CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu và liên quan của thận 1. Hình thể ngoài, vị trí và liên quan Hình 1. Hình thể ngoài của thận * Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2016)[13] Thận là một tạng đặc, hình hạt đậu, nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống, trải dài từ đốt sống N12 đến L3, trong một ổ thận kín.
Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2cm [14]. Cực trên thận trái ngang bờ trên xương sườn XI, cực dưới cách điểm cao nhất của mào chậu khoảng 5cm. Cực trên 4 thận phải ngang bờ dưới xương sườn XI, cực dưới cách mào chậu khoảng 3cm. Thận được bao bọc bởi bao xơ tương đối chắc và có thể bóc tách dễ dàng bao xơ này ra khỏi nhu mô thận.
Kích thước trung bình của thận là cao 12cm, rộng 6cm và dày 3cm. Cân nặng trung bình khoảng 150gram. Ở tư thế nằm, rốn thận trái nằm ở vị trí mỏm ngang đốt sống L1 và cao hơn rốn thận phải [14]. * Liên quan của thận Mặt trước Thận phải: có những diện không được phúc mạc phủ mà tiếp xúc trực tiếp với các tạng khác: tuyến thượng thận phải ở cực trên, góc đại tràng phải ở dưới và phần xuống tá tràng ở trong.
Phần còn lại có phúc mạc phủ và áp vào mặt tạng của gan. Thận trái: Liên quan với lách, tụy, dạ dày, tuyến thượng thận trái, góc đại tràng trái, đại tràng xuống và hỗng tràng. Mặt sau: Xương sườn XII chia mặt thận thành hai phần liên quan: phần ngực ở trên và phần thắt lưng ở dưới xương sườn XII. Phần ngực liên quan với cơ hoành.
Phần thắt lưng liên quan qua thể mỡ cạnh thận với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cân cơ ngang bụng. Bờ ngoài của thận phải liên quan với gan, của thận trái liên quan với lách và đại tràng xuống. Bờ trong của thận lồi ở phía các cực thận nhưng lõm ở giữa thành một khe gọi là rốn thận. Các phương tiện cố định Thận được cố định chủ yếu bởi mạc thận hay mạc Gerota và các thành phần của cuống thận.
Trong chấn thương thận (CTT), khi mạc thận toàn vẹn, khối máu tụ quanh thận tạo ra áp lực hạn chế chảy máu. Mạc thận gồm 2 lá trước và sau thận. Ở phía trên, hai lá chập vào nhau và liên tiếp với mặt dưới cơ hoành; phía dưới 2 lá đi sát nhau và hòa lẫn vào mạc chậu; phía trong, lá trước 5 đi trước bó mạch thận và liên tiếp với bên đối diện, lá sau hòa lẫn vào mạc cơ; phía ngoài, 2 lá chập lại và hòa lẫn vào mạc ngang [15],[16]. Thành phần trong khoang quanh thận gồm thận, tuyến thượng thận, bể thận và phần trên niệu quản, các mạch thận và các mạch quanh thận.
Do giải phẫu của mạc thận, máu và dịch từ một khoang mạc không lan sang khoang bên đối diện, lên trên và sang bên nhưng có thể lan xuống dưới. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận * Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2016) [13] 1. Hệ mạch máu thận Tổn thương mạch máu trong CTT là một trong những tổn thương nặng. Hiểu rõ về giải phẫu của hệ mạch máu thận cũng như các biến thể động mạch là rất quan trọng khi tiến hành nút mạch trong điều trị bảo tồn CTT.
Động mạch thận Thông thường mỗi bên thận phải và trái có 1 động mạch thận (ĐMT) cấp máu tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắt lưng I [17], ĐMT phải 6 chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi chếch xuống dưới ở sau TMCD, chạy dọc sau TMT tới rốn thận. ĐMT trái chạy ngang hoặc đi xiên xuống dưới vào rốn thận, nằm phía sau TMT trái. Sau đó, ĐMT chia ra một nhánh phía trước và một nhánh phía sau, các nhánh này sẽ phân chia thành 4 hoặc 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận để cấp máu cho từng vùng thận riêng biệt gọi là phân thùy thận. Các động mạch phân thùy lại chia đôi để tạo thành các nhánh động mạch gian thùy, các động mạch gian thùy sẽ đi vào nhu mô thận và tiếp tục phân nhánh thành các động mạch tiểu thùy.
Các động mạch này đi vào giữa 7 tháp thận trước và 7 tháp thận sau, sau đó tạo thành các nhánh động mạch cung chạy song song với bề mặt thận. Những động mạch cung này cho ra những nhánh động mạch gian tiểu thùy, sau đó phân chia ra các tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi để vào cầu thận [18]. Mạch máu thận * Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2016) [13] 7 * Giải phẫu biến thể Việc đánh giá được tất cả các biến thể động mạch là rất quan trọng khi tiến hành nút mạch trong điều trị bảo tồn CTT [18]. Thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ 25 - 30% và thường gặp ở bên trái.
Nhiều động mạch cấp máu trên thận người Việt Nam theo Trịnh Xuân Đàn (1999) là 30,3%. Động mạch cực thận chỉ chiếm 14,7%, trong đó số động mạch cực dưới gặp ít hơn (5,43%) so với động mạch cực trên (9,30%) [14]. Tĩnh mạch thận Các mao tĩnh mạch thận (TMT) bắt nguồn từ các tĩnh mạch sao ở vùng vỏ và từ các tĩnh mạch cung ở vùng tủy. Các tĩnh mạch tập trung lớn dần, đi trước và sau bể thận rồi tập trung lại ở rốn thận thành thân TMT, nằm ở phía trước của ĐMT tương ứng rồi đi tới đổ vào TMCD.
