CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐIỀU TRỊ CHE TỦY TRỰC TIẾP Khái niệm che tủy trực tiếp (CTTT) là sự bảo vệ mô tủy bị bộc lộ bởi sự nứt gãy do chấn thương hoặc trong quá trình sửa soạn răng, nạo mô ngà sâu. Việc này được thực hiện bằng quy trình đặt vật liệu tiếp xúc trực tiếp mô tủy để kích thích phản ứng sửa chữa ngà- tủy (Ingles 2008, About 2018) 10. Nguyên nhân và bệnh căn học Điều trị CTTT được thực hiện khi có trường hợp lộ tủy do các nguyên nhân bệnh căn sau đây: (1) Nguyên nhân chấn thương: các sang chấn răng tạo mất chất đến tủy (2) Nguyên nhân cơ học: - Nạo mô ngà sâu ở các xoang sâu tiến triển xâm nhiễm lớp ngà - Khi sửa soạn răng phục hình xâm phạm vào tủy 1.
Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định Chống chỉ định - Lộ tủy do chấn thương hoặc cơ học - Lộ tủy do sâu răng tiến triển lâu - Răng vĩnh viễn chưa trưởng thành hoặc - Răng sữa trưởng thành - Răng không mất chất nhiều, không đòi hỏi - Răng không phục hồi đơn giản được phục hồi kết thúc phức tạp - Lộ tủy trong 24 giờ - Lộ tủy hơn 24 giờ - Lộ tủy nhỏ hơn 2mm - Lộ tủy lớn hơn 2mm - Ít hoặc không chảy máu ở vùng tủy lộ - Chảy máu không kiểm soát được tại điểm lộ tủy - Đáp ứng thử nghiệm sự sống tủy bình - Thử tủy không đáp ứng thường - Không đau khi gõ - Nhạy cảm hoặc đau - Không có tiền sử viêm tủy không hồi phục - Có triệu chứng và dấu hiệu viêm tủy hoặc viêm tủy tự phát - Không có triệu chứng bệnh lý quanh chóp - Có bệnh lý quanh chóp và bệnh hệ thống tiến (X quang) triển - Bệnh nhân tuổi trẻ - Bệnh nhân lớn tuổi 1. Mục tiêu điều trị - Tạo ra một lớp che tuỷ khít kín trong xoang trám để bảo vệ tủy răng 5 - Ngăn chặn các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng bất lợi - Duy trì đáp ứng bình thường của tủy đối với các thử nghiệm. Mục đích sau cùng là duy trì sự sống của mô tủy còn lại. - Kích thích tạo những phản ứng lành thương.
- Ngăn chặn tình trạng mất mô nâng đỡ xung quanh - Phòng ngừa thay đổi bệnh lý tiến triển trong vùng mô quanh chóp Mục đích chính của vật liệu che tủy là tạo ra một lớp lót có chức năng như một rào cản che kín vị trí tiếp xúc để bảo vệ phức hợp ngà tủy và kích thích hình thành khối khoáng hóa giữa tủy và vật liệu phục hồi. Sự thành công CTTT phụ thuộc vào một số yếu tố: loại vật liệu sinh học, và hiệu ứng quy nạp trên tế bào tủy, chất lượng mô khoáng che phủ, kiểm soát sự xâm nhập của vi sinh vật, sự nhiễm bẩn và cô lập xoang cũng như lựa chọn trường hợp và lập kế hoạch điều trị phù hợp. Nguyên tắc thực hiện thủ thuật CTTT - Cô lập vùng làm việc - Loại bỏ tất cả vùng sâu răng xung quanh trước khi lấy bỏ lớp sâu răng sâu nhất - Kiểm soát chảy máu - Làm sạch và sát khuẩn xoang - Đặt một lớp vật liệu trực tiếp ngay trên vùng tủy lộ đảm bảo che phủ hoàn toàn vùng tủy phơi nhiễm (không dùng lực nén ép) - Trám kín bề mặt 1. Vật liệu che tủy Do sự tiếp xúc trực tiếp với mô sống và thực hiện chức năng phục hồi và điều trị nên đòi hỏi vật liệu CTTT cần có các đặc tính lý tưởng sau: • Không độc hại, không ảnh hưởng sự sống ngà tủy • Trung tính sinh học hoặc tương hợp sinh học, duy trì sự sống ngà tủy 6 • Có hoạt tính sinh học: thúc đẩy lành thương mô ngà tủy, kích thích hình thành ngà sửa chữa.
