ĐẶT VẤN ĐỀ Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn hay gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em. Theo các báo cáo của nhiều tác giả trên thế giới, tỷ lệ biến chứng này dao động trong khoảng từ 9 - 58%, trung bình là 30 % và độ tuổi hay gặp nhất là từ 5 - 15 tuổi [1]. Biến dạng khủy vẹo trong tuy ít ảnh hưởng đến chức năng khớp khuỷu nhưng về thẩm mỹ thì không thể chấp nhận được [2]. Nguyên nhân sớm của biến chứng này là do nắn chỉnh không hết các di lệch, vẫn còn di lệch gấp góc, di lệch xoay trong; nguyên nhân muộn là do hoại tử hoặc kém phát triển của lồi cầu trong.
Di lệch mở góc vào trong là biến dạng có vai trò quyết định, bên cạnh đó di lệch xoay trong cũng góp một phần quan trọng [1], [3]. Đánh giá mức độ biến dạng khuỷu vẹo trong thông qua sự thay đổi của góc mang khuỷu tay là cần thiết, đặc biệt là các trường hợp chấn thương vùng khuỷu có ảnh hưởng đến vận động của khớp. Góc mang hay còn gọi là góc cánh cẳng tay được định nghĩa là góc được tạo bởi trục của cánh tay và trục của cẳng tay trên mặt phẳng trán khi cẳng tay ở tư thế ngửa và khuỷu tay duỗi hoàn toàn. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khảo sát góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở người bình thường theo cách đo trên lâm sàng và đo trên phim chụp X quang khớp khuỷu.
Kết quả những nghiên cứu này đều cho thấy ở trẻ em bình thường, các số đo của góc cánh cẳng tay và góc Baumann đo trên lâm sàng và trên phim chụp X quang khác nhau không có ý nghĩa thống kê, đồng thời số đo các góc này có thay đổi theo tuổi, giới, mức độ duỗi quá mức của khớp khuỷu, chiều cao và bên tay thuận… Biến dạng khuỷu vẹo trong là biến dạng theo 3 chiều không gian, trong đó hai biến dạng xoay trong và biến dạng ưỡn quá mức của khuỷu thường được bù trừ tốt và trong sinh hoạt cũng khó phát hiện được. Riêng biến dạng khuỷu vẹo trong thường dễ dàng nhận ra và cũng không được bù đắp bằng các động tác của khớp vai; biến dạng này gây ảnh hưởng về thẩm mỹ và lâu dài có thể gây mất vững khớp khuỷu, tổn thương thứ phát thần kinh trụ hoặc thần kinh liên cốt trước [4], [5]. Về mặt lí thuyết, để điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong cần phải chỉnh sửa tất cả các biến dạng theo 3 chiều không gian, nhưng các nghiên cứu của 2 Takeyasu Y. và cộng sự (2012) và Tricot M.
và cộng sự (2013) cho rằng phẫu thuật chỉnh sửa các biến dạng theo 3 chiều không gian về hiệu quả không hơn gì so với chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong trên 1 mặt phẳng đứng ngang (coronal plane) [6], [7]. Nhiều kỹ thuật cắt xương ở đầu dưới xương cánh tay để chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong đã được đề xuất áp dụng, trong đó phương pháp cắt xương hình chêm do French đề xuất và Bellemore cải biên được đánh giá là an toàn, hiệu quả và ít nguy cơ biến chứng hơn. French đề xuất kỹ thuật cắt tam giác chêm xương ở thành ngoài và cố định bằng 2 vít kết hợp với buộc néo ép số 8. Bellemore đã cải biên kỹ thuật của cắt xương của French bằng cách giữ lại vỏ xương ở thành trong còn dính cốt mạc, chỉ bẻ gãy rồi sau đó kết xương theo kỹ thuật giống như French đã mô tả.
Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị di chứng vẹo khuỷu trong ở trẻ em đã được triển khai từ nhiều năm qua tại các Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương với nhiều kỹ thuật khác nhau. Có thể kể ra một số nghiên cứu đã được tổng kết ở trong nước trong thời gian qua như nghiên cứu cắt xương hình chêm, chỉnh trục và cố định ổ cắt xương bằng cọc ép ren ngược chiều của Nguyên Văn Nhân, Lê văn Hội (1997), nghiên cứu tổng kết cắt xương chỉnh trục và kết xương nẹp vít ở trẻ em của Lê Bá Minh và nghiên cứu cố định một bên bằng cọc ép ren ngược chiều của Lê Văn Hội,. Trong thực tế, khi phẫu thuật cắt xương theo kỹ thuật French cải biên để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em, vẫn còn nhiều vấn đề được đặt ra và cần sự giải đáp một cách khoa học làm cơ sở để việc chỉ định mổ như sự chênh lệch góc cánh cẳng tay so với bên lành đến mức nào thì mổ, độ tuổi nào có thể áp dụng kỹ thuật này, chọn góc cắt xương hình chêm như thế nào để ít biến dạng tái phát,vị trí cắt xương, bắt vít và cố định bột sau mổ… Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài: “Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong”. Với hai mục tiêu nghiên cứu: 1.
