Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hoại tử do thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim kéo dài của một vùng cơ tim (với một diện tích >2cm 2) của tâm thất, gây nên do tắc hay co thắt động mạch vành (ĐMV), [10]. Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn vành - Động mạch vành phải tách từ cung ĐM chủ ngay phía trên van ĐM chủ, chui ra mặt trước tim qua khe giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ phải rồi đi xuống mặt hoành vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đỉnh tim. ĐM vành phải ở người Việt Nam có đường kính 3,7mm.
Cung cấp máu cho các thành phần: nhĩ trái, phần lớn thất phải, mặt hoành của thất trái, 1/3 sau của vách liên thất, nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất. Khi tắc gây thiếu máu thành dưới [15]. - Động mạch vành trái cũng tách từ cung ĐM chủ ngay trên van ĐM chủ, chui ra mặt trước tim qua khe giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chia làm hai nhánh chính: nhánh gian thất trước nối với ĐM vành phải cung cấp máu nuôi hai thất và vách liên thất (khi tắc gây thiếu máu vùng trước mỏm) và nhánh mũ đi xuống mặt hoành, cung cấp máu cho nhĩ trái, phần lớn thất trái, một phần thất phải, 2/3 trước của vách liên thất (khi tắc gây thiếu máu thành dưới) [15]. Cơ chế bệnh sinh Chủ yếu là do xơ vữa động mạch (90% các trường hợp NMCT), mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng mạch và cuối cùng là tắc hẳn.
Bệnh cảnh là cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ) với tần suất, cường độ và thời gian tăng dần, ngưỡng gây đau giảm dần dẫn đến NMCT. Mặt khác, 4 khi mảng xơ vữa bị bong ra do màng bao mảng xơ vữa không ổn định, huyết khối sẽ được thành lập nhanh chóng và gây tắc cấp ĐM vành gây nên bệnh cảnh lâm sàng là CĐTNKÔĐ mới xuất hiện và có thể diễn tiến đến NMCT trong bệnh cảnh của HCMVC, một số ít trường hợp NMCT do co thắt mạch vành. Các yếu tố thuận lợi cho tình trạng kết tập tiểu cầu hay co thắt mạch vành: hút thuốc lá, stress tâm lý, buổi sáng khi thức dậy, trời lạnh. Các nguyên nhân khác gây NMCT như: tắc mạch vành do cục máu từ xa, bất thường bẩm sinh ĐM vành, một số bệnh hệ thống làm viêm ĐM, đa hồng cầu, đa tiểu cầu, tai biến của phẫu thuật tại van tim…[10], [25].
Nguồn: Sinh lý bệnh, Nhồi máu cơ tim bách khoa. Hoạt hóa thần kinh hormon sau tổn thương cơ tim Tổn thương cơ tim sau NMCT cấp sẽ dẫn đến hiện tượng giảm cung lượng tim. Khi đó cơ thể sẽ kích hoạt: hệ thống giao cảm, hệ thống 5 Renin-Anginotensin-Aldosterol từ đó làm co mạch, tăng giữ muối nước. Vì vậy mà làm tăng cả tiền tải và hậu tải.
Hậu quả là làm giảm chức năng cơ tim và sung huyết mạch máu [10], [25]. Tái cấu trúc sau nhồi máu cơ tim Tổn thương cơ tim sẽ làm giảm tống máu tâm thu. Hậu quả là tăng hoạt hóa thần kinh hormon và tăng lượng máu thất trái cuối tâm trương (do đó tăng áp lực thất trái cuối tâm trương). Các yếu tố này sẽ làm gia tăng sức cản thành tim cuối tâm thu sẽ dẫn đến hậu quả: - Vùng nhồi máu sẽ bị giãn ra và dần dần mỏng hơn.
Nguy cơ là bị túi phình, vỡ tim và suy tim. - Vùng không nhồi máu, bị kích hoạt bởi sức căng thành tim gia tăng sẽ phì đại, phì đại sợi cơ tim sẽ làm giảm bớt sức căng thành [26], [27]. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim Theo tổ chức Y tế Thế giới 1979 (WHO) [33], Xác định nhồi máu cơ tim cấp tính được chẩn đoán trong sự hiện diện của thay đổi điện tâm đồ rõ ràng và/hoặc thay đổi enzyme rõ ràng, đau thắt ngực có thể là điển hình hoặc không điển hình. - Cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành Cảm giác đau sâu trong cơ thể, đau như đè nặng, bóp nghẹt hay siết chặt trong lòng ngực.
Vị trí đau thường ở giữa lồng ngực hoặc ngực trái có thể kèm hoặc chỉ đau ở vùng thượng vị. Đau có thể lan tới cánh tay, cổ, hàm dưới, ít khi lan xuống bụng, không bao giờ đau lan xuống rốn. Cơn đau kéo dài hơn 20 phút [46]. - Biến đổi trên điện tâm đồ Sóng Q hoại tử (rộng ≥0,04s, cao hơn ¼ sóng R tương ứng), ST tổn thương (chênh lên ở các chuyển đạo trước tim ≥2mm, các chuyển đạo ngoại biên ≥1mm, chênh xuống ở tất cả các chuyển đạo ≥0,5 mm), sóng T 6 thiếu máu (âm hoặc dương cao nhọn, đối xứng) [20].
Về ST chênh trong hội chứng vành cấp theo khuyến cáo AHA/ACCF/HRS 2009: - Nam >40 tuổi: ST chênh ≥0,2mV ở V2, V3 và ST chênh ≥0,1mV ở các chuyển đạo khác. - Nam <40 tuổi: ST chênh tính tại điểm J ≥0,25mV (2,5mm) - Nữ: ST chênh lên tại điểm J ≥1,5mV ở V2, V3 và ≥0,1mV ở các chuyển đạo khác. - Chung cho cả 2 giới: ST chênh ở V3R, V4R ≥0,05mV và ≤30 tuổi ST chênh ≥0,1mV. Ở V7 đến V9 ST chênh lên ≥0,05mV - Chung cho cả 2 giới ST chênh xuống tại điểm J >-0,05mV ở V2, V3 và ≥-0,1mV ở các chuyển đạo khác [68].
- Biến đổi men tim Cơ tim bị hoại tử sẽ phóng thích men tim vào máu, các men đã được sử dụng giúp chẩn đoán hoặc theo dõi là creatinin phosphokinase (CPK hoặc CK), transamina (SGOT), Lactate dehydro-genase (LDH), myoglobin và troponin I [7], [25]. Trong đó hai men tăng sớm nhất là myoglobulin và CK-MB isoforms vào giờ thứ hai, nó hữu ích trong ước lượng độ rộng NMCT hơn là chẩn đoán. LDH tăng vào khoảng 24-48 giờ sau NMCT còn cao đến ngày thứ 7 vì vậy có hữu ích trong chẩn đoán muộn. Men transamina (SGPT) tăng vào khoảng giữa sự tăng men CK-MB và LDH, hiện nay rất ít sử dụng men này để chẩn đoán NMCT.
Troponin I và T đặc hiệu nhất chỉ tăng khi có hoại tử cơ tim hoặc suy thất trái nặng tăng vào giờ thứ ba. Troponin giúp chẩn đoán sớm, CK-MB hữu ích cho lượng định độ rộng của NMCT. Trường hợp Troponin tăng mà CK-MB không tăng, vùng nhồi máu thường không lớn, nếu cả hai cùng tăng thì vùng NMCT rộng và nguy cơ cao [43], [60]. 7 Các đỉnh suất hiện men tim theo biểu đồ 1.1 -Đỉnh A: Xuất hiện sớm nhất myoglobin hoặc CK-MB isoforms.
-Đỉnh B: Troponin I sau NMCT. -Đỉnh C: CK-MB sau NMCT. -Đỉnh D: Triponin sau CĐTNKÔĐ. Bội số của giới hạn NMCT Biểu đồ 1.
Thời điểm xuất hiện men tim từ lúc khởi đầu NMCTC [43]. Mảng xơ vữa chỉ làm tắc nghẽn mức độ vừa (60%) lòng mạch Vở mảng xơ vữa kèm với sự xuất vành. hiện cục máu đông cấp tính làm tắc nghẽn nặng nề (> 90%) lòng mạch vành gây thiếu máu cục bộ/NMCT Hình 1. Mảng xơ vữa không ổn định gây nhồi máu cơ tim cấp 8 1.
Những quan niệm mới về nhồi máu cơ tim Các ý nghĩa khoa học và xã hội của một định nghĩa mới về NMCT đã được xem xét từ 7 quan điểm: bệnh lý, sinh hoá, ĐTĐ, chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách xã hội. Sử dụng thuật ngữ “nhồi máu cơ tim”, cần phải kèm theo các tiêu chí khác. Các tiêu chí đó liên quan đến: lượng tế bào cơ tim bị mất (kích cỡ vùng nhồi máu), hoàn cảnh gây nên cơn nhồi máu (tự phát hoặc trong quá trình chẩn đoán hoặc chữa bệnh mạch vành), và thời gian hoại tử cơ tim so với thời gian quan sát (NMCT đang tiến triển, đang lành hoặc đã chữa lành). Theo tài liệu đồng thuận của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC)/ Trường môn Tim Mạch Hoa kỳ (ACC)/Hội Tim Hoa kỳ (AHA)/Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) về Định nghĩa lại NMCT vào năm 2000 & năm 2007.
Tài liệu này được triển khai tại một cuộc hội nghị đồng thuận được khởi xướng bởi Kristian Thygesen, Joseph S. Alphert, sau khi được sự chấp thuận chính thức của Lars Rydén, Chủ tịch Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Arthur Garson, Chủ tịch Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (ACC). Tài liệu này đã được duyệt lại bởi các thành viên của Ban Sáng kiến Khoa học và Lâm sàng của ESC và các thành viên của Ban Điều hành ESC và được chấp thuận vào ngày 15/04/2000 [85], [88]. Tiếp theo đó Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC)/Trường môn Tim Mạch Hoa kỳ (ACCF) /Hội Tim Hoa kỳ (AHA)/ Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) đã họp lại vào 2007 và đưa ra một thống nhất chung về định nghĩa NMCT [86], [91].
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Từ nhồi máu cơ tim được dùng khi có bằng chứng hoại tử cơ tim trong bối cảnh lâm sàng kết hợp với thiếu máu cơ tim. Theo đó có một trong yếu tố sau cho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim: 9 - Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm tổn thương cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít nhất một giá trị >99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau: + Các triệu chứng thiếu máu. + Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu thiếu máu (ST-T mới biến đổi hoặc block nhánh trái mới xuất hiện). + Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim.
+ Chẩn đoán hình ảnh cho phép sự mới mất đi sự sống của cơ tim hoặc sự bất thường vận động vùng. - Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu, kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi phẫu thuật tử thi nhưng tử vong xẩy ra lấy máu hoặc vào lúc trước khi xuất hiện các chất chỉ điểm tim trong máu. - Đối với can thiệp mạch vành qua da đối với bệnh nhân có trị số troponin cơ bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99 là một chỉ điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo qui ước sự gia tăng chỉ điểm tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như là NMCT liên quan can thiệp.
Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent.