Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 110 000 qua nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng

Nghiên cứu so sánh hiệu quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1:10.000 qua nội soi điều trị loét dạ dày tá tràng.

• Tác giả: Đào Nguyên Khải
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Văn Khiên
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 qua nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN
• 1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CMTH DO LOÉT DDTT
• 1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG CMTH DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
• 1.4. ĐIỀU TRỊ CMTH DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
• 1.5. PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU
• 1.6. PHƯƠNG PHÁP TIÊM ADRENALIN CẦM MÁU
• 1.7. PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU DO LOÉT DDTT
• 3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM
• 3.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST
• 3.5. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT
• 3.6. MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA 2 NHÓM
• 4.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST
• 4.5. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT
• 4.6. MỐI SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CẦM MÁU
• DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về cầm máu và phương pháp điều trị loét dạ dày tá tràng

Cầm máu là một trong những biện pháp quan trọng trong điều trị loét dạ dày tá tràng, đặc biệt khi có biến chứng chảy máu. Kẹp clip và adrenalin là hai phương pháp phổ biến được sử dụng qua nội soi. Kẹp clip đơn thuần là kỹ thuật cơ học, trong khi kẹp clip kết hợp adrenalin mang lại hiệu quả cao hơn nhờ tác dụng co mạch của adrenalin. Nghiên cứu này so sánh hiệu quả cầm máu giữa hai phương pháp, đồng thời đánh giá tính an toàn và các yếu tố liên quan.

1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân chảy máu tiêu hóa

Chảy máu tiêu hóa là biến chứng thường gặp của loét dạ dày tá tràng, chiếm tỷ lệ cao trong các ca cấp cứu. Nguyên nhân chính bao gồm nhiễm Helicobacter pylori, sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), và các bệnh lý kèm theo. Tỷ lệ tử vong do chảy máu tiêu hóa dao động từ 5-14%, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian can thiệp.

1.2. Phương pháp điều trị qua nội soi

Nội soi điều trị là phương pháp hiệu quả để kiểm soát chảy máu tiêu hóa. Kẹp clip và tiêm adrenalin là hai kỹ thuật chính. Kẹp clip có hiệu quả cầm máu cao, đặc biệt với tổn thương Forrest I và II. Adrenalin giúp co mạch tạm thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kẹp clip. Kết hợp hai phương pháp này mang lại hiệu quả vượt trội so với sử dụng đơn lẻ.

II. Kết quả nghiên cứu và đánh giá hiệu quả

Nghiên cứu so sánh hiệu quả cầm máu giữa kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp adrenalin trên nhóm bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Kết quả cho thấy, nhóm kết hợp có tỷ lệ cầm máu thành công cao hơn (95%) so với nhóm đơn thuần (85%). Tỷ lệ tái phát chảy máu cũng thấp hơn đáng kể ở nhóm kết hợp. Tính an toàn của cả hai phương pháp đều được đánh giá cao, với ít biến chứng nghiêm trọng.

2.1. So sánh hiệu quả cầm máu

Kẹp clip kết hợp adrenalin cho thấy hiệu quả cầm máu vượt trội, đặc biệt với tổn thương Forrest I và IIA. Tỷ lệ tái phát chảy máu ở nhóm kết hợp chỉ 5%, trong khi nhóm đơn thuần là 15%. Điều này khẳng định vai trò của adrenalin trong việc hỗ trợ cầm máu ban đầu.

2.2. Đánh giá tính an toàn và yếu tố liên quan

Cả hai phương pháp đều an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp. Các yếu tố như tuổi, kích thước ổ loét, và thang điểm Rockall có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Bệnh nhân có thang điểm Rockall cao cần được theo dõi chặt chẽ để giảm nguy cơ tái phát.

III. Ứng dụng thực tiễn và kết luận

Nghiên cứu khẳng định kẹp clip kết hợp adrenalin là phương pháp ưu việt trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Phương pháp này không chỉ cải thiện hiệu quả cầm máu mà còn giảm tỷ lệ tái phát và tử vong. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hướng dẫn thực hành lâm sàng, đặc biệt trong các trường hợp chảy máu nặng.

3.1. Khuyến nghị lâm sàng

Các bác sĩ nên ưu tiên sử dụng kẹp clip kết hợp adrenalin trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, đặc biệt với tổn thương Forrest I và IIA. Việc kết hợp hai phương pháp giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tái phát.

3.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu trên quy mô lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này. Ngoài ra, việc phát triển các kỹ thuật nội soi tiên tiến cũng là hướng đi quan trọng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chảy máu tiêu hóa trên (CMTH trên - Upper gastrointestinal bleeding: UGB) là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp trong thực hành lâm sàng, chiếm tỷ lệ khoảng 70% đến 80% trong tổng số các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa. Tần suất mắc CMTH trên trên thế giới dao động từ 36/100.000 đến 172/100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận khoảng 300.000 ca nhập viện vì CMTH trên, chiếm từ 1% đến 2% tổng số ca nhập viện với chi phí điều trị vượt 2,5 tỷ USD. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và kỹ thuật nội soi, tỷ lệ tử vong do chảy máu do loét dạ dày tá tràng (DDTT) vẫn dao động từ 3% đến 14%, trong đó tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ghi nhận từ 9% đến 14%.

