CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu động mạch não 1. Hệ động mạch cảnh trong: Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh và hai động mạch đốt sống7. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (ở tầng cổ) Động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp.
Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là hành cảnh. Động mạch chui qua lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá, rồi qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh xương đá để vào trong sọ. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không có ngành bên. Động mạch cảnh trong, đoạn trong sọ Động mạch cảnh trong đi vào xoang hang.
Trong xoang hang, động mạch cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm (đoạn C1), sau đó quặt ra trước và đi bên ngoài yên bướm dọc theo thành bên của xương bướm (đoạn C2); sau đó quặt ngược ra sau đi dưới chân mấu giường trước (đoạn C3). Sau khi ra khỏi xoang hang, nó xuyên vào màng cứng phía trong mấu giường trước và đi dưới thần kinh thị (đoạn C4), tiếp đó nó đi trong khoang dưới nhện (đoạn C5). Đoạn C2, C3, C4 hợp thành siphon động mạch cảnh, từ sau chỗ tách ra động mạch mắt đến tận cùng chia ra động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước8. Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền9 1.
Các ngành của động mạch cảnh trong Động mạch não trước (Anterior cerebral artery - ACA) Hai động mạch não trước rất gần nhau và được nối bằng động mạch thông trước. Động mạch não trước chia ra thành hai đoạn A1 và A210: 5 + Đoạn A1 (còn gọi là đoạn ngang) tính từ chỗ xuất phát của động mạch não trước đến chỗ xuất phát của động mạch thông trước, có các nhánh: Các nhánh nhân đậu thể vân giữa Động mạch thông trước Động mạch quặt ngược Heubner + Đoạn A2 từ thông trước cho tới chỗ phân đôi thành động mạch cạnh chai và động mạch chai viền chạy quanh thân và gối thể trai cho các nhánh: Động mạch mắt trán Động mạch trán cực Động mạch cạnh trai Động mạch trai viền Động mạch lồi trai Động mạch não giữa9 Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong và được chia thành bốn đoạn chính. Đoạn đầu động mạch não giữa (đoạn M1, đoạn xương bướm): xuất phát từ chỗ chia nhánh động mạch cảnh trong ra phía ngoài chạy theo mấu giường trước 1 - 2cm và cho các nhánh nhân đậu - thể vân bên cấp máu cho hạch nền và cánh tay trước của bao trong. Đoạn đảo (M2): từ đoạn M2 đổi hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius và nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh cấp máu cho thùy đảo.
Đoạn nắp (M3): quặt ngược về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo cấp máu cho bề mặt của vỏ não. Các đoạn tận (M4, M5): đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của vỏ não, cấp máu hầu hết vỏ não và thùy trán, thùy đỉnh. Đặc biệt khu vực vỏ não quan trọng các vùng (vận động, cảm giác, ngôn ngữ). Động mạch mạc mạch trước: là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra phía sau, vòng quanh cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài.
6 Động mạch thông sau, rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau11. Các vòng nối của tuần hoàn não Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch rất quan trọng và phát triển tới mức khi có sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây các triệu chứng lâm sàng12.
Mạng nối này chia làm 3 phần khác nhau: Mạng nối ngoài sọ: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, giữa các nhánh cơ của động mạch sống lưng với các nhánh của động mạch chẩm. Mạng nối đáy sọ: liên kết giữa các nhánh tận của hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis. Vòng nối của đa giác Willis được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ. Mạng nối nông của bề mặt vỏ não: liên kết giữa các nhánh động mạch tận thuộc hệ động mạch nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não.
Mạng lưới này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với động mạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau và động mạch não trước với động mạch não sau13. Nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa 1. Khái niệm nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa Nhồi máu não do tắc động mạch não giữa (malignant middle cerebral artery infaction –MMI) được đưa ra năm 1996 là một thể nhồi máu não nặng đe dọa tính mạng và bệnh nhân sống với sự tàn tật vĩnh viễn. Hiện tại chưa có một định nghĩa nào rõ ràng để giúp nhận biết và chẩn đoán sớm cũng như chẩn đoán xác định tình trạng này.
