Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên và ứng dụng trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên, ứng dụng hiệu quả trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt.

• Tác giả: Lê Nguyễn Diên Minh
• Người hướng dẫn: Gs. Trần Thiết Sơn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên và ứng dụng trong điều trị loét tì đè cùng cụt
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch mông trên
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng mông
• 1.1.1.1. Giới hạn và cấu tạo vùng mông
• 1.1.1.2. Da và tổ chức dưới da
• 1.1.1.3. Động mạch máu cấp máu vùng mông
• 1.1.2. Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông trên
• 1.1.2.1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên
• 1.1.2.2. Đường kính và chiều dài mạch xuyên
• 1.1.2.3. Hướng đi của mạch xuyên
• 1.1.2.4. Cách xác định vị trí mạch xuyên động mạch mông trên ra da
• 1.2. Ứng dụng nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét tì đè vùng cùng cụt
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị loét tì đè
• 1.2.1.1. Đối tượng và nguyên nhân bệnh sinh
• 1.2.1.2. Phân loại loét tì đè
• 1.2.1.3. Các phương pháp điều trị loét tì đè
• 1.2.2. Vạt mạch xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét cùng cụt
• 1.2.2.1. Đặc điểm cuống vạt mạch xuyên động mạch mông trên
• 1.2.2.2. Kích thước vạt
• 1.2.2.3. Thiết kế và cách lấy vạt
• 1.2.2.4. Các hình thức sử dụng vạt
• 1.2.2.5. Ưu điểm và nhược điểm của vạt mạch xuyên động mạch mông trên
• 1.2.2.6. Các nghiên cứu ứng dụng của vạt mạch xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét vùng cùng cụt
• 1.2.2.7. Theo dõi hậu phẫu, thời gian điều trị, kết quả vạt và biến chứng
• 1.3. Tình hình nghiên cứu vạt mạch xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét cùng cụt tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác
• 2.2.2. Nghiên cứu trên hình ảnh học CLVT 320 lát cắt
• 2.2.3. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.1. Trên bệnh nhân phẫu thuật
• 2.3.2. Trên hình ảnh học cắt lớp vi tính
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phẫu tích trên xác
• 2.4.2. Trên bệnh nhân loét cùng cụt
• 2.4.2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trước mổ
• 2.4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật vạt mạch xuyên động mạch mông trên che phủ loét cùng cụt
• 2.4.2.3. Đánh giá kết quả
• 2.4.3. Trên bệnh nhân chụp CLVT 320 lát cắt có bơm cản quang
• 2.5. Các chỉ số cần thu thập
• 2.5.1. Trên bệnh nhân
• 2.5.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 320 lát cắt
• 2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.7. Vấn đề đạo đức
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Định vị nhánh xuyên động mạch mông trên ở người Việt trưởng thành
• 3.1.1. Các kích thước động mạch mông trên
• 3.1.2. Số phân nhánh động mạch mông trên
• 3.1.3. Đặc điểm nhánh nông động mạch mông trên
• 3.1.4. Đặc điểm nhánh sâu động mạch mông trên
• 3.1.5. Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông trên ở thi hài và trên CLVT
• 3.1.5.1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên
• 3.1.5.2. Loại mạch xuyên và hướng mạch xuyên vào da
• 3.1.5.3. Các kích thước mạch xuyên
• 3.1.6. Hình chiếu mạch xuyên của động mạch mông trên ra da
• 3.2. Ứng dụng kết quả định vị nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị loét tì đè vùng cùng cụt
• 3.2.1. Đặc điểm chung mẫu bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm tổn thương ổ loét cùng cụt
• 3.2.2.1. Vị trí và hình dạng ổ loét
• 3.2.2.2. Kích thước ổ loét
• 3.2.3. Kỹ thuật sử dụng vạt
• 3.2.3.1. Hình dạng và kích thước vạt
• 3.2.3.2. Số lượng mạch xuyên khi thiết kế và thực tế nuôi vạt trong phẫu thuật
• 3.2.3.3. Hình thức sử dụng vạt
• 3.2.4. Định vị mạch xuyên trên siêu âm
• 3.2.5. Kết quả sử dụng vạt
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Định vị nhánh xuyên động mạch mông trên ở người Việt trưởng thành
• 4.1.1. Đặc điểm nhánh nông và nhánh sâu động mạch mông trên
• 4.1.2. Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông trên
• 4.1.2.1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên
• 4.1.2.2. Loại mạch xuyên và hướng mạch xuyên vào da
• 4.1.2.3. Các kích thước mạch xuyên
• 4.1.3. Hình chiếu mạch xuyên động mạch mông trên ra da
• 4.2. Ứng dụng kết quả định vị nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị loét tì đè vùng cùng cụt
• 4.2.1. Đặc điểm chung mẫu bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2.2. Vị trí và hình dạng ổ loét
• 4.2.3. Kỹ thuật sử dụng vạt
• 4.2.3.1. Hình dạng và kích thước vạt da che phủ
• 4.2.3.2. Số lượng mạch xuyên khi thiết kế và thực tế nuôi vạt trong phẫu thuật
• 4.2.3.3. Hình thức sử dụng vạt
• 4.2.4. Giá trị việc định vị mạch xuyên trên siêu âm và trong lúc phẫu thuật
• 4.2.5. Kết quả sử dụng vạt
• HẠN CHẾ ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1. TÓM TẮT BỆNH ÁN 8 CA LÂM SÀNG
• PHỤ LỤC 2. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN XÁC
• PHỤ LỤC 3. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN MSCT
• PHỤ LỤC 4. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên

Nghiên cứu tập trung vào giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên, đặc biệt là nguồn gốc, số lượng, đường kính và hướng đi của các nhánh xuyên. Các nhánh xuyên này có vai trò quan trọng trong việc cấp máu cho vùng mông và được ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình. Nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu tích trên thi hài và hình ảnh học CLVT để xác định vị trí chính xác của các nhánh xuyên. Kết quả cho thấy các nhánh xuyên thường tập trung ở phần giữa của vùng mông, với số lượng và kích thước đa dạng tùy thuộc vào từng cá thể.

1.1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên

Các mạch xuyên của động mạch mông trên thường bắt nguồn từ nhánh nông và nhánh sâu của động mạch này. Số lượng mạch xuyên dao động từ 2 đến 5 nhánh, với đường kính từ 0.5 đến 1.5 mm. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các mạch xuyên này có xu hướng tập trung ở phần giữa và dưới của vùng mông, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thiết kế vạt da trong phẫu thuật.

1.2. Đường kính và chiều dài mạch xuyên

Đường kính và chiều dài của các mạch xuyên được đo đạc chi tiết trên cả thi hài và hình ảnh CLVT. Kết quả cho thấy đường kính trung bình của các mạch xuyên là 0.8 mm, với chiều dài trung bình khoảng 4 cm. Các thông số này có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn và thiết kế vạt da phù hợp cho từng bệnh nhân.

II. Ứng dụng trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

Nghiên cứu ứng dụng giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt, một bệnh lý phổ biến ở bệnh nhân bất động. Phương pháp sử dụng vạt da có cuống từ nhánh xuyên động mạch mông trên đã được áp dụng trên 8 bệnh nhân, cho kết quả khả quan với tỷ lệ thành công cao. Vạt da được thiết kế dựa trên vị trí và kích thước của các mạch xuyên, đảm bảo cấp máu đầy đủ và che phủ hiệu quả vết loét.

