạng suy giảm ý thức xuất hiện sau 3 giờ khởi phát và điểm ý thức cao nhất (2 điểm ở mục 1a thang NIHSS) tại thời điểm 24 giờ là dấu hiệu báo hiệu nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu trên 140 bệnh nhân tắc động mạch não giữa ghi nhận tỷ lệ tiến triển ác tính là 19%; thang NIHSS là yếu tố dự báo độc lập (mỗi điểm tăng thêm có OR = 1,18; 95% CI: 1,01-1,38; điểm cắt NIHSS > 18 có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 63%). Nghiên cứu tử thiết trên 192 bệnh nhân nhồi máu não không tắc nhánh xiên (trong đó có 45 ca ác tính) của nhóm tác giả quốc tế đã chỉ ra các yếu tố dự đoán nhồi máu não ác tính bao gồm: trẻ tuổi, giới nữ, không có tiền sử đột quỵ trước đó, phì đại cơ tim, bất thường cùng bên của đa giác Willis và tắc động mạch cảnh trong.

Các nghiên cứu về hình ảnh học và thang điểm đánh giá: Pexman (2000) xây dựng thang điểm ASPECTs 10 điểm trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT); điểm ASPECTs ≤ 7 liên quan trực tiếp tới tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế sau 3 tháng. Trong thử nghiệm PROACT-II, bệnh nhân có ASPECTs > 7 đạt tỷ lệ phục hồi thần kinh tốt với RR = 3,2 (95% CI: 1,2-9,1), trong khi nhóm ASPECTs ≤ 7 có RR = 1,0 (95% CI: 0,6-1,9). Nghiên cứu bệnh chứng so sánh 22 bệnh nhân nhồi máu não tử vong với 104 bệnh nhân nhóm chứng chỉ ra tổn thương giảm tỷ trọng > 50% diện cấp máu động mạch não giữa có OR = 6,1 (95% CI: 2,3-16,6). Một nghiên cứu đa trung tâm khác so sánh 94 ca tử vong với 107 ca sống sót cũng khẳng định dấu hiệu giảm tỷ trọng > 50% diện động mạch não giữa sớm có OR = 6,3 (95% CI: 3,5-11,6). Nghiên cứu trên 135 bệnh nhân của nhóm tác giả quốc tế ghi nhận hình ảnh đè lệch đường giữa > 5 mm có OR = 10,9 (95% CI: 3,2-37,6) và tổn thương lan sang các khu vực tưới máu khác ngoài động mạch não giữa có OR = 4,9 (95% CI: 1,6-15,0) trong tiên lượng tử vong 30 ngày. Trên cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), nghiên cứu trên 64 bệnh nhân chỉ ra thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS < 2 có OR = 7,3 (95% CI: 1,7-30,3) và điểm NIHSS > 18 có OR = 4,4 (95% CI: 1,2-16,0) trong dự báo phù não nặng. Trên cộng hưởng từ (MRI), Oppenheim nghiên cứu 28 bệnh nhân tắc động mạch não giữa và động mạch cảnh trong, xác định thể tích nhồi máu trên xung DWI > 145 ml giúp tiên lượng biến chứng thoát vị não; nghiên cứu trên 140 ca ghi nhận thể tích DWI > 82 ml có độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 52% dự báo nhồi máu não ác tính; Yoo và cộng sự phân định mốc thể tích 70 cm³ (nhóm < 70 cm³ có 64% đạt mRS ≤ 2 sau 3 tháng); Kruetzelmann chỉ ra thể tích lõi < 16 cm³ có tiên lượng tốt, còn > 36 cm³ có kết cục xấu.

Các nghiên cứu về can thiệp nội khoa và phẫu thuật: Thử nghiệm CRASH trên 10.008 bệnh nhân chấn thương sọ não chứng minh glucocorticoid không cải thiện tiên lượng mà còn làm tăng tỷ lệ tử vong, qua đó khẳng định corticoid không có chỉ định trong nhồi máu não. Nghiên cứu trên 73 bệnh nhân dùng pentobarbital cho thấy dù kiểm soát được áp lực nội sọ ở 50% số ca nhưng không cải thiện kết cục chung. Về mặt phẫu thuật, Quinn (2011) chuẩn hóa quy trình phẫu thuật mở sọ giảm áp 27 bước; Jiang (2005) tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 486 bệnh nhân so sánh đường mổ trán - đỉnh - thái dương kích thước 12x15 cm với đường mổ 6x8 cm, ghi nhận nhóm mở xương lớn có tỷ lệ hồi phục tốt 39,8% so với 28,7% ở nhóm mở xương nhỏ (p < 0,05); Mathai (2008) chỉ rõ kích thước mở xương > 10 cm tăng thêm 50 cm³ thể tích; Munch (2000) mở rộng xương trán - đỉnh - thái dương giúp tăng trung bình 73,6 cm³; Valenca (2010) mở xương 12-15 cm giúp tăng tới 86 cm³ thể tích hộp sọ. Yang (2008) chứng minh kỹ thuật vá chùng màng cứng mang lại kết quả vượt trội và hạn chế biến chứng so với để hở màng cứng.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện kết quả sống còn, mức độ phục hồi chức năng thần kinh (theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh mRS) và các biến chứng thực tế khi triển khai phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm (kích thước lớn kết hợp vá chùng màng cứng tự thân) phối hợp phác đồ hồi sức tích cực tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các cơ sở sinh lý bệnh học thần kinh và hồi sức sọ não kinh điển:

