Chương 1 TỔNG QUAN 1. Hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông 1. Động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN) [14],[15],[16] Nguyên uỷ và các dạng thân chung Giải phẫu kinh điển mô tả ĐMMCN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1-3 cm dưới dây chằng bẹn (DCB), nhưng lại không đề cập đến tình trạng xuất phát riêng hay có thân chung với động mạch thượng vị nông (ĐMTVN) như thế nào. Đường đi - Liên quan - ĐM chạy về phía gai chậu trước trên ở dưới mạc đùi và thường chia thành hai nhánh nông và sâu trong phạm vi 1,5 cm cách nguyên ủy.
Nhánh nông chạy ngay vào mô dưới da và đi song song phía dưới DCB khoảng 2 cm. Nhánh sâu tiếp tục đi dưới mạc đùi theo hướng song song với DCB và dưới DCB 1,5 cm. Nó bắt chéo thần kinh bì đùi ngoài, tách các nhánh vào cơ may rồi xuyên qua mạc đùi ở bờ ngoài cơ may. Từ đây, nó tiếp tục đi ra ngoài trong mô dưới da và tách các nhánh nhỏ đi vào mào chậu.
Nhánh sâu to hơn và có mặt ở 100% trường hợp [17]. Nhánh sâu có thể chỉ còn là một nhánh nhỏ sau khi đi qua mạc đùi hoặc có thể hoàn toàn đi dưới mạc đùi. Kích thước Y văn kinh điển ghi nhận ĐMMCN có đường kính trung bình khoảng 1-2 mm. Thông nối ĐMMCN thông nối với các nhánh của ĐM mũ chậu sâu, ĐM cơ căng mạc đùi, ĐMTVN, ĐM mông trên.
4 Diện tích cấp máu ĐMMCN cấp máu cho da và tổ chức dưới da vùng bẹn. Các kích thước vạt da bẹn dựa trên ĐMMCN lớn nhất được lấy trên lâm sàng là 22 x 31cm theo Strauch [18] và 18 x 28 cm theo Webster [19], lớn hơn rất nhiều so với vùng nhuộm màu lớn nhất trên xác tươi (13 x 20 cm) [20]. Theo các công trình nghiên cứu Thông tin về các đặc điểm giải phẫu của ĐMMCN vẫn còn nhiều khác biệt giữa các thời kỳ. Trước đây, ĐMMCN vẫn được coi là kém hằng định về giải phẫu và thường được cho là nhỏ, nhưng các nghiên cứu trong những năm gần đây lại cho thấy nó có tỷ lệ sự hiện diện cao và kích thước ĐM được cho là đủ lớn cho nối vi phẫu, đủ điều kiện để làm cuống vạt cho vạt bẹn tự do, kể cả vạt tự do mạch xuyên ĐMMCN.
Năm 1979, Nguyễn Huy Thọ đã phẫu tích 25 vạt da bẹn đã ghi nhận ĐMMCN trực tiếp tách riêng ra từ ĐM đùi trong 16 tiêu bản, từ ĐM đùi nông 4 tiêu bản và có thân chung với ĐMTVN 5 tiêu bản. Kích thước trung bình ĐMMCN ở đoạn gốc là 1,35 ± 0,32 mm [8]. Nghiên cứu của Strauch B. và Yu HL [18] mô tả ĐMMCN tách ra từ mặt trước ĐM đùi ở khoảng 3cm dưới DCB, 48% trường hợp ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung; 52% có thân riêng, ĐMMCN có đường kính trung bình 1,4 mm (0,8 – 3,0 mm).
Theo Katai và cộng sự (cs) [21] nghiên cứu trên 50 tiêu bản, ĐMMCN hiện diện trong 50/50 trường hợp, 63,6% ĐMMCN có thể tách ra có thân riêng và 36,4% có thân chung với ĐMTVN. Nếu có thân riêng thì ĐMMCN thường ở xa hơn ĐMTVN 1 - 2 cm tính từ DCB, đường kính ĐMMCN trung bình là 1,6 ± 0,4 mm. Trong nghiên cứu giải phẫu của Cassio V Penteado [22] trên 61 tiêu bản (43 xác cố định formol) từ 2 bên bẹn (29 bên phải và 32 bên trái) của cả hai giới người trưởng thành (48 nam và 13 nữ), da trắng, da đen, lứa tuổi khác 5 nhau 30-70 tuổi. Kết quả cho thấy các mẫu đều có sự hiện diện ĐMMCN, tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi là 83,3% số trường hợp.