Trong các phương pháp can thiệp qua nội soi, kẹp clip cơ học trực tiếp vào mạch máu hoặc chèn ép hai mép tổn thương đạt hiệu quả cầm máu ban đầu trên 90% và có độ an toàn cao. Phương pháp tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000 đơn giản, chi phí thấp, nhưng thời gian co mạch có giới hạn và tỷ lệ chảy máu tái phát còn cao nếu áp dụng đơn độc. Các hội nghị đồng thuận quốc tế về xử trí CMTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa khuyến cáo phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 nhằm làm giảm lưu lượng máu, bộc lộ rõ vị trí tổn thương trước khi tiến hành can thiệp cơ học hoặc nhiệt. Tại Việt Nam, đa số các công trình trước đây chỉ khảo sát kỹ thuật kẹp clip đơn thuần hoặc tiêm adrenalin đơn thuần; chưa có nghiên cứu hệ thống, quy mô đối chiếu trực tiếp hiệu quả giữa kẹp clip đơn thuần và kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đào Nguyên Khải được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm hai nội dung chính:

1. Đánh giá kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi.
2. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có chỉ định can thiệp nội soi (tổn thương mức độ Forrest IA, IB, IIA, IIB). Không gian nghiên cứu thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Luận án thuộc chuyên ngành Nội Tiêu hóa (mã số: 62.43), hoàn thành năm 2020 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Thị Thu Hồ và PGS. Vũ Văn Khiên.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu dịch tễ học và lâm sàng trong nước cũng như quốc tế về chảy máu tiêu hóa trên. Dịch tễ học ghi nhận CMTH do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ từ 19% đến 57% tổng số các ca CMTH không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, với tần suất mắc khoảng 100/100.000 dân. Khoảng 20% bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tái phát, dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài và tăng tỷ lệ tử vong.

Tác giả đã điểm lại các công trình dịch tễ học quốc tế về tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do loét DDTT:

Tác giả	Quốc gia	Năm	Số bệnh nhân (BN)	Tử vong chung (%)	Tử vong do vỡ TMTQ (%)	Tử vong do loét DDTT (%)
Czernichow và cs	Pháp	2000	2133	14,3%	22,8%	13,3%
Paspatis và cs	Hy Lạp	2000	353	5,6%	21,4%	2,8%
van Leerdam và cs	Hà Lan	2003	769	13,0%	16,0%	14,0%
Di Fiore và cs	Pháp	2005	453	7,2%	15,2%	5,0%
Theocharis và cs	Hy Lạp	2008	353	6,5%	9,0%	4,2%
Hearnshaw và cs	Anh	2010	6750	7,4%	15,0%	8,7%

Các nghiên cứu khác về tỷ lệ chảy máu do loét DDTT hàng năm được tổng hợp gồm: Soplepmann và cs (Estonia, 1992-1993: 57%), Langman và cs (Anh, 1995: 79% ở nhóm > 60 tuổi), Higham và cs (Anh, 1996-1998: 23%), Paimela và cs (Phần Lan, 1993-1997: 43%), van Leerdam và cs (Hà Lan, 1993-1994: dạ dày 13%, tá tràng 11%; năm 2000: dạ dày 12%, tá tràng 10%), Bardhan và cs (Anh, 1990-1994: 21%; 1995-2000: 19%), Ohmann và cs (Đức, 2000: 49%), Ramsoekh và cs (Hà Lan, 2000: 22%), Lassen và cs (Đan Mạch, 1993: 55%; 2002: 57%), Kang và cs (Scotland, 2000-2002: 22%), Zeitoun JD và cs (Pháp, 2005-2006: 35,6% với 1140/3203 ca).

Tại Việt Nam, các thống kê ghi nhận tỷ lệ CMTH do loét dạ dày tá tràng trên tổng số CMTH chung của Nguyễn Khánh Trạch là 34,56%, Tạ Long là 32,2%, Quách Trọng Đức là 16,9%. Nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh và cs ghi nhận tỷ lệ tử vong là 8,9% (7/78 bệnh nhân).

Về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ, luận án phân tích:

• Vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori): Được Warren R. và Marshall B. phát hiện năm 1983; Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp vào tác nhân gây ung thư nhóm I năm 1994. Tần suất nhiễm ở bệnh nhân loét dạ dày là 60-100%, loét hành tá tràng là 90-100%. Tiệt trừ H. pylori theo Đồng thuận Toronto (2016) là bắt buộc để ngăn ngừa biến chứng tái phát.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và Aspirin: Nghiên cứu của Griffin (1988, 1991) cho thấy nguy cơ nhập viện tăng gấp 8 lần ở nhóm dùng liều cao. Hawkey (1996) ghi nhận NSAIDs gây 12.000 ca chảy máu do loét và 1.200 ca tử vong hàng năm tại Anh. Laine (2007) chỉ ra dùng Aspirin liều thấp làm tăng nguy cơ chảy máu 2 đến 4 lần.
• Căng thẳng thần kinh (Stress): Kích thích vùng dưới đồi làm tăng ACTH, glucocorticoid, tăng tiết acid clohydric (HCl) và pepsin, giảm tiết chất nhầy kết hợp rối loạn vi tuần hoàn niêm mạc.
• Các yếu tố khác: Hút thuốc lá, lạm dụng rượu, tuổi cao (> 60 tuổi, > 75 tuổi) và các bệnh nội khoa mạn tính phối hợp.

Luận án định vị trọng tâm vào việc so sánh đối đầu giữa phương pháp cơ học đơn thuần (kẹp clip) và phương pháp phối hợp dược lý - cơ học (tiêm adrenalin 1/10.000 kết hợp kẹp clip), kiểm chứng tính ưu việt của phương pháp phối hợp trong kiểm soát chảy máu ban đầu và phòng ngừa tái phát.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án vận dụng hệ thống lý thuyết và các công cụ phân loại, tiên lượng lâm sàng tiêu chuẩn:

1. Phân loại Forrest (1974):

   • Forrest IA: Máu phun thành tia (nguy cơ tái phát 55-90%, tử vong 11%, tần suất 10%).
   • Forrest IB: Máu chảy rỉ rả / đùn ra (nguy cơ tái phát 40-50%, tử vong 11%, tần suất 25%).
   • Forrest IIA: Nhìn thấy mạch máu lộ tại đáy ổ loét (nguy cơ tái phát 20-35%, tử vong 7%, tần suất 10%).
   • Forrest IIB: Cục máu đông tại đáy ổ loét (nguy cơ tái phát 10-25%, tử vong 10%).
   • Forrest IIC: Vết bầm đen đáy ổ loét (nguy cơ tái phát < 10%, tử vong 3%, tần suất 10%).
   • Forrest III: Đáy ổ loét sạch (nguy cơ tái phát < 5%, tử vong 2%, tần suất 35%).

2. Thang điểm tiên lượng:

   • Thang điểm Rockall (1996): Đánh giá tuổi (< 60: 0đ, 60-79: 1đ, $\ge$ 80: 2đ), tình trạng sốc (không sốc: 0đ, mạch > 100 và HA > 100: 1đ, HA < 100: 2đ), bệnh đi kèm (không: 0đ, suy tim/thiếu máu cơ tim: 2đ, suy thận/suy gan/ung thư: 3đ), tổn thương nội soi (Mallory-Weiss: 0đ, loét DDTT/viêm trợt: 1đ, ung thư ống tiêu hóa: 2đ), bằng chứng chảy máu nội soi (không/đáy sạch: 0đ, máu/Forrest I-II: 2đ). Tỷ lệ tử vong: < 2 điểm (0%), 2-5 điểm (0,2-10,8%), 6-7 điểm (17,3-27%), $\ge$ 8 điểm (41,1%).
   • Thang điểm Glasgow Blatchford (GBS, 2000): Điểm từ 0 đến 23 dựa trên nồng độ ure máu, huyết sắc tố theo giới, huyết áp tâm thu, mạch $\ge$ 100 lần/phút, ngất, phân đen, bệnh gan, suy tim. Điểm $\ge$ 6 có chỉ định bắt buộc truyền máu và can thiệp nội soi.
   • Các thang điểm khác: Baylor (BBS, điểm cắt $\ge$ 11), Cedars-Sinai, AIMS65 (điểm $\ge$ 2 nguy cơ tử vong cao), T-score, PNED.

3. Phân loại sốc mất máu theo Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Anh:

Thông số theo dõi	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4
Lượng máu mất (ml)	< 750	750 - 1000	1500 - 2000	> 2000
Tỷ lệ máu mất (% trọng lượng cơ thể)	< 15%	15 - 30%	30 - 40%	> 40%
Mạch (lần/phút)	< 100	100 - 120	120 - 140	> 140
Huyết áp (mmHg)	> 100	> 100	< 100	< 100
Nhịp thở (lần/phút)	14 - 20	20 - 30	30 - 35	> 35
Lượng nước tiểu / giờ (ml)	> 30	20 - 30	< 20	< 20
Trạng thái tâm thần kinh	Lo lắng nhẹ	Lo lắng vừa	Lo lắng nhiều, nhầm lẫn	Nhầm lẫn, buồn ngủ
Bổ sung dịch thể	Dung dịch điện giải	Dung dịch điện giải	Điện giải, huyết tương, máu	Điện giải, huyết tương, máu

Về mặt phương pháp thực tế, luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng, chia thành hai nhóm điều trị can thiệp nội soi:

• Nhóm I: Cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần.
• Nhóm II: Cầm máu bằng kẹp clip kết hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000.

Trang thiết bị sử dụng gồm máy nội soi dạ dày tá tràng, dụng cụ cán clip và kẹp clip (hãng Olympus - Nhật Bản), kim tiêm nội soi và thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân là các ca loét DDTT có chảy máu đang hoạt động hoặc có nguy cơ tái phát cao trên nội soi (Forrest IA, IB, IIA, IIB). Tiêu chuẩn loại trừ gồm chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (vỡ tĩnh mạch thực quản), ung thư dạ dày tiến triển, bệnh nhân có chống chỉ định nội soi hoặc từ chối can thiệp. Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành.

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện 6 nội dung chính:

• Dịch tễ học và tử vong: Tổng kết các số liệu trong và ngoài nước về tỷ lệ mắc, tần suất nhập viện và tỷ lệ tử vong do CMTH trên.
• Lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích hai triệu chứng chỉ điểm là nôn ra máu (chiếm 15% dạng máu đỏ tươi ở thể nặng) và đại tiện phân đen (xuất hiện khi mất $\ge$ 60 ml máu). Đánh giá tình trạng mất máu dựa trên 5 chỉ số (mạch, huyết áp, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit) và xét nghiệm đông máu, sinh hóa máu.
• Các thang điểm tiên lượng: Phân tích chi tiết các thang điểm Forrest, Rockall, Glasgow Blatchford, Baylor, Cedars-Sinai, AIMS65, T-score và PNED trong việc phân tầng nguy cơ và chỉ định can thiệp.
• Nguyên tắc và phương pháp điều trị toàn diện: Trình bày các bước hồi sức cấp cứu ban đầu, bù dịch điện giải, chỉ định truyền máu (khi Hb $\le$ 70-80 g/l hoặc $\le$ 90 g/l ở bệnh nhân > 60 tuổi có bệnh mạch vành), sử dụng thuốc ức chế acid PPI liều cao nhằm duy trì pH dạ dày > 6 để ổn định cục máu đông.

Tác giả tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng về vai trò của Omeprazole trong điều trị CMTH do loét DDTT:

Tác giả	Số BN	Can thiệp nội soi	CMTH tái phát (Không dùng Omeprazole)	CMTH tái phát (Có dùng Omeprazole)	Giá trị p
Hasselgren G và cs	322	Có	26/163 (17%)	12/159 (8%)	> 0,05
Muckadell SD và cs	229	Có	37/118 (25%)	20/111 (18%)	> 0,05
Khuroo MS và cs	220	Không	40/110 (36%)	12/110 (11%)	< 0,001
Lin HJ và cs	100	Có	8/50 (16%)	0/50 (0%)	< 0,01
Lau JYW và cs	240	Có	24/120 (23%)	5/120 (7%)	< 0,001
Javid G và cs	166	Có	18/84 (21%)	6/82 (7%)	< 0,02
Sung JJY và cs	156	Có	7/78 (7%)	0/78 (0%)	< 0,01

• Các phương pháp can thiệp qua nội soi:
  • Phương pháp nhiệt: Laser Nd:YAG; Argon Plasma Coagulation (APC) gây đông nông 2-4 mm; Đầu nhiệt (Heater probe - nghiên cứu của Chung SCS so sánh với adrenalin); Điện đông đơn cực và lưỡng cực (nghiên cứu của Hajiro K năm 1985 đạt hiệu quả 94%, Ishii M năm 1991 đạt 97,6%).
  • Phương pháp tiêm: Tiêm adrenalin 1/10.000 tác dụng chèn ép cơ học và co mạch; tiêm Thrombin tạo lưới fibrin; các chất gây xơ hóa (polidocanol 1%, ethanolamine 5%, STD) và cồn tuyệt đối ít dùng do nguy cơ hoại tử, thủng.
  • Bột Nano Hemospray: Tạo màng cơ học kết dính, áp dụng cho tổn thương diện rộng, hiệu quả tức thì đạt 95% nhưng tỷ lệ tái phát còn cao.
  • Phương pháp cơ học: Kẹp clip (Hemoclip), vòng thắt (Endoloop, rubber band), máy khâu Swain C (1986).
  • Phương pháp phối hợp: Khẳng định ưu thế của việc tiêm phối hợp trước khi can thiệp nhiệt hoặc cơ học.
• Can thiệp mạch và phẫu thuật: Chỉ định chụp và nút mạch (kỹ thuật Rösch J 1972, tổng hợp Shin JH đạt thành công kỹ thuật 92-100%, lâm sàng 51-94%; BV 108 đạt 61%) hoặc phẫu thuật khi can thiệp nội soi thất bại hoặc mất máu nặng cần truyền $\ge$ 4 đơn vị máu/24 giờ.

Chương II: Đối tượng và phương pháp

Chương II mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân vào viện có hội chứng chảy máu tiêu hóa trên, nội soi dạ dày tá tràng phát hiện ổ loét đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu tái phát xếp loại Forrest IA, IB, IIA, IIB.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - phình vị, tổn thương ác tính dạ dày, bệnh nhân từ chối thực hiện nội soi can thiệp hoặc có bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối không thể chịu đựng thủ thuật.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  • Nhóm I (Kẹp clip đơn thuần): Tiến hành nội soi xác định vị trí mạch máu chảy, đưa dụng cụ kẹp clip qua kênh sinh thiết và bắn kẹp trực tiếp vào mạch máu hoặc mép ổ loét để ép chặt mạch tổn thương.
  • Nhóm II (Phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 và kẹp clip): Dùng kim tiêm nội soi tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 vào 4 góc xung quanh ổ loét và cạnh điểm mạch nhằm gây co mạch tại chỗ, giảm hoặc ngắt dòng máu chảy, sau đó tiến hành kẹp clip vào mạch máu đã bộc lộ rõ.
• Chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: Đánh giá tỷ lệ cầm máu ban đầu (kỳ đầu), tỷ lệ chảy máu tái phát, tỷ lệ thành công chung, số lượng clip sử dụng, số lượng adrenalin đã tiêm, số đơn vị máu truyền, thời gian nằm viện, biến đổi huyết động (mạch, huyết áp) và các chỉ số huyết học (Hb, HC, Ht).
• Đạo đức nghiên cứu và xử lý thống kê: Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức, số liệu được phân tích bằng các kiểm định thống kê y học phù hợp.

Chương III: Kết quả nghiên cứu

Chương III trình bày kết quả theo các danh mục bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của đối tượng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tiền sử loét DDTT và tiền sử chảy máu tiêu hóa, các bệnh lý nội khoa kết hợp và tiền sử dùng các thuốc NSAIDs/Aspirin.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân loại mức độ mất máu lúc nhập viện, nồng độ huyết sắc tố, hematocrit, số lượng hồng cầu, số lượng và kích thước ổ loét, phân bố vị trí tổn thương (thân vị, bờ cong nhỏ, hang vị, môn vị, hành tá tràng) và tỷ lệ phân loại theo Forrest.
• So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm:
  • Tỷ lệ cầm máu kỳ đầu của nhóm phối hợp (tiêm adrenalin + kẹp clip) đạt tỷ lệ cao, kiểm soát tốt hơn các tổn thương đang chảy máu cấp tính so với nhóm kẹp clip đơn thuần.
  • Tỷ lệ chảy máu tái phát sau can thiệp ban đầu ở nhóm phối hợp thấp hơn nhóm kẹp clip đơn thuần.
  • Kết quả xử trí các ca chảy máu tái phát và tỷ lệ cầm máu thành công chung.
  • Sự cải thiện các thông số sinh tồn: Mạch quay giảm dần về mức bình thường, huyết áp tối đa và huyết áp tâm thu ổn định sau điều trị can thiệp nội soi.
  • Cải thiện các chỉ số huyết học: Nồng độ Hb, số lượng hồng cầu và hematocrit tăng ổn định sau điều trị kết hợp truyền máu.
  • Thời gian tiến hành nội soi sau khi nhập viện, số lượng đơn vị máu phải truyền trung bình và thời gian nằm viện điều trị trung bình của bệnh nhân ở hai nhóm.
• Kết quả cầm máu theo phân loại Forrest: Đánh giá chi tiết hiệu quả cầm máu đối với tổn thương Forrest I (IA + IB), Forrest IIA (lộ mạch máu) và Forrest IIB (cục máu đông bám đáy ổ loét).
• Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn: Thống kê số lượng kẹp clip sử dụng trên mỗi bệnh nhân, mối tương quan giữa số lượng clip với kích thước và vị trí ổ loét, liều lượng adrenalin tiêm trung bình. Ghi nhận không có biến chứng thủng đường tiêu hóa hay biến cố tim mạch nghiêm trọng liên quan đến thủ thuật.
• Mối liên quan giữa các thang điểm tiên lượng và kết quả điều trị: Phân tích điểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ và điểm Glasgow Blatchford trước điều trị với vị trí tổn thương, phân loại Forrest, nhu cầu truyền máu và khả năng dự báo nguy cơ chảy máu tái phát.

Chương IV: Bàn luận

Chương IV biện luận sâu về các phát hiện nghiên cứu:

• Đặc điểm bệnh nhân: Bàn luận về xu hướng gia tăng CMTH do loét DDTT ở người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp và tiền sử sử dụng thuốc giảm đau chống viêm.
• Cơ chế và hiệu quả can thiệp: Biện luận cơ chế phối hợp giữa tác dụng dược lý - cơ học. Tiêm adrenalin 1/10.000 tạo hiệu ứng co mạch tức thì và chèn ép mô phù nề tạm thời, giúp làm chậm hoặc ngừng dòng máu đang phun/rỉ, từ đó làm sạch phẫu trường nội soi, giúp phẫu thuật viên nội soi quan sát chính xác gốc mạch máu để đặt kẹp clip đúng đích. Ngược lại, ở nhóm kẹp clip đơn thuần trong điều kiện máu đang chảy mạnh (Forrest IA, IB), tầm nhìn bị che khuất dễ dẫn đến kẹp trượt hoặc kẹp không đủ lực ép lên thành mạch.
• Nguyên nhân thất bại và chảy máu tái phát: Phân tích các yếu tố gây thất bại cầm máu gồm ổ loét kích thước lớn (> 2 cm), đáy ổ loét xơ chai cứng làm clip khó bám, loét ở vị trí giải phẫu khó (thành sau hành tá tràng, bờ cong nhỏ trên cao), hoặc tổn thương mạch máu lớn bị xói mòn sâu.
• Tính an toàn và liều lượng thuốc: Khẳng định độ an toàn của dung dịch adrenalin pha loãng 1/10.000 với liều lượng thích hợp không gây thiếu máu cục bộ hoại tử thành dạ dày hay biến chứng toàn thân; kẹp clip kim loại có tính trơ sinh học cao, tự đào thải sau khi vết loét liền sẹo.
• Giá trị của các thang điểm tiên lượng: Khẳng định giá trị thực tiễn của thang điểm Glasgow Blatchford trong việc quyết định can thiệp cấp cứu và truyền máu, cũng như thang điểm Rockall và phân loại Forrest trong dự báo nguy cơ tái phát chảy máu.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được những kết quả và đóng góp mới sau:

1. Đóng góp về khoa học thực nghiệm:

   • Cung cấp dữ liệu lâm sàng có đối chứng tại Việt Nam chứng minh can thiệp nội soi kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trước khi kẹp clip mang lại hiệu quả cầm máu ban đầu cao hơn và giảm tỷ lệ chảy máu tái phát so với phương pháp kẹp clip đơn thuần ở bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng.
   • Làm rõ cơ chế hỗ trợ lẫn nhau giữa phương pháp tiêm co mạch tạm thời và phương pháp cơ học kẹp mạch máu vĩnh viễn.

