Luận án tiến sĩ nghiên cứu góc cánh cẳng tay ở trẻ em kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu góc cánh cẳng tay ở trẻ em kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Đỗ Viết Tuyến
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu
• 1.1.1. Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu
• 1.1.2. Chức năng khớp khuỷu
• 1.1.3. Góc cánh – cẳng tay
• 1.1.4. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu trên X quang
• 1.1.5. Tình hình nghiên cứu về góc mang và góc Baumann
• 1.2. Biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng vẹo khuỷu trong
• 1.3. Tổng quan về điều trị khuỷu vẹo trong
• 1.3.1. Về chỉ định điều trị
• 1.3.2. Về thời điểm phẫu thuật
• 1.3.3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong
• 1.3.4. Một số phương pháp cố định ổ cắt xương
• 1.3.5. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay (góc mang), góc Baumann ở trẻ em Việt nam
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
• 2.2. Điều trị di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục và kết xương bằng vít kết hợp néo số 8
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 2.3. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát một số chỉ số bình thường vùng khuỷu của trẻ em
• 3.1.1. Góc cánh cẳng tay
• 3.1.2. Góc Baumann đo trên phim X quang
• 3.2. Kết quả điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật
• 3.2.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục
• 3.2.3. Đặc điểm trên phim X quang trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục
• 3.2.4. Phương pháp phẫu thuật
• 3.2.5. Kết quả điều trị
• 3.2.6. Liên quan một số yếu tố đến kết quả chung sau phẫu thuật
• 3.2.7. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay, góc Baumann ở trẻ em
• 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu góc cánh cẳng tay
• 4.1.2. Góc cánh cẳng tay ở trẻ em bình thường
• 4.1.3. Góc Baumann ở trẻ em
• 4.2. Điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật cắt xương sửa trục
• 4.2.1. Tuổi chấn thương và nguyên nhân gây biến dạng khuỷu vẹo trong
• 4.2.2. Về đặc điểm lâm sàng và X quang trước mổ
• 4.2.3. Điều trị phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong
• 4.2.3.1. Chỉ định phẫu thuật
• 4.2.3.2. Thời điểm phẫu thuật
• 4.2.3.3. Mức độ khuỷu vẹo trong và chỉ định phẫu thuật
• 4.2.3.4. Những biến dạng cần chỉnh
• 4.2.3.5. Phương pháp cắt xương
• 4.2.3.6. Phương pháp cố định ổ cắt xương
• 4.2.4. Kết quả điều trị
• 4.2.4.1. Kết quả cắt xương chỉnh trục
• 4.2.4.2. Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu
• 4.2.5. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu tập trung vào góc cánh cẳng tay ở trẻ em và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục trong điều trị khuỷu vẹo trong. Biến dạng khuỷu vẹo trong là biến chứng phổ biến sau gãy xương ở trẻ em, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng khớp. Mục tiêu chính của nghiên cứu là khảo sát góc cánh cẳng tay và góc Baumann trên lâm sàng và X-quang, đồng thời đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt xương chỉnh trục theo phương pháp French cải biên.

1.1. Bối cảnh và ý nghĩa

Biến dạng khuỷu vẹo trong thường xảy ra sau gãy xương ở trẻ em, với tỷ lệ từ 9-58%. Nghiên cứu này nhằm cung cấp dữ liệu về góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở trẻ em Việt Nam, đồng thời đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt xương chỉnh trục trong điều trị biến dạng này. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

1.2. Mục tiêu cụ thể

Nghiên cứu có hai mục tiêu chính: (1) Khảo sát góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở trẻ em từ 6-15 tuổi; (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục trong điều trị khuỷu vẹo trong. Các chỉ số này được đo trên lâm sàng và X-quang để đảm bảo độ chính xác và khách quan.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả và phân tích dữ liệu từ các ca phẫu thuật cắt xương chỉnh trục ở trẻ em bị khuỷu vẹo trong. Các chỉ số góc cánh cẳng tay và góc Baumann được đo trên lâm sàng và X-quang. Phương pháp phẫu thuật cắt xương hình chêm theo kỹ thuật French cải biên được áp dụng, với việc cố định bằng vít và néo số 8.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là trẻ em từ 6-15 tuổi bị khuỷu vẹo trong do chấn thương. Các trường hợp được lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và X-quang, đảm bảo tính đồng nhất và khách quan trong nghiên cứu.

2.2. Phương pháp đo lường

Các chỉ số góc cánh cẳng tay và góc Baumann được đo trên lâm sàng bằng thước đo góc và trên X-quang bằng phần mềm chuyên dụng. Phương pháp đo lường được chuẩn hóa để đảm bảo độ chính xác và khả năng so sánh giữa các trường hợp.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về góc cánh cẳng tay và góc Baumann giữa nhóm bệnh nhân và nhóm đối chứng. Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đạt hiệu quả cao trong việc điều chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong, với tỷ lệ thành công trên 90%. Các biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận ở mức thấp, chủ yếu là nhiễm trùng nhẹ và tái phát biến dạng.

3.1. Kết quả đo lường

Góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở trẻ em bình thường dao động trong khoảng 10-15 độ. Ở nhóm bệnh nhân, các chỉ số này thay đổi đáng kể, phản ánh mức độ biến dạng khuỷu vẹo trong. Kết quả đo lường trên X-quang và lâm sàng có sự tương đồng cao, khẳng định tính khách quan của phương pháp nghiên cứu.

3.2. Hiệu quả phẫu thuật

Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đạt tỷ lệ thành công cao, với hơn 90% bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về thẩm mỹ và chức năng khớp. Các biến chứng như nhiễm trùng và tái phát biến dạng được ghi nhận ở mức thấp, chứng tỏ tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này.

IV. Bàn luận và kết luận

Nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc đo lường góc cánh cẳng tay và góc Baumann trong chẩn đoán và điều trị khuỷu vẹo trong ở trẻ em. Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục theo phương pháp French cải biên là phương pháp hiệu quả và an toàn, mang lại kết quả tích cực về cả thẩm mỹ và chức năng khớp. Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật để giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng điều trị.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị khuỷu vẹo trong ở trẻ em. Việc áp dụng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục theo phương pháp French cải biên có thể giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt là trong điều kiện y tế tại Việt Nam.

4.2. Hạn chế và hướng phát triển

Nghiên cứu có một số hạn chế như kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Cần có các nghiên cứu dài hạn và quy mô lớn hơn để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Đồng thời, cần nghiên cứu thêm về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như tuổi tác, mức độ biến dạng và kỹ thuật phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất sau chấn thương vùng khuỷu ở trẻ em, đặc biệt là gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay. Y văn thế giới ghi nhận: "Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn hay gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em. Theo các báo cáo của nhiều tác giả trên thế giới, tỷ lệ biến chứng này dao động trong khoảng từ 9 - 58%, trung bình là 30 % và độ tuổi hay gặp nhất là từ 5 - 15 tuổi". Mặc dù biến dạng này ít gây suy giảm nghiêm trọng chức năng vận động cơ học tức thì, nhưng lại gây ảnh hưởng nặng nề về mặt thẩm mỹ, làm thay đổi trục chịu lực của chi trên, tiềm ẩn nguy cơ mất vững khớp khuỷu, thoái hóa khớp sớm và liệt muộn thần kinh trụ (tardy ulnar nerve palsy).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) nổi bật tại Việt Nam trước công trình này là sự thiếu hụt một hệ thống dữ liệu nhân trắc học và X-quang chuẩn mực về các chỉ số hình thái học vùng khuỷu—cụ thể là góc cánh – cẳng tay (góc mang - carrying angle) và góc Baumann—trên quần thể trẻ em Việt Nam khỏe mạnh theo từng nhóm tuổi (6–15 tuổi) và giới tính. Đồng thời, các can thiệp phẫu thuật chỉnh hình trước đây trong nước còn thiếu sự thống nhất về tiêu chuẩn chỉ định, phương pháp cắt xương tối ưu và kỹ thuật cố định ổ cắt xương an toàn, vững chắc sinh cơ học. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Viết Tuyến (Chuyên ngành Ngoại khoa, Mã số: 9720104, Học viện Quân y, 2022) dưới sự hướng dẫn của PGS. Phạm Đăng Ninh và PGS.TS Đào Xuân Tích đã giải quyết triệt để khoảng trống này.

Luận án thiết lập hai câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu chính:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các chỉ số sinh trắc học của góc cánh – cẳng tay trên lâm sàng và góc Baumann trên X-quang ở trẻ em Việt Nam từ 6 đến 15 tuổi biến thiên như thế nào theo độ tuổi, giới tính và bên tay thuận? Giả thuyết 1 (H1): Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa góc mang đo trên lâm sàng và góc mang đo trên phim X-quang chuẩn; góc mang tăng dần theo độ tuổi và có độ mở ra ngoài lớn hơn ở trẻ em nữ.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Phẫu thuật cắt xương hình chêm đóng thành ngoài sửa trục kết hợp xương bằng hai vít và néo ép số 8 theo phương pháp French cải biên (Bellemore modification) mang lại kết quả phục hồi trục giải phẫu và chức năng khớp khuỷu ở mức độ nào? Giả thuyết 2 (H2): Kỹ thuật French cải biên giúp chỉnh sửa triệt để góc biến dạng vẹo trong, duy trì độ vững giải phẫu học cao, giảm thiểu biến chứng trồi lồi cầu ngoài (lateral condylar prominence) và bảo tồn tối đa biên độ vận động khớp khuỷu.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp giải phẫu học phát triển sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay, nguyên lý phân bố lực sinh cơ học (biomechanics) và động học khớp khuỷu ba chiều. Phạm vi nghiên cứu bao quát mẫu khảo sát nhân trắc học lớn ở trẻ em 6–15 tuổi tại cộng đồng và chuỗi ca can thiệp lâm sàng phẫu thuật di chứng khuỷu vẹo trong, mang lại ý nghĩa đột phá cho chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình Nhi khoa Việt Nam.

---

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu hình thái khớp khuỷu bắt đầu từ công trình kinh điển của Potter H. (1895), tác giả đầu tiên xác lập khái niệm góc mang: "Potter H. mô tả lần đầu vào năm 1895 là góc được tạo bới trục của cẳng tay và trục của cánh tay khi đo trong tư thế khuỷu tay duỗi hoàn toàn và cẳng tay để ngửa", ghi nhận góc mang ở nam trung bình là 6,83° và nữ là 12,65°. Sau đó, Oppenheim W. et al. (1984) đã chuẩn hóa phương pháp đo góc mang trên phim X-quang thẳng thông qua hệ thống đường trục nối các trung điểm thân xương cánh tay và cẳng tay. Baumann E. đã đề xuất góc Baumann (bình thường từ 64°–81°) tạo bởi trục thân xương cánh tay và đường tiếp tuyến mép sụn tiếp hợp lồi cầu ngoài, trở thành tiêu chuẩn vàng để đánh giá di lệch góc trên mặt phẳng trán sau nắn chỉnh gãy trên lồi cầu xương cánh tay.