• Thuyết Monro-Kellie: Hộp sọ người lớn có thể tích cố định 1400-1700 ml, chứa ba thành phần gồm nhu mô não (80%), dịch não tủy (10%) và thể tích máu nội sọ (10%). Công thức: Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy + Thể tích não = Hằng định. Khi một thành phần gia tăng thể tích (như phù não), các khoang bù trừ phải dịch chuyển; khi giai đoạn còn bù bão hòa, áp lực nội sọ (ALNS, bình thường < 15 mmHg) sẽ tăng theo cấp số nhân dẫn tới giảm áp lực tưới máu não (CPP) và thoát vị não.
• Sinh lý tuần hoàn và phù não: Lưu lượng máu não (CBF) bình thường duy trì 20-80 ml/100 mg não/phút (trung bình 50 ml/100 mg/phút), tự điều hòa trong khoảng huyết áp động mạch trung bình 50-150 mmHg. Phù độc tế bào xuất hiện sớm do suy bơm Na+/K+ làm nước dịch chuyển vào nội bào nhưng chưa làm tăng thể tích mô. Phù do mạch máu xuất hiện sau do tổn thương tế bào nội mô và rách hàng rào máu não, khiến protein và dịch thoát vào khoang gian bào chất trắng, làm tăng thể tích bán cầu, đạt đỉnh từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 sau đột quỵ.
• Cơ sở giảm áp: Mở xương sọ đơn thuần chỉ giúp giảm 15% ALNS; bắt buộc phải mở rộng màng cứng và khâu tạo hình vá chùng màng cứng mới giúp giảm tới 70% ALNS và tăng áp lực tưới máu não.

Luận án áp dụng phương pháp nghiên cứu định lượng lâm sàng (kết hợp quan sát, mô tả cắt ngang và theo dõi dọc tiến cứu có can thiệp ngoại khoa - hồi sức). Đối tượng là các bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được tiếp nhận và xử trí tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dựa trên chẩn đoán xác định tắc động mạch lớn (đoạn M1/M2 động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong) trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, tổn thương thiếu máu diện rộng (> 50% diện cấp máu động mạch não giữa hoặc điểm ASPECTs ≤ 7), lâm sàng suy giảm ý thức tiến triển, được hội chẩn chỉ định mở nửa sọ giảm áp sớm trong vòng 48 giờ sau khởi phát. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp chấn thương sọ não phối hợp, xuất huyết não nguyên phát, hoặc bệnh nhân đã rơi vào tình trạng chết não, đồng tử hai bên giãn cố định mất hoàn toàn phản xạ ánh sáng.

Quy trình can thiệp và phương tiện thu thập số liệu:

• Phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp kích thước lớn (đường kính 12-15 cm) qua đường rạch da trán - đỉnh - chẩm - thái dương một bên hình dấu hỏi; mở màng cứng hình vòng cung và vá chùng màng cứng sử dụng vật liệu tự thân gồm màng xương sọ và cân cơ thái dương.
• Hồi sức tích cực sau mổ: Bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy xâm nhập, kiểm soát đích thông khí PaCO2, điều chỉnh áp lực thẩm thấu máu bằng dung dịch ưu trương (mannitol 20% liều 0,25-1 g/kg hoặc natri clorid ưu trương), duy trì huyết áp và áp lực tưới máu não, kiểm soát thân nhiệt và dinh dưỡng hồi sức.
• Phương tiện nghiên cứu: Máy MSCT đa dãy, máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla, máy thở hồi sức, hệ thống theo dõi huyết động và áp lực nội sọ. Số liệu được thu thập qua bệnh án nghiên cứu thống nhất và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học (mô hình hồi quy đa biến logistic phân tích các yếu tố dự báo kết cục thần kinh và tử vong tại mốc 90 ngày, phân tích đường cong ROC tính diện tích dưới đường cong AUC của thể tích ổ nhồi máu).

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc đạo đức y học, được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức và Hội đồng Khoa học cơ sở; các can thiệp phẫu thuật và hồi sức đều có văn bản cam kết đồng thuận từ đại diện hợp pháp của người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng về giải phẫu hệ động mạch cảnh trong (đoạn ngoài sọ và trong sọ C1-C5, các nhánh động mạch não trước A1-A2, động mạch não giữa M1-M5, động mạch mạc mạch trước, động mạch thông sau) và ba hệ thống vòng nối mạch máu não (ngoài sọ, đáy sọ qua đa giác Willis, và mạng nối nông bề mặt vỏ não). Khái niệm nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa (MMI) được tác giả phân tích chi tiết: bệnh lý có tỷ lệ hiện mắc 10-20/100.000 dân/năm, nguyên nhân do tắc gốc M1 động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong khi tuần hoàn bàng hệ kém. Lâm sàng biểu hiện bằng liệt nửa người nặng, bán manh đồng danh, quay mắt quay đầu về bên tổn thương, thất ngôn toàn bộ, rối loạn ý thức tiến triển nhanh.

