Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẨU ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN MẠN TÍNH 1.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành Tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch chính: động mạch vành trái và động mạch vành phải [11]. Động mạch vành phải tách từ cung động mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ, đi ra mặt trước tim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng của đỉnh tim. Trên đường đi động mạch cho các nhánh nuôi tim trong đó nhánh lớn nhất là nhánh gian thất sau. Động mạch vành trái cũng tách từ cung động mạch chủ, ngay trên van động mạch chủ đi ra trước mặt tim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái chia hai nhánh chính: nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước tới đỉnh tim và vòng ra phía sau để nối với động mạch vành phải, còn nhánh mũ đi vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống mặt hoành và nối hoặc không nối với động mạch vành phải [11].1 Thân chung động mạch vành trái Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ phần trước của xoang vành trái.
Thân chung có đường kính khoảng 3-6mm và có thể dài 10-15mm. Thân chung chạy đằng sau đường ra thất phải và thường chia thành động mạch liên thất trước và nhánh mũ. Hiếm khi, thân chung động mạch vành trái không có và lỗ động mạch liên thất trước và mũ gồm 2 lỗ riêng lẻ [11].2 Động mạch liên thất trước Các nhánh chính của động mạch liên thất trước là nhánh xuyên vách và nhánh chéo. Các nhánh xuyên vách xuất phát từ động mạch liên thất trước với một góc khoảng 90% và đi xuyên vào vách liên thất.
Có nhiều thay đổi về kích thước, số lượng và sự phân bố của các nhánh xuyên vách. Các nhánh xuyên vách liên kết với 4 những nhánh vách từ động mạch liên thất sau của động mạch vành phải từ dưới hướng lên tạo thành một hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Vách liên thất là vùng có nhiều mạch máu phân bố nhất của tim. Các nhánh chéo của động mạch liên thất trước đi về phía trước bên của tim.
Mặc dù tất cả bệnh nhân thường có một động mạch liên thất trước chạy trong rãnh liên thất trước và cho ra các nhánh chéo có kích thước và số lượng thay đổi. Khoảng 90% bệnh nhân có 1-3 nhánh chéo. Phải nghi ngờ là tắc nghẽn nhánh chéo khi thấy có vận động bất thường thành tim ở vùng trước bên mà không thấy nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy đến mỏm tim và vòng xuống dưới vùng hoành của thất trái.
Trong những trường hợp còn lại, động mạch liên thất trước không chạy đến vùng hoành mà kết thúc tại mỏm hoặc trước mỏm, trong trường hợp này nhánh liên thất sau của động mạch vành phải hoặc động mạch mũ có kích thước lớn và dài hơn bình thường và cung cấp máu cho vùng mỏm [3], [11]. Động mạch mũ Động mạch mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành và chạy trong rãnh nhĩ thất sau hướng về rãnh nhĩ thất dưới. Trong khoảng 15% trường hợp, động mạch mũ là động mạch ưu thế sẽ cho nhánh động mạch liên thất sau trái. Những trường hợp còn lại, phần xa của động mạch mũ thay đổi kích thước và chiều dài phụ thuộc vào các nhánh sau bên được cung cấp bởi đoạn xa của động mạch vành phải.
Có 1-3 nhánh bờ xuất phát từ động mạch mũ đi xuống theo rãnh nhĩ thất để nuôi thành bên thất trái. Động mạch vành phải Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành trước phải thấp hơn một chút so với lỗ động mạch vành trái. Động mạch vành phải chạy dọc rãnh nhĩ thất phải hướng đến chổ tiếp nối (là điểm trên vùng hoành nơi giao của rãnh nhĩ thất trước, rãnh nhĩ thất sau và rãnh liên thất dưới). Động mạch nón là nhánh đầu tiên của động mạch vành phải.
Trong 50% trường hợp, động mạch nón xuất phát ngay tại lỗ hoặc cách đó vài milimét của động mạch vành phải. Những trường hợp còn 5 lại, động mạch nón xuất phát từ lỗ riêng biệt không thuộc động mạch vành phải và lỗ xuất phát ở xoang vành phải ở trên một ít so với lỗ vành phải. Nhánh thứ hai của động mạch vành phải là nhánh nút xoang-nhĩ. Nhánh nút xoang-nhĩ xuất phát từ động mạch vành phải trong <60% trường hợp, từ động mạch mũ <40% và phần còn lại ở cả hai động mạch trên.
Phần giữa của động mạch vành phải cho ra một hoặc nhiều nhánh bờ với kích thước trung bình, cung cấp máu cho thành trước thất phải và có thể cung cấp tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân bị tắc động mạch liên thất trước. Động mạch vành phải kết thúc bởi động mạch liên thất sau và các nhánh sau-bên phải [3], [11]. Động mạch vành ưu thế • Động mạch vành phải ưu thế Trong 85% bệnh nhân có bệnh động mạch vành phải ưu thế, có nhánh liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên. Động mạch liên thất sau chạy theo rãnh liên thất sau và cho ra nhiều nhánh vách dưới, cung cấp máu cho phần thấp của vách liên thất và đan xen với các nhánh vách trên của động mạch liên thất trước.