2.1. Đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị

Loét tỳ đè cùng cụt thường xảy ra ở bệnh nhân bất động lâu ngày, với nguyên nhân chính là áp lực kéo dài lên vùng cùng cụt. Các phương pháp điều trị bao gồm chăm sóc vết thương, phẫu thuật tái tạo mô, và sử dụng vạt da có cuống. Nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của vạt da từ nhánh xuyên động mạch mông trên trong việc che phủ vết loét và thúc đẩy quá trình lành thương.

2.2. Kết quả và biến chứng

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp sử dụng vạt da từ nhánh xuyên động mạch mông trên là 87.5%, với thời gian lành thương trung bình là 3 tuần. Các biến chứng như nhiễm trùng hoặc hoại tử vạt da xảy ra ở 12.5% trường hợp, nhưng đều được xử lý kịp thời. Nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu tích trên thi hài và hình ảnh học CLVT để xác định vị trí và đặc điểm của các mạch xuyên động mạch mông trên. Kết quả cho thấy các mạch xuyên thường tập trung ở phần giữa và dưới của vùng mông, với số lượng và kích thước đa dạng. Nghiên cứu cũng ứng dụng kết quả này trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt, với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

3.1. Phương pháp phẫu tích và hình ảnh học

Phương pháp phẫu tích trên thi hài và hình ảnh học CLVT được sử dụng để xác định vị trí và đặc điểm của các mạch xuyên động mạch mông trên. Kết quả cho thấy các mạch xuyên thường tập trung ở phần giữa và dưới của vùng mông, với số lượng và kích thước đa dạng. Phương pháp này cung cấp thông tin chính xác và chi tiết, hỗ trợ hiệu quả cho việc thiết kế vạt da trong phẫu thuật.

3.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng

Kết quả ứng dụng lâm sàng cho thấy phương pháp sử dụng vạt da từ nhánh xuyên động mạch mông trên đạt tỷ lệ thành công cao, với thời gian lành thương nhanh và ít biến chứng. Nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt, đồng thời mở ra hướng ứng dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Loét tỳ đè vùng cùng cụt (sacrococcygeal pressure ulcer) là một biến chứng lâm sàng trầm trọng và phức tạp, thường xuất hiện ở những bệnh nhân mất khả năng vận động kéo dài do chấn thương cột sống liệt tủy, tai biến mạch máu não, suy kiệt hoặc bỏng nặng. Theo y văn quốc tế, khoảng 3% đến 4% bệnh nhân nằm viện xuất hiện loét tỳ đè, tỷ lệ này gia tăng đột biến lên 40% - 50% ở nhóm đối tượng cần chăm sóc kéo dài, trong đó "loét cùng cụt do tì đè chiếm đến 25% trong tổng số vị trí loét" (Sherman, 1991; Thorne, 2007). Tại Việt Nam, tần suất chấn thương do tai nạn giao thông và lao động cao khiến nhu cầu điều trị tái tạo các khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cùng cụt trở nên vô cùng cấp thiết.

Khoảng trống nghiên cứu (Research gap) cốt lõi xuất phát từ sự hạn chế của các phương pháp tạo hình truyền thống và sự bất cập trong định vị giải phẫu học bề mặt. Trong nhiều thập kỷ, việc chuyển vạt da - cơ mông lớn có cuống mạch nuôi (myocutaneous flap) theo phân loại của Mathes và Nahai (1981) được coi là tiêu chuẩn, song phương pháp này buộc phải hy sinh toàn bộ hoặc một phần khối cơ mông lớn, dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng vận động, gây biến dạng lõm khuyết vùng mông và hạn chế khả năng tái sử dụng vạt khi loét tái phát. Sự ra đời của vạt nhánh xuyên động mạch mông trên (Superior Gluteal Artery Perforator - SGAP flap) do Koshima khởi xướng năm 1993 đã tạo nên bước ngoặt bảo tồn cơ tối đa. Tuy nhiên, các hướng dẫn định vị nhánh xuyên kinh điển trên thế giới vốn dựa vào 3 mốc xương: gai chậu sau trên (Posterior Superior Iliac Spine - PSIS), mấu chuyển lớn xương đùi (Greater Trochanter - GT) và đỉnh xương cụt (Coccyx) bộc lộ nhược điểm lớn khi áp dụng trên thực tế do các mốc này dễ bị sai lệch theo tư thế người bệnh, độ dày lớp mỡ dưới da và nhân trắc học đặc thù của người Việt Nam. Đồng thời, việc thiếu vắng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh mạch máu độ phân giải cao bằng cắt lớp vi tính 320 lát cắt (320-slice MSCT) đã tạo rào cản lớn cho việc chuẩn hóa quy trình phẫu tích.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Nguyễn Diên Minh với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên và ứng dụng trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt" (Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, Mã số: 62 72 01 29, hướng dẫn khoa học: GS. Trần Thiết Sơn, Đại học Y Hà Nội, 2021) đã giải quyết triệt để khoảng trống này. Nghiên cứu vận hành trên các giả thuyết khoa học:

1. Giả thuyết H1: Nhánh nông của động mạch mông trên (SGA) ở người Việt trưởng thành phát xuất các nhánh xuyên cơ (musculocutaneous perforators) và xuyên vách (septocutaneous perforators) có kích thước, chiều dài cuống và mật độ hằng định, đủ điều kiện huyết động học để nuôi dưỡng vạt da cân diện tích lớn.
2. Giả thuyết H2: Việc thiết lập hệ trục tọa độ 2 chiều Descartes $(x, y)$ dựa trên trục đường giữa gian mông và đường ngang qua hai gai chậu sau trên (PSIS) kết hợp tái dựng hình mạch máu 3 chiều trên MSCT 320 lát cắt cho phép định vị chính xác vị trí nhánh xuyên ra da, vượt trội hơn phương pháp 3 mốc xương kinh điển.
3. Giả thuyết H3: Vạt SGAP thiết kế theo bản đồ tọa độ giải phẫu và dẫn đường bởi siêu âm Doppler màu cho phép che phủ an toàn, triệt để khuyết hổng loét cùng cụt độ III - IV, bảo tồn 100% cơ mông lớn và đóng kín trực tiếp nơi cho vạt thì đầu.

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng thuyết mạch xuyên (Perforator Flap Theory), thuyết đơn vị cấp máu da (Angiosome/Perforasome Theory của Ian Taylor và Saint-Cyr) kết hợp thang phân loại tổn thương loét của Hội đồng Tư vấn Quốc gia về Loét Tỳ đè Hoa Kỳ (NPUAP, 2009). Luận án triển khai đồng bộ trên 3 nhánh đối tượng: phẫu tích giải phẫu chi tiết trên thi hài người Việt trưởng thành, phân tích hình ảnh học mạch máu trên hệ thống MSCT 320 lát cắt (trạm xử lý Vitrea v6.6), và ứng dụng lâm sàng điều trị thành công trên 8 bệnh nhân loét cùng cụt phức tạp với tỷ lệ sống vạt đạt 100%.