Số còn lại 16,7%, có thể tách từ ĐMMCS (6,6%), từ ĐM mũ đùi ngoài (ĐMMĐN) (6,6%) và từ ĐM đùi sâu (ĐMĐS) (3,3%). ĐMMCN phát sinh từ một thân chung với ĐMTVN chiếm 41,7% điểm xuất phát của ĐMMCN từ ĐM đùi nằm ở mức 1,4 cm dưới DCB, đường đi của ĐMMCN là gần như song song với DCB. Chuang và cs [23] nghiên cứu trên mẫu 73 vạt bẹn tự do thấy tỷ lệ hiện diện ĐMMCN là 100%, ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi ở khoảng 2 – 3cm phía dưới DCB trong 58% trường hợp, hoặc tách từ thân chung với ĐMTVN trong 32% trường hợp. Đường kính ĐM trung bình 1 mm, chiều dài cuống mạch trung bình 4 – 7 cm.
Dong Hoon Choi và cs [24] vi phẫu tích làm mỏng vạt bẹn che phủ khuyết hổng vùng hàm mặt cho 6 bệnh nhân, thấy tỉ lệ hiện diện của ĐMMCN là 100%, đường kính trung bình 0,7 mm, cuống mạch dài trung bình là 4,6 cm. Raphael Sinna và cs [25] nghiên cứu với mẫu 20 tiêu bản thấy tỉ lệ ĐMMCN hiện diện 20/20 (100%), đường kính ĐM trung bình 1,9 0,6 mm, khoảng cách từ gốc đến DCB khoảng 3,2 cm; 5 trường hợp gốc cách điểm giữa DCB trong vòng 1cm, trong vòng 2 cm có 7 trường hợp và 18 trường hợp có thân chung với ĐMTVN. Sol và CS (2013) [26] nghiên cứu trên 68 tiêu bản của 34 xác ướp formol, kết quả cho thấy ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi là 69,12%, còn lại 30,88% tách ra từ ĐMMĐN, ĐM mũ chậu sâu, ĐMĐS. ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung là 20,59%.
Khi ĐMMCN và ĐMTVN có nguyên ủy riêng biệt từ ĐM đùi, đường kính trung bình của ĐMMCN là 1,42 mm. Trong trường hợp chỉ có ĐMMCN mà không có ĐMTVN, với những trường hợp tách từ ĐM đùi thì đường kính trung bình của ĐMMCN tại nguyên ủy là 1,35 mm (0,9 – 2 mm). 6 Nguyễn Văn Huy [9] khảo sát trên 56 tiêu bản phẫu tích vùng bẹn thấy ĐMMCN hiện diện ở 56/56 tiêu bản, ĐMTVN hiện diện ở 38/56 tiêu bản (67,8%), một trường hợp có 2 ĐMMCN. Tác giả coi bất cứ nhánh da nào từ ĐM đùi chạy về phía gai chậu trước trên theo hướng song song với DCB là ĐMMCN, những ĐM da chạy lên da bụng và bắt chéo DCB trong phạm vi 3 cm ngoài điểm giữa DCB là ĐMTVN.
ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi gặp ở 43/56 tiêu bản (76,8%), từ các nhánh của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi gặp ở 13/56 tiêu bản. Tĩnh mạch mũ chậu nông (TMMCN) Hệ thống tĩnh mạch nông vùng bẹn bao gồm hai loại, một loại là TMMCN nằm ở lớp nông hơn so với ĐMMCN, TM này không đi tuỳ hành với ĐM và thường dẫn lưu về TM đùi hoặc TM hiển lớn ở vị trí gần hố bầu dục, loại còn lại là TM tuỳ hành đi kèm với ĐMMCN tương ứng và thường dẫn lưu về TM đùi hoặc đôi khi về hành TM hiển. và cs [27] ghi nhận TMMCN thường hiện diện dưới dạng là một TM riêng lẻ trong 54,6%, dưới dạng hai TM tùy hành ĐMMCN trong 36,4%. Trường hợp TMMCN là một nhánh độc lập, hướng đi của nó không liên quan với hướng đi của ĐMMCN, TMMCN thường nằm ở phía trong và ở lớp nông hơn so với ĐMMCN, TMMCN đa số dẫn lưu về hành TM hiển nhiều hơn là về TM đùi.