7 Tỷ lệ hiện mắc hàng năm của nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa là 10-20/100000 dân14. Cơ chế chủ yếu do tắc động mạch cảnh trong và gốc của động mạch não giữa do nguyên nhân huyết khối hoặc xơ vữa mạch gây nhồi máu gần như toàn bộ hoặc hoàn toàn khu vực cấp máu của động mạch não giữa. Phụ thuộc vào tình trạng mạch máu và tuần hoàn bàng hệ nội sọ mà các khu vực cấp máu của động mạch não trước và động mạch não sau cũng sẽ bị ảnh hưởng thêm. Nếu như động mạch não trước cũng bị tắc (trong tắc động mạch cảnh trong) hoặc các bất thường của đa giác Willis cùng bên tổn thương phối hợp với với sự rối loạn tưới máu các khu vực của động mạch não giữa, thường sẽ dẫn đến nhồi máu não ác tính15.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa 1. Biểu hiện lâm sàng Bệnh nhân có nhồi máu não do tắc động mạch lớn thường có các triệu chứng điển hình ngay từ khi khởi phát với các biểu hiện tổn thương não nặng nề như ngủ gà, hôn mê… các triệu chứng thần kinh khu trú thường gặp như Liệt nặng nề nửa người đối diện Bán manh đồng danh đối bên Đầu xoay về bên tổn thương Mắt liếc về bên tổn thương Mất ngôn ngữ toàn bộ (thất ngôn) Mất nhận thức nửa người bên bị tổn thương16. Tuy nhiên, sự tiến triển của tổn thương thần kinh thường tiếp tục xảy ra ở khoảng 50% trường hợp bệnh nhân có tắc động mạch lớn. Nguyên nhân chủ yếu do phù não tiến triển, xuất huyết chuyển dạng, sự lan rộng của nhồi máu do tổn thương các vùng tranh tối tranh sáng.
Tiến triển nặng thường xảy ra từ 2-5 ngày sau đột quỵ tuy nhiên nhiều trường hợp nặng sự tiến triển diễn ra ngay trong 24 giờ đầu3. Các biểu hiện nặng trên lâm sàng của bệnh nhân thường đi kèm với tổn thương não do các biểu hiện của thoát vị não. Các hội chứng thoát vị não (tụt não) Về mặt giải phẫu Có hai hội chứng não chính. Hội chứng tụt trung tâm: Não tụt từ trên xuống, tiến triển chậm, dần dần.
Nếu theo dõi kỹ ta sẽ chứng kiến nhiều giai đoạn, có những triệu chứng xuất hiện lần lượt giống như cắt não theo từng tiết diện ngang, với những dấu hiệu tổn thương từ trước ra sau (hội chứng suy sụp từ đầu đến đuôi). Não trung gian (diencéphale) bị đè ép trước tiên, tụt dần xuống lọt vào lỗ lều tiểu não, ảnh hưởng xuống phía thân não. Hội chứng tụt não thái dương: Não thái dương bị tụt sang bên cạnh, dưới móc thùy thái dương (móc thùy cá ngựa, phía dưới liềm não). Thường do tổn thương lan toả ở hố não giữa, chèn ép ngang thân não.
Khác với tụt não trung tâm, tụt sang bên tiến triển nhanh dễ gây tử vong có khi trong vài giờ. Dấu hiệu sớm ở đây là giãn đồng tử một bên do chèn ép dây III17. Về lâm sàng a) Hội chứng tụt trung tâm (hội chứng suy sụp đầu đuôi): Các dấu hiệu tiến triển dần bắt đầu bằng các dấu hiệu của não trung gian. Giai đoạn não trung gian: Rối loạn thức tỉnh đi dần vào hôn mê.
Liệt nửa người đối bên. Babinski một bên rồi hai bên. Đáp ứng vận động một bên đối diện, kháng trương lực (kháng cự khi làm các động tác thụ động) và đáp ứng dập khuôn ở tư thế co. Đồng tử co hai bên, còn phản ứng với ánh sáng.
Nhãn cầu quả lắc rồi đứng yên. Phản xạ vận nhãn còn. Hô hấp không đều hay chu kỳ. Giai đoạn não giữa: Phản xạ vận động duỗi.
9 Đồng tử giãn và cố định ở vị trí giữa mắt. Mất phản xạ ánh sáng. Mất phản xạ vận nhãn lên xuống. Giảm phản xạ vận nhãn ngang (đưa mắt vào trong bị hạn chế).
Thở nhanh sâu. Giai đoạn cầu não: Phản ứng vận động đi dần đến liệt mềm. Mất phản xạ vận nhãn sang bên. Thở nhanh nông.
Giai đoạn hành tuỷ: Đồng tử giãn đều. Thở không đều có cơn ngừng thở ngắn. Rối loạn tuần hoàn18. b) Hội chứng tụt não thái dương: Giai đoạn đầu (giai đoạn dây III sớm): Giãn đồng tử một bên và giảm phản ứng với ánh sáng (dây III bị chèn ép).
Liệt vận động cùng bên hay đối diện. Giảm dần tình trạng thức tỉnh nhưng tiến triển chậm. Hô hấp ít thay đổi. Giai đoạn trung gian (giai đoạn dây III muộn): + Lờ đờ rồi đi dần vào hôn mê.
+ Giãn đồng tử một bên và liệt dây III. Phản ứng vận động co hoặc duỗi. + Thở nhanh sâu. Liệt nửa người cùng bên tổn thương.
Giai đoạn não giữa - cầu não: Mất phản xạ ánh sáng vận động hai bên. Giảm phản xạ vận nhãn. 10 Thở nhanh sâu.