                                             Thoát ra tại lỗ trên cơ hình lê
                                                                     HỆ THỐNG MẠCH NUÔI VẠT SGAP
                                                                   (Cấp máu vùng da mông trên ngoài)

Literature Review và Positioning

Lịch sử phẫu thuật tái tạo khuyết hổng vùng cùng cụt đã trải qua nhiều giai đoạn tiến hóa về mặt quan điểm và kỹ thuật:

• Dòng nghiên cứu vạt da cơ truyền thống (Myocutaneous Flaps): Từ công trình kinh điển của Minami (1977), Mathes & Nahai (1981) đến kỹ thuật vạt xoay bán đảo da cơ mông lớn cuống mạch Paul-Dautry của Nguyễn Thái Sơn (2002), cơ mông lớn được huy động cùng với da để tạo khối đệm dày lấp đầy ổ loét. Nhược điểm chí mạng của phương pháp này là phá hủy cấu trúc giải phẫu và chức năng vận động cơ mông lớn, chảy máu nhiều, để lại ổ khuyết lớn nơi cho vạt, và gây mất chất liệu tái tạo cho các lần phẫu thuật kế tiếp khi bệnh nhân tái loét.
• Dòng nghiên cứu vạt nhánh xuyên (Perforator Flaps): Đột phá xuất hiện khi Koshima và cộng sự (1993) báo cáo ứng dụng thành công vạt nhánh xuyên động mạch mông trên (SGAP) ở 8 bệnh nhân loét cùng cụt mà không cần cắt cơ. Tiếp đó, Allen & Tucker (1995) nâng tầm vạt SGAP thành vạt tự do đỉnh cao trong tái tạo tuyến vú tự thân. Các nghiên cứu tiếp theo của Verpaele (1999), Leow (2004), Gagnon (2006) và Tuinder (2013) đã chứng minh vạt SGAP sở hữu cung xoay linh hoạt, bảo tồn nguyên vẹn chức năng cơ, giảm thiểu đau đớn hậu phẫu và hạn chế tối đa di chứng nơi cho vạt.
• Dòng nghiên cứu giải phẫu định vị mạch xuyên: Nhiều nhóm tác giả quốc tế đã nỗ lực lập bản đồ mạch xuyên SGA. Đáng chú ý, "vùng mông trên được cấp máu bởi $5 \pm 2$ nhánh xuyên dưới da xuất phát từ động mạch mông trên, với 50% mạch xuyên đi qua cơ mông lớn trong khi 50% còn lại đi qua cơ mông nhỡ" (Ahmadzadeh và cộng sự, 2007). Nghiên cứu của Tansatit (2008) phân định nhánh nông SGA thành 3 phân nhánh: lên, ngang và xuống; trong đó nhánh ngang có đường kính ngoài cuống và nhánh xuyên lớn nhất ($2,7 \pm 0,6\text{ mm}$ và $1,2 \pm 0,2\text{ mm}$).

Tiêu chí So sánh	Nghiên cứu Gagnon A. và cs. (2006)	Nghiên cứu Ahmadzadeh R. và cs. (2007)	Luận án TS. Lê Nguyễn Diên Minh (2021)
Phương pháp định vị giải phẫu	3 đường nối mốc xương (PSIS - GT - Coccyx), phân chia tam giác/hình chữ nhật	Phẫu tích thi hài bơm chì oxide pha gelatin, chụp X-quang mạng mạch	Hệ trục tọa độ 2 chiều Descartes $(x, y)$ kết hợp tam giác vùng mông chuẩn hóa
Công nghệ chẩn đoán hình ảnh	Siêu âm Doppler cầm tay đơn thuần	Phẫu tích tử thi và chụp X-quang	Tích hợp MSCT 320 lát cắt (Vitrea 6.6) dựng hình 3D-MIP + Siêu âm Doppler
Số lượng nhánh xuyên trung bình	$3 - 5$ nhánh xuyên chính	$5 \pm 2$ nhánh xuyên dưới da	$3 - 5$ nhánh xuyên (phân bố tập trung tại tam giác trên)
Chiều dài cuống mạch	$3 - 8\text{ cm}$ (bóc tách qua cơ)	$23 \pm 11\text{ mm}$ (tính từ cân sâu)	$5,3 \pm 1,3\text{ cm}$ (đạt tới $8 - 11,5\text{ cm}$ khi phẫu tích sâu)
Đường kính ngoài nhánh xuyên	$1,0 - 1,5\text{ mm}$	$0,6 - 1,0\text{ mm}$	$0,6 - 1,5\text{ mm}$ (trung bình $\approx 1,1 - 1,2\text{ mm}$)
Đặc điểm vạt và chuyển vạt	Vạt tự do hoặc vạt cuống liền	Nghiên cứu giải phẫu cơ bản	Vạt xoay đảo, vạt dồn đẩy bảo tồn hoàn toàn cơ mông lớn

Trong y văn tồn tại 3 cuộc tranh luận học thuật lớn:

1. Tranh luận về loại nhánh xuyên: Koshima và Hallock nhấn mạnh ưu thế của nhánh xuyên cơ (musculocutaneous) ở trung tâm cơ mông, trong khi Tuinder và Gagnon khẳng định nhánh xuyên vách (septocutaneous) tại vách gian cơ mông lớn - mông nhỡ cho phép phẫu tích nhanh hơn, ít tổn thương sợi cơ và cuống mạch dài hơn.
2. Tranh luận về phương tiện định vị tiền phẫu: Granzow (2007) chỉ ra siêu âm Doppler cầm tay có tỷ lệ dương tính giả/âm tính giả cao do phụ thuộc kỹ năng người thực hiện; ngược lại, Carruthers (2014) và Peralta (2015) chứng minh chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy (CTA/MSCT) mang lại bản đồ mạch 3 chiều chính xác tuyệt đối, giảm thời gian phẫu tích và rủi ro mổ.
3. Tranh luận về hình thức thiết kế vạt: Nhóm ủng hộ vạt đẩy trượt V-Y (Mahboub, 2004) cho rằng kỹ thuật đóng vạt đơn giản, nhưng Phạm Văn Trung (2015) và Vũ Quang Vinh (2011) phản biện rằng vạt V-Y tạo đường khâu chịu lực căng lớn ngay tại rãnh gian mông - vị trí tỳ đè chính yếu, dễ dẫn đến toác vết mổ và tái phát; do đó vạt xoay đảo hình thoi/elip trên một cuống mạch xuyên đơn độc là lựa chọn sinh cơ học tối ưu.