Khảo sát góc cánh cẳng tay, góc Baumann trên lâm sàng và X quang ở trẻ em trong độ tuổi từ 6 – 15. Đánh giá kết quả điều trị di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục kết hợp xương theo phương pháp French cải biên. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu Khuỷu nối tiếp giữa cánh tay và cẳng tay, mặt trước là nếp gấp khuỷu, mặt sau là khu mỏm khuỷu.
Khớp khuỷu Khớp khuỷu là tổ hợp bao gồm 3 khớp: khớp cánh tay trụ (khớp ròng rọc), khớp cánh tay quay (khớp lồi cầu) và khớp quay trụ trên. Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay. * Diện khớp - Đầu dưới xương cánh tay dẹt theo chiều trước sau, hơi bè rộng ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở góc ra trước một góc khoảng 15°. Đầu dưới xương cánh tay gồm khối lồi cầu (ở ngoài) và khối ròng rọc (ở trong).
Sườn trong của ròng rọc dài và đứng hơn sườn ngoài. Ở trên ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu. Ở phía trên các diện khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. và công sự (1990) đưa ra công thức tính chỉ số lồi cầu ngoài (the lateral condylar prominence index).
Chỉ số này được tính như sau: LCPI = (AB – BC) / AC (%). Đây là một chỉ số quan trọng nếu chúng ta đánh giá chỉ số này trước và sau khi liền xương trong cắt xương chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong [8]. Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang * Nguồn:Verka P. và cộng sự (2017) [9] - Đầu trên xương trụ: hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp sigma lớn (hõm sigma lớn).
Ở phía bên ngoài đầu trên xương trụ có hõm quay (hay hõm sigma bé), tiếp khớp với diện vành khăn của chỏm xương quay. Mỏm khuỷu khớp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên. Bình thường mỏm khuỷu nằm ở trên đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn (đường Hueter). - Chỏm xương quay có đài quay lõm xuống và tiếp khớp với diện khớp lồi cầu đầu dưới xương cánh tay.
Xung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu * Nguồn: Theo Netter F. (2017) [10] Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [11] Ở trẻ em, các đầu xương được tạo bởi các sụn tiếp hợp, quyết định chiều dài và hình thái xương ở tuổi trưởng thành. Khi mới sinh khớp khuỷu được cấu tạo hoàn toàn bởi cấu trúc sụn không cản quang.
Các điểm cốt hóa xuất hiện từng bước theo sự phát triển cuả trẻ và khác nhau một chút về tuổi xuất hiện giữa trẻ nam và trẻ nữ. Đầu dưới xương cánh tay có 4 tâm cốt hóa: - Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi. Là điểm cốt hóa đầu tiên bắt đầu xuất hiện từ tuổi thứ 3 chậm nhất là sau 2 tuổi, lúc đầu ở dạng hình cầu, giống như ròng rọc và lồi cầu trong. Nhìn từ phía bên trong, có vẻ lồi cầu ngoài biến dạng bán trật ra trước so với đầu dưới xương cánh tay.
Lồi cầu cốt hóa hoàn toàn ở tuổi 13- 14. - Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi. Mỏm trên ròng rọc có thể nhìn thấy trên phim X quang lúc 4-5 tuổi và là điểm cốt hóa muộn nhất ở đầu dưới xương cánh tay. 6 - Điểm ròng rọc: phát hiện lúc 8 tuổi và cốt hóa trong khoảng từ 8-15 tuổi.
Có 3 điểm cốt hóa ở ròng rọc nằm trong các vòng sụn. - Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi. Điểm cốt hóa này có cấu trúc dạng hình Elips, đặc điểm này làm cho dễ bỏ sót gãy xương ở đầu dưới xương cánh tay (Hình 1. Ngoài ra chỏm quay bắt đầu cốt hóa từ lúc 3-6 tuổi.
Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xương ở giai đoan trưởng thành, lúc 19-20 tuổi. Minh hoạ sự xuất hiện các điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay * Nguồn: theo DeFroda S. và cộng sự (2017) [11] Sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu xương và thân xương cánh tay có vai trò quan trọng đến sự phát triển chiều dài của xương và được chia làm bốn khu vực [12]: 7 - Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây là các tế bào không biệt hóa được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương.
Thương tổn lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp. - Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển theo chiều dài. Do đó khi gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc khối lồi cầu lam tổn thương sụn khu vực này sẽ gây biến dạng vùng khuỷu.
- Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, là các tế bào sụn dần dần canci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch nuôi từ hành xương và không có hoạt động phát triển ở đây. Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này.
- Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời. Chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương.
