Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch mông trên 1. Đặc điểm giải phẫu vùng mông 1. Giới hạn và cấu tạo vùng mông Mông là một vùng quan trọng vì có nhiều thành phần mạch máu và thần kinh quan trọng từ chậu hông đi qua để xuống chi dưới [11], [12], [13].,vùng mông có hình gần vuông, lồi ở giữa do cơ mông lớn đội lên.
Ở vùng mông có 4 mốc xương lớn có thể sờ được: gai chậu sau trên ở phía trên trong; ụ ngồi ở phía dưới trong; gai chậu trước trên ở phía trên ngoài và mấu chuyển lớn ở phía dưới ngoài [14]. Vùng mông được giới hạn ở phía trên là mào chậu, đi từ gai chậu trước trên đến gai chậu sau trên, phân chia vùng mông với vùng thắt lưng. Ở phía dưới, nếp lằn mông ngăn cách vùng mông với vùng đùi sau. Ở phía trong là mào giữa xương cùng ngăn cách vùng mông với bên đối diện.
Ở phía ngoài là đường nối từ gai chậu trước trên đến mấu chuyển lớn [11]. Vùng mông nằm phía sau ngoài của xương chậu và đầu gần của xương đùi. Các cơ trong vùng này có chức năng chính là khép, duỗi và xoay ngoài đùi so với xương chậu. Ở mặt trước trong, vùng mông thông với hố chậu và phúc mạc qua lỗ ngồi lớn và lỗ ngồi bé.
Mặt dưới tiếp tục bởi phần sau của đùi.2 Da và tổ chức dưới da Trong lớp da và tổ chức dưới da có các thần kinh cảm giác, các thần kinh bì mông trên thuộc các thần kinh thắt lưng, các thần kinh bì mông giữa thuộc các thần kinh cùng và cụt. Các thần kinh bì mông dưới thuộc thần kinh bì đùi sau [1]. Mạc nông Mạc nông của vùng mông chia làm hai lá bọc lấy cơ mông lớn, mạc nông đi xuống dưới dính vào mạc đùi và đi ra ngoài dính với dải chậu chày và cơ căng mạc đùi [1]. Cơ vùng mông Theo Tuinder S.
và cộng sự, cơ ở vùng mông gồm ba cơ mông và các cơ khác đi từ xương chậu đến mấu chuyển lớn (các cơ chậu - mấu chuyển, gồm cơ hình lê, cơ bịt trong, các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi). Phần trên cơ mông lớn trùm lên hai cơ mông khác còn phần dưới trùm lên các cơ chậu mấu chuyển. Mặt phẳng giữa cơ mông lớn và cơ mông nhỡ chứa động mạch và thần kinh mông trên và là mặt phẳng dễ bóc tách. Mặt phẳng giữa cơ mông lớn và các cơ chậu hông mấu chuyển chứa nhiều mạch máu - thần kinh hơn (thần kinh ngồi, các mạch thần kinh mông dưới, mạch thẹn…) và khó bóc tách.
Cơ hình lê ngăn cách bó mạch - thần kinh mông trên với các mạch thần kinh còn lại của vùng mông. Cơ mông lớn được cấp máu bởi cả hai động mạch của vùng mông và thuộc cơ loại 3 theo phân loại của Mathes và Nahai. Phần trên được cấp máu bởi nhánh nông động mạch mông trên, phần dưới bởi động mạch mông dưới [15]. Cơ mông lớn là cơ mạnh nhất trong cơ thân người, hình chữ nhật, che phủ gần hết mông chỉ để hở phần trên phía ngoài, phần dưới phía trong của mông [12], [13].
Cơ mông lớn có nguyên ủy từ bờ ngoài xương cùng và phần sau mào chậu, và một phần bám vào xương cụt. Các sợi cơ chạy ra trước tới bám vào dải chậu chày và mấu chuyển lớn. Phần lớn sợi cơ bám vào dải chậu chày. Không giống với cơ mông nhỡ và cơ căng mạc đùi có sợi cơ chạy theo chiều thẳng đứng và có tác dụng dạng và xoay trong đùi, cơ mông lớn là cơ xoay ngoài mạnh nhất và là cơ duỗi đùi.