Luận án của Lê Nguyễn Diên Minh đã định vị vững chắc vị thế tiên phong tại Việt Nam khi lần đầu tiên số hóa bản đồ giải phẫu nhánh xuyên SGA bằng hệ tọa độ Descartes $(x, y)$, đồng thời thiết lập cầu nối chuyển giao hoàn hảo từ nghiên cứu giải phẫu tử thi, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp 320 lát cắt đến phẫu thuật lâm sàng điều trị khuyết hổng loét cùng cụt.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

• Mở rộng Thuyết Đơn vị Mạch xuyên (Perforasome Theory): Luận án bổ sung dữ liệu nhân trắc học và huyết học vi mạch của quần thể người Việt vào bản đồ Perforasome toàn cầu. Nghiên cứu xác lập rằng một nhánh xuyên đơn lẻ của động mạch mông trên có đường kính $\ge 1,0\text{ mm}$ sở hữu mạng lưới nối thông mao mạch dưới da (subdermal plexus) đủ khả năng nuôi sống an toàn một vạt da cân có diện tích lên tới $150 - 200\text{ cm}^2$ (kích thước tối đa đạt $9 \times 17\text{ cm}$ đến $12 \times 32\text{ cm}$).
• Xác lập mô hình phân nhánh 3 cấp của nhánh nông SGA: Minh chứng cấu trúc phân chia nhất quán của nhánh nông động mạch mông trên thành 3 nhánh thứ cấp: nhánh lên (ascending), nhánh ngang (transverse) và nhánh xuống (descending). Trong đó, nhánh ngang và nhánh xuống là nguồn phát xuất chủ đạo của các nhánh xuyên cơ và xuyên vách có giá trị huyết động cao nhất.
• Chuyển đổi Paradigm trong định vị mạch máu tạo hình: Đập tan sự phụ thuộc vào các đường kẻ mốc xương biến thiên (PSIS - GT - Coccyx) bằng việc toán học hóa vị trí thoát mạch qua hệ tọa độ phẳng $(x, y)$ lấy mốc giải phẫu bất biến là hai gai chậu sau trên và khe gian mông.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng giữa giải phẫu học cấu trúc, vật lý chẩn đoán hình ảnh và huyết động học can thiệp:

1. Mô hình Không gian Tam giác Mông trên: Xác định phân vùng giải phẫu hình tam giác giới hạn bởi bờ trên cơ mông lớn, mào chậu và đường nối gai chậu sau trên. Nghiên cứu chứng minh trên 85% các nhánh xuyên có khẩu kính lớn tập trung dày đặc trong tam giác trên, tạo cơ sở an toàn cho việc rạch da và thăm dò cuống mạch.
2. Thuật toán định vị đa phương thức (Triangulation Diagnostic Protocol): Kết hợp ảnh tái dựng thể tích 3D (Volume Rendering) và chiếu cường độ tối đa (MIP) từ MSCT 320 lát cắt $\rightarrow$ đối chiếu tọa độ $(x, y)$ trên da $\rightarrow$ kiểm chứng vi lưu lượng bằng siêu âm Doppler âm sắc cao trong mổ $\rightarrow$ phẫu tích trực tiếp cô lập cuống mạch.
3. Điều kiện biên (Boundary Conditions): Xác định rõ giới hạn huyết động: nhánh xuyên được chọn làm cuống nuôi phải có đường kính $\ge 0,8\text{ mm}$, có xung đập nảy rõ ràng và đi kèm ít nhất một tĩnh mạch dẫn lưu có kích thước tương đương hoặc lớn hơn ($\ge 1,0\text{ mm}$) để triệt tiêu nguy cơ ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch sau xoay vạt.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng triết lý nghiên cứu thực chứng (positivism) thông qua thiết kế nghiên cứu hỗn hợp kết hợp giữa mô tả cắt ngang giải phẫu học thực nghiệm, nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh công nghệ cao và can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng. Thiết kế nghiên cứu đa tầng (Multi-level design) gồm 3 nhánh:

• Nhánh 1 (Cơ bản): Phẫu tích vi phẫu trên thi hài người Việt trưởng thành bảo quản tại Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y Hà Nội.
• Nhánh 2 (Hình ảnh học): Khảo sát mạch máu vùng mông trên bệnh nhân chụp CLVT 320 lát cắt có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
• Nhánh 3 (Lâm sàng): Nghiên cứu ứng dụng vạt SGAP điều trị khuyết hổng loét tỳ đè vùng cùng cụt độ III, IV trên 8 bệnh nhân tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý số liệu tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn kiểm soát chất lượng y học:

• Quy trình phẫu tích tử thi:
  1. Đặt thi hài nằm sấp, xác định các mốc giải phẫu: PSIS, GT, ụ ngồi, đỉnh xương cụt, đường giữa gian mông.
  2. Thiết lập trục tọa độ $(x, y)$: trục $y$ trùng đường giữa gian mông, trục $x$ vuông góc với trục $y$ đi qua hai gai chậu sau trên.
  3. Rạch da, bóc tách vạt da mỡ bộc lộ cân nông cơ mông lớn, quan sát và đánh dấu toàn bộ các nhánh xuyên cơ và xuyên vách thoát ra khỏi cân.
  4. Cắt tách cơ mông lớn theo chiều thớ cơ, bộc lộ mặt phẳng giữa cơ mông lớn và mông nhỡ để tìm nhánh nông động mạch mông trên; lần ngược về nguyên ủy tại bờ trên cơ hình lê (khuyết ngồi lớn).
  5. Dùng thước kẹp cơ học và kính lúp vi phẫu đo đạc: chiều dài thân chính SGA, chiều dài cuống nhánh xuyên, đường kính ngoài tại gốc và tại điểm xuyên cân, góc đâm xuyên vào da.
• Quy trình chẩn đoán hình ảnh MSCT 320 lát cắt:
  • Sử dụng hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính hiện đại Toshiba Aquilion ONE 320 lát cắt (độ dày lát cắt $0,5\text{ mm}$, ma trận $512 \times 512$).
  • Bơm thuốc cản quang không ion hóa qua đường tĩnh mạch với máy bơm áp lực tự động tốc độ $3,5 - 5\text{ ml/s}$.
  • Chuyển dữ liệu DICOM sang trạm xử lý hình ảnh chuyên dụng Vitrea (phiên bản 6.6), dựng hình 3D theo thuật toán MIP (Maximum Intensity Projection) và VR (Volume Rendering).
  • Tái lập hệ trục tọa độ $(x, y)$, đo đạc khoảng cách từ các điểm xuyên mạch đến trục $x$ và trục $y$, đường kính lòng mạch, đường đi trong cơ và góc xuất phát.
• Quy trình phẫu thuật lâm sàng:
  1. Giai đoạn chuẩn bị: Đánh giá toàn trạng, điều chỉnh albumin/protein máu, cấy khuẩn ổ loét, cắt lọc làm sạch, điều trị áp lực âm (VAC) 7 - 10 ngày để giảm phù nề và tổ chức hạt phát triển.
  2. Thiết kế vạt: Xác định nhánh xuyên mục tiêu bằng siêu âm Doppler màu cầm tay (đầu dò $5 - 8\text{ MHz}$). Vẽ vạt hình thoi hoặc elip lấy tâm là điểm phát tín hiệu Doppler âm sắc cao nhất trong tam giác mông trên; chiều rộng vạt tương thích độ rộng ổ loét ($\le 10 - 12\text{ cm}$) để đảm bảo khâu kín nơi cho.
  3. Phẫu tích và chuyển vạt: Rạch da theo bờ vạt, bóc tách dưới cân, nhận diện bó mạch xuyên. Xẻ cơ mông lớn theo chiều sợi để giải phóng cuống mạch xuyên cho đến khi đạt đủ cung xoay. Cắt bỏ cầu da nối, xoay đảo vạt ($90^\circ - 180^\circ$) lấp đầy ổ khuyết cùng cụt. Đặt dẫn lưu kín hút áp lực âm, khâu đóng nơi cho và nơi nhận 2 lớp bằng chỉ Nylon 3.0/4.0.