Hai TMMCN tùy hành ĐMMCN thường nối với nhiều nhánh TM khác, và đa phần dẫn lưu về hành TM hiển. Đường kính trung bình của TMMCN là 1,6 mm. Berish và Han-Liang Yu [28] mô tả chi tiết hệ TM vùng bẹn thấy có một TMMCN độc lập và 1 đến 2 TM tuỳ hành đi kèm ĐMMCN. TMMCN ở nông hơn, dẫn lưu cho vùng da và dưới da, đổ vào hành TM hiển cùng với tĩnh mạch thượng vị nông (TMTVN), hoặc có thể đổ vào riêng biệt hoặc có thân chung (50 – 60%).
TMMCN có kích thước lớn hơn các TM tuỳ hành và là đường dẫn lưu chính cho vùng da bụng dưới. Các TM tuỳ hành ở lớp sâu hơn cùng với TMMCN và đổ về TM đùi. 7 Theo nghiên cứu của Strauch B.L năm 2006 [18], kích thước của TMMCN đo được vào khoảng 1 mm. Kích thước của TMMCN sẽ lớn hơn nếu chung thân với các TM khác, nếu có thân chung với TMTVN và đổ vào hành TM hiển thì đường kính trung bình là 2,5 mm (1,2 – 5,0 mm) và nếu đổ vào hành TM hiển với thân riêng thì đường kính TMMCN trung bình là 2,0 mm.
Đặc điểm giải phẫu động - tĩnh mạch mũ chậu nông trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. và cộng sự [29] khảo sát phim chụp cắt lớp vi tính vùng bẹn bụng trên 17 bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật tạo hình. Tác giả ghi nhận ĐMMCN có trong 31 trường hợp (91,2%), ĐMTVN hiện diện trong 22 trường hợp (64,7%). 8/22 trường hợp (36,4%) ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung và kích thước trung bình của ĐMMCN là 1,4 ± 0,4 mm.
Ba vùng khảo sát các động mạch vùng thành bụng trước ở ngang mức dây chằng bẹn và ở ngang mức gai chậu trước trên. * Nguồn: theo Fukaya E. Phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy ĐMMCN và ĐMMCS. Sự hiện diện của ĐMMCN, ĐMTVN (vị trí mũi tên hồng).He và cs [31] chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy trước phẫu thuật tái tạo vùng hàm mặt bằng vạt mạch xuyên từ ĐMMCN.
Nghiên cứu đã cung cấp một số kết quả về ĐMMCN và TMMCN trên phim chụp cắt lớp như sau: 9 - Tỉ lệ hiện diện của ĐMMCN, TMMCN ở cả hai bên 100%. - Đường kính trung bình của ĐMTVN khi có hiện diện: 0,8 mm, dài 10,5 cm - Đi kèm ĐMMCN luôn có 1 TM nông dưới da cùng bên. Cấu trúc ba chiều của vùng bẹn trên phim chụp cắt lớp. Mũi tên đỏ: nhánh nông của ĐMMCN phải.
Mũi tên xanh: nhánh sâu của ĐMMCN phải. Mũi tên đen: nhánh nông của ĐMMCN bên trái.He và cs [31] Bên cạnh chụp cắt lớp mạch máu, siêu âm cũng là một công cụ hữu dụng để xác định vị trí và kích thước động – tĩnh mạch mũ chậu nông. Tác giả Kensuke Tashiro và cs [32] dùng siêu âm Doppler màu khảo sát 11 vạt ĐMMCN và ghi nhận các kết quả dưới đây: - TM tuỳ hành đi kèm ĐM nhỏ so với TM nông. - Có tỉ lệ nghịch nhẹ giữa đường kính TMMCN và đường kính TMTVN ở cùng bên, nhưng không có ý nghĩa thống kê.
- Có tương quan giữa đường kính TMMCN hai bên. Nếu tìm thấy TMMCN có đường kính lớn ở bên nửa thành bụng này thì cũng có nhiều khả năng tìm thấy TMMCN có đường kính lớn ở bên đối diện. - Nếu ĐM có đường kính lớn ở một bên thành bụng thì TM cùng bên thường cũng lớn. Hai động, tĩnh mạch lớn này không đi kèm với nhau.