Sau khi cho ra động mạch liên thất sau, động mạch vành phải ưu thế tiếp tục đi đến chổ tiếp nối (rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất) cho ra nhánh nhĩ thất sau phải chạy dọc theo phần xa của rãnh nhĩ thất sau bên trái và kết thúc với một hoặc nhiều nhánh sau bên cung cấp máu cho vùng hoành thất trái [11].1: Động mạch vành phải ưu thế [3], [11] 6 • Động mạch vành trái ưu thế Trong 8% trường hợp tuần hoàn động mạch vành là ưu thế trái, khi đó động mạch liên thất sau trái và nhánh sau bên của thất trái được cung cấp bởi đoạn xa của động mạch mũ. Trong trường hợp ưu thế trái thì động mạch vành phải rất nhỏ, kết thúc trước chổ tiếp nối và không cung cấp máu cho cơ tim thất trái.2: Động mạch vành trái ưu thế [11] • Ưu thế cân bằng Khoảng 7% là ưu thế cân bằng, động mạch vành phải cho nhánh liên thất sau và động mạch vành trái cho nhánh sau bên của thất trái [11].3: Động mạch vành trái không ưu thế [11] 7 1. Bệnh động mạch vành mạn mạn tính Bệnh động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành [39]. Bệnh động mạch vành mạn mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật.
Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng động mạch vành một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8], [14], [39]. Trong quá trình phát triển của mảng xơ vữa, một số trường hợp có thể xuất hiện những biến cố cấp tính do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng mạch một cách nhanh chóng được gọi là hội chứng động mạch vành cấp [3], [29]. Do quá trình diễn tiến động của bệnh lý mạch vành và cơ chế sinh lý bệnh không chỉ là tổn thương mạch vành thượng tâm mạc mà có cả cơ chế tổn thương hệ vi tuần hoàn vành, co thắt mạch. Do vậy, hiện nay thuật ngữ bệnh động mạch vành mạn được chính thức công bố [39].
Các bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng mạch vành mạn Theo ESC 2019, hội chứng mạch vành mạn có 6 bệnh cảnh lâm sàng [39]: ● Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh động mạch vành với triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở. ● Bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng suy tim/giảm chức năng thất trái và nghi ngờ có bệnh lý bệnh động mạch vành. ● Bệnh nhân có tiền sử hội chứng động mạch vành cấp hoặc được tái thông động mạch vành trong vòng 1 năm, có hoặc không có triệu chứng. ● Bệnh nhân sau hội chứng động mạch vành cấp hoặc được tái thông động mạch vành trên 1 năm.
8 ● Bệnh nhân đau thắt ngực nghi ngờ do bệnh lý vi mạch hoặc co thắt động mạch vành ● Bệnh nhân không triệu chứng, khám sàng lọc phát hiện ra bệnh động mạch vành. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan bệnh động mạch vành mạn mạn tính Yếu tố nguy cơ (YTNC) gây bệnh tim mạch là các yếu tố đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch. Những nghiên cứu cho thấy, các bệnh tim mạch thường gặp liên quan đến các yếu tố nguy cơ mang tính hành vi là hút thuốc lá, chế độ ăn và lười vận động thể lực. Điểm đặc biệt là, các YTNC thường đi thành chùm và thúc đẩy nhau theo cấp số nhân dẫn đến khả năng bị bệnh và bị bệnh sớm [47].
Các yếu tố nguy cơ mạch vành bao gồm − Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ chính và độc lập của BMV, nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 3-7 lần đối với nữ và 2-3 lần đối với nam. Nguy cơ tương đối cho tử vong BMV có đái tháo đường cao hơn so với bệnh nhân không có đái tháo đường. Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có đái tháo đường tổn thương lan tỏa và ở các phần xa của động mạch [1] [2], [19], [28]. − Tăng huyết áp: có mối tương quan rất rõ giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành.
Bệnh nhân từ 40-70 tuổi, cứ tăng 20mmHg huyết áp tâm thu thì tăng nguy cơ mạch vành tăng gấp đôi. Tăng huyết áp dẫn đến tổn thương mạch máu, tăng tiến triển xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu oxy cơ tim và nặng thêm thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân có BMV [21], [41]. − Hút thuốc lá: là một trong yếu tố nguy cơ chính và tác động hiệp đồng với các yếu tố nguy cơ khác và làm tăng nguy cơ BMV. Làm tăng co thắt mạch máu, tăng huyết khối trong lòng mạch, và nguy cơ mạch vành tỷ lệ thuận với số điếu thuốc lá gấp 2,14 lần so với người không hút thuốc lá [22], [47].