2. Đóng góp về thực tiễn điều trị và quy trình lâm sàng:

   • Xác định quy trình kỹ thuật chuẩn: Đối với các tổn thương đang chảy máu (Forrest IA, IB) hoặc nguy cơ cao (Forrest IIA, IIB), việc tiêm adrenalin 1/10.000 xung quanh ổ loét để kiểm soát dòng máu và bộc lộ rõ vị trí tổn thương là bước đệm cần thiết giúp thủ thuật kẹp clip đạt độ chính xác tối đa.
   • Chứng minh tính an toàn cao của kỹ thuật kẹp clip và tiêm adrenalin 1/10.000, không gây biến chứng thủng hay hoại tử mô dạ dày tá tràng.
   • Khẳng định giá trị ứng dụng của các thang điểm phân tầng nguy cơ (Forrest, Rockall, Glasgow Blatchford) trong chẩn đoán sớm, chỉ định can thiệp nội soi kịp thời và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật cấp cứu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế chuyên sâu tuyến cuối (Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 / Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), nơi có trang thiết bị hiện đại và đội ngũ bác sĩ nội soi giàu kinh nghiệm; chỉ tập trung trên nhóm bệnh nhân loét DDTT có phân loại tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện tuyến tỉnh; nghiên cứu phối hợp kẹp clip với các vật liệu cầm máu mới như bột Nano Hemospray ở các tổn thương phức tạp; theo dõi dài hạn hiệu quả phòng ngừa tái phát sau phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Tiêu hóa, Nội soi can thiệp và Hồi sức cấp cứu: Ứng dụng quy trình kỹ thuật phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 và kẹp clip trong cấp cứu chảy máu do loét DDTT; áp dụng các thang điểm Rockall, Glasgow Blatchford và Forrest để phân loại nguy cơ và chỉ định can thiệp chính xác.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ nội trú: Tham khảo cấu trúc nghiên cứu lâm sàng can thiệp có đối chứng, phương pháp thu thập, xử lý số liệu y học và tổng quan hệ thống y văn về chảy máu tiêu hóa.

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ chế phối hợp giữa tiêm adrenalin 1/10.000 và kẹp clip trong cầm máu nội soi là gì?
Tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 xung quanh ổ loét tạo tác động chèn ép mô cơ học và co mạch tại chỗ, làm giảm hoặc ngừng tạm thời dòng máu đang chảy. Điều này giúp làm sạch phẫu trường nội soi, bộc lộ rõ vị trí gốc mạch máu để bác sĩ đặt kẹp clip cơ học chính xác vào mạch máu tổn thương.

2. Những phân loại Forrest nào có chỉ định can thiệp điều trị qua nội soi?
Theo khuyến cáo của các hội nghị đồng thuận quốc tế và luận án, can thiệp nội soi được chỉ định cho các tổn thương nguy cơ cao từ Forrest IA đến Forrest IIB (Forrest IA: máu phun thành tia, Forrest IB: máu chảy rỉ rả, Forrest IIA: lộ mạch máu, Forrest IIB: có cục máu đông bám đáy ổ loét sau khi bộc lộ). Các tổn thương Forrest IIC và Forrest III chỉ cần điều trị nội khoa tích cực.

3. Thang điểm Glasgow Blatchford và thang điểm Rockall có vai trò gì trong quản lý chảy máu tiêu hóa?
Thang điểm Glasgow Blatchford (GBS) kết hợp lâm sàng và xét nghiệm giúp xác định nhu cầu cần nhập viện, truyền máu và can thiệp điều trị (điểm $\ge$ 6 bắt buộc can thiệp nội soi). Thang điểm Rockall (kết hợp lâm sàng và nội soi) giúp phân tầng nguy cơ chảy máu tái phát và tiên lượng tỷ lệ tử vong.

4. Vai trò của thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong điều trị chảy máu do loét DDTT là gì?
Thuốc PPI đường tĩnh mạch liều cao giúp ức chế bài tiết acid dịch vị mạnh, nâng và duy trì pH dạ dày > 6, tạo điều kiện thuận lợi cho sự ngưng tập tiểu cầu và hình thành cục máu đông bền vững tại đáy ổ loét, làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát và giảm nhu cầu can thiệp ngoại khoa.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đào Nguyên Khải đã thực hiện nghiên cứu so sánh đối đầu giữa phương pháp kẹp clip đơn thuần và phương pháp kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi. Kết quả khẳng định phương pháp phối hợp mang lại hiệu quả cầm máu ban đầu vượt trội, giảm nguy cơ chảy máu tái phát và đảm bảo tính an toàn cao trong thực hành lâm sàng. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng, hỗ trợ các thầy thuốc tiêu hóa tối ưu hóa phác đồ can thiệp nội soi cấp cứu và phân tầng nguy cơ bệnh nhân dựa trên các thang điểm chuẩn mực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN 1. Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên Chảy máu tiêu hóa trên là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. Vị trí để phân biệt chảy máu tiêu hóa trên với chảy máu tiêu hóa thấp là góc Treitz [9],[16] Chảy máu tiêu hóa trên được chia thành 2 loại: CMTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension) và CMTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa (nonvariceal).

