ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp cùng chậu là một khớp trục lớn nhất của cơ thể, được tạo thành bởi xương cùng và xương cánh chậu, nối liền khung chậu với cột sống ở đoạn thắt lưng cùng [23], [35], [40]. Nhờ có cấu trúc và đặc tính chuyển động riêng biệt, khớp cùng chậu có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì độ vững của khung chậu và chịu đựng toàn bộ tải trọng của cơ thể [21], [35]. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu gây mất vững khung chậu và ảnh hưởng nặng nề đến cơ năng của bệnh nhân [23], [64], [86]. Gãy xương sai khớp cùng chậu thường do lực chấn thương có cường độ lớn nên tổn thương xương thường phức tạp và hay kèm theo các tổn thương phối hợp trong khung chậu.
Xquang thường quy giúp chẩn đoán định hướng các tổn thương xương khớp, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, tuy nhiên phương pháp này thường không đánh giá hết được các đường gãy, mảnh gãy, cũng như không thể giúp chẩn đoán đầy đủ các tổn thương phối hợp trong khung chậu [46], [48]. Nghiên cứu của Montana M. và cộng sự cho thấy 35% các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu không được phát hiện trên Xquang thường quy [87]. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều, giúp khảo sát đầy đủ tổn thương khung chậu nói chung và khớp cùng chậu nói riêng, cũng như giúp đánh giá các tổn thương phối hợp để có định hướng phương pháp điều trị chuẩn mực.
và cộng sự có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi được chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D [48]. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu trên lâm sàng [46]. Trước đây, phương pháp điều trị bảo tồn bằng bó bột hoặc kéo liên tục thường được lựa chọn trong điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu. Trong nghiên cứu của Holdsworth F.
Phẫu thuật kết xương bên trong để 1 điều trị các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu lần đầu tiên được Borrelli J. và cộng sự thực hiện và báo cáo vào năm 1996. Kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp điều trị có biến chứng thấp với khả năng phục hồi cơ năng cao hơn hẳn so với các phương pháp điều trị bảo tồn trước đây [24]. Ứng dụng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D trong phẫu thuật kết xương bên trong sử dụng nẹp và vít qua da, Jatoi A.
và cộng sự (2019) báo cáo kết quả phục hồi cơ năng ở mức tốt và rất tốt trong phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu đạt mức 80% [67]. Mặc dù việc phối hợp giữa chụp Xquang thường quy và chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D được xem là phương pháp chuẩn mực khi lên kế hoạch điều trị phẫu thuật [48], [96], [98], tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào mô tả vai trò và ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D khung chậu trong chẩn đoán, phân loại và định hướng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu. Ngoài ra, theo những tài liệu mà chúng tôi tìm được, những nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu sử dụng phương tiện kết xương bên trong cũng rất ít được tác giả trong nước đề cập đến [4], [14], hoặc được đặt trong bệnh cảnh của gãy khung chậu nói chung với số lượng bệnh nhân hạn chế [2], [9], [12], [13], [16]. Trước thực trạng đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong” với 2 mục tiêu nghiên cứu như sau: 1.
Mô tả đặc điểm hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu kín bằng phẫu thuật kết xương bên trong. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu 1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và khối xương cùng cụt.
Khớp có hình chữ C hoặc chữ L, được tạo thành bởi diện khớp của xương cùng và hai xương cánh chậu, do đó được xem như vật chêm giữa hai xương cánh chậu [41], [90]. Mặt ngoài xương cánh chậu được chia làm 3 phần: phần cánh chậu sau (nơi bám của cơ mông lớn) liên quan đến KCC, phần giữa (nơi bám của cơ mông nhỡ) và phần trước (nơi bám của cơ mông bé) [97]. Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97] 1. Diện khớp Khớp có cấu tạo phức tạp, được chia làm 2 phần: phần thấp là phần mặt khớp, phần cao là phần lồi củ.
Bề mặt khớp của xương cùng thì nhám và gồ ghề với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, giống như hình ảnh các mảnh xếp hình [41], [90], [123], [124]. Diện tích trung bình của mặt khớp là 17,5 cm2 và khớp có độ rộng khoảng 1 - 2 mm [21], [23]. Có sự thay đổi 3 khá rộng trong cấu trúc KCC ở người trưởng thành bao gồm kích thước, bề mặt và đường viền của khớp, KCC hai bên cũng có thể có sự khác biệt lớn [35]. Cấu tạo khớp cùng chậu Nguồn: Gray Anatomy [41] KCC có cấu trúc rất đặc biệt, không giống với bất kỳ khớp nào trong cơ thể, bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn khác nhau.
Phần mặt khớp của xương cùng được bao phủ bởi lớp sụn hyaline trong suốt, bóng như kính; phần mặt khớp của xương chậu được bao phủ bởi lớp sụn sợi giống như bọt biển. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc) Nguồn: Beaubien B. [22] Hầu hết các tác giả mô tả KCC là một khớp hoạt dịch, di động. Nhưng thật 4 sự chỉ 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch, phần còn lại của khớp là hệ thống dây chằng phức tạp.
Phần bao khớp phía sau của KCC thường có cấu tạo thô sơ hoặc khiếm khuyết nên hệ thống dây chằng KCC trải rộng về phía sau, tạo sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu [35] Hình 1. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán) Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93] 1. Mạch máu và thần kinh KCC được cấp máu bởi 3 nhánh của thân sau động mạch (ĐM) chậu trong: ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên [127]. ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại vị trí ngang với đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước trong so với KCC cùng bên.
ĐM này đi hướng xuống dưới, băng qua eo chậu trên, phân chia thành thân trước và thân sau tại vị trí bờ trên của khuyết hông lớn. ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong. ĐM này đi ngang KCC, tới khuyết hông lớn. Tại đây ĐM quay ngược về cánh chậu sau, tạo thành vòng chữ U quanh khuyết hông lớn và đi vào vùng mông [40].
ĐM mông trên đi cùng tĩnh mạch và thần kinh (TK) mông trên [6]. Tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu (SKCC) hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu (GXSKCC), một số tác giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương [127]. Kết quả nghiên cứu trên xác của Ebraheim N. và cộng sự cho thấy, nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 và L5 nằm phía trên cách đường vòng chậu khoảng cách trung bình là 4 cm.
Các cấu trúc này đi xuống phía trong so với KCC 5 và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm. Ở vị trí ngay mức khuyết hông hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm. Do đó, cần thận trọng khi phẫu thuật ở vùng phía trong KCC, đặc biệt là ngang mức khuyết hông [44], [93]. Động mạch cấp máu cho KCC Nguồn: Gray Anatomy [40] Hình 1.
Dây TK sống thắt lưng L4, L5 Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93] 6 Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây TK sống thắt lưng là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương trong chấn thương và phẫu thuật KCC [93]. Ngoài ra, đoạn cuối của đường tiêu hoá và hệ niệu nằm ngay phía trước xương cùng cụt nên cũng dễ tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch. Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93] 1. Sinh cơ học khớp cùng chậu 1.
Độ vững Khung chậu có cấu trúc dạng vòng (hình 1.8), độ vững chắc của vòng chậu phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau [117], [118]. Phức hợp này là một cấu trúc được thiết kế đặc biệt, có thể kháng lại các lực kéo dãn mạnh và hỗ trợ trọng lực của cơ thể truyền từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết các hoạt động của cơ thể [57]. Tổn thương phức hợp cùng chậu sau như GXSKCC dẫn đến mất vững vòng chậu. Phần lớn lực tác động lên khung chậu có xu hướng đẩy xương cùng ra trước và xương chậu ra sau.
Xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ bởi lực căng của các dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là dây chằng mạnh nhất. Ngoài ra, xương cùng như một vật chêm chịu lực nén ép giữa các xương, tạo nên 7 tính vững của vòng chậu. Sự tương tác giữa các xương của phức hợp này làm KCC có thể chuyển động với biên độ nhỏ (giảm chấn động) [68]. Bề mặt khớp của xương cùng gồ ghề không đều với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo nên cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh xếp hình [71], [124].
Cấu trúc dạng vòng của khung chậu Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57] Ngoài ra hệ thống dây chằng nội tại của KCC, dây chằng liên kết và các cơ bao quanh khớp cũng có vai trò hình thành tính vững của KCC. Dây chằng cùng gai nối bờ ngoài của xương cùng với gai chậu và kháng lại chuyển động xoay ngoài của cánh chậu [57]. Dây chằng cùng ụ ngồi giúp KCC có khả năng chống lại lực xoay ngoài và lực xé dọc [40]. Các dây chằng cùng chậu sau rất mạnh, giúp khớp có khả năng chịu đựng được tải trọng của cơ thể.