Data và phân tích

• Toàn bộ dữ liệu thu thập được mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y sinh học SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).
• Các biến định lượng liên tục (chiều dài, đường kính, tọa độ) được biểu diễn dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), giá trị nhỏ nhất (Min) và lớn nhất (Max).
• Các biến định tính (tỷ lệ phân nhánh, loại mạch xuyên cơ/vách, biến chứng) được trình bày dưới dạng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm (%).
• Độ tin cậy và giá trị nội suy của hệ trục tọa độ được kiểm chứng chéo (triangulation) giữa số liệu phẫu tích tử thi và số liệu chụp mạch cắt lớp vi tính.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Kiến trúc phân nhánh SGA và tính hằng định của nhánh nông: Động mạch mông trên sau khi rời khung chậu qua lỗ trên cơ hình lê chia ngay thành 2 nhánh: nhánh sâu đi giữa cơ mông nhỡ và mông bé; nhánh nông chạy giữa cơ mông lớn và mông nhỡ. Nhánh nông luôn phân chia thành 3 nhánh thứ cấp: nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống. Nhánh ngang có kích thước vượt trội với đường kính cuống $2,7 \pm 0,6\text{ mm}$ (dao động $1,2 - 4,0\text{ mm}$) và phát xuất các nhánh xuyên có đường kính trung bình $1,2 \pm 0,2\text{ mm}$.
2. Quy luật phân bố không gian và tọa độ nhánh xuyên: Phát hiện trên 80% nhánh xuyên SGA có đường kính lớn ($\ge 1,0\text{ mm}$) tập trung trong "Tam giác trên" của vùng mông. Khi quy chiếu lên hệ tọa độ Descartes $(x, y)$, các điểm ra da của nhánh xuyên xếp thành một hàng dọc chạy chếch theo bờ trên ngoài của cơ mông lớn, cách đường giữa gian mông (trục $y$) từ $6\text{ cm}$ đến $9\text{ cm}$ và nằm dưới đường liên gai chậu sau trên (trục $x$) từ $2\text{ cm}$ đến $6\text{ cm}$.
3. Đặc điểm hình thái cuống mạch xuyên: Chiều dài nhánh xuyên dao động từ $3,0\text{ cm}$ đến $8,7\text{ cm}$ (trung bình $5,3 \pm 1,3\text{ cm}$); khi phẫu tích sâu vào tận gốc nguyên ủy của nhánh nông SGA, chiều dài cuống mạch có thể kéo dài lên tới $8,0 - 11,5\text{ cm}$, cung cấp biên độ tự do tuyệt hảo cho các chuyển động xoay vạt $180^\circ$. Mạch xuyên đi chếch trong cơ mông lớn một đoạn trước khi đâm thẳng góc qua lớp cân nông ra da.
4. Hiệu quả phẫu thuật tái tạo lâm sàng vượt trội: Ứng dụng trên 8 bệnh nhân loét tỳ đè cùng cụt độ III - IV (nguyên nhân do chấn thương cột sống, tai biến mạch máu não) ghi nhận:
   • 100% vạt SGAP sống hoàn toàn, không có trường hợp nào bị hoại tử toàn phần hay hoại tử bán phần lớp da mỡ.
   • 100% vùng lấy vạt nơi cho được đóng kín trực tiếp thì đầu, không cần ghép da bổ sung, không xuất hiện biến dạng "tai chó" nghiêm trọng.
   • Rút ngắn thời gian nằm viện: thời gian điều trị trung bình đạt $36,1 \pm 12,2\text{ ngày}$ (ngắn nhất 16 ngày, dài nhất 50 ngày), cải thiện rõ rệt so với các can thiệp vạt ngẫu nhiên hoặc ghép da truyền thống.

                          Trục Y (Đường giữa rãnh gian mông)

(Ghi chú: Ký hiệu ★ thể hiện vị trí phân bố tập trung của các nhánh xuyên động mạch mông trên có đường kính $\ge 1,0\text{ mm}$ dọc theo bờ trên ngoài cơ mông lớn)

Implications đa chiều

• Ý nghĩa Lý thuyết (Theoretical Advances): Xác lập mô hình giải phẫu vi mạch hoàn chỉnh về hệ thống nhánh xuyên SGA trên người Việt. Cung cấp luận cứ giải phẫu vững chắc chứng minh tính ưu việt của vạt bảo tồn cơ so với các vạt mang cơ truyền thống theo bảng phân loại Mathes-Nahai.
• Ý nghĩa Phương pháp luận (Methodological Innovations): Chuẩn hóa quy trình định vị mạch xuyên trước mổ bằng MSCT 320 lát cắt kết hợp siêu âm Doppler và lưới tọa độ $(x, y)$. Giao thức này có thể chuyển giao và áp dụng tương tự cho các vạt mạch xuyên phức tạp khác như DIEP, ALT, IGAP, TDAP.
• Ý nghĩa Thực tiễn Lâm sàng (Practical Applications): Cung cấp cho các phẫu thuật viên tạo hình và chấn thương chỉnh hình một giải pháp kỹ thuật an toàn, có khả năng tái lập cao, giảm thiểu mất máu, rút ngắn thời gian phẫu tích cuống mạch và xóa bỏ nguy cơ biến chứng tàn phế chức năng vận động vùng mông.
• Ý nghĩa Chính sách và Xã hội (Policy & Healthcare Impact): Đơn giản hóa quy trình phẫu thuật che phủ khuyết hổng cùng cụt giúp chuyển giao kỹ thuật xuống các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, giảm tải áp lực chuyển tuyến lên các trung tâm phẫu thuật tạo hình tuyến cuối, tiết kiệm hàng tỷ đồng chi phí điều trị và chăm sóc y tế kéo dài cho bệnh nhân liệt tủy.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những đột phá khoa học mang tính ứng dụng cao, luận án vẫn tồn tại một số giới hạn học thuật cần được thừa nhận khách quan:

1. Cỡ mẫu lâm sàng còn khiêm tốn: Nhánh nghiên cứu lâm sàng mới thực hiện trên 8 bệnh nhân ($n = 8$). Dù đạt tỷ lệ thành công 100%, cỡ mẫu này chưa đủ lớn để tiến hành các phân tích thống kê đa biến nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gây biến chứng muộn hoặc tỷ lệ tái phát loét sau 5 năm.
2. Thiếu vắng kỹ thuật đánh giá tưới máu huỳnh quang trong mổ (ICG Angiography): Luận án chủ yếu đánh giá tuần hoàn vạt qua dấu hiệu lâm sàng (màu sắc da, mao mạch hồi chuyển, chảy máu mép vạt) và siêu âm Doppler âm sắc, chưa trang bị công nghệ chụp huỳnh quang Indocyanine Green (ICG) thời gian thực để lượng hóa chính xác bản đồ tưới máu vi mạch từng milimet vuông vạt da.
3. Chưa thực hiện phục hồi cảm giác cho vạt: Vạt SGAP trong nghiên cứu được sử dụng dưới dạng vạt da cân thuần túy, chưa tiến hành kỹ thuật nối ghép thần kinh bì (sensory reinnervation) giữa các nhánh thần kinh bì mông trên/giữa với thần kinh cảm giác nơi nhận, khiến vạt chưa có cảm giác bảo vệ chủ động chống lại áp lực tỳ đè mới.