Tác giả mô tả chi tiết hai hội chứng tụt não: hội chứng tụt trung tâm (suy sụp đầu đuôi lần lượt qua các giai đoạn não trung gian, não giữa, cầu não và hành tủy) và hội chứng tụt não thái dương (tụt qua móc thùy thái dương, gây liệt dây thần kinh số III sớm với giãn đồng tử một bên, hôn mê nhanh và tổn thương thân não không hồi phục). Chương này phân tích chi tiết giá trị của thang điểm ASPECTs, thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS trên MSCT, các mốc thể tích nhồi máu trên phim cộng hưởng từ khuyếch tán DWI (mốc 70 cm³, 82 ml, 100 cm³ và 145 ml). Chương 1 cũng trình bày sinh lý áp lực nội sọ, lưu lượng máu não, các hiện tượng rối loạn vận mạch não ("tưới máu quá thừa", "đoạt máu não", "hội chứng Robin Hood"), phân biệt phù độc tế bào và phù mạch máu. Tác giả tổng kết các biện pháp điều trị nội khoa chống phù não (furosemid, mannitol, natri clorid ưu trương, tăng thông khí đưa PaCO2 về 30 mmHg, pentobarbital, hạ thân nhiệt 32-34°C) và khẳng định các biện pháp nội khoa đơn thuần không giải quyết được triệt để tình trạng chèn ép não. Về ngoại khoa, chương tổng quan chi tiết hóa kỹ thuật mở nửa sọ giảm áp (đường rạch da, kích thước mở xương 12-15 cm, kỹ thuật mở và vá chùng màng cứng của Valenca) và các biến chứng phẫu thuật (thoát vị qua mép sọ, rò dịch não tủy, nhiễm khuẩn, chảy máu chuyển dạng, thoát vị trên lều nghịch đảo).

Bảng dưới đây tổng hợp các dữ liệu huyết động và áp lực nội sọ thu nhận từ các công trình nghiên cứu can thiệp mở sọ giảm áp được tác giả điểm luận trong Chương 1:

Tác giả công trình	Cỡ mẫu nghiên cứu	ALNS trước can thiệp (mmHg)	ALNS sau mở xương (mmHg)	ALNS sau mở màng cứng / sau mổ (mmHg)	Áp lực tưới máu não - CPP (mmHg)
Bao (2010)	37 bệnh nhân	37,7 ± 6,4	27,4 ± 7,2	11,2 ± 7,1	Tăng từ 57,6 ± 7,5 lên 77,8 ± 8,3
Howard (2008)	40 bệnh nhân	35,0 ± 13,1	-	14,6 ± 8,7 (p = 0,005)	Kiểm soát ổn định
Daboussi (2009)	26 bệnh nhân	37,0 ± 17,0	-	20,0 ± 13,0	Tốc độ tưới máu tăng 23 lên 31 cm/s
Yoo (1999)	20 bệnh nhân	-	Giảm 50,2 ± 16,6%	Giảm thêm 15,7% (ALNS > 35 mmHg nguy cơ tử vong cao)	Duy trì ổn định

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu lâm sàng được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm: người bệnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong; hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ thể hiện vùng tổn thương rộng trên 50% diện cấp máu động mạch não giữa hoặc ASPECTs ≤ 7; suy giảm tri giác tiến triển (điểm Glasgow tụt giảm hoặc điểm NIHSS tăng); thời điểm được tiến hành phẫu thuật mở sọ giảm áp trong vòng 48 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh, bệnh nhân nhồi máu hai bên bán cầu, đồng tử giãn cố định hai bên mất hoàn toàn phản xạ, hoặc gia đình từ chối phẫu thuật.

