Tổng quan luận án

Vạt bẹn (Groin flap) là một trong những chất liệu tạo hình tổ chức được ứng dụng sớm trong phẫu thuật tạo hình và vi phẫu thuật. Về mặt giải phẫu học, vạt bẹn có nguồn cấp máu kép bắt nguồn từ động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN) và động mạch thượng vị nông (ĐMTVN). Tuy nhiên, các y văn kinh điển và các công trình nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tiếp cận vạt bẹn theo mô tả của McGregor và Jackson (1972), tức chỉ dựa đơn thuần vào hệ thống mạch mũ chậu nông. Các khía cạnh liên quan đến động mạch thượng vị nông, đặc biệt là vai trò làm cuống mạch bổ sung hoặc cuống mạch thay thế khi động mạch mũ chậu nông bị thiểu sản, vắng mặt hoặc có đường kính quá nhỏ, vẫn chưa được làm rõ một cách hệ thống trên người Việt Nam. Hơn nữa, mối tương quan về kích thước, dạng nguyên ủy và diện tích cấp máu giữa hai hệ mạch này vẫn tồn tại nhiều quan điểm chưa thống nhất. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đó, luận án "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và đối chiếu với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống học thuật này.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Khảo sát giải phẫu mạch máu vạt bẹn trên người Việt trưởng thành.
  2. Đối chiếu giải phẫu vạt bẹn với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm:

  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu giải phẫu trên xác được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu hình ảnh học mạch máu được tiến hành tại Trung tâm Y khoa MEDIC, Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng được triển khai tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu phẫu tích trên xác được thực hiện từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2016. Nghiên cứu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy diễn ra từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng thu thập và theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 09/2007 đến tháng 12/2013 (với các mốc đánh giá sau mổ tại thời điểm nằm viện, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm).
  • Đối tượng nghiên cứu: 60 tiêu bản vùng bẹn của 30 xác người Việt trưởng thành (trên 18 tuổi) ngâm cố định trong dung dịch Formol 10%; 30 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 128 dãy có dựng hình mạch máu vùng bẹn bụng; 23 bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm vùng cổ tay, bàn tay được điều trị bằng vạt bẹn có cuống mạch liền dựa vào ĐMMCN và ĐMTVN.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Hệ thống vạt vùng bẹn và hạ vị có lịch sử phát triển gắn liền với các mốc tiến bộ của phẫu thuật tạo hình thế giới:

  • Năm 1972, McGregor và Jackson mô tả vạt bẹn dựa trên hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông.
  • Năm 1973, Daniel và Taylor thực hiện chuyển thành công vạt da bẹn tự do đầu tiên che phủ khuyết hổng cẳng chân.
  • Năm 1975, Taylor và Harii khẳng định vạt bẹn có hai nguồn động mạch nuôi dưỡng (ĐMMCN và ĐMTVN) và đề xuất nguyên tắc chọn nhánh mạch có khẩu kính lớn hơn để nối vi phẫu.
  • Đối với vạt động mạch thượng vị nông (SIEA flap): Được sử dụng từ năm 1862 theo kiểu vạt ngẫu nhiên. Năm 1976, Boeck công bố vạt ĐMTVN dưới dạng vạt trục. Năm 1991, Grotting lần đầu tiên ứng dụng vạt ĐMTVN tự do để tái tạo vú.
Tác giả / Năm Cỡ mẫu & Phương pháp Tỷ lệ hiện diện ĐMMCN Tỷ lệ hiện diện ĐMTVN Dạng nguyên ủy & Thân chung Kích thước mạch máu
Nguyễn Huy Thọ (1979) 25 vạt da bẹn (phẫu tích) 100% (25/25) Ghi nhận cùng ĐMMCN Tách riêng ĐM đùi: 16; ĐM đùi nông: 4; Thân chung: 5 ĐMMCN đoạn gốc: $1{,}35 \pm 0{,}32\text{ mm}$
Strauch & Yu (1988, 2006) Phẫu tích giải phẫu 100% 65% (35% vắng mặt) 48% thân chung; 52% thân riêng ĐMMCN (17% thân riêng ĐMTVN) ĐMMCN: $1{,}4\text{ mm}$ ($0{,}8 - 3{,}0\text{ mm}$); ĐMTVN: $1{,}4\text{ mm}$
Katai và cs 50 tiêu bản 100% (50/50) Khảo sát kèm theo 63,6% thân riêng; 36,4% thân chung ĐMMCN: $1{,}6 \pm 0{,}4\text{ mm}$
Cassio V. Penteado 61 tiêu bản (43 xác Formol) 100% (61/61) Khảo sát kèm theo Tách từ ĐM đùi: 83,3%; ĐMMCS: 6,6%; ĐMMĐN: 6,6%; ĐMĐS: 3,3%; Thân chung: 41,7% Xuất phát cách DCB trung bình $1{,}4\text{ mm}$
Chuang và cs 73 vạt bẹn tự do lâm sàng 100% Khảo sát kèm theo Tách từ ĐM đùi: 58%; Thân chung: 32% ĐMMCN: $1\text{ mm}$; cuống dài $4 - 7\text{ cm}$
Sol và cs (2013) 68 tiêu bản (34 xác Formol) 100% Khảo sát kèm theo Tách từ ĐM đùi: 69,12%; nhánh khác: 30,88%; Thân chung: 20,59% ĐMMCN riêng: $1{,}42\text{ mm}$; ĐMMCN đơn độc: $1{,}35\text{ mm}$
Nguyễn Văn Huy (1999) 56 tiêu bản phẫu tích 100% (56/56) 67,8% (38/56) ĐMMCN từ ĐM đùi: 76,8%; từ nhánh khác: 23,2% 1 trường hợp có 2 ĐMMCN
Gagnon và cs 65 xác phẫu tích Khảo sát kèm theo 65% (35% vắng mặt/thoái hóa) Tách từ ĐM đùi: 17%; Thân chung: 48% ĐMTVN: $1{,}6\text{ mm}$; cuống dài $4 - 7\text{ cm}$
Reardon và cs 22 xác (40 tiêu bản bẹn) Khảo sát kèm theo 91% (20/22 xác) 18 tiêu bản thân chung ĐMMCN hoặc ĐM thẹn ĐMTVN: $1{,}9\text{ mm}$; cách DCB $5{,}2\text{ cm}$
Mahdi Fathi và cs 20 xác tươi Khảo sát kèm theo 95% Thân riêng: 57,9%; Thân chung ĐMMCN: 18,4%; Thân chung ĐM thẹn ngoài: 5,3%; ĐM đùi nông: 13,2% ĐMTVN: $1{,}45 \pm 0{,}35\text{ mm}$; dài $3{,}04 \pm 1{,}73\text{ cm}$; diện tích $140 \pm 100\text{ cm}^2$
Fukaya và cs 17 BN (chụp MSCT) 91,2% (31/34 bên) 64,7% (22/34 bên) 36,4% thân chung (8/22) ĐMMCN: $1{,}4 \pm 0{,}4\text{ mm}$; ĐMTVN: $1{,}6 \pm 0{,}4\text{ mm}$
Rozen W. và cs 500 nửa thành bụng (MSCT) Khảo sát kèm theo 94% (ĐMTVN $> 1{,}5\text{ mm}$ chiếm 24%) TMTVN hiện diện 100% Phát hiện nhánh thông nối lớn động - tĩnh mạch (MAS) tới $1\text{ mm}$
Pellegrin A. và cs 37 BN (MSCT) và 100 BN (MSCT) Khảo sát kèm theo 22% (8/37 BN); 88% có nhánh trong TMTVN TMTVN đổ về TM đùi nông: 42%; thân chung TMMCN: 21%; hành hiển: 23% ĐMTVN: $1{,}5\text{ mm}$ ($1{,}0 - 2{,}2\text{ mm}$); dài $98{,}7\text{ mm}$

Tại Việt Nam, các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng vạt bẹn đã được nhiều tác giả công bố:

  • Nguyễn Huy Phan (1993): Báo cáo 2 ca vạt da bẹn tự do che phủ khuyết hổng chi dưới.
  • Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đức Mậu, Dương Đức Bính (1996): 4 ca chuyển vạt da bẹn cuống mạch liền.
  • Vũ Hồng Lân (1997): 22 ca vạt bẹn cuống liền điều trị mất da và di chứng co rút bàn tay.
  • Nguyễn Tài Sơn (2005): Ứng dụng vạt da cân bẹn tự do tái tạo khuyết hổng hàm mặt (chiều rộng trung bình $6{,}5\text{ cm}$, chiều dài trung bình $11{,}3\text{ cm}$).
  • Phạm Ngọc Hùng (2010): 3 ca vạt bẹn cuống liền tái tạo mất da dương vật và bìu tại Bệnh viện Trung ương Huế.
  • Phạm Trần Cảnh Nguyên và cs (2010): 2 ca che phủ tổn khuyết cơ quan sinh dục ngoài bằng vạt bẹn vi phẫu.
  • Trần Thiết Sơn và Nguyễn Thị Minh Tâm (2011): 6 ca sử dụng vạt da cân bẹn cuống liền kích thước $6 \times 14\text{ cm}$ tạo hình âm đạo.
  • Trần Văn Dương (2012, 2016): Báo cáo 40 trường hợp (2012) và 51 vạt bẹn vi phẫu (2016) che phủ khuyết hổng cẳng bàn chân tại Bệnh viện Chợ Rẫy; kích thước vạt trung bình $18{,}2 \times 9{,}2\text{ cm}$, tỷ lệ sống hoàn toàn đạt 90,2% (46/51), hoại tử một phần 4% (2/51), hoại tử toàn bộ 5,8% (3/51).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án định vị: Các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ tập trung vào vạt bẹn kinh điển McGregor dựa trên ĐMMCN đơn thuần. Luận án lựa chọn khảo sát đồng thời cả hai hệ mạch ĐMMCN và ĐMTVN trên người Việt nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu giải phẫu học, xác lập tương quan cấp máu và hồi lưu tĩnh mạch, từ đó mở rộng phạm vi ứng dụng vạt bẹn về phía hạ vị hoặc thay thế cuống mạch nuôi khi ĐMMCN không đạt yêu cầu giải phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm giải phẫu

  • Vạt bẹn (Groin flap): Vạt tổ chức da - cân - mỡ vùng bẹn chậu, nhận máu từ hệ ĐMMCN và ĐMTVN.
  • Khái niệm vạt SCIA/SIEA: Thuật ngữ do Aydin và Nasir (2007) đề xuất nhằm mô tả vạt bẹn mở rộng theo trục cấp máu của ĐMMCN hoặc ĐMTVN, cho phép phẫu thuật viên chủ động chọn lựa một trong hai nguồn mạch làm cuống mạch chính tùy thuộc vào khẩu kính thực tế.
  • Phân loại tương quan kích thước động mạch (Harii & Ohmori, 1975):
    • ĐMMCN có đường kính tương đương ĐMTVN: 29,8% (14/47 ca).
    • ĐMMCN có đường kính lớn hơn và dài hơn ĐMTVN: 25,5% (12/47 ca).
    • ĐMTVN có đường kính lớn hơn và dài hơn ĐMMCN: 27,7% (13/47 ca).
    • ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung: 17,0% (8/47 ca).
  • Hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch và các vòng nối: Gồm hệ tĩnh mạch nông (TMMCN, TMTVN có đường kính $2{,}0 - 2{,}5\text{ mm}$) và hệ tĩnh mạch sâu tùy hành theo động mạch (đường kính khoảng $1{,}1\text{ mm}$). Phân biệt hai loại cầu nối mạch máu: vi thông nối mao mạch (AVAs - Arteriovenous anastomoses, đường kính $0{,}15\text{ mm}$) và nhánh thông nối lớn động - tĩnh mạch (MAS - Macrovascular arteriovenous shunts, đường kính lên tới $1\text{ mm}$) theo Rozen W.
       [Động mạch đùi / Nhánh từ ĐM đùi]
                 |
      +----------+----------+
      |                     |
      v                     v
[ĐMMCN (SCIA)]        [ĐMTVN (SIEA)]
      |                     |
  +---+---+                 +---+---+
  |       |                 |       |
  v       v                 v       v
Nhánh   Nhánh            Nhánh    Nhánh
nông     sâu             hạch da  mạc nông
  |       |                 |       |
  +---+---+                 +---+---+
      |                         |
      +------------+------------+
                   |
                   v
     [VÙNG CẤP MÁU VẠT BẸN - HẠ VỊ]
                   |
      +------------+------------+
      |                         |
      v                         v
[Tĩnh mạch nông]        [Tĩnh mạch sâu]
(TMMCN, TMTVN:          (TM tùy hành:
  2,0 - 2,5 mm)           ~ 1,1 mm)
      |                         |
      +------------+------------+
                   |
                   v
      [Hành tĩnh mạch hiển / TM đùi]