• Kháng khuẩn hoặc kiềm khuẩn • Đáp ứng chức năng phục hồi: có độ bền cơ học cao • Tạo các liên kết dán khít kín với men, ngà và vật liệu trám, tránh vi khuẩn tái xâm nhập vào tủy. • Kết cấu vật liệu ổn định và không tan trong dịch mô cơ thể • Cản quang • Phóng thích fluoride để phòng ngừa sâu răng tái phát Trước đây, calci hydroxid được khuyến khích sử dụng như một trong những vật liệu được sử dụng rộng rãi nhất khi CTTT, từng là 'tiêu chuẩn vàng' của các nghiên cứu che tủy do lộ tủy cơ học do tiềm năng bảo vệ sự sống của tủy và tính kháng khuẩn. Tuy nhiên, calci hydroxid có tỷ lệ thành công không cao (trung bình vào khoảng 50-60% và có nhiều nhược điểm, không đáp ứng các tính chất cơ bản của vật liệu che tủy như độ bền dán vào ngà kém, dễ tan rã theo thời gian, tạo cầu ngà xốp và có khiếm khuyết 1. Gần đây, các loại xi măng sinh học calci silicat thân nước (xi măng hydraulic), được đề xuất ngày càng nhiều và dần trở thành chất thay thế cho calci hydroxid, ngay cả trong lộ tủy do sâu răng 11.
Calci silicat ngoài sự vượt trội rõ rệt về khả năng khít sát và độ bền cơ học so với calci hydroxid, lợi thế lớn nhất của vật liệu là tiềm năng tương hợp sinh học và hoạt tính sinh học. Điều này thể hiện rõ trong các phản ứng có lợi quan sát thấy khi vật liệu tiếp xúc với các mô mềm như tủy và mô nha chu hoặc với các mô cứng như ngà răng. THÀNH PHẦN VÀ PHẢN ỨNG HÓA HỌC CỦA CALCI SILICAT Xi măng calci silicat, hay nhiều tài liệu gọi là xi măng sứ sinh học, là các loại hợp chất có thành phần chính là các di- và tri-calci silicat (Danh pháp và Thuật ngữ Hóa học Việt Nam- Hội Hóa học Việt Nam 2010). Chất khoáng trioxid tổng hợp MTA (Mineral trioxid aggregat) Chất khoáng trioxid tổng hợp MTA lần đầu tiên được Torabinejad (Loma Linda University, Hoa Kỳ) 12 và Lee 13 mô tả năm 1993, được cấp bằng sáng chế năm 1995 và được chấp thuận sử dụng trong nội nha bởi Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) năm 1998.
MTA nguyên gốc, tên thương mại là ProRoot MTA, được công ty Dentsply (Tulsa, OK, Hoa Kỳ) bán đầu tiên trên thị trường năm 1999 (theo chuẩn ISO 7450). Thành phần hóa học chính của bột MTA xám được công bố gồm: 75% xi măng portland, 20% bismut oxid và 5% là thạch cao calci sulfat (Bảng 1). Xi măng portland tinh chất gồm có khoảng 55% tricalci silicat (3CaO.SiO2), 19% dicalci silicat (2CaO.SiO2), 10% tricalci aluminat (3CaO.Al2O3), 7% Fe2O3, 2,8% MgO, 2,9% sulfat, 1,0% calci tự do, ngoài ra còn có thạch cao và tetracalci aluminoferrit. Bismut oxid trong MTA là chất cung cấp độ cản quang lớn hơn hơn ngà răng, chiếm khoảng 15- 20% (Bảng 1.
Năm 2002, ProRoot MTA trắng (Dentsply, Tulsa, OK, Hoa Kỳ) được giới thiệu với nhiều cải tiến để giải quyết vấn đề thẩm mỹ gây ra do MTA xám làm đổi màu răng nhiều khi sử dụng. MTA trắng có những thay đổi về thành phần chủ yếu bao gồm tricalci silicat và bismut oxid, loại bỏ tetracalci aluminoferrit 14. Trong MTA trắng lượng Al2O3 thấp hơn 54,9%, lượng MgO thấp hơn 56,5% và lượng FeO thấp hơn 90,8% so với MTA xám (Bảng 2) 15. Dựa trên đặc tính tương hợp sinh học và hoạt tính sinh học của công thức MTA đầu tiên, một số MTA được biến đổi ra đời để khắc phục các nhược điểm của MTA ban đầu có sẵn.