Phương tiện nghiên cứu gồm hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, máy chụp cộng hưởng từ, hệ thống monitor theo dõi ALNS và huyết động xâm lấn, máy thở hồi sức chuyên sâu. Quy trình tiến hành trải qua các bước: hồi sức cấp cứu ban đầu (kiểm soát hô hấp, tuần hoàn, chống co giật), chẩn đoán hình ảnh xác định mạch tắc và thể tích tổn thương, hội chẩn liên chuyên khoa chỉ định phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm, thực hiện phẫu thuật mở xương diện rộng kết hợp vá chùng màng cứng bằng màng xương sọ và cân cơ thái dương, chuyển về khoa hồi sức tích cực để điều trị hậu phẫu (thông khí cơ học, điều chỉnh áp lực thẩm thấu, thăng bằng toan kiềm, kháng sinh phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng bệnh viện). Các tiêu chí đánh giá kết quả gồm: sự thay đổi tri giác trên lâm sàng, các thông số hồi sức sau mổ, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tỷ lệ tử vong nội viện và tỷ lệ tử vong sau 90 ngày. Mức độ phục hồi thần kinh được đánh giá bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) tại thời điểm ra viện và tại mốc 90 ngày. Các biến chứng được theo dõi gồm: biến chứng phẫu thuật (chảy máu não chuyển dạng, tụ máu vết mổ, tụ dịch dưới màng cứng, rò dịch não tủy, giãn não thất) và biến chứng hồi sức (viêm phổi liên quan đến thở máy - VAP, viêm màng não, nhiễm trùng vết mổ). Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, phân tích đơn biến và xây dựng mô hình hồi quy đa biến logistic xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong và mức độ tàn phế.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu trong Chương 3 được cấu trúc thành hệ thống 27 bảng số liệu và 9 biểu đồ chi tiết:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính, tiền sử bệnh tật thường gặp (tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, rung nhĩ). Tác giả thống kê các thông số xét nghiệm huyết học (bạch cầu, tiểu cầu, đông máu) và sinh hóa máu ban đầu; tỷ lệ bệnh nhân đã được can thiệp tái tưới máu trước mổ (dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch, lấy huyết khối cơ học đường động mạch hoặc phối hợp bắc cầu). Về lâm sàng, số liệu phản ánh mức độ suy giảm tri giác, điểm Glasgow, điểm NIHSS và diễn biến thần kinh trong 48 giờ đầu tiên.
• Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh học: Thống kê vị trí động mạch bị tắc (tắc động mạch cảnh trong, tắc đoạn M1 hay M2 của động mạch não giữa); đánh giá sự thay đổi thể tích ổ nhồi máu não và mức độ đè đẩy đường giữa giữa hai lần chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ. Tác giả phân tích mối liên quan có ý nghĩa giữa vị trí mạch máu bị tắc với thể tích khối thiếu máu não.
• Kết quả phẫu thuật và hồi sức: Thống kê thời điểm tiến hành phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp kể từ khi khởi phát; diện tích mảnh xương sọ được mở ra và mối tương quan với thể tích vùng thiếu máu. Số liệu sau phẫu thuật ghi nhận sự cải thiện các chỉ số tri giác, hình ảnh giảm chèn ép não thất và giảm đè đẩy đường giữa trên phim CLVT sau mổ. Luận án thống kê chi tiết các thông số hồi sức chu phẫu, tổng thời gian bệnh nhân phải thở máy xâm nhập và thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
• Kết cục điều trị và các yếu tố tiên lượng: Số liệu phản ánh tỷ lệ tử vong nội viện và tỷ lệ tử vong tích lũy tại thời điểm 90 ngày; phân loại các nguyên nhân tử vong chính. Phân tích đường cong ROC xác định diện tích dưới đường cong (AUC) của thể tích ổ nhồi máu trong việc tiên lượng nguy cơ tử vong. Luận án phân nhóm kết cục chức năng thần kinh theo thang điểm mRS tại thời điểm ra viện và tại mốc 90 ngày (chia thành nhóm kết cục thuận lợi mRS 0-3 và nhóm kết cục kém mRS 4-6), đồng thời đối chiếu kết cục mRS 90 ngày theo từng vị trí mạch máu bị tắc. Tác giả thiết lập mô hình hồi quy đa biến logistic để lượng hóa các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết cục phục hồi thần kinh kém và nguy cơ tử vong trong vòng 90 ngày.
• Các biến chứng điều trị: Thống kê chi tiết tỷ lệ các biến chứng liên quan đến quá trình hồi sức, nổi bật là viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) và viêm màng não bệnh viện; xác định danh mục các chủng vi khuẩn phân lập được từ dịch phế quản và dịch não tủy. Về ngoại khoa, số liệu ghi nhận tỷ lệ biến chứng chảy máu não chuyển dạng (phân loại có triệu chứng và không có triệu chứng), tụ máu dưới vết mổ, tụ dịch dưới màng cứng, giãn não thất sau mổ giải áp. Luận án phân tích mối liên quan trực tiếp giữa biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện và biến chứng chảy máu não chuyển dạng có triệu chứng tới tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế của người bệnh.