TMT trái dài hơn TMT phải và nhận nhánh của tĩnh mạch thượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục [14]. Hệ thống đài bể thận Tổn thương trong CTT bao gồm tổn thương nhu mô, mạch máu và tổn thương hệ thống đường bài tiết. Các trường hợp tổn thương đường bài tiết được xếp độ IV theo AAST, tuy nhiên mức độ có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương đài bể thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài tiết của thận.
Các đài nhỏ hợp lại thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng tập hợp thành bể thận. Nhìn chung, bể thận có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ dưới rốn thận. Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐMT chia ngoài xoang, trong khi ngành động mạch sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch [14]. Chẩn đoán chấn thương thận 1.
Lâm sàng * Cơ chế chấn thương CTT chủ yếu do cơ chế chấn thương trực tiếp trong 80 -85% các trường hợp hoặc chấn thương gián tiếp do giảm tốc đột ngột gây nên. Những tổn thương nặng thường gặp sau chấn thương trực tiếp kèm tỷ lệ cao chấn thương phối hợp của đầu, ngực, tứ chi và tạng trong ổ bụng được báo cáo lên tới 90% [19]. Trong chấn thương gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngã cao, ngồi trên ô tô), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, khi đó lớp nội mạc ĐMT kém đàn hồi hơn lớp áo giữa của ĐMT nên dễ bị rách và hình thành huyết khối ĐMT. Đây là loại tổn thương nặng, khó phát hiện sớm.
* Triệu chứng cơ năng + Đái máu: là dấu hiệu thường gặp của CTT. Tuy nhiên, mức độ đái máu không tương ứng với độ nặng của CTT do có một lượng máu chảy ra tụ lại ở khoang sau phúc mạc. Không gặp biểu hiện đái máu trong 25 - 40% CTT. Những tổn thương nặng như đứt vỡ chỗ nối BT-NQ hoặc huyết khối ĐMT sẽ không có biểu hiện đái máu [20],[21].
+ Đau vùng thắt lưng và chướng bụng: Đa số các bệnh nhân bị CTT đều có triệu chứng đau vùng thắt lưng hoặc vùng bụng bên chấn thương. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thương tổn và tiến triển của CTT. Kèm với đau, bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc biểu hiện bụng chướng, bí trung đại tiện và nôn [22]. * Triệu chứng toàn thân Có thể gặp tình trạng sốc trong CTT nặng.
Biểu hiện mạch nhanh > 100 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg, thở nhanh nông, da xanh. Đôi khi triệu chứng của CTT bị che lấp bởi các tổn thương phối hợp ở ngực, bụng, thần kinh sọ não hay tủy sống [23]. 9 * Triệu chứng tại chỗ Thăm khám thấy bầm tím, xây sát vùng thắt lưng, bụng. Khối máu tụ hố thắt lưng: Khám thấy vùng thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và đau, co cứng cơ vùng thắt lưng do máu tụ, nước tiểu thấm ra quanh thận.
Theo Vũ Nguyễn Khải Ca và cs (2001), 34,4% có khối máu tụ hố thắt lưng [6]. + Chấn thương trên thận bệnh lý: thường gặp các bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải như: thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận đa nang, u thận hoặc sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản [24]. + Chấn thương thận trẻ em: trẻ em dễ bị tổn thương hơn so với người lớn vì thành bụng và khối cơ lưng còn yếu, xương sườn mềm. Mặt khác, các triệu chứng lâm sàng của trẻ bị chấn thương thận thường biểu hiện không rõ ràng như ở người lớn.
Sau chấn thương, trẻ đau vùng thắt lưng nhưng không cảm nhận được như ở người trưởng thành [23]. Chẩn đoán hình ảnh Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể sử dụng trong chẩn đoán CTT như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cộng hưởng từ, chụp ĐMT và chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Chụp niệu đồ tĩnh mạch hạn chế trong việc phát hiện tổn thương trong CTT. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có độ chính xác cao nhưng tốn kém và mất thời gian, đặc biệt, những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đặt các vật liệu kim loại trong cơ thể bị hạn chế chụp MRI.
Do đó, MRI ít được sử dụng trong cấp cứu để chẩn đoán CTT. Cũng như vậy, chụp ĐMT có giá trị trong chẩn đoán tổn thương mạch máu thận chỉ được sử dụng khi có chỉ định can thiệp mạch [25]. Vì vậy, tuy có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhưng trong cấp cứu hiện nay, 2 phương pháp thường được dùng nhất trong chẩn đoán CTT là siêu âm và chụp CLVT. 10 Từ năm 1971, siêu âm đã được sử dụng để đánh giá chấn thương bụng kín [26].
Siêu âm có thể xác định được nhanh chóng các bất thường ở thận và quanh thận cũng như các tổn thương bụng phối hợp [27], [28].S và cs báo cáo độ nhạy phát hiện chấn thương của siêu âm gồm cả dịch tự do và tổn thương nhu mô các tạng là 80% và độ đặc hiệu là 98% [29].