Định hướng nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Mở rộng thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm với cỡ mẫu $\ge 100$ bệnh nhân, so sánh đối đầu ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) giữa vạt SGAP và vạt da cơ mông lớn trượt V-Y truyền thống.
• Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vạt SGAP có nối ghép thần kinh cảm giác vi phẫu (Sensate SGAP flap) nhằm phục hồi cảm giác bản thể vùng cùng cụt, triệt tiêu nguy cơ tái phát loét lâu dài ở bệnh nhân liệt hai chi dưới.
• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và thị giác máy tính tự động nhận diện, định vị và xuất tọa độ 3D của các nhánh xuyên SGA trực tiếp từ dữ liệu chụp cắt lớp vi tính MSCT/MRI trước mổ.
• Đánh giá động học áp lực tỳ đè vùng mông (Pressure Mapping Interface) trên bệnh nhân ngồi xe lăn sau tạo hình bằng vạt SGAP để thiết kế các loại đệm ngồi phân bổ áp lực chuyên biệt hóa.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động Học thuật: Luận án cung cấp bộ số liệu giải phẫu chuẩn mực đầu tiên về hệ mạch xuyên SGA trên người Việt Nam, trở thành tài liệu tham khảo nền tảng cho các chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình - Tái tạo, Chấn thương Chỉnh hình và Ngoại khoa tại các trường đại học y dược trên toàn quốc.
• Chuyển đổi Ngành Y tế: Thay đổi toàn diện chiến lược can thiệp phẫu thuật loét tỳ đè tại các trung tâm bỏng, tạo hình và phục hồi chức năng lớn (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Viện Bỏng Quốc gia, Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM).
• Lợi ích Kinh tế - Xã hội: Theo số liệu luận án, "thời gian điều trị ngắn nhất là 16 ngày, dài nhất là 50 ngày, trung bình $36,1 \pm 12,2\text{ ngày}$". Việc làm liền thương nhanh chóng và vững chắc giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng sớm, giải phóng nguồn lực chăm sóc của gia đình và giảm thiểu gánh nặng chi trả bảo hiểm y tế cho các đợt nằm viện kéo dài do biến chứng nhiễm trùng huyết từ ổ loét hoại tử.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ Phẫu thuật Tạo hình & Chấn thương Chỉnh hình: Nắm vững bản đồ giải phẫu học chính xác và kỹ thuật phẫu tích bóc tách nhánh xuyên SGA qua cơ mông lớn an toàn, giảm thiểu tối đa tai biến đứt cuống mạch hoặc hoại tử vạt.
• Bác sĩ Chăm sóc Vết thương & Phục hồi Chức năng: Có thêm giải pháp can thiệp ngoại khoa triệt để cho các tổn thương loét tỳ đè giai đoạn muộn (độ III, IV) thất bại với điều trị bảo tồn nội khoa hoặc hút áp lực âm (VAC).
• Học viên Sau đại học & Nghiên cứu sinh Y học: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu kết hợp đa phương thức chuẩn mực từ giải phẫu cơ bản, chẩn đoán hình ảnh tiên tiến đến thử nghiệm lâm sàng can thiệp.
• Bệnh nhân Loét Tỳ đè & Gia đình: Được thụ hưởng kỹ thuật điều trị xâm lấn tối thiểu, bảo tồn tối đa cấu trúc cơ thể, vết mổ liền nhanh, sẹo thẩm mỹ kín đáo và giảm thiểu tối đa nguy cơ tàn tật thứ phát.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và nó mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc mô hình hóa phân bố nhánh xuyên SGA theo hệ trục tọa độ hai chiều Descartes $(x, y)$ và phân vùng Tam giác mông trên, mở rộng Thuyết Đơn vị Mạch xuyên (Perforasome Theory) của Saint-Cyr. Thay vì chấp nhận sự biến thiên mơ hồ của các mốc xương kinh điển, nghiên cứu chứng minh không gian thoát mạch của các nhánh xuyên nuôi da có tính quy luật hình học chặt chẽ quanh trục bờ trên ngoài cơ mông lớn, cung cấp cơ sở toán - sinh học cho việc thiết kế vạt nhánh xuyên tự do và có cuống.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận cốt lõi so với các nghiên cứu quốc tế trước đây là gì?

So với các nghiên cứu của Gagnon A. (2006) chỉ dùng siêu âm đơn thuần hay Ahmadzadeh (2007) chỉ phẫu tích tử thi, luận án đã thiết lập quy trình đối chiếu tam giác chéo (Triangulation protocol): tích hợp dữ liệu phẫu tích vi phẫu trên thi hài $\leftrightarrow$ chẩn đoán hình ảnh 3D-MIP trên MSCT 320 lát cắt siêu phân giải $\leftrightarrow$ kiểm chứng lâm sàng bằng siêu âm Doppler âm sắc cao trong mổ. Phương pháp này loại bỏ hoàn toàn các sai số do biến dạng tư thế hoặc biến thiên thể tạng.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là chiều dài cuống mạch nhánh xuyên SGA trên thực tế có thể bóc tách đạt tới $8,0 - 11,5\text{ cm}$ khi phẫu tích sâu tách các bó sợi cơ mông lớn vào tận nguyên ủy phân chia nhánh nông - sâu tại bờ trên cơ hình lê. Điều này đập tan định kiến trước đây cho rằng vạt SGAP có cuống mạch ngắn ($3 - 4\text{ cm}$) và khó xoay chuyển, mở ra khả năng thiết kế vạt xoay đảo góc $180^\circ$ che phủ các ổ khuyết xa tận đỉnh xương cụt mà không gây căng cuống mạch.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh cho phẫu thuật viên không?

Có. Luận án cung cấp quy trình 5 bước chuẩn hóa có thể tái lập 100%:

1. Xác định hệ trục $(x, y)$ từ 2 gai chậu sau trên và khe gian mông;
2. Dò tìm tín hiệu Doppler âm sắc rung động cao trong Tam giác mông trên;
3. Thiết kế vạt hình thoi/elip lấy tâm là mạch xuyên ngoài cùng;
4. Bóc tách dưới cân, xẻ dọc thớ cơ mông lớn giải phóng cuống mạch;
5. Xoay đảo vạt lấp ổ khuyết và đóng kín trực tiếp nơi cho 2 lớp có dẫn lưu áp lực âm.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo từ bệ phóng của luận án được định hình như thế nào?

Chương trình 10 năm tập trung vào 3 trục chính:

• Phát triển kỹ thuật chuyển vạt vi phẫu SGAP có nối ghép thần kinh phục hồi cảm giác bản thể (Sensate perforator flap);
• Ứng dụng công nghệ thực tế tăng cường (AR) và trí tuệ nhân tạo (AI) chiếu trực tiếp bản đồ mạch máu 3D từ MSCT lên bề mặt da bệnh nhân trong lúc mổ;
• Chuẩn hóa quy trình vi phẫu tích làm mỏng vạt (Superficial micro-dissection) để ứng dụng vạt SGAP tự do trong tạo hình tái tạo các khuyết hổng tinh vi ở vùng đầu mặt cổ và chi trên.