Các cơ vùng mông (lớp sâu) * Nguồn: theo Netter F. Động mạch máu cấp máu vùng mông Cơ mông lớn được cấp máu bởi động mạch mông trên và dưới. Động mạch mông trên là cuống mạch của vạt nhánh xuyên động mạch mông trên. + Động mạch mông trên Theo Tuinder S.
và cộng sự, động mạch mông trên là nhánh của động mạch chậu trong. Từ chậu hông, động mạch mông trên đi qua khuyết ngồi lớn để đi vào mông ở bờ trên cơ hình lê, dưới mặt sâu cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên [2]. Ở mông, động mạch mông trên chia ngay thành hai nhánh [11]: + Nhánh nông: đi giữa cơ mông lớn và cơ mông nhỡ, phân nhánh vào cơ mông lớn và các nhánh xuyên cơ-da đi vào da phần trên của mông. + Nhánh sâu: đi giữa cơ mông nhỡ và cơ mông bé.
Có sự tiếp nối trong cơ mông lớn giữa nhánh của các động mạch mông trên và dưới. Các động mạch vùng mông *Nguồn: theo Netter F. (2006) [16] + Động mạch mông dưới Theo Tuinder S. và cộng sự, động mạch mông dưới là nhánh tận lớn của đoạn trước của động mạch chậu trong.
Động mạch mông dưới hướng xuống dưới, ra trước từ đám rối cùng và cơ hình lê, bên cạnh động mạch thẹn trong. Bên trong khung chậu nó cấp máu cho cơ hình lê, sàn chậu, lớp mỡ quanh hậu môn và các nhánh đến đáy bàng quang và đến túi tinh và tiền liệt tuyến. Nó đi ra khỏi lỗ chậu hông lớn dưới cơ hình lê, cấp máu cho cơ mông lớn, cơ bịt trong, cơ sinh đôi, cơ tứ đầu đùi và các dây chằng trên. Phần chậu ngoài của ĐM mông dưới thông nối với ĐM mông trên và với động mạch thẹn trong, động mạch bịt và động mạch mũ đùi giữa [15].
Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông trên 1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên Theo Park H. và cộng sự, trong một nghiên cứu trên người Hàn Quốc, số mạch xuyên trung bình từ cơ mông lớn ghi nhận được là 12,2 nhánh; với 37% các nhánh động mạch bắt nguồn từ động mạch mông trên (tức khoảng 4,5 nhánh), và các nhánh còn lại bắt nguồn từ động mạch mông dưới [17]. Theo Nguyễn Văn Thanh và cộng sự [18], [108], về mặt giải phẫu học mạch xuyên động mạch mông trên cấp máu cho vạt đã được nhiều nhà nghiên cứu như Koshima (1993), Boustred (1998), Tanvaa Tansatit (2008).
Trên đường đi, động 8 mạch đều cho nhánh nuôi cơ và nhánh xuyên nuôi da, chính các nhánh xuyên này sẽ cấp máu cho các vạt nhánh xuyên động mạch mông trên [19]. Số lượng nhánh xuyên cung cấp cho vạt nhánh xuyên động mạch mông trên để che phủ cho ổ loét cùng cụt thường là 2-3 nhánh trong nghiên cứu của Vũ Quang Vinh, Trần Vân Anh (2011) [20]. Các nghiên cứu phẫu tích trên thi thể cho thấy số lượng mạch xuyên từ động mạch mông trên dao động lớn, trung bình từ 3 đến 5 (dao động từ 1 đến 7) [15], [21]. Theo tác giả Ahmadzadeh và cộng sự thực hiện trên thi thể, đã đưa ra các kết luận: (a) vùng mông trên được cấp máu bởi 5±2 nhánh xuyên dưới da xuất phát từ động mạch mông trên, (b) với 50% mạch xuyên đi qua cơ mông lớn trong khi 50% còn lại đi qua cơ mông nhỡ [22].
Đường kính và chiều dài mạch xuyên Theo Tzeng Y. và cộng sự, chiều dài mạch xuyên dao động từ 3 đến 8cm và đường kính từ 1 đến 1,5mm [23]. Theo Ahmadzadeh và cộng sự, đường kính của các mạch xuyên mông trên trong khoảng từ 0,6-1,0mm và chiều dài cuống trung bình từ cân sâu là 23±11mm [22]. và cộng sự, phân loại nhánh động mạch mông trên được xếp thành 3 loại, đó là nhánh lên, ngang và xuống.
Đường kính ngoài trung bình của cuống và nhánh xuyên của nhánh ngang là lớn nhất (2,7 ± 0,6mm và 1,2 ± 0,2mm, lần lượt). Những nhánh xuyên thường được sắp xếp thành 1 hàng ở bờ ngoài cơ mông lớn [21]. Điều này trái với nghiên cứu của tác giả Koshima, ông đã mô tả những nhánh chính có đường kính lớn được tìm thấy ở vùng cận xương cùng và trung tâm của cơ mông. Bên cạnh đó, tác giả Koshima còn báo cáo số lượng nhánh xuyên cung cấp cho toàn bộ vùng mông là vào khoảng 20 tới 25 nhánh ở mỗi thi thể.
Độ dài của những mạch này vào khoảng từ 3 tới 8cm và đường kính chúng từ 1 tới 1,5mm [4]. Nghiên cứu này cho thấy rằng độ dài cuống từ 3 tới 11,5cm và đường kính ngoài của cuống từ 0,9 tới 4,0mm. Kết quả khác biệt có lẽ xuất phát từ mẫu khảo sát nhỏ của Koshima so với nghiên cứu hiện tại. Những nhánh này đi sâu vào trong và cấp máu cho cơ mông lớn và vùng da phủ 9 trên nó bằng những nhánh động mạch xuyên cơ da và vách da.
Ba trong 7 nhánh chính này là hằng định và phân phối nhánh cho cơ trong mặt phẳng mạc cơ giữa mặt dưới của cơ mông lớn và mặt trên của cơ mông nhỡ. Những nhánh xuyên được sắp xếp thành 1 đường thẳng dọc theo bờ tự do trên ngoài của cơ mông lớn. Những nhánh xuyên (p) xếp thành 1 hàng dọc theo bờ tự do trên ngoài cơ mông lớn * Nguồn: theo Tansatit T. Độ dài và đường kính ngoài của nhánh xuyên Nhánh Chiều dài (mm) Đường kính (mm) Đường kính (mm) Lên 4,6±0,8 (3,0-6,0) 2,4 ± 0,5 (1,4-3,5) 1,2 ± 0,3 (0,7-1,8) Ngang 6,4±1,3 (3,8-9,5) 2,7 ± 0,6 (1,2-4,0) 1,2 ± 0,2 (0,7-1,7) Xuống 7,3 ± 1,3 (4,8-11,5) 2,4 ± 0,6 (0,9-3,6) 1,1 ± 0,3 (0,5-1,7) Xuyên 5,3 ± 1,3 (3,0-8,7) 2,2 ± 0,5 (1,1-3,5) 1,1 ± 0,2 (0,7-1,7) * Nguồn: theo Tansatit T.
Hướng đi của mạch xuyên Theo Hashimoto I. và cộng sự, Động mạch mông trên cho các mạch xuyên nằm theo chiều dọc, đi thẳng vào mô nông trên cơ. Thông thường nhánh xuyên nằm ngoài được ưa chuộng hơn vì chúng cho một cuống mạch dài hơn sau bóc tách nhánh xuyên và mạch máu chính [24]. và cộng sự, các nhánh xuyên nuôi dưỡng phần giữa mông đi trong cơ đoạn ngắn trong khi các nhánh xuyên nuôi dưỡng phần ngoài 10 được vùng da phủ lên phải đi trong cơ một đoạn chéo.
Vì vậy, các cuống dựa trên các nhánh xuyên từ phần bên ngoài của vùng da có khuynh hướng dài hơn so với từ các nhánh xuyên trong [25]., các nhánh xuyên đi ngang qua cơ mông lớn và cơ mông nhỡ ở nhiều góc và khoảng cách khác nhau [26]. Cách xác định vị trí mạch xuyên động mạch mông trên ra da + Dựa vào 3 mốc gai chậu sau trên, mấu chuyển lớn xương đùi và đỉnh xương cụt - Theo Kim D. và cộng sự, nhánh xuyên động mạch mông trên thường được tìm thấy ở khoảng 2/3 trong đường thẳng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn [27].