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp 3 nhánh nghiên cứu:

  1. Nghiên cứu giải phẫu mô tả cắt ngang trên xác: Phẫu tích 60 tiêu bản bẹn trên 30 xác người Việt trưởng thành ngâm Formol 10% tại Đại học Y Phạm Ngọc Thạch.
    • Tiêu chuẩn lựa chọn: Xác người Việt $\ge 18$ tuổi, ngâm dung dịch Formol 10%, vùng bẹn bụng nguyên vẹn.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Bất thường bẩm sinh, bệnh lý u bướu, u mạch máu hoặc tiền sử phẫu thuật can thiệp mạch máu làm biến dạng giải phẫu hệ mạch đùi, ĐMMCN, ĐMTVN.
  2. Nghiên cứu giải phẫu mô tả cắt ngang trên chẩn đoán hình ảnh: Phim chụp cắt lớp vi tính 128 dãy có tiêm thuốc cản quang và dựng hình mạch máu của 30 bệnh nhân tại Trung tâm MEDIC TP.HCM.
  3. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng: 23 bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm cổ tay, bàn tay được che phủ bằng vạt bẹn cuống mạch liền tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội.
    • Tiêu chuẩn lựa chọn: Tổn khuyết phần mềm không nhiễm khuẩn, lộ gân/xương hoặc kèm tổn thương gân xương; vùng bẹn bình thường không sẹo.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh toàn thân nặng, đái tháo đường, bệnh lý thành mạch, tổn thương trên đường đi của mạch cấp máu cho vạt.

Quy trình kỹ thuật và thu thập dữ liệu

  • Quy trình phẫu tích xác (5 bước chuẩn hóa):
    • Bước 1: Xác định mốc giải phẫu: Nối gai chậu trước trên (GCTT) với củ mu để định vị dây chằng bẹn (DCB). Vẽ nửa vòng tròn đường kính $3\text{ cm}$ tâm tại điểm giữa DCB hướng xuống đùi. Kẻ các trục giải phẫu và chia thành bụng trước mỗi bên thành 3 vùng khảo sát (vùng trong, vùng giữa, vùng ngoài).
    • Bước 2: Bóc tách lớp da: Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, bờ sườn đến đường nách trước; phía dưới rạch đến củ mu và theo DCB đến GCTT; bóc tách lớp da và mỡ dưới da.
    • Bước 3: Phẫu tích hệ mạch: Bộc lộ TMMCN, TMTVN đổ về TM lớn; bộc lộ ĐM đùi từ DCB đến chỗ phân chia ĐM đùi sâu để tìm nguyên ủy ĐMMCN, ĐMTVN; phẫu tích các nhánh tận và TM tùy hành.
    • Bước 4: Đo đạc chỉ số:
      • Đo chiều dài mạch bằng thước kẹp điện tử Vernier Caliper hiệu INSIZE (sai số $0{,}01\text{ mm}$); dùng chỉ lanh ghim theo mạch uốn khúc rồi đo đoạn chỉ.
      • Đo đường kính ngoài nguyên ủy bằng phương pháp ép dẹp: đo bề ngang mạch bị ép dẹp và tính đường kính ngoài theo công thức $d = \frac{2 \times \text{bề ngang}}{\pi}$.
      • Đo góc hợp bởi thân mạch và DCB bằng thước đo góc ê-ke.
      • Định vị tọa độ đường đi mạch máu lên 3 vùng thành bụng bằng kỹ thuật châm kim xuyên từ dưới da ra ngoài.
    • Bước 5: Lưu trữ dữ liệu: Vẽ sơ đồ phân nhánh và chụp ảnh bằng máy ảnh Nikon D90.
  • Quy trình chụp cắt lớp vi tính 128 dãy (TOSHIBA):
    • Thông số: Vòng quay bóng $0{,}5\text{ s/vòng}$, 128 đầu thu, bề dày lớp cắt quét $0{,}5\text{ mm}$, tái tạo lớp cắt mỏng $0{,}06\text{ mm}$, ma trận $1024 \times 1024$.
    • Thuốc cản quang: Xenetix $300\text{ mg I/ml}$ liều $1{,}5\text{ ml/kg}$, tiêm máy tự động tốc độ $4\text{ ml/s}$, HU đỉnh $100 - 150$.
    • Xử lý hình ảnh: Chụp mạch CTA, tái tạo đa hướng MPR, chiếu cường độ tối đa MIP, dựng hình không gian 3D VRT trên phần mềm Efilm. Đọc phim độc lập bởi tác giả và 1 tiến sĩ chẩn đoán hình ảnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học và lịch sử ứng dụng lâm sàng của hai hệ mạch cấp máu cho vạt bẹn:

  • Động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN): Tách từ mặt trước ĐM đùi khoảng $1 - 3\text{ cm}$ dưới DCB. Chạy hướng về phía GCTT dưới mạc đùi và phân nhánh nông (đi song song dưới DCB $2\text{ cm}$) và nhánh sâu (dưới DCB $1{,}5\text{ cm}$, bắt chéo thần kinh bì đùi ngoài, qua bờ ngoài cơ may đi vào mào chậu). Nhánh sâu có mặt ở 100% trường hợp. Đường kính kinh điển $1 - 2\text{ mm}$. Diện tích vạt da lâm sàng dựa trên ĐMMCN lớn nhất từng được ghi nhận là $22 \times 31\text{ cm}$ (Strauch) và $18 \times 28\text{ cm}$ (Webster), vượt trội so với diện tích nhuộm màu xác tươi ($13 \times 20\text{ cm}$).
  • Tĩnh mạch mũ chậu nông (TMMCN): Phân bố theo 2 hệ thống: TMMCN độc lập (ở lớp nông hơn, dẫn lưu về TM đùi hoặc hành TM hiển, đường kính trung bình $1{,}6\text{ mm}$) và TM tùy hành (đi kèm ĐMMCN, kích thước nhỏ hơn). Khi có thân chung với TMTVN đổ vào hành hiển, đường kính đạt trung bình $2{,}5\text{ mm}$ ($1{,}2 - 5{,}0\text{ mm}$); khi đổ riêng rẽ đạt $2{,}0\text{ mm}$ (Strauch, 2006).
  • Động mạch thượng vị nông (ĐMTVN): Tách từ mặt trước ĐM đùi khoảng $1\text{ cm}$ dưới DCB, xuyên mạc sàng đi lên giữa hai lớp mạc nông đến rốn. Nằm nông hơn thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn. Đường kính trung bình $1 - 2\text{ mm}$. Diện tích cấp máu hạ vị trung bình $140 \pm 100\text{ cm}^2$ (từ GCTT đến đường giữa, ngang rốn đến gò mu).
  • Tĩnh mạch thượng vị nông (TMTVN): Nằm trên cân Scarpa, đi song song phía trên cơ thẳng bụng, đường kính $1{,}5 - 2{,}2\text{ cm}$. Có tính hằng định cao hơn ĐMTVN. Nhánh trong TMTVN chỉ có 18% nối thông trực tiếp qua đường giữa với nhánh đối bên bằng thân lớn, 45% nối qua mạng mao mạch nhỏ và 36% không vượt quá đường giữa, lý giải nguy cơ ứ trệ tĩnh mạch khi lấy vạt vượt qua đường trắng giữa.
  • Biến thể kỹ thuật và ứng dụng lâm sàng của vạt SCIA/SIEA:
    • Vạt cuống đôi (Siamese flap): Kết hợp cuống mạch hai bên (ĐMMCN/ĐMMCN, ĐMMCN/ĐMTVN hoặc ĐMTVN/ĐMTVN).
    • Vạt có cảm giác: Lấy kèm nhánh bì ra da của thần kinh gian sườn 12.
    • Vạt làm mỏng: Kỹ thuật Kimura (giữ lại $5\text{ mm}$ mỡ dưới da và bảo tồn khối mô $3\text{ cm}$ quanh cuống mạch).
    • Vạt giãn da và vạt chùm: Kỹ thuật đặt túi giãn da hình thận của Atik (2006); vạt chùm dựa trên các nhánh phân chia của ĐMMCN của Chao (2016).
    • Phạm vi tạo hình: Tạo hình tổn khuyết đầu mặt cổ (Nasir: 16 ca sống 100%; Murakami, Muresan tạo hình lưỡi); tạo hình chi trên (Nasir: 20 ca thành công 95%; Choi J., Huang Dong); tạo hình chi dưới (Nasir: 27 ca thành công 96%); tái tạo thành bụng (Wanjeri, 2011), vùng sinh dục - đáy chậu (Chenicheri, Neville F.); tái tạo vú (Duarte G.: 71 ca lấy vạt, 61 ca thành công, trong đó 55% cấp máu chính từ ĐMMCN và 45% từ ĐMTVN).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế và quy trình thực hiện của 3 nhánh nghiên cứu:

  • Nghiên cứu giải phẫu trên xác: Thực hiện trên 60 tiêu bản bẹn (30 xác). Quy chuẩn hóa quy trình bóc tách 5 bước, sử dụng thước cặp cơ học và điện tử đo chiều dài, đường kính ngoài ép dẹp và góc mạch máu so với DCB.
  • Nghiên cứu trên phim chụp cắt lớp 128 dãy: Đánh giá hình thái, nguyên ủy, đường kính và liên quan không gian 3 chiều của ĐMMCN, ĐMTVN, TMMCN, TMTVN trên 30 bệnh nhân (60 bên bẹn) bằng hệ thống MSCT 128 lát cắt tại Trung tâm MEDIC TP.HCM.
  • Nghiên cứu can thiệp lâm sàng: 23 bệnh nhân khuyết hổng mô mềm cổ tay, bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pôn.
    • Đánh giá trước mổ: Dùng máy Doppler cầm tay dò và đánh dấu đường đi của ĐMMCN và ĐMTVN. Sử dụng phương pháp "ruler" hoặc in mẫu kích thước tổn khuyết bằng vỏ bao găng vô khuẩn/băng chun để chuyển kích thước thiết kế xuống bẹn.
    • Nguyên tắc thiết kế vạt: Phần vạt phía trong GCTT là vạt có trục mạch; phần vạt ngoài GCTT là vạt ngẫu nhiên, khống chế tỷ lệ chiều dài : chiều rộng trong giới hạn từ $1:1$ đến $1{,}5:1$. Kích thước vạt thiết kế lớn hơn tổn khuyết từ $5 - 10\text{ mm}$.
    • Kỹ thuật bóc tách vạt ĐMMCN: Rạch bờ ngoài vạt, phẫu tích trên cân sâu từ ngoài vào trong đến bờ ngoài cơ may; lấy kèm cân cơ may và cân cơ chéo ngoài (phía trên DCB); bảo tồn nhánh nông của ĐMMCN đi vào vạt, tìm và thắt nhánh sâu tại bờ trong cơ may.
    • Kỹ thuật bóc tách vạt ĐMTVN: Giới hạn trên ngang rốn, dưới cách DCB $2 - 4\text{ cm}$, bờ trong sát đường trắng giữa, bờ ngoài giáp GCTT. Phẫu tích vạt da cân trên cân cơ chéo ngoài, bộc lộ bó mạch TVN dưới cân Scarpa tại vị trí giữa đường nối GCTT - củ mu.
    • Chuyển vạt và đóng nơi cho: Cuống vạt được khâu cuộn một lớp thành hình trụ để chống nhiễm khuẩn và thuận tiện chăm sóc; cố định tay vào vùng bẹn đảm bảo cuống mạch không căng, không xoắn vặn.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên dữ liệu giải phẫu và quy trình lâm sàng, luận án đưa ra các đóng góp:

  1. Xác lập cơ sở dữ liệu giải phẫu học hoàn chỉnh về hệ mạch máu vạt bẹn trên người Việt Nam:

    • Cung cấp số liệu định tính và định lượng chuẩn xác về tỷ lệ hiện diện, đường kính ngoài tại nguyên ủy, chiều dài thân mạch, các dạng phân nhánh và góc hợp bởi ĐMMCN, ĐMTVN so với dây chằng bẹn trên tiêu bản xác người Việt.
    • Làm rõ mối tương quan giữa ĐMMCN và ĐMTVN về mặt giải phẫu học và chẩn đoán hình ảnh cắt lớp 128 dãy, xác định tỷ lệ các dạng xuất phát (thân riêng biệt từ ĐM đùi hoặc thân chung ĐMMCN - ĐMTVN).

