ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính với tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng nhanh trên thế giới trong đó có Việt Nam và ĐTĐ type 2 là dạng phổ biến chiếm khoảng 90% trường hợp ĐTĐ. Theo số liệu thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (Internaltional Diabetes Federation- IDF) năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 bị ĐTĐ (tương ứng 9,3% dân số thế giới) và dự báo sẽ tăng lên thành 578 triệu người vào năm 2030, trong đó tiền ĐTĐ là 374 triệu người, dự báo đến năm 2030 sẽ tăng lên thành 454 triệu người. Cũng theo số liệu thống kê của tổ chức này thì Việt Nam có khoảng 3,8 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose là 5,3 triệu người, gấp 1,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ [20]. Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy Việt Nam là quốc gia có số ca mắc đái tháo đường cao trong khu vực Đông Nam Á với tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%, nhiều bệnh nhân được phát hiện bệnh ĐTĐ khi đã xuất hiện các biến chứng [4].
Các xét nghiệm đang được sử dụng trong trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ĐTĐ type 2 là xét nghiệm glucose máu lúc đói, nghiệm pháp dung nạp glucose và HbA1c. Xét nghiệm dung nạp glucose bằng đường uống là một dấu ấn sớm của rối loạn glucose được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ĐTĐ. Tuy nhiên để thực hiện nghiệm pháp bệnh nhân cần được chuẩn bị kỹ, tốn thời gian và bất tiện cho bệnh nhân, ngoài ĐTĐ nhiều bệnh lý khác có thể ảnh hưởng đến kết quả, vì thế thử nghiệm này ít có khả năng tái thực hiện [31]. Còn chỉ số glucose máu lúc đói phản ảnh chính xác nồng độ glucose máu tại thời điểm xét nghiệm, kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, dễ dàng tự động hóa nhưng nồng độ thường dao động theo nhiều thời điểm trong ngày, bị ảnh hưởng bởi các yếu tố stress, vận động, chế độ ăn uống hoặc điều kiện lấy mẫu, bảo quản mẫu.
Trong khi đó xét nghiệm HbA1c có những điểm ưu việt hơn như phản ánh đường máu trung bình trong 2-3 tháng trước thời điểm xét nghiệm, xét nghiệm có thể tiến hành vào bất kỳ thời điểm nào. trong ngày và không nhất thiết phải nhịn ăn mà vẫn đảm bảo kết quả chính xác, tính ổn định của mẫu cao hơn [15]. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy một số yếu tố có thể làm ảnh hưởng đến kết quả HbA1c như trên những bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đến số lượng, chất lượng hồng cầu, bệnh lý huyết sắc tố, bệnh lý về gan, thận. Ngoài ra xét nghiệm này đòi hỏi kỹ thuật, trang thiết bị phải được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế khó có thể áp dụng tại một số phòng xét nghiệm [18], [24].
Do đó việc bổ sung một chỉ thị với kỹ thuật đơn giản, hiệu quả có thể triển khai ở hầu hết các phòng xét nghiệm và ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng là điều hết sức cần thiết để giảm tỷ lệ ĐTĐ chưa được phát hiện nhằm đưa ra mô hình dự phòng, điều trị kịp thời giúp ngăn ngừa các biến chứng và tử vong do bệnh. Vào năm 2007 chỉ thị 1,5-anhydroglucitol được Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) công nhận là một chỉ số phản ánh biến động đường huyết trong thời gian ngắn (1-2 tuần) trước thời điểm xét nghiệm, kể cả biến động đường huyết sau ăn [25] và là một dấu ấn sinh học thay thế trong kiểm soát glucose máu trong theo dõi điều trị ĐTĐ [32]. Năm 2018 xét nghiệm 1,5- AG (Glycomark) được Cục quản lý thực phẩm - dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận và cấp phép lưu hành. Tuy nhiên, xét nghiệm này chưa được sử dụng phổ biến ở nước ta và việc sử dụng dấu ấn 1,5-AG trong chẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2 vẫn đang được nghiên cứu và còn nhiều tranh cãi.
Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của 1,5-anhydroglucitol trong chẩn đoán tiền đái tháo đường và đái tháo đường type 2” với các mục tiêu cụ thể sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định giá trị của xét nghiệm 1,5-anhydroglucitol trong chẩn đoán tiền đái tháo đường và đái tháo đường type 2. Phân tích mối tương quan giữa 1,5-anhdroglucitol với chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c trên các nhóm nghiên cứu.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tổng quan bệnh đái tháo đường type 2 1.Thực trạng bệnh đái tháo đường Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa thì đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành căn bệnh phổ biến và gia tăng nhanh chóng tại các nước phát triển. Hiện nay đái tháo đường type 2 được coi là “căn bệnh của lối sống” có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng.