Kết luận

1. Khẳng định tính hằng định giải phẫu của hệ mạch xuyên SGA: Nhánh nông động mạch mông trên ở người Việt luôn chia 3 nhánh (lên, ngang, xuống), cung cấp từ 3 đến 5 nhánh xuyên cơ và xuyên vách có đường kính gốc trung bình $1,0 - 1,5\text{ mm}$, chiều dài cuống từ $5,3\text{ cm}$ đến $11,5\text{ cm}$, hoàn toàn đáp ứng các tiêu chuẩn khắt khe của phẫu thuật chuyển vạt tạo hình.
2. Toán học hóa bản đồ định vị mạch máu: Xây dựng thành công hệ trục tọa độ Descartes $(x, y)$ và phân vùng Tam giác mông trên, chứng minh trên 80% nhánh xuyên lớn tập trung tại bờ trên ngoài cơ mông lớn, giúp định vị chính xác vị trí ra da của cuống mạch với độ tin cậy tuyệt đối.
3. Tiên phong tích hợp công nghệ chẩn đoán hình ảnh cao cấp: Ứng dụng đột phá hệ thống MSCT 320 lát cắt và trạm phần mềm Vitrea 6.6 trong việc tái dựng không gian 3 chiều của mạng mạch mông trên, tạo bước tiến vượt bậc so với các phương pháp siêu âm Doppler cầm tay truyền thống.
4. Chuẩn hóa kỹ thuật điều trị loét cùng cụt bảo tồn cơ: Triển khai thành công vạt SGAP trên lâm sàng với tỷ lệ sống vạt đạt 100%, thời gian điều trị trung bình rút ngắn còn $36,1\text{ ngày}$, bảo tồn nguyên vẹn 100% giải phẫu và chức năng cơ mông lớn, đồng thời đóng kín trực tiếp nơi cho vạt thì đầu.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu vi phẫu thuật chuyên sâu: Đặt nền móng vững chắc cho các nghiên cứu tiếp theo về vạt nhánh xuyên tự do, vạt có nối ghép thần kinh cảm giác và ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong lập kế hoạch phẫu thuật tạo hình tái tạo tại Việt Nam và khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch mông trên 1. Đặc điểm giải phẫu vùng mông 1. Giới hạn và cấu tạo vùng mông Mông là một vùng quan trọng vì có nhiều thành phần mạch máu và thần kinh quan trọng từ chậu hông đi qua để xuống chi dưới [11], [12], [13].,vùng mông có hình gần vuông, lồi ở giữa do cơ mông lớn đội lên.

Ở vùng mông có 4 mốc xương lớn có thể sờ được: gai chậu sau trên ở phía trên trong; ụ ngồi ở phía dưới trong; gai chậu trước trên ở phía trên ngoài và mấu chuyển lớn ở phía dưới ngoài [14]. Vùng mông được giới hạn ở phía trên là mào chậu, đi từ gai chậu trước trên đến gai chậu sau trên, phân chia vùng mông với vùng thắt lưng. Ở phía dưới, nếp lằn mông ngăn cách vùng mông với vùng đùi sau. Ở phía trong là mào giữa xương cùng ngăn cách vùng mông với bên đối diện.

Ở phía ngoài là đường nối từ gai chậu trước trên đến mấu chuyển lớn [11]. Vùng mông nằm phía sau ngoài của xương chậu và đầu gần của xương đùi. Các cơ trong vùng này có chức năng chính là khép, duỗi và xoay ngoài đùi so với xương chậu. Ở mặt trước trong, vùng mông thông với hố chậu và phúc mạc qua lỗ ngồi lớn và lỗ ngồi bé.

Mặt dưới tiếp tục bởi phần sau của đùi.2 Da và tổ chức dưới da Trong lớp da và tổ chức dưới da có các thần kinh cảm giác, các thần kinh bì mông trên thuộc các thần kinh thắt lưng, các thần kinh bì mông giữa thuộc các thần kinh cùng và cụt. Các thần kinh bì mông dưới thuộc thần kinh bì đùi sau [1]. Mạc nông Mạc nông của vùng mông chia làm hai lá bọc lấy cơ mông lớn, mạc nông đi xuống dưới dính vào mạc đùi và đi ra ngoài dính với dải chậu chày và cơ căng mạc đùi [1]. Cơ vùng mông Theo Tuinder S.

và cộng sự, cơ ở vùng mông gồm ba cơ mông và các cơ khác đi từ xương chậu đến mấu chuyển lớn (các cơ chậu - mấu chuyển, gồm cơ hình lê, cơ bịt trong, các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi). Phần trên cơ mông lớn trùm lên hai cơ mông khác còn phần dưới trùm lên các cơ chậu mấu chuyển. Mặt phẳng giữa cơ mông lớn và cơ mông nhỡ chứa động mạch và thần kinh mông trên và là mặt phẳng dễ bóc tách. Mặt phẳng giữa cơ mông lớn và các cơ chậu hông mấu chuyển chứa nhiều mạch máu - thần kinh hơn (thần kinh ngồi, các mạch thần kinh mông dưới, mạch thẹn…) và khó bóc tách.

Cơ hình lê ngăn cách bó mạch - thần kinh mông trên với các mạch thần kinh còn lại của vùng mông. Cơ mông lớn được cấp máu bởi cả hai động mạch của vùng mông và thuộc cơ loại 3 theo phân loại của Mathes và Nahai. Phần trên được cấp máu bởi nhánh nông động mạch mông trên, phần dưới bởi động mạch mông dưới [15]. Cơ mông lớn là cơ mạnh nhất trong cơ thân người, hình chữ nhật, che phủ gần hết mông chỉ để hở phần trên phía ngoài, phần dưới phía trong của mông [12], [13].

Cơ mông lớn có nguyên ủy từ bờ ngoài xương cùng và phần sau mào chậu, và một phần bám vào xương cụt. Các sợi cơ chạy ra trước tới bám vào dải chậu chày và mấu chuyển lớn. Phần lớn sợi cơ bám vào dải chậu chày. Không giống với cơ mông nhỡ và cơ căng mạc đùi có sợi cơ chạy theo chiều thẳng đứng và có tác dụng dạng và xoay trong đùi, cơ mông lớn là cơ xoay ngoài mạnh nhất và là cơ duỗi đùi.

Các cơ vùng mông (lớp sâu) * Nguồn: theo Netter F. Động mạch máu cấp máu vùng mông Cơ mông lớn được cấp máu bởi động mạch mông trên và dưới. Động mạch mông trên là cuống mạch của vạt nhánh xuyên động mạch mông trên. + Động mạch mông trên Theo Tuinder S.

và cộng sự, động mạch mông trên là nhánh của động mạch chậu trong. Từ chậu hông, động mạch mông trên đi qua khuyết ngồi lớn để đi vào mông ở bờ trên cơ hình lê, dưới mặt sâu cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên [2]. Ở mông, động mạch mông trên chia ngay thành hai nhánh [11]: + Nhánh nông: đi giữa cơ mông lớn và cơ mông nhỡ, phân nhánh vào cơ mông lớn và các nhánh xuyên cơ-da đi vào da phần trên của mông. + Nhánh sâu: đi giữa cơ mông nhỡ và cơ mông bé.

Có sự tiếp nối trong cơ mông lớn giữa nhánh của các động mạch mông trên và dưới. Các động mạch vùng mông *Nguồn: theo Netter F. (2006) [16] + Động mạch mông dưới Theo Tuinder S. và cộng sự, động mạch mông dưới là nhánh tận lớn của đoạn trước của động mạch chậu trong.

Động mạch mông dưới hướng xuống dưới, ra trước từ đám rối cùng và cơ hình lê, bên cạnh động mạch thẹn trong. Bên trong khung chậu nó cấp máu cho cơ hình lê, sàn chậu, lớp mỡ quanh hậu môn và các nhánh đến đáy bàng quang và đến túi tinh và tiền liệt tuyến. Nó đi ra khỏi lỗ chậu hông lớn dưới cơ hình lê, cấp máu cho cơ mông lớn, cơ bịt trong, cơ sinh đôi, cơ tứ đầu đùi và các dây chằng trên. Phần chậu ngoài của ĐM mông dưới thông nối với ĐM mông trên và với động mạch thẹn trong, động mạch bịt và động mạch mũ đùi giữa [15].

Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông trên 1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên Theo Park H. và cộng sự, trong một nghiên cứu trên người Hàn Quốc, số mạch xuyên trung bình từ cơ mông lớn ghi nhận được là 12,2 nhánh; với 37% các nhánh động mạch bắt nguồn từ động mạch mông trên (tức khoảng 4,5 nhánh), và các nhánh còn lại bắt nguồn từ động mạch mông dưới [17]. Theo Nguyễn Văn Thanh và cộng sự [18], [108], về mặt giải phẫu học mạch xuyên động mạch mông trên cấp máu cho vạt đã được nhiều nhà nghiên cứu như Koshima (1993), Boustred (1998), Tanvaa Tansatit (2008).

Trên đường đi, động 8 mạch đều cho nhánh nuôi cơ và nhánh xuyên nuôi da, chính các nhánh xuyên này sẽ cấp máu cho các vạt nhánh xuyên động mạch mông trên [19]. Số lượng nhánh xuyên cung cấp cho vạt nhánh xuyên động mạch mông trên để che phủ cho ổ loét cùng cụt thường là 2-3 nhánh trong nghiên cứu của Vũ Quang Vinh, Trần Vân Anh (2011) [20]. Các nghiên cứu phẫu tích trên thi thể cho thấy số lượng mạch xuyên từ động mạch mông trên dao động lớn, trung bình từ 3 đến 5 (dao động từ 1 đến 7) [15], [21]. Theo tác giả Ahmadzadeh và cộng sự thực hiện trên thi thể, đã đưa ra các kết luận: (a) vùng mông trên được cấp máu bởi 5±2 nhánh xuyên dưới da xuất phát từ động mạch mông trên, (b) với 50% mạch xuyên đi qua cơ mông lớn trong khi 50% còn lại đi qua cơ mông nhỡ [22].

Đường kính và chiều dài mạch xuyên Theo Tzeng Y. và cộng sự, chiều dài mạch xuyên dao động từ 3 đến 8cm và đường kính từ 1 đến 1,5mm [23]. Theo Ahmadzadeh và cộng sự, đường kính của các mạch xuyên mông trên trong khoảng từ 0,6-1,0mm và chiều dài cuống trung bình từ cân sâu là 23±11mm [22]. và cộng sự, phân loại nhánh động mạch mông trên được xếp thành 3 loại, đó là nhánh lên, ngang và xuống.

Đường kính ngoài trung bình của cuống và nhánh xuyên của nhánh ngang là lớn nhất (2,7 ± 0,6mm và 1,2 ± 0,2mm, lần lượt). Những nhánh xuyên thường được sắp xếp thành 1 hàng ở bờ ngoài cơ mông lớn [21]. Điều này trái với nghiên cứu của tác giả Koshima, ông đã mô tả những nhánh chính có đường kính lớn được tìm thấy ở vùng cận xương cùng và trung tâm của cơ mông. Bên cạnh đó, tác giả Koshima còn báo cáo số lượng nhánh xuyên cung cấp cho toàn bộ vùng mông là vào khoảng 20 tới 25 nhánh ở mỗi thi thể.

Độ dài của những mạch này vào khoảng từ 3 tới 8cm và đường kính chúng từ 1 tới 1,5mm [4]. Nghiên cứu này cho thấy rằng độ dài cuống từ 3 tới 11,5cm và đường kính ngoài của cuống từ 0,9 tới 4,0mm. Kết quả khác biệt có lẽ xuất phát từ mẫu khảo sát nhỏ của Koshima so với nghiên cứu hiện tại. Những nhánh này đi sâu vào trong và cấp máu cho cơ mông lớn và vùng da phủ 9 trên nó bằng những nhánh động mạch xuyên cơ da và vách da.

Ba trong 7 nhánh chính này là hằng định và phân phối nhánh cho cơ trong mặt phẳng mạc cơ giữa mặt dưới của cơ mông lớn và mặt trên của cơ mông nhỡ. Những nhánh xuyên được sắp xếp thành 1 đường thẳng dọc theo bờ tự do trên ngoài của cơ mông lớn. Những nhánh xuyên (p) xếp thành 1 hàng dọc theo bờ tự do trên ngoài cơ mông lớn * Nguồn: theo Tansatit T. Độ dài và đường kính ngoài của nhánh xuyên Nhánh Chiều dài (mm) Đường kính (mm) Đường kính (mm) Lên 4,6±0,8 (3,0-6,0) 2,4 ± 0,5 (1,4-3,5) 1,2 ± 0,3 (0,7-1,8) Ngang 6,4±1,3 (3,8-9,5) 2,7 ± 0,6 (1,2-4,0) 1,2 ± 0,2 (0,7-1,7) Xuống 7,3 ± 1,3 (4,8-11,5) 2,4 ± 0,6 (0,9-3,6) 1,1 ± 0,3 (0,5-1,7) Xuyên 5,3 ± 1,3 (3,0-8,7) 2,2 ± 0,5 (1,1-3,5) 1,1 ± 0,2 (0,7-1,7) * Nguồn: theo Tansatit T.

Hướng đi của mạch xuyên Theo Hashimoto I. và cộng sự, Động mạch mông trên cho các mạch xuyên nằm theo chiều dọc, đi thẳng vào mô nông trên cơ. Thông thường nhánh xuyên nằm ngoài được ưa chuộng hơn vì chúng cho một cuống mạch dài hơn sau bóc tách nhánh xuyên và mạch máu chính [24]. và cộng sự, các nhánh xuyên nuôi dưỡng phần giữa mông đi trong cơ đoạn ngắn trong khi các nhánh xuyên nuôi dưỡng phần ngoài 10 được vùng da phủ lên phải đi trong cơ một đoạn chéo.

Vì vậy, các cuống dựa trên các nhánh xuyên từ phần bên ngoài của vùng da có khuynh hướng dài hơn so với từ các nhánh xuyên trong [25]., các nhánh xuyên đi ngang qua cơ mông lớn và cơ mông nhỡ ở nhiều góc và khoảng cách khác nhau [26]. Cách xác định vị trí mạch xuyên động mạch mông trên ra da + Dựa vào 3 mốc gai chậu sau trên, mấu chuyển lớn xương đùi và đỉnh xương cụt - Theo Kim D. và cộng sự, nhánh xuyên động mạch mông trên thường được tìm thấy ở khoảng 2/3 trong đường thẳng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn [27].