  2. Khẳng định vai trò độc lập và hỗ trợ của động mạch thượng vị nông (ĐMTVN):

    • Chứng minh ĐMTVN là nguồn mạch cấp máu có giá trị thực tiễn cao, có khả năng thay thế hoàn toàn cho ĐMMCN trong trường hợp ĐMMCN bị thiểu sản hoặc vắng mặt.
    • Xác lập cơ sở khoa học cho việc mở rộng thiết kế vạt bẹn sang vùng hạ vị thành bụng trước (vạt SCIA/SIEA) dựa trên một hoặc cả hai cuống mạch.

  3. Làm sáng tỏ cơ chế dẫn lưu tĩnh mạch và phân bố nhánh thông nối lớn:

    • Khẳng định ưu thế dẫn lưu của hệ tĩnh mạch nông (TMMCN và TMTVN) so với các tĩnh mạch sâu tùy hành, chỉ rõ vai trò của việc bảo tồn TMTVN khẩu kính lớn nhằm hạn chế nguy cơ ứ trệ hồi lưu tĩnh mạch và hoại tử vạt sau phẫu thuật.

  4. Xây dựng quy trình lâm sàng ứng dụng vạt bẹn cuống mạch liền cải tiến:

    • Hoàn thiện quy trình định vị mạch trước mổ bằng Doppler cầm tay, kỹ thuật bóc tách chọn lọc bảo tồn nhánh nông ĐMMCN/ĐMTVN, kỹ thuật khâu cuộn cuống vạt hình trụ giúp chuyển vạt an toàn trong điều trị khuyết hổng phức tạp vùng cổ bàn tay.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Các chỉ số đo đạc trên xác ngâm dung dịch Formol 10% có thể có mức độ sai lệch nhất định về đường kính và độ chun giãn mạch máu so với cơ thể sống.
    • Nhóm nghiên cứu lâm sàng can thiệp trong phạm vi đề tài tập trung vào vạt bẹn có cuống mạch liền che phủ tổn khuyết chi trên (23 bệnh nhân), chưa mở rộng đánh giá can thiệp vạt bẹn tự do vi phẫu cho các vùng giải phẫu khác (như tái tạo vú hoặc tổn khuyết hàm mặt).
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục mở rộng nghiên cứu ứng dụng vạt SCIA/SIEA tự do và vạt mạch xuyên mũ chậu nông (SCIP flap) trong vi phẫu thuật tạo hình đầu mặt cổ và chi dưới.
    • Ứng dụng quy chuẩn chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và siêu âm Doppler màu có dựng hình 3D trong lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa trước mổ cho từng bệnh nhân chuyển vạt bẹn tự do.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

  • Bác sĩ phẫu thuật tạo hình và vi phẫu thuật: Cung cấp thông số giải phẫu ứng dụng, các mốc bóc tách an toàn cuống mạch ĐMMCN/ĐMTVN, kỹ thuật khâu tạo hình cuống vạt và xử lý biến thiên giải phẫu cuống mạch trong mổ.
  • Bác sĩ ngoại chấn thương chỉnh hình: Tham khảo chỉ định, phương án thiết kế vạt bẹn cuống liền che phủ các tổn khuyết mất da lộ gân xương phức tạp vùng bàn ngón tay và cổ tay.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 128 dãy mạch máu bẹn bụng (thông số quét, pha tiêm cản quang, các chế độ dựng hình MPR, MIP, VRT) phục vụ hội chẩn tiền phẫu.
  • Giảng viên và học viên sau đại học chuyên ngành Giải phẫu học và Ngoại khoa: Bổ sung tư liệu giảng dạy chi tiết về mạch máu vùng bẹn đùi và thành bụng trước trên người Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Mối tương quan về kích thước và nguyên ủy giữa ĐMMCN và ĐMTVN được phân loại như thế nào?