Trong y văn thế giới tồn tại hai cuộc tranh luận học thuật lớn về cơ chế và chiến lược điều trị khuỷu vẹo trong:

1. Tranh luận về thời điểm can thiệp: Trường phái cổ điển do Smith L. (1960) đại diện chủ trương trì hoãn phẫu thuật cho đến khi bộ xương hoàn toàn trưởng thành nhằm triệt tiêu nguy cơ tái phát biến dạng do sụn tiếp hợp còn tăng trưởng. Ngược lại, trường phái hiện đại đứng đầu bởi Ippolito E. et al. (1990) và Reddy P. et al. (2020) chứng minh rằng can thiệp sớm ngay ở độ tuổi học đường khi góc vẹo >15° không chỉ cải thiện diện mạo tâm lý thẩm mỹ mà còn ngăn ngừa hiện tượng mất vững khớp khuỷu và biến dạng xoay bù trừ thứ phát.
2. Tranh luận về mức độ chỉnh sửa không gian ba chiều (3D): Các nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D (Naito A. 1990, DeRosa G. 1988) chỉ ra khuỷu vẹo trong là biến dạng phối hợp ba mặt phẳng: vẹo trong (mặt phẳng trán), ưỡn quá mức (mặt phẳng đứng dọc) và xoay trong (mặt phẳng nằm ngang). Tuy nhiên, các công trình của Takeyasu Y. et al. (2012) và Tricot M. et al. (2013) đã phản biện thực nghiệm, khẳng định việc chỉnh sửa đơn thuần trên mặt phẳng trán (coronal plane) mang lại hiệu quả chức năng và thẩm mỹ tương đương với các phẫu thuật 3D phức tạp do khớp vai có khả năng bù trừ biên độ xoay rất lớn.

Về phương pháp phẫu thuật, nhiều kỹ thuật cắt xương đã được giới thiệu:

• Cắt xương mở góc bên trong ghép xương tự thân của King D. et al. (1951) bộc lộ nhược điểm làm căng giãn thần kinh trụ và nguy cơ mất vững ổ ghép.
• Cắt xương chéo của Amspacher J. et al. (1964) và cắt xương hình bậc thang (step-cut) của DeRosa G. et al. (1988), Moradi A. et al. (2013).
• Cắt xương hình vòm (dome osteotomy) theo Kanauja R. (1988), Tien Y. et al. (2005) và Verka P. et al. (2017).
• Cắt xương hình năm cánh (pentalateral osteotomy) của Laupattarakasem W. (1989).
• Phẫu thuật kéo dãn chỉnh trục bằng khung cố định ngoài Ilizarov (Karatosun V. 2000).

So sánh quốc tế, công trình của Verka P. et al. (2017) tại Ấn Độ trên 25 bệnh nhân sử dụng kỹ thuật cắt xương hình vòm đạt chỉ số lồi cầu ngoài trung bình (LCPI) là -2,75% nhưng kỹ thuật tạo hình vòm đòi hỏi bộc lộ rộng. Trong khi đó, kỹ thuật cắt xương hình chêm đóng thành ngoài do French P. (1959) khởi xướng và được Bellemore et al. cải biên: "Bellemore đã cải biên kỹ thuật của cắt xương của French bằng cách giữ lại vỏ xương ở thành trong còn dính cốt mạc, chỉ bẻ gãy rồi sau đó kết xương theo kỹ thuật giống như French đã mô tả", được y văn thế giới (như nghiên cứu của Balasubramanian et al. 2008 tại Ấn Độ trên 21 bệnh nhân) công nhận là giải pháp cân bằng hoàn hảo giữa độ an toàn mô mềm, độ vững cơ sinh học và hiệu quả phục hồi trục giải phẫu. Luận án đã định vị nghiên cứu của mình như một công trình tiên phong tại Việt Nam tích hợp dữ liệu dịch tễ nhân trắc chuẩn hóa với kỹ thuật French cải biên có kiểm soát chỉ số LCPI.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết chỉnh hình nhi khoa

Nghiên cứu làm sâu sắc thêm mô hình cơ sinh học về sự phát triển của sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay dựa trên mô hình 4 vùng tế bào sụn tiếp hợp của Mallick A. et al. (2016):

• Vùng 1: Lớp tế bào mầm nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương;
• Vùng 2: Vùng tăng sinh tế bào chịu trách nhiệm phát triển chiều dài xương;
• Vùng 3: Vùng tế bào phì đại canxi hóa (vùng cơ học yếu nhất, dễ tổn thương khi gãy trên lồi cầu);
• Vùng 4: Vùng cốt hóa tạm thời.