Chương 4: Bàn luận

Trong Chương 4, tác giả tiến hành đối chiếu, bàn luận sâu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, khẳng định bệnh nhân nhồi máu não ác tính có biểu hiện suy giảm tri giác rất sớm trong 48 giờ đầu, với điểm NIHSS ban đầu cao và tổn thương mạch máu lớn (đặc biệt là tắc đỉnh động mạch cảnh trong và gốc M1 động mạch não giữa).
• Phân tích hiệu quả của phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm: Việc thực hiện phẫu thuật trong vòng 48 giờ đầu với diện tích mở xương sọ đủ lớn (đạt chuẩn 12-15 cm) kết hợp mở rộng và vá chùng màng cứng đã giải phóng khoang nội sọ, hạ áp lực nội sọ nhanh chóng, khôi phục áp lực tưới máu não và ngăn chặn hiệu quả hiện tượng tụt kẹt não qua lều tiểu não. Kết quả này giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong so với mức tử vong 78% của các nghiên cứu điều trị nội khoa kinh điển trước đây.
• Bàn luận về kỹ thuật mổ: Việc tác giả sử dụng màng xương sọ và cân cơ thái dương tự thân để vá chùng màng cứng được khẳng định là giải pháp kỹ thuật phù hợp, sẵn có, giúp tạo hình vòm màng cứng bảo vệ tổ chức não phù nề thoát vị ra ngoài mép sọ, hạn chế tổn thương dập nát mạch máu vỏ não tại rìa xương, đồng thời giảm thiểu chi phí điều trị so với việc sử dụng các loại màng cứng nhân tạo nhập ngoại đắt tiền.
• Bàn luận về các yếu tố tiên lượng trong mô hình hồi quy đa biến: Thể tích ổ nhồi máu ban đầu, mức độ di lệch đường giữa, vị trí mạch tắc phối hợp (tắc đồng thời động mạch cảnh trong và động mạch não giữa), tuổi của bệnh nhân và sự xuất hiện của các biến chứng chu phẫu là những biến số độc lập tác động đến tỷ lệ tử vong và mức độ phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng.
• Bàn luận về công tác hồi sức nội khoa sau mổ: Việc kiểm soát áp lực thẩm thấu, quản lý thông khí bảo vệ phổi nhằm hạn chế viêm phổi thở máy (VAP), phát hiện và kiểm soát sớm các tác nhân vi khuẩn đa kháng thuốc, cũng như quản lý huyết áp nhằm dự phòng biến chứng chảy máu não chuyển dạng có vai trò quyết định đến sự sống còn và khả năng phục hồi của bệnh nhân.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận học thuật:

• Công trình cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng định lượng có giá trị tại Việt Nam về diễn biến áp lực nội sọ, hình ảnh học cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ và kết cục chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được can thiệp ngoại khoa kết hợp hồi sức tích cực.
• Luận án xây dựng mô hình hồi quy đa biến và xác định giá trị ngưỡng của thể tích ổ nhồi máu não (thông qua diện tích dưới đường cong ROC), làm sáng tỏ mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học, vị trí tắc mạch với tỷ lệ tử vong và khả năng phục hồi vận động theo thang điểm mRS sau 90 ngày.

Về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất:

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán sớm và chỉ định phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm (trong vòng 48 giờ đầu) cho bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa, thay thế cho quan điểm can thiệp muộn khi bệnh nhân đã tụt não sâu trước đây.
• Ứng dụng thành công kỹ thuật mở sọ diện rộng (đường rạch trán - đỉnh - chẩm - thái dương một bên) kết hợp vá chùng màng cứng bằng vật liệu tự thân (màng xương sọ và cân cơ thái dương), mang lại hiệu quả giải tỏa chèn ép não tương đương màng nhân tạo nhưng tối ưu hóa chi phí điều trị cho người bệnh.
• Đề xuất quy trình hồi sức chuyên sâu sau mổ: tối ưu hóa chiến lược thở máy, kiểm soát chặt chẽ áp lực tưới máu não, phác đồ điều trị dung dịch ưu trương, giám sát dự phòng viêm phổi thở máy và xử trí kịp thời biến chứng chảy máu não chuyển dạng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về hạn chế:

• Nghiên cứu được triển khai tại một trung tâm đơn lẻ là Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, cỡ mẫu bị giới hạn bởi tính chất nghiêm trọng và tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não tiến triển ác tính có chỉ định phẫu thuật khẩn cấp không quá lớn.
• Thời gian theo dõi kết cục lâm sàng của người bệnh dừng lại ở mốc 90 ngày (3 tháng), chưa đánh giá được mức độ phục hồi chức năng thần kinh dài hạn (sau 6 tháng đến 1 năm) cũng như kết quả sau khi phẫu thuật tạo hình vá khuyết sọ thì hai.

Về hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm định và chuẩn hóa mô hình hồi quy đa biến dự báo tiên lượng sống còn và phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính.
• Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật mở sọ giảm áp để đánh giá thời điểm tối ưu cho phẫu thuật ghép xương tạo hình hộp sọ, cũng như sự biến đổi huyết động và áp lực nội sọ sau khi tái lập sự toàn vẹn của hộp sọ.
• Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật theo dõi áp lực nội sọ và độ bão hòa oxy mô não liên tục trong giai đoạn hồi sức chu phẫu để cá thể hóa các can thiệp điều trị.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho nhiều nhóm đối tượng y khoa:

• Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu và Đột quỵ não: Cung cấp phác đồ nhận diện sớm nhồi máu não ác tính, các tiêu chí đánh giá lâm sàng - hình ảnh học để hội chẩn chỉ định mở sọ kịp thời, cùng hướng dẫn chi tiết về hồi sức thần kinh, kiểm soát thông khí và dịch truyền sau mổ.
• Bác sĩ Ngoại thần kinh sọ não: Tham khảo kỹ thuật mở nửa sọ giảm áp diện rộng (kích thước mở xương 12-15 cm) và phương pháp vá chùng màng cứng bằng màng xương sọ và cân cơ thái dương tự thân nhằm tối đa hóa thể tích giải phóng não và giảm thiểu biến chứng rò dịch não tủy.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu, Thần kinh và Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp can thiệp ngoại khoa và điều trị hồi sức, cách ứng dụng các thang điểm chuẩn hóa (ASPECTs, CS, NIHSS, mRS) và kỹ thuật phân tích thống kê đa biến.
• Người làm chính sách y tế và quản trị bệnh viện: Cung cấp luận cứ thực tiễn để xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa khẩn cấp (Code Stroke can thiệp ngoại khoa) tại các trung tâm đột quỵ trên cả nước.

Câu hỏi thường gặp

1. Khái niệm nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được định nghĩa như thế nào và tỷ lệ hiện mắc là bao nhiêu? Khái niệm nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính (Malignant Middle Cerebral Artery Infarction - MMI) được đưa ra từ năm 1996, chỉ tình trạng nhồi máu diện rộng gần như toàn bộ hoặc hoàn toàn vùng cấp máu của động mạch não giữa do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn gốc động mạch não giữa. Bệnh lý có tỷ lệ hiện mắc hàng năm từ 10 đến 20 ca trên 100.000 dân, dẫn tới phù não tiến triển nhanh, tăng áp lực nội sọ dữ dội và tỷ lệ tử vong lên tới 78% nếu chỉ điều trị nội khoa thông thường.

2. Tại sao mở xương hộp sọ đơn thuần không đủ mà bắt buộc phải kết hợp mở và vá chùng màng cứng? Theo các bằng chứng thực nghiệm và y văn được luận án tổng kết (như nghiên cứu của Valenca, Beez, Yang), mở xương sọ đơn thuần chỉ giúp giảm khoảng 15% áp lực nội sọ. Trong khi đó, việc mở rộng màng cứng kết hợp khâu tạo hình vá chùng màng cứng giúp giảm tới 70% áp lực nội sọ, làm tăng thể tích hộp sọ thêm từ 50 đến 86 cm³, khôi phục áp lực tưới máu não và ngăn ngừa hiện tượng mép xương chèn ép các tĩnh mạch vỏ não gây nhồi máu và hoại tử mô não thoát vị.

3. Tác giả luận án đã sử dụng vật liệu gì để vá chùng màng cứng và kỹ thuật này có ưu điểm gì? Trong nghiên cứu này, tác giả đã tiến hành mở màng cứng theo hình vòng cung và sử dụng vật liệu tự thân của chính bệnh nhân gồm màng xương sọ và cân cơ thái dương hình liềm để khâu trùng màng cứng. Kỹ thuật này có ưu điểm lớn là nguồn vật liệu luôn sẵn có tại chỗ trong quá trình phẫu thuật, độ tương thích sinh học cao, hạn chế nguy cơ đào thải hoặc nhiễm trùng, đồng thời giúp tiết kiệm đáng kể chi phí điều trị so với việc phải sử dụng màng cứng nhân tạo thương mại (như DuraGen).

4. Những mốc kích thước và thể tích tổn thương não nào trên hình ảnh học có giá trị tiên lượng tiến triển ác tính? Luận án tổng kết các mốc quan trọng từ y văn: Trên cắt lớp vi tính, tổn thương giảm tỷ trọng diện rộng > 50% vùng cấp máu động mạch não giữa hoặc điểm ASPECTs ≤ 7 có nguy cơ tiến triển thành thể ác tính lên tới 80%. Trên cộng hưởng từ khuếch tán DWI, thể tích tổn thương > 70 cm³ (theo Yoo) hoặc > 82 ml (độ đặc hiệu 98%) dự báo nguy cơ tiến triển ác tính cao; mốc thể tích > 100 cm³ là chống chỉ định của tiêu sợi huyết; và thể tích nhồi máu > 145 ml (theo Oppenheim) có mối liên quan trực tiếp đến biến chứng thoát vị não tử vong.

5. Vì sao nhóm thuốc glucocorticoid không được sử dụng để chống phù não trong nhồi máu não ác tính? Dựa trên kết quả thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm CRASH trên 10.008 bệnh nhân, glucocorticoid không làm cải thiện tiên lượng phục hồi của người bệnh mà ngược lại còn làm gia tăng tỷ lệ tử vong và các biến chứng toàn thân. Cơ chế phù não trong nhồi máu não cấp là phù độc tế bào và phù mạch máu do thiếu máu hoại tử mô, hoàn toàn không đáp ứng với cơ chế chống viêm hay giảm tính thấm của corticoid (vốn chỉ có tác dụng trong phù não do khối u hoặc viêm nhiễm trùng thần kinh). Do đó corticoid hoàn toàn không có chỉ định điều trị chống phù não trong nhồi máu não cấp.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Vũ Việt Hà là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, giải quyết vấn đề cấp bách trong cấp cứu và hồi sức thần kinh mạch máu tại Việt Nam. Công trình đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của chiến lược phối hợp phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp diện rộng sớm kết hợp vá chùng màng cứng tự thân và phác đồ hồi sức nội khoa tích cực trong việc giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục chức năng thần kinh cho bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa. Luận án cung cấp các dữ liệu định lượng chuẩn xác, mô hình dự báo tiên lượng đa biến và quy trình can thiệp thực tiễn, đóng góp thiết thực cho công tác chuyên môn của ngành Hồi sức Cấp cứu và Ngoại thần kinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu động mạch não 1. Hệ động mạch cảnh trong: Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh và hai động mạch đốt sống7. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (ở tầng cổ) Động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp.

Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là hành cảnh. Động mạch chui qua lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá, rồi qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh xương đá để vào trong sọ. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không có ngành bên. Động mạch cảnh trong, đoạn trong sọ Động mạch cảnh trong đi vào xoang hang.

Trong xoang hang, động mạch cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm (đoạn C1), sau đó quặt ra trước và đi bên ngoài yên bướm dọc theo thành bên của xương bướm (đoạn C2); sau đó quặt ngược ra sau đi dưới chân mấu giường trước (đoạn C3). Sau khi ra khỏi xoang hang, nó xuyên vào màng cứng phía trong mấu giường trước và đi dưới thần kinh thị (đoạn C4), tiếp đó nó đi trong khoang dưới nhện (đoạn C5). Đoạn C2, C3, C4 hợp thành siphon động mạch cảnh, từ sau chỗ tách ra động mạch mắt đến tận cùng chia ra động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước8. Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền9 1.

Các ngành của động mạch cảnh trong  Động mạch não trước (Anterior cerebral artery - ACA) Hai động mạch não trước rất gần nhau và được nối bằng động mạch thông trước. Động mạch não trước chia ra thành hai đoạn A1 và A210: 5 + Đoạn A1 (còn gọi là đoạn ngang) tính từ chỗ xuất phát của động mạch não trước đến chỗ xuất phát của động mạch thông trước, có các nhánh:  Các nhánh nhân đậu thể vân giữa  Động mạch thông trước  Động mạch quặt ngược Heubner + Đoạn A2 từ thông trước cho tới chỗ phân đôi thành động mạch cạnh chai và động mạch chai viền chạy quanh thân và gối thể trai cho các nhánh:  Động mạch mắt trán  Động mạch trán cực  Động mạch cạnh trai  Động mạch trai viền  Động mạch lồi trai  Động mạch não giữa9 Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong và được chia thành bốn đoạn chính.  Đoạn đầu động mạch não giữa (đoạn M1, đoạn xương bướm): xuất phát từ chỗ chia nhánh động mạch cảnh trong ra phía ngoài chạy theo mấu giường trước 1 - 2cm và cho các nhánh nhân đậu - thể vân bên cấp máu cho hạch nền và cánh tay trước của bao trong.  Đoạn đảo (M2): từ đoạn M2 đổi hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius và nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh cấp máu cho thùy đảo.

 Đoạn nắp (M3): quặt ngược về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo cấp máu cho bề mặt của vỏ não.  Các đoạn tận (M4, M5): đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của vỏ não, cấp máu hầu hết vỏ não và thùy trán, thùy đỉnh. Đặc biệt khu vực vỏ não quan trọng các vùng (vận động, cảm giác, ngôn ngữ).  Động mạch mạc mạch trước: là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra phía sau, vòng quanh cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài.

6  Động mạch thông sau, rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau11. Các vòng nối của tuần hoàn não Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch rất quan trọng và phát triển tới mức khi có sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây các triệu chứng lâm sàng12.

Mạng nối này chia làm 3 phần khác nhau:  Mạng nối ngoài sọ: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, giữa các nhánh cơ của động mạch sống lưng với các nhánh của động mạch chẩm.  Mạng nối đáy sọ: liên kết giữa các nhánh tận của hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis. Vòng nối của đa giác Willis được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ.  Mạng nối nông của bề mặt vỏ não: liên kết giữa các nhánh động mạch tận thuộc hệ động mạch nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não.

Mạng lưới này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với động mạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau và động mạch não trước với động mạch não sau13. Nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa 1. Khái niệm nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa Nhồi máu não do tắc động mạch não giữa (malignant middle cerebral artery infaction –MMI) được đưa ra năm 1996 là một thể nhồi máu não nặng đe dọa tính mạng và bệnh nhân sống với sự tàn tật vĩnh viễn. Hiện tại chưa có một định nghĩa nào rõ ràng để giúp nhận biết và chẩn đoán sớm cũng như chẩn đoán xác định tình trạng này.