Theo nghiên cứu của Taylor & Daniel (1975) và Harii & Ohmori (1975) được luận án trích dẫn:

  • Về nguyên ủy: Có thân chung chiếm 48%, nguyên ủy riêng biệt từ ĐM đùi chiếm 17%, và 35% không có ĐMTVN (khi đó có nhánh bù trừ tách ra từ ĐMMCN).
  • Về tương quan kích thước: ĐMMCN và ĐMTVN có đường kính tương đương chiếm 29,8%; ĐMMCN lớn hơn và dài hơn ĐMTVN chiếm 25,5%; ĐMTVN lớn hơn và dài hơn ĐMMCN chiếm 27,7%; hai động mạch có thân chung chiếm 17,0%.

2. Sự khác biệt giữa nhánh thông nối lớn động - tĩnh mạch (MAS) và vi thông nối mao mạch (AVAs) ở vùng bẹn bụng là gì?

Theo công bố của Rozen W. và cộng sự (2010):

  • Vi thông nối mao mạch (AVAs - Arteriovenous anastomoses): Là mạng lưới nối giữa vi động mạch và vi tĩnh mạch, có kích thước rất nhỏ với đường kính chỉ khoảng $0{,}15\text{ mm}$.
  • Nhánh thông nối lớn động - tĩnh mạch (MAS - Macrovascular arteriovenous shunts): Là các cầu nối trực tiếp giữa các nhánh động mạch xuyên và hệ tĩnh mạch nông thành bụng với đường kính lớn hơn nhiều, có thể đạt tới $1\text{ mm}$. MAS đóng vai trò là nguồn bơm máu chính làm đầy mạng lưới mao mạch và giữ vai trò sống còn trong việc mở rộng diện tích vạt.

3. Cỡ mẫu và đối tượng thực nghiệm của luận án bao gồm những nhóm nào?

Luận án được tiến hành trên 3 nhóm đối tượng cụ thể:

  1. Nhóm phẫu tích xác: 60 tiêu bản vùng bẹn của 30 xác người Việt trưởng thành ngâm Formol 10% tại Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (từ 01/2012 đến 12/2016).
  2. Nhóm chẩn đoán hình ảnh: Phim chụp MSCT 128 dãy mạch máu bẹn bụng của 30 bệnh nhân tại Trung tâm MEDIC TP.HCM (từ 01/2014 đến 12/2016).
  3. Nhóm lâm sàng: 23 bệnh nhân có tổn thương khuyết phần mềm cổ bàn tay được phẫu thuật bằng vạt bẹn cuống liền tại Bệnh viện Xanh Pôn (từ 09/2007 đến 12/2013).

4. Khi phẫu tích vạt ĐMMCN, những mốc giải phẫu nào có tính chất quyết định sự an toàn của vạt?

Khi phẫu tích vạt ĐMMCN:

  • Phẫu tích trên lớp cân sâu từ ngoài vào trong cho tới bờ ngoài cơ may, lấy kèm cân cơ may và cân cơ chéo ngoài ở phía trên dây chằng bẹn.
  • Tại bờ trong cơ may, ĐMMCN chia thành nhánh nông và nhánh sâu: Cần giữ gìn nhánh nông đi vào da nuôi vạt, đồng thời tìm và thắt nhánh sâu bằng clip hoặc chỉ khâu vì nhánh sâu đi vào mào chậu không cần thiết cho sự sống của vạt da.
  • Vùng vạt nằm ngoài gai chậu trước trên là phần ngẫu nhiên, cần khống chế tỷ lệ chiều dài : chiều rộng trong khoảng $1:1$ đến $1{,}5:1$ để đảm bảo tưới máu đầu xa.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và đối chiếu với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình" đã giải quyết một vấn đề khoa học có tính thực tiễn cao trong phẫu thuật tạo hình tại Việt Nam. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa phẫu tích giải phẫu trên xác, khảo sát hình ảnh cắt lớp vi tính 128 dãy và can thiệp lâm sàng trên 23 bệnh nhân, công trình đã làm sáng tỏ các đặc điểm hình thái và mối tương quan giữa động mạch mũ chậu nông và động mạch thượng vị nông trên người Việt. Nghiên cứu khẳng định giá trị cuống mạch của động mạch thượng vị nông trong việc cấp máu, dẫn lưu và mở rộng thiết kế vạt bẹn, cung cấp căn cứ chuyên môn tin cậy cho việc ứng dụng và cá thể hóa kỹ thuật chuyển vạt tạo hình trong thực hành ngoại khoa.