Công trình chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng rằng biến dạng khuỷu vẹo trong thứ phát là sự kết hợp giữa di lệch cơ học ban đầu không được nắn chỉnh hoàn toàn (lực co kéo của khối cơ gấp - sấp cẳng tay và cơ tam đầu theo thực nghiệm của Khare G. et al. 1991) và sự rối loạn phát triển không đồng đều giữa khối lồi cầu ngoài và ròng rọc do thiếu máu cục bộ vi mạch.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án kết hợp đa chiều giữa các đại lượng định lượng:

• Góc cánh – cẳng tay lâm sàng (Góc mang): Đo bằng thước đo góc tiêu chuẩn hóa theo mốc giải phẫu bờ ngoài mỏm cùng vai – tâm khớp khuỷu – điểm giữa mỏm trâm quay và trâm trụ (Chang C.W. et al. 2008).
• Góc Baumann và Trục cánh tay trên X-quang: Đánh giá độ nghiêng mặt phẳng trán (Oppenheim W. 1984).
• Chỉ số nhô lồi cầu ngoài (Lateral Condylar Prominence Index - LCPI): Thiết lập bởi Wong et al. (1990) và Verka P. et al. (2017) theo công thức toán học: $$\text{LCPI} = \frac{AB - BC}{AC} \times 100%$$ (Trong đó AB là khoảng cách từ trục thân xương đến bờ ngoài lồi cầu ngoài, BC là khoảng cách từ trục thân xương đến bờ trong ròng rọc, AC là bề rộng đầu dưới xương cánh tay).

Khung phân tích này xác định rõ điều kiện biên: Trẻ em từ 6 đến 15 tuổi, có góc vẹo trong chênh lệch trên 15° so với tay lành đối bên, khớp khuỷu không có tình trạng viêm nhiễm hoạt động hoặc tổn thương phá hủy khớp nội tạng.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thế giới quan thực chứng luận (Positivism) với thiết kế nghiên cứu kết hợp hai giai đoạn:

1. Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang): Khảo sát dịch tễ học nhân trắc và X-quang góc cánh – cẳng tay và góc Baumann trên cỡ mẫu lớn trẻ em khỏe mạnh từ 6–15 tuổi tại các trường mầm non, tiểu học, trung học cơ sở (Hoàng Kim, Mê Linh, Hà Nội).
2. Giai đoạn 2 (Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng): Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục kết hợp xương bằng 2 vít và néo ép số 8 theo phương pháp French cải biên trên các bệnh nhân có di chứng khuỷu vẹo trong tại Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Đa khoa Mê Linh và Bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức năng Tam Điệp.

Quy trình nghiên cứu chuẩn hóa

• Tiêu chuẩn lựa chọn (Inclusion criteria): Trẻ từ 6–15 tuổi; có tiền sử chấn thương vùng khuỷu (gãy trên lồi cầu, gãy khối lồi cầu); biến dạng vẹo khuỷu trong với góc cánh – cẳng tay vẹo trong hoặc chênh lệch góc mang so với bên lành $\ge 15^\circ$; ổ gãy cũ đã liền xương hoàn toàn; biên độ vận động khớp khuỷu còn tốt.
• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria): Trẻ có dị tật bẩm sinh vùng khuỷu; cứng khớp khuỷu hoàn toàn; đang có ổ nhiễm trùng hoạt động vùng chi mổ; tổn thương thần kinh mạch máu ngoại biên chưa hồi phục.
• Quy trình phẫu thuật thực hiện:
  1. Đường mổ: Rạch da đường thẳng sau ngoài 1/3 dưới cánh tay, bộc lộ cốt mạc đầu dưới xương cánh tay qua khe giữa cơ tam đầu và vách liên cơ ngoài, tránh tổn thương thần kinh quay.
  2. Đo đạc và tính toán góc cắt: Góc chêm xương cắt bỏ ($\alpha$) bằng tổng góc vẹo trong bệnh lý cộng với góc mang sinh lý của tay lành đối bên.
  3. Tạo điểm dẫn đường và bắt vít: Khoan 2 lỗ bắt vít xương xốp/vỏ; vít trung tâm nằm phía trên đường cắt xương, vít ngoại vi nằm dưới đường cắt 0,5–1,0 cm.
  4. Cắt xương hình chêm có kiểm soát: Đục cắt xương hình nêm có đáy quay ra ngoài, bảo tồn nguyên vẹn thành xương bên trong và màng xương mặt trong tạo bản lề sinh học.
  5. Khép ổ cắt và cố định néo ép: Bẻ gãy có kiểm soát bản lề trong, áp sát hai diện cắt xương, luồn dây thép số 8 qua hai đầu mũ vít, siết ép căng vững chắc.
  6. Bất động bổ trợ: Nẹp bột cánh bàn tay tư thế khuỷu gấp 90°, cẳng tay trung tính trong 3 tuần, sau đó tháo bột tập phục hồi chức năng chủ động.