Trong thực tế lâm sàng, việc phân loại này rất có ý nghĩa để định hướng cho điều trị, đặc biệt cho những bệnh nhân CMTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản thì cần có chiến lược điều trị riêng [144] Nguy cơ CMTH cao thay đổi rất nhiều theo khu vực địa lý khác nhau và tỷ lệ này giao động trong khoảng 36/100.000 dân, tỷ lệ này tăng lên ở nam giới và ở người cao tuổi [83]. Tỷ lệ mắc hàng năm tùy theo từng nước, ở Mỹ: 100/100.000 dân, ở Scotland là 172/100.000 dân, ở Đan mạch: 36/100.000 dân và Hà lan: 48/100. Tại Anh, CMTH trên là một trong những cấp cứu tiêu hóa thường gặp, tần suất CMTH trên phải nhập viện hàng năm là: 134/100. Các nguyên nhân gây tử vong như: sốc do mất máu quá nhiều, viêm phổi kết hợp, hoặc hậu quả do can thiệp điều trị không thành công Tập hợp 6 nghiên cứu khác nhau (bảng 1.1) ở các quốc gia khác nhau từ năm 2000-2010, kết quả cho biết: tỷ lệ tử vong chung do CMTH trên giao động từ 5,6-14,3%, trong đó tử vong CMTH do loét dạ dày tá tràng (DDTT) giao động từ: 2,6-14,0% và tỷ lệ tử vong do tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) giao động: 9-22,8% [79],[81].

Tỷ lệ tử vong CMTH do loét DDTT và do tăng áp TMC [81] Thông tin Czernichow Paspatis Leerdam Di Fiore Theocharis Hearnshaw e Nước Pháp Hy lạp Hà Lan Pháp Hy Lạp Anh Năm 2000 2000 2003 2005 2008 2010 Số BN 2133 353 769 453 353 6750 Tử vong 14,3% 5,6% 13% 7,2% 6,5% 7,4% chung Do vỡ 22,8% 21,4% 16% 15,2% 9% 15% TMTQ Do loét 13,3% 2,8% 14% 5% 4,2% 8,7% DDTT Sở dĩ có sự khác nhau về dịch tễ học, về tuần suất CMTH là do có sự khác nhau về: địa điểm nghiên cứu, số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đặc điểm tổn thương và yếu tố gây loét. Điều trị dự phòng diệt vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), hạn chế sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIS), đã làm giảm đáng kể nguy cơ loét dạ dày tá tràng và các biến chứng do loét như CMTH, thủng. Điều trị dự phòng sau CMTH cũng làm giảm nguy cơ CMTH, đặc biệt cần tiệt trừ vi khuẩn H.

Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng. Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được xếp vào CMTH không do tĩnh mạch (nonvariceal bleeding) chiếm tỉ lệ dao động từ 19-57% [151]. Tần suất CMTH do loét DDTT chiếm khoảng 100/100. Có khoảng 20% số bệnh nhân có nguy cơ CMTH tái phát, với những bệnh nhân CMTH tái phát thường nằm viện kéo dài hơn và nguy cơ tử vong tăng cao.

Tỷ lệ tử vong do loét DDTT có biến chứng CMTH chiếm khoảng 5-10% [157].2 trình bày về tỷ lệ CMTH do loét DDTT theo các nghiên cứu khác nhau ở các quốc gia và các thời điểm khác nhau [151] Theo Hearnshaw S và cs [79], nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại Anh năm 2007 ở 6750 bệnh nhân CMTH (tuổi trung bình 68), cho biết: tỷ lệ chảy 5 máu do loét dạ dày tá tràng chiếm: 36%. Tại Pháp, theo Zeitoun JD và cs [168] nghiên cứu trong hai năm 2005-2006 trên 3203 bệnh nhân CMTH trên, thì tỷ lệ CMTH do loét DDTT chiếm 1140/3203 bệnh nhân (35,6%). Ngày nay, tần suất CMTH do loét dạ dày có xu hướng tăng lên ở bệnh nhân cao tuổi, sử dụng thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs), thuốc chống đông, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp [80]. Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng [151] Tác giả Nước Thời gian Tỷ lệ hàng năm (%) Soplepmann và cs Estonia 1992-93 57% Langman và cs Anh, Xứ Uên 1995 79% (> 60 tuổi) Higham và cs Anh 1996-98 23% Paimela và cs Phần lan 1993-97 43% van Leerdam và cs Hà lan 1993-94 DD: 13%, TT: 11% 2000 DD: 12%, TT: 10% Bardhan và cs Anh 1990-94 21% 1995-2000 19% Ohmann và cs Đức 2000 49% Ramsoekh và cs Hà Lan 2000 22% Lassen và cs Đan Mạch 1993 55% 2002 57% Kang và cs Scotland 2000-2002 22% Trong những năm cuối thế kỷ 20, ở các nước tiên tiến, do áp dụng diệt trừ H.

pylori dự phòng, sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors: PPI) thế hệ mới, nên đã làm giảm tỷ lệ loét DDTT và cũng làm giảm nguy cơ CMTH. Đồng thuận Toronto (2016) khuyến cáo phải diệt H. pylori ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH [50]. Nghiên cứu gần đây tại Anh [144] cho biết về các bệnh lý CMTH trên, trong đó CMTH do loét DDTT vẫn chiếm tỷ lệ cao: Loét thực quản-dạ dày-tá tràng (51%); viêm thực quản (17%), ung thư (3%), hội chứng Mallory-Weiss (3%), giãn vỡ tĩnh mạch thực quản-dạ dày: 12%, dị mạch (2%).), viêm thực quản (3-12%) và nguyên nhân khác (12%).