7 Tỷ lệ hiện mắc hàng năm của nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa là 10-20/100000 dân14. Cơ chế chủ yếu do tắc động mạch cảnh trong và gốc của động mạch não giữa do nguyên nhân huyết khối hoặc xơ vữa mạch gây nhồi máu gần như toàn bộ hoặc hoàn toàn khu vực cấp máu của động mạch não giữa. Phụ thuộc vào tình trạng mạch máu và tuần hoàn bàng hệ nội sọ mà các khu vực cấp máu của động mạch não trước và động mạch não sau cũng sẽ bị ảnh hưởng thêm. Nếu như động mạch não trước cũng bị tắc (trong tắc động mạch cảnh trong) hoặc các bất thường của đa giác Willis cùng bên tổn thương phối hợp với với sự rối loạn tưới máu các khu vực của động mạch não giữa, thường sẽ dẫn đến nhồi máu não ác tính15.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa 1. Biểu hiện lâm sàng Bệnh nhân có nhồi máu não do tắc động mạch lớn thường có các triệu chứng điển hình ngay từ khi khởi phát với các biểu hiện tổn thương não nặng nề như ngủ gà, hôn mê… các triệu chứng thần kinh khu trú thường gặp như  Liệt nặng nề nửa người đối diện  Bán manh đồng danh đối bên  Đầu xoay về bên tổn thương  Mắt liếc về bên tổn thương  Mất ngôn ngữ toàn bộ (thất ngôn)  Mất nhận thức nửa người bên bị tổn thương16. Tuy nhiên, sự tiến triển của tổn thương thần kinh thường tiếp tục xảy ra ở khoảng 50% trường hợp bệnh nhân có tắc động mạch lớn. Nguyên nhân chủ yếu do phù não tiến triển, xuất huyết chuyển dạng, sự lan rộng của nhồi máu do tổn thương các vùng tranh tối tranh sáng.

Tiến triển nặng thường xảy ra từ 2-5 ngày sau đột quỵ tuy nhiên nhiều trường hợp nặng sự tiến triển diễn ra ngay trong 24 giờ đầu3. Các biểu hiện nặng trên lâm sàng của bệnh nhân thường đi kèm với tổn thương não do các biểu hiện của thoát vị não. Các hội chứng thoát vị não (tụt não)  Về mặt giải phẫu Có hai hội chứng não chính.  Hội chứng tụt trung tâm: Não tụt từ trên xuống, tiến triển chậm, dần dần.

Nếu theo dõi kỹ ta sẽ chứng kiến nhiều giai đoạn, có những triệu chứng xuất hiện lần lượt giống như cắt não theo từng tiết diện ngang, với những dấu hiệu tổn thương từ trước ra sau (hội chứng suy sụp từ đầu đến đuôi). Não trung gian (diencéphale) bị đè ép trước tiên, tụt dần xuống lọt vào lỗ lều tiểu não, ảnh hưởng xuống phía thân não.  Hội chứng tụt não thái dương: Não thái dương bị tụt sang bên cạnh, dưới móc thùy thái dương (móc thùy cá ngựa, phía dưới liềm não). Thường do tổn thương lan toả ở hố não giữa, chèn ép ngang thân não.

Khác với tụt não trung tâm, tụt sang bên tiến triển nhanh dễ gây tử vong có khi trong vài giờ. Dấu hiệu sớm ở đây là giãn đồng tử một bên do chèn ép dây III17.  Về lâm sàng a) Hội chứng tụt trung tâm (hội chứng suy sụp đầu đuôi): Các dấu hiệu tiến triển dần bắt đầu bằng các dấu hiệu của não trung gian.  Giai đoạn não trung gian:  Rối loạn thức tỉnh đi dần vào hôn mê.

 Liệt nửa người đối bên. Babinski một bên rồi hai bên.  Đáp ứng vận động một bên đối diện, kháng trương lực (kháng cự khi làm các động tác thụ động) và đáp ứng dập khuôn ở tư thế co.  Đồng tử co hai bên, còn phản ứng với ánh sáng.

 Nhãn cầu quả lắc rồi đứng yên.  Phản xạ vận nhãn còn.  Hô hấp không đều hay chu kỳ.  Giai đoạn não giữa:  Phản xạ vận động duỗi.

9  Đồng tử giãn và cố định ở vị trí giữa mắt.  Mất phản xạ ánh sáng.  Mất phản xạ vận nhãn lên xuống.  Giảm phản xạ vận nhãn ngang (đưa mắt vào trong bị hạn chế).

 Thở nhanh sâu.  Giai đoạn cầu não:  Phản ứng vận động đi dần đến liệt mềm.  Mất phản xạ vận nhãn sang bên.  Thở nhanh nông.

 Giai đoạn hành tuỷ:  Đồng tử giãn đều.  Thở không đều có cơn ngừng thở ngắn.  Rối loạn tuần hoàn18. b) Hội chứng tụt não thái dương:  Giai đoạn đầu (giai đoạn dây III sớm):  Giãn đồng tử một bên và giảm phản ứng với ánh sáng (dây III bị chèn ép).

 Liệt vận động cùng bên hay đối diện.  Giảm dần tình trạng thức tỉnh nhưng tiến triển chậm.  Hô hấp ít thay đổi.  Giai đoạn trung gian (giai đoạn dây III muộn): + Lờ đờ rồi đi dần vào hôn mê.

+ Giãn đồng tử một bên và liệt dây III.  Phản ứng vận động co hoặc duỗi. + Thở nhanh sâu.  Liệt nửa người cùng bên tổn thương.

 Giai đoạn não giữa - cầu não:  Mất phản xạ ánh sáng vận động hai bên.  Giảm phản xạ vận nhãn. 10  Thở nhanh sâu.