Hầu hết cải tiến nhằm rút ngắn thời gian đông cứng bằng cách thay đổi thành phần hóa học hoặc kích thước hạt của bột MTA. Sản phẩm MTA Angelus (AMTA) (Angelus Solucoes Odontologicas, Londrina, Braxil), ra đời năm 2001 ở Braxin, được cấp chứng nhận FDA tại thị trường Hoa Kỳ (2011) và khá thông dụng bên cạnh PMTA và cũng có nhiều minh chứng khoa học trong phòng thí nghiệm và ứng dụng lâm sàng. AMTA là xi măng silicat có thành phần bột gồm 80% xi măng portland và 20% bismut oxid 8 và thành phần nước là nước tinh khiết 16 (Bảng 1). Sản phẩm AMTA cũng có màu xám và trắng.
Trong AMTA trắng, calci sulfat được loại bỏ và calci oxid đã được thêm vào tricalci silicat, dicalci silicat, tricalci aluminat và bismut oxid 17. Angelus MTA trắng được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng này. Vật liệu MTA là loại xi măng thân nước, bột MTA chứa các hạt ưa nước mịn chỉ có thể đông cứng trộn với chất lỏng có sự hiện diện của nước. Ngoài nước cất, nhiều loại chất lỏng có thể được sử dụng để hydrat hóa bột MTA như nước muối hoặc các dung dịch sát khuẩn chlohexidin,.
tuy nhiên chúng có thể ảnh hưởng phần nào đến tính chất của vật liệu. BiodentineTM Sau năm 2006, một số vật liệu giống MTA được ra đời, trong thành phần không có xi măng portland tự nhiên nhưng vẫn có thành phần chính là các calci silicat tổng hợp và không có nhôm. Sự khác biệt về nguồn gốc của calci silicat được thể hiện rõ ở khả năng phóng thích các ion kim loại từ vật liệu 18. Biodentine được giới thiệu đầu tiên năm 2009 bởi Gilies và Olivier và sản phẩm được đưa vào thị trường nha khoa từ năm 2015 bởi công ty Septodont (Saint- Maurdes Fosses-Pháp) như một vật liệu thay thế men ngà trong phục hồi răng.
Bột Biodentine chủ yếu chứa tricalci và dicalci silicat (3CaO.SiO2 và 2CaO.SiO2), thành phần chính của xi măng portland, calci cacbonat (CaCO3), và zirconium dioxid (ZrO2) dùng làm chất cản quang. Chất lỏng bao gồm calci chloride (CaCl2.2H2O), được sử dụng làm chất gia tốc và một loại polymer thủy phân như một chất khử nước là hỗn hợp của dung dịch polycarboxylate biến đổi (một tác nhân siêu dẻo) thay cho nước (bảng 1). Nghiên cứu Setbon (2014) và Gandolfi (2015) sử dụng kính hiển vi điện tử quét năng lượng tia X phân tán để phân tích thành phần nguyên tố của bột Biodentine không khử nước và báo cáo sự hiện diện của carbon, oxy, silicon, calci và zirconium 19. Các nghiên cứu không thấy có dicalci silicat trong Biodentine (Setbon 2014), trước đó Camilleri 9 (2013) xác định rằng Biodentine chủ yếu bao gồm tricalci silicat, tạo kích thước hạt đồng nhất hơn AMTA 17 (Bảng 1.
BD được đặc trưng bởi sự giải phóng calci trong dung dịch thử nghiệm. Vật liệu tricalci silicat cũng được xem như nguồn cung hydroxyapatit khi tiếp xúc với dịch mô tổng hợp. BD còn giúp bảo vệ cục máu đông trong các thủ thuật tái thông mạch máu tủy nên thường được đề nghị trong các loại điều trị bảo tồn tủy ở răng sữa và răng vĩnh viễn do có một số hoạt tính sinh học tốt và được chỉ định trong các điều trị bảo tồn tủy.1: Thành phần chính các loại MTA và Biodentine 17,16.