Thu thập dữ liệu và xử lý thống kê

Dữ liệu được thu thập bằng hệ thống thước đo góc y khoa chuyên dụng, máy chụp X-quang kỹ thuật số chuẩn hóa tư thế chụp (khuỷu duỗi 0°, cẳng tay ngửa hoàn toàn cho phim thẳng; khuỷu gấp 90° cho phim nghiêng). Số liệu được số hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng (SPSS), sử dụng các thuật toán so sánh biến số định lượng (t-test, ANOVA bắt cặp), định tính (Chi-square test), khoảng tin cậy 95% ($p < 0,05$ xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê). Kết quả phẫu thuật được đánh giá toàn diện theo thang điểm quốc tế Ippolito E. (1990) gồm các tiêu chí: phục hồi góc mang, biên độ gấp duỗi khớp khuỷu, biên độ sấp ngửa cẳng tay, chỉ số LCPI và thẩm mỹ diện mạo.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Quy luật biến thiên góc mang và góc Baumann ở trẻ em Việt Nam: Khảo sát thiết lập đường cong chuẩn sinh lý của góc cánh – cẳng tay ở trẻ em 6–15 tuổi. Góc mang trung bình tăng tuyến tính theo lứa tuổi (từ 6 tuổi đến tuổi dậy thì) và đạt giá trị ổn định ở độ tuổi 14–15; góc mang ở trẻ nữ lớn hơn trẻ nam có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$), giải thích do hiện tượng lỏng lẻo dây chằng sinh lý và khung chậu rộng ở nữ giới. Đặc biệt, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa góc mang đo trực tiếp trên lâm sàng và đo trên phim X-quang chuẩn, khẳng định độ tin cậy của phương pháp đo góc mang lâm sàng bằng thước đo góc thông thường.
2. Mối tương quan nghịch đảo giữa góc Baumann và góc mang: Góc Baumann bình thường ở trẻ em Việt Nam dao động trong khoảng hẹp ($64^\circ - 81^\circ$). Góc Baumann liên quan mật thiết với trục cơ học: khi góc Baumann $> 90^\circ$, mức độ vẹo trong của khuỷu tăng tỷ lệ thuận, là chỉ dấu X-quang then chốt định hướng mức độ cắt chêm xương.
3. Hiệu quả phục hồi trục vượt trội của kỹ thuật French cải biên: Phẫu thuật cắt xương hình chêm đóng thành ngoài kết hợp cố định 2 vít và buộc dây thép néo ép số 8 đạt tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt theo tiêu chuẩn Ippolito trên 90%. Góc cánh – cẳng tay sau mổ 6 tháng và tại thời điểm kiểm tra xa được phục hồi tương đương với tay lành đối bên (chênh lệch góc mang $< 5^\circ$).
4. Bảo tồn toàn vẹn biên độ vận động và kiểm soát chỉ số LCPI: Nhờ duy trì bản lề xương - cốt mạc mặt trong và đường cắt xương ở mức thấp sát trên lồi cầu, kỹ thuật giúp xương liền nhanh (trung bình sau 4–6 tuần), không có trường hợp nào chậm liền hay khớp giả. Chỉ số nhô lồi cầu ngoài (LCPI) sau mổ thay đổi không đáng kể so với trước mổ, loại bỏ triệt để biến chứng bờ ngoài khuỷu gồ biến dạng thẩm mỹ. Biên độ gấp - duỗi và sấp - ngửa phục hồi hoàn toàn về mức bình thường sau khi tháo nẹp bột tập vận động.
5. Độ an toàn mô mềm và thần kinh: Không ghi nhận bất kỳ tai biến đứt mạch máu cánh tay, tổn thương vĩnh viễn thần kinh quay hay thần kinh trụ trong và sau phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng chân đinh/vít được kiểm soát ở mức tối thiểu.

Implications đa chiều

• Ứng dụng lâm sàng ngoại khoa: Cung cấp quy trình phẫu thuật chuẩn hóa từng bước, giúp các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình dễ dàng làm chủ kỹ thuật cắt xương hình chêm ngoài, giảm thiểu thời gian mổ và giảm sang chấn mô mềm so với phẫu thuật nẹp vít bản rộng hay khung cố định ngoài cồng kềnh.
• Quy chuẩn chẩn đoán và tiên lượng: Thiết lập bảng chỉ số góc mang và góc Baumann tham chiếu chuẩn cho trẻ em Việt Nam, làm công cụ đo lường bắt buộc trước và sau điều trị chỉnh hình vùng khuỷu tại tất cả các cơ sở y tế.

---

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nghiên cứu:

1. Giới hạn cỡ mẫu lâm sàng can thiệp: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật tập trung ở các trung tâm ngoại khoa quân y và tuyến tỉnh đại diện, cần mở rộng thử nghiệm đa trung tâm trên quy mô toàn quốc.
2. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Nghiên cứu chủ yếu dựa trên phim X-quang quy ước hai bình diện (thẳng - nghiêng), chưa ứng dụng thường quy công nghệ chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình 3D (3D-CT Reconstruction) và in mẫu 3D hướng dẫn cắt xương (Patient-Specific Instrumentation - PSI) do điều kiện kinh tế y tế tại thời điểm nghiên cứu.
3. Thời gian theo dõi dài hạn: Cần tiếp tục theo dõi bệnh nhân đến tuổi trưởng thành hoàn toàn (18–20 tuổi) để đánh giá sự phát triển sau cùng của sụn tiếp hợp và kiểm chứng nguy cơ thoái hóa khớp khuỷu muộn.

Các hướng nghiên cứu tiếp nối trong tương lai:

• Ứng dụng công nghệ dẫn đường không gian ảo (computer-assisted navigation) và máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D cá thể hóa trong cắt xương sửa trục khuỷu vẹo trong phức tạp.
• Đánh giá vi tuần hoàn đầu dưới xương cánh tay bằng cộng hưởng từ mạch máu (Contrast-Enhanced MRI) sau can thiệp cắt xương.
• Nghiên cứu cơ sinh học mô phỏng phần tử hữu hạn (Finite Element Analysis - FEA) đánh giá độ bền nén ép của hệ thống vít - néo số 8 so với nẹp khóa góc (locking plate).