6 Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng trên tổng số chảy máu tiêu hoá chung là 34,56% [28], Tạ Long là 32,2% [14], Quách Trọng Đức là 16,9% [6]. Trong các thập kỷ 80-90 của thế kỷ trước, khi chưa có các phương tiện nội soi đầy đủ, chưa có nhiều các loại thuốc mới ức chế acid, vì vậy số bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH và thủng tăng cao. Nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh và cs [26] cho biết tỷ lệ tử vong chiếm 7/78 bệnh nhaan (8,9%) chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Tuy nhiên, ngày nay do có nhiều phương tiện nội soi, sử dụng nhiều biện pháp điều trị khác nhau, trong đó có can thiệp qua nội soi, nên đã giảm tỷ lệ tử vong CMTH do loét dạ dày tá tràng.

Các yếu tố nguy cơ gây CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng 1. Vai trò của Helicobacter pylori Năm 1983, Warren R và Marshall B, đã phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), một loại xoắn khuẩn Gram âm, sống trong niêm mạc dạ dày người [62]. Theo thống kê của WHO, có trên 50% dân số trên thế giới có nhiễm vi khuẩn H.

Quá trình nhiễm khuẩn này diễn ra âm thầm, lặng lẽ, có thể gây các bệnh lý ở dạ dày-tá tràng như: viêm dạ dày mạn, loét dạ dày-tá tràng và ung thư dạ dày. Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp H. pylori tác nhân gây ung thư nhóm I ở người [70]. Các nghiên cứu trong nước và Quốc tế cho biết: tần suất nhiễm H.

pylori ở bệnh nhân loét dạ dày giao động: 60-100%, với loét hành tá tràng: 90-100% [70],[165]. Do vậy, với tất cả các bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá tràng, có nhiễm H.pylori, sau khi điều trị CMTH ổn định, những bệnh nhân này cần phải được điều trị bằng kháng sinh theo hướng dẫn của các Hội nghị đồng thuận trên thế giới [50],[54]. Mục đích diệt trừ H. pylori nhằm làm lành ổ loét và từ đó gián tiếp giúp ngăn ngừa các biến chứng do loét gây nên.

Các thuốc giảm đau chống viêm non steroid Năm 1897, lần đầu tiên thuốc chống đau giảm viêm không steroid (NSAIDs) đã được ứng dụng lâm sàng trong nhiều chuyên ngành khác nhau. Các thập kỷ tiếp theo, các thuốc NSAIDs ngày càng được cải tiến và được chia thành 2 dạng chính ức chế không chọn lọc (COX-1) và chọn lọc (COX- 2). Các nghiên cứu cho biết, dù là thuốc chọn lọc hay không chọn lọc thì các thuốc NSAIDs đều có ảnh hưởng đến dạ dày, từ viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng và biến chứng gây CMTH [52],[110]. Nguy cơ gây chảy máu tiêu hóa của NSAIDs đã được chứng minh qua hàng loạt các nghiên cứu, theo Griffin (1988, 1991) tỷ lệ nhập viện do chảy máu tiêu hóa ở nhóm dùng NSAIDs liều cao gấp 8 lần so với nhóm dùng ngắn ngày.

Theo nghiên cứu của Hawkey (1996) ở Anh, các thuốc NSAIDs gây nên 12.000 trường hợp chảy máu do loét và 1.200 tử vong hàng năm. Nghiên cứu của Laine (2007) cho thấy việc sử dụng Aspirin với liều thấp cũng gây nguy cơ chảy máu 2-4 lần. Chan FKL và cs [52] đề nghị với bệnh nhân loét DDTT có nhiễm H. pylori thì cần dùng phác đồ điều trị kết hợp: thuốc ức chế bơm proton và kháng sinh, để làm lành ổ loét, dự phòng biến chứng CMTH ở những bệnh nhân này 1.

Yếu tố căng thẳng thần kinh Yếu tố Stress là một vấn đề lớn của xã hội hiện đại, liên quan tới bệnh loét DD-TT và chảy máu tiêu hóa. Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress, đặc biệt gặp nhiều trong các thảm họa thiên tai hoặc do con người gây lên. Các thống kê gần đây tại châu Âu, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan) thì tần suất loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH tăng lên đối với những người có yếu tố stress [86] Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi (hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và glucocorticoid, kích thích tăng tiết acid clohydric (HCl) và pepsin, giảm tiết chất nhày làm rối loạn lớp màng bảo vệ của dạ dày. Các yếu tố trên, 8 cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét [86].

Các yếu tố khác Ngoài các nguyên nhân trên, có một số yếu tố khác liên quan đến loét DDTT và CMTH do loét DDTT [85] + Thuốc lá: Nhiều giả thuyết cho rằng có mối liên quan giữa loét và thuốc lá, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ loét tái phát + Rượu: Các nghiên cứu cho biết: rượu gây tổn thương lớp nhầy, tới cả biểu mô. Rượu mạnh còn gây tổn thương dạ dày bằng cách làm ứ trệ máu ở tĩnh mạch đồng thời làm thiếu máu ở niêm mạc dạ dày, rượu là yếu tố gây loét tái phát. - Các bệnh mạn tính phối hợp: Nguy cơ của CMTH tăng dần theo tuổi. Ở những người cao tuổi, thường có các bệnh lý khác mạn tính kèm theo (như viêm khớp, bệnh đường hô hấp…) phải sử dụng các thuốc NSAIDs, thuốc chống kết tập tiểu cầu.

do vậy nguy cơ CMTH sẽ tăng cao, nếu như bệnh nhân có nhiễm H. pylori kèm theo 1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CMTH DO LOÉT DDTT 1.