Ở nước ta nếu như năm 1990 tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1- 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,7%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng gia tăng mạnh mẽ từ 7,7% năm 2002 lên gần 12,8% năm 2012, trong đó tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6 % [4]. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Minh Ngọc thực hiện vào năm 2015 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trên dân số là 6,5% và tiền đái tháo đường khoảng 13,5% với tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn so với nữ, trong đó đối tượng béo phì, tỷ lệ eo-hông lớn, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn [39]. Như vậy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam trong 10 năm qua đã tăng gấp đôi, đây là con số đáng báo động vì trên thế giới phải trải qua hơn 20 năm tỷ lệ mắc đái tháo đường mới tăng gấp đôi. Nhưng điều khả quan là có tới 70% trường hợp ĐTĐ type 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực.
Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường type 2 Theo định nghĩa của hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA): Đái tháo đường type 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa mãn tính đặc trưng bởi đường huyết tăng cao do đề kháng insulin hoặc thiếu hụt insulin tương đối. Tiền ĐTĐ là tình trạng đường máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa đủ đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm đường máu lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Tiền ĐTĐ bao gồm: rối loạn dung nạp glucose (Impaired. Glucose Tolerance - IGT), rối loạn glucose huyết lúc đói (Impaired Fasting Glucose - IFG) hoặc cả hai [9].Rối loạn tiết insulin Do tế bào beta tuyến tụy bị rối loạn về khả năng tiết insulin về số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho quá trình chuyển hóa glucose bình thường, những rối loạn có thể là: bất thường về nhịp tiết, động học bài tiết hoặc bất thường về số lượng tiết insulin; bất thường về chất lượng của peptid liên quan đến insulin.
Tăng đường máu cũng tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β. Giai đoạn đầu insulin có thể bình thường hoặc tăng nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức tăng của glucose máu. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tình trạng tiết insulin sẽ trở nên giảm sút hơn do tế bào bêta bị phá hủy do tăng tiết quá mức. Tăng mãn tính các acid béo tự do - một đặc trưng khác của ĐTĐ type 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình [6].Đề kháng insulin Kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin, xảy ra chủ yếu trong các mô cơ, gan và mô mỡ.
Kháng insulin ở tế bào mỡ gây thủy phân các triglycerid dự trữ làm tăng các acid béo tự do trong máu. Kháng insulin ở tế bào cơ làm giảm hấp thu glucose, ngược lại kháng insulin trong gan làm giảm tích trữ glucose dẫn đến tăng nồng độ glucose trong máu. Vì vậy insulin kiểm soát cân bằng đường huyết qua 3 cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin: insulin ức chế sản xuất glucose từ gan, insulin kích thích dự trữ glucose ở tổ chức cơ, insulin kích thích dự trữ glucose ở các cơ quan [6]. Đề kháng insulin ở tổ chức ngoại biên, đặc biệt ở tổ chức cơ: làm giảm khả năng thu nhận glucose của tế bào cơ do quá trình tổng hợp và oxy hóa glycogen bị rối loạn, ở những vị trí sau: Kháng insulin tại thụ thể: giảm số lượng do giảm tổng hợp, giảm ái lực của thụ thể với insulin do có kháng thể kháng insulin lưu hành hay giảm chức năng của.
thụ thể do giảm quá trình phosphoryl hóa hoặc giảm hoạt tính của tyrosine kinase của vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin khi gắn vào thụ thể nhưng không phát huy được tác dụng sinh học. Kháng insulin sau thụ thể: bất thường chính là do rối loạn hệ thống tín hiệu trong tế bào làm rối loạn hệ thống vận chuyển glucose vào trong tế bào và chuyển hóa glucose. Mặt khác sự tăng tiết các hormon đối kháng với insulin như: GH (growth hormon), glucocorticoid, catecholamin, thyroxin đều gây ảnh hưởng sau thụ thể insulin. Đề kháng insulin tại gan: làm tăng glucose máu lúc đói và sau ăn, chủ yếu xảy ra sau thụ thể và liên quan đến yếu tố tăng glucagon và hoạt tính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEP-CK).
Yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường type 2 1. Thừa cân hoặc béo phì Béo phì là một trong những nguyên nhân chính gây tình trạng đề kháng insulin do làm giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển carbohydrate thành lipid, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới do đó làm tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ [6]. Tăng huyết áp Tăng huyết áp được coi là nguy cơ tiến triển của tiền ĐTĐ, ĐTĐ type 2. Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5-2 lần so với nhóm không mắc bệnh ĐTĐ.
ĐTĐ và tăng huyết áp thường đi kèm tình trạng kháng insulin tuy nhiên mối liên hệ nhân quả giữa kháng insulin và tăng huyết áp còn chưa rõ hoàn toàn [6].