---

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Công trình là tài liệu tham khảo nền tảng cho đào tạo sau đại học (Bác sĩ chuyên khoa II, Thạc sĩ, Tiến sĩ Chấn thương Chỉnh hình) tại Học viện Quân y và các trường đại học y dược toàn quốc; cung cấp dữ liệu nhân trắc chuẩn cho phân loại hình thái học nhân chủng học người Việt.
• Chuyển giao kỹ thuật lâm sàng: Kỹ thuật French cải biên sử dụng vật liệu kết xương đơn giản (2 vít xốp/vỏ và dây thép chỉ thép tiêu chuẩn), giá thành rẻ, không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, cực kỳ phù hợp để chuyển giao và triển khai đại trà tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh, giảm tải áp lực cho các bệnh viện tuyến trung ương.
• Giá trị kinh tế - xã hội: Giúp trẻ em bị di chứng sau chấn thương lấy lại diện mạo thẩm mỹ bình thường, giải tỏa mặc cảm tâm lý học đường, phục hồi hoàn hảo chức năng lao động và sinh hoạt, giảm chi phí điều trị cho gia đình và bảo hiểm y tế.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình & Nhi khoa: Có được cẩm nang chỉ định và kỹ thuật cắt xương sửa trục chính xác, hạn chế biến chứng tổn thương thần kinh và biến dạng tái phát.
• Nghiên cứu sinh & Học viên Sau đại học: Nguồn dữ liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp nhân trắc học cộng đồng và can thiệp ngoại khoa chỉnh hình.
• Bệnh nhi và Gia đình: Được tiếp cận phương pháp điều trị an toàn, chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi chức năng vận động nhanh chóng.
• Nhà quản lý y tế: Cơ sở xây dựng phác đồ điều trị chuẩn quốc gia về di chứng chấn thương vùng khuỷu trẻ em.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Luận án đã mở rộng Lý thuyết phát triển và cơ sinh học sụn tiếp hợp vùng khuỷu (dựa trên mô hình sinh lý học sụn của Mallick A. 2016). Nghiên cứu chứng minh rằng việc bảo tồn nguyên vẹn màng xương và vỏ xương mặt trong (medial cortical and periosteal hinge) theo kỹ thuật French cải biên không chỉ cung cấp sự ổn định sinh cơ học chống lại lực xoay mà còn bảo vệ tối đa nguồn cấp máu từ nhánh động mạch hành xương nuôi dưỡng sụn ròng rọc, ngăn chặn hiện tượng tiêu chỏm xương và hoại tử vô mạch thứ phát.

2. Sự đổi mới về mặt phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?

So với các nghiên cứu trong nước trước đây (như nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhân sử dụng cọc ép ren ngược chiều hay Lê Bá Minh sử dụng nẹp vít bản rộng), luận án đã:

• Chuẩn hóa quy trình đo đạc đối chiếu song song giữa góc mang lâm sàng và góc Baumann X-quang trên một quần thể mẫu lớn đối chứng.
• Tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật bằng cách sử dụng vít dẫn đường kết hợp néo ép số 8 theo Bellemore, tạo lực nén ép động tại diện cắt xương mà không cần bộc lộ rộng màng xương, giảm thiểu tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh quay so với đường mổ sau rộng của Amspacher hay kỹ thuật cắt xương hình vòm của Tien Y.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là mức độ tương quan gần như tuyệt đối giữa số đo góc mang đo bằng thước đo góc lâm sàng và số đo trên phim X-quang quy ước ở trẻ em bình thường ($p > 0,05$). Điều này bác bỏ quan niệm truyền thống cho rằng đo lâm sàng có sai số quá lớn do lớp mô mềm dưới da vùng khuỷu dày, khẳng định thước đo góc lâm sàng là công cụ sàng lọc cộng đồng hoàn toàn chính xác và đáng tin cậy.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) chi tiết không?

Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước quy trình kỹ thuật: từ các mốc giải phẫu xác định góc cắt $\alpha$, vị trí khoan 2 lỗ vít cách diện cắt 0,5–1,0 cm, kỹ thuật đục xương giữ bản lề trong, phương pháp siết néo số 8, đến phác đồ bất động bột 3 tuần và bài tập phục hồi chức năng vận động khớp khuỷu theo từng tuần sau mổ.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào:

1. Xây dựng ngân hàng dữ liệu nhân trắc 3D kỹ thuật số vùng chi trên trẻ em Việt Nam.
2. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh kỹ thuật French cải biên có hỗ trợ máng cắt in 3D cá thể hóa (PSI) với kỹ thuật mổ mở truyền thống.
3. Nghiên cứu dịch tễ học theo dõi dọc suốt 15–20 năm đánh giá nguy cơ thoái hóa khớp khuỷu và biến đổi cơ học cổ tay ở bệnh nhân sau cắt xương chỉnh trục.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Viết Tuyến là một công trình khoa học hoàn chỉnh, mẫu mực và có giá trị thực tiễn sâu sắc, thể hiện qua các đóng góp then chốt:

1. Thiết lập bộ dữ liệu chuẩn mực đầu tiên tại Việt Nam về góc cánh – cẳng tay (góc mang) và góc Baumann ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi, chứng minh quy luật biến thiên hình thái học theo độ tuổi, giới tính và khẳng định độ tin cậy của phương pháp đo góc lâm sàng.
2. Khẳng định tính ưu việt vượt trội của phẫu thuật cắt xương hình chêm ngoài theo phương pháp French cải biên trong điều trị di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em, đạt tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt trên 90% theo tiêu chuẩn quốc tế Ippolito.
3. Giải quyết triệt để bài toán biến chứng thẩm mỹ: Kỹ thuật bảo tồn bản lề xương trong giúp kiểm soát hoàn hảo chỉ số nhô lồi cầu ngoài (LCPI), ngăn ngừa biến dạng gồ bờ ngoài khớp khuỷu sau liền xương.
4. Đảm bảo độ vững sinh cơ học tối đa: Hệ thống kết xương bằng 2 vít kết hợp néo ép số 8 tạo lực nén ép tối ưu, giúp liền xương nhanh chóng sau 4–6 tuần, bảo tồn nguyên vẹn biên độ gấp - duỗi và sấp - ngửa của khớp khuỷu.
5. Mở ra hướng ứng dụng và chuyển giao rộng rãi: Đề xuất phác đồ điều trị ngoại khoa chuẩn hóa, an toàn, tiết kiệm chi phí, dễ dàng triển khai tại các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh đến trung ương, đóng góp to lớn vào sự phát triển của chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình Nhi khoa Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn hay gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em. Theo các báo cáo của nhiều tác giả trên thế giới, tỷ lệ biến chứng này dao động trong khoảng từ 9 - 58%, trung bình là 30 % và độ tuổi hay gặp nhất là từ 5 - 15 tuổi [1]. Biến dạng khủy vẹo trong tuy ít ảnh hưởng đến chức năng khớp khuỷu nhưng về thẩm mỹ thì không thể chấp nhận được [2]. Nguyên nhân sớm của biến chứng này là do nắn chỉnh không hết các di lệch, vẫn còn di lệch gấp góc, di lệch xoay trong; nguyên nhân muộn là do hoại tử hoặc kém phát triển của lồi cầu trong.

Di lệch mở góc vào trong là biến dạng có vai trò quyết định, bên cạnh đó di lệch xoay trong cũng góp một phần quan trọng [1], [3]. Đánh giá mức độ biến dạng khuỷu vẹo trong thông qua sự thay đổi của góc mang khuỷu tay là cần thiết, đặc biệt là các trường hợp chấn thương vùng khuỷu có ảnh hưởng đến vận động của khớp. Góc mang hay còn gọi là góc cánh cẳng tay được định nghĩa là góc được tạo bởi trục của cánh tay và trục của cẳng tay trên mặt phẳng trán khi cẳng tay ở tư thế ngửa và khuỷu tay duỗi hoàn toàn. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khảo sát góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở người bình thường theo cách đo trên lâm sàng và đo trên phim chụp X quang khớp khuỷu.

Kết quả những nghiên cứu này đều cho thấy ở trẻ em bình thường, các số đo của góc cánh cẳng tay và góc Baumann đo trên lâm sàng và trên phim chụp X quang khác nhau không có ý nghĩa thống kê, đồng thời số đo các góc này có thay đổi theo tuổi, giới, mức độ duỗi quá mức của khớp khuỷu, chiều cao và bên tay thuận… Biến dạng khuỷu vẹo trong là biến dạng theo 3 chiều không gian, trong đó hai biến dạng xoay trong và biến dạng ưỡn quá mức của khuỷu thường được bù trừ tốt và trong sinh hoạt cũng khó phát hiện được. Riêng biến dạng khuỷu vẹo trong thường dễ dàng nhận ra và cũng không được bù đắp bằng các động tác của khớp vai; biến dạng này gây ảnh hưởng về thẩm mỹ và lâu dài có thể gây mất vững khớp khuỷu, tổn thương thứ phát thần kinh trụ hoặc thần kinh liên cốt trước [4], [5]. Về mặt lí thuyết, để điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong cần phải chỉnh sửa tất cả các biến dạng theo 3 chiều không gian, nhưng các nghiên cứu của 2 Takeyasu Y. và cộng sự (2012) và Tricot M.

và cộng sự (2013) cho rằng phẫu thuật chỉnh sửa các biến dạng theo 3 chiều không gian về hiệu quả không hơn gì so với chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong trên 1 mặt phẳng đứng ngang (coronal plane) [6], [7]. Nhiều kỹ thuật cắt xương ở đầu dưới xương cánh tay để chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong đã được đề xuất áp dụng, trong đó phương pháp cắt xương hình chêm do French đề xuất và Bellemore cải biên được đánh giá là an toàn, hiệu quả và ít nguy cơ biến chứng hơn. French đề xuất kỹ thuật cắt tam giác chêm xương ở thành ngoài và cố định bằng 2 vít kết hợp với buộc néo ép số 8. Bellemore đã cải biên kỹ thuật của cắt xương của French bằng cách giữ lại vỏ xương ở thành trong còn dính cốt mạc, chỉ bẻ gãy rồi sau đó kết xương theo kỹ thuật giống như French đã mô tả.

Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị di chứng vẹo khuỷu trong ở trẻ em đã được triển khai từ nhiều năm qua tại các Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương với nhiều kỹ thuật khác nhau. Có thể kể ra một số nghiên cứu đã được tổng kết ở trong nước trong thời gian qua như nghiên cứu cắt xương hình chêm, chỉnh trục và cố định ổ cắt xương bằng cọc ép ren ngược chiều của Nguyên Văn Nhân, Lê văn Hội (1997), nghiên cứu tổng kết cắt xương chỉnh trục và kết xương nẹp vít ở trẻ em của Lê Bá Minh và nghiên cứu cố định một bên bằng cọc ép ren ngược chiều của Lê Văn Hội,. Trong thực tế, khi phẫu thuật cắt xương theo kỹ thuật French cải biên để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em, vẫn còn nhiều vấn đề được đặt ra và cần sự giải đáp một cách khoa học làm cơ sở để việc chỉ định mổ như sự chênh lệch góc cánh cẳng tay so với bên lành đến mức nào thì mổ, độ tuổi nào có thể áp dụng kỹ thuật này, chọn góc cắt xương hình chêm như thế nào để ít biến dạng tái phát,vị trí cắt xương, bắt vít và cố định bột sau mổ… Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài: “Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong”. Với hai mục tiêu nghiên cứu: 1.

Khảo sát góc cánh cẳng tay, góc Baumann trên lâm sàng và X quang ở trẻ em trong độ tuổi từ 6 – 15. Đánh giá kết quả điều trị di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục kết hợp xương theo phương pháp French cải biên. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu Khuỷu nối tiếp giữa cánh tay và cẳng tay, mặt trước là nếp gấp khuỷu, mặt sau là khu mỏm khuỷu.

Khớp khuỷu Khớp khuỷu là tổ hợp bao gồm 3 khớp: khớp cánh tay trụ (khớp ròng rọc), khớp cánh tay quay (khớp lồi cầu) và khớp quay trụ trên. Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay. * Diện khớp - Đầu dưới xương cánh tay dẹt theo chiều trước sau, hơi bè rộng ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở góc ra trước một góc khoảng 15°. Đầu dưới xương cánh tay gồm khối lồi cầu (ở ngoài) và khối ròng rọc (ở trong).

Sườn trong của ròng rọc dài và đứng hơn sườn ngoài. Ở trên ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu. Ở phía trên các diện khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. và công sự (1990) đưa ra công thức tính chỉ số lồi cầu ngoài (the lateral condylar prominence index).

Chỉ số này được tính như sau: LCPI = (AB – BC) / AC (%). Đây là một chỉ số quan trọng nếu chúng ta đánh giá chỉ số này trước và sau khi liền xương trong cắt xương chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong [8]. Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang * Nguồn:Verka P. và cộng sự (2017) [9] - Đầu trên xương trụ: hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp sigma lớn (hõm sigma lớn).

Ở phía bên ngoài đầu trên xương trụ có hõm quay (hay hõm sigma bé), tiếp khớp với diện vành khăn của chỏm xương quay. Mỏm khuỷu khớp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên. Bình thường mỏm khuỷu nằm ở trên đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn (đường Hueter). - Chỏm xương quay có đài quay lõm xuống và tiếp khớp với diện khớp lồi cầu đầu dưới xương cánh tay.

Xung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu * Nguồn: Theo Netter F. (2017) [10] Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [11] Ở trẻ em, các đầu xương được tạo bởi các sụn tiếp hợp, quyết định chiều dài và hình thái xương ở tuổi trưởng thành. Khi mới sinh khớp khuỷu được cấu tạo hoàn toàn bởi cấu trúc sụn không cản quang.

Các điểm cốt hóa xuất hiện từng bước theo sự phát triển cuả trẻ và khác nhau một chút về tuổi xuất hiện giữa trẻ nam và trẻ nữ. Đầu dưới xương cánh tay có 4 tâm cốt hóa: - Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi. Là điểm cốt hóa đầu tiên bắt đầu xuất hiện từ tuổi thứ 3 chậm nhất là sau 2 tuổi, lúc đầu ở dạng hình cầu, giống như ròng rọc và lồi cầu trong. Nhìn từ phía bên trong, có vẻ lồi cầu ngoài biến dạng bán trật ra trước so với đầu dưới xương cánh tay.

Lồi cầu cốt hóa hoàn toàn ở tuổi 13- 14. - Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi. Mỏm trên ròng rọc có thể nhìn thấy trên phim X quang lúc 4-5 tuổi và là điểm cốt hóa muộn nhất ở đầu dưới xương cánh tay. 6 - Điểm ròng rọc: phát hiện lúc 8 tuổi và cốt hóa trong khoảng từ 8-15 tuổi.

Có 3 điểm cốt hóa ở ròng rọc nằm trong các vòng sụn. - Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi. Điểm cốt hóa này có cấu trúc dạng hình Elips, đặc điểm này làm cho dễ bỏ sót gãy xương ở đầu dưới xương cánh tay (Hình 1. Ngoài ra chỏm quay bắt đầu cốt hóa từ lúc 3-6 tuổi.

Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xương ở giai đoan trưởng thành, lúc 19-20 tuổi. Minh hoạ sự xuất hiện các điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay * Nguồn: theo DeFroda S. và cộng sự (2017) [11] Sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu xương và thân xương cánh tay có vai trò quan trọng đến sự phát triển chiều dài của xương và được chia làm bốn khu vực [12]: 7 - Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây là các tế bào không biệt hóa được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương.

Thương tổn lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp. - Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển theo chiều dài. Do đó khi gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc khối lồi cầu lam tổn thương sụn khu vực này sẽ gây biến dạng vùng khuỷu.

- Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, là các tế bào sụn dần dần canci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch nuôi từ hành xương và không có hoạt động phát triển ở đây. Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này.

- Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời. Chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương.