CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm bệnh u nguyên bào võng mạc 1. Lịch sử nghiên cứu bệnh UNBVM Năm 1597, Peter Pawius người Hà Lan lần đầu tiên mô tả về một khối u nội nhãn, một khối u ác tính xâm lấn vào hốc mắt, vùng thái dương và nội sọ. Năm 1809, James Wardrop người Scotland mô tả bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của bệnh và cho rằng khối u phát sinh từ võng mạc, dựa trên nghiên cứu mô bệnh học phát hiện sự xâm lấn của khối u tới thần kinh thị và vào trong não và sau đó ông mô tả sự di căn của khối u này đến các cơ quan khác nhau của cơ thể.
Flexner vào năm 1891 và Wintersteiner vào năm 1897 báo cáo sự giống nhau của các tế bào khối u hình hoa hồng với các tế bào cảm thụ ánh sáng của võng mạc trưởng thành. Ngày nay sự hình thành tế bào này đã được gọi là biến dạng Flexner Wintersteiner. Năm 1920 Verhoeff đề xuất tên bệnh “U nguyên bào võng mạc”, thuật ngữ này đã được thông qua bởi Hiệp hội Nhãn khoa Hoa Kỳ năm 1926. Năm 2005 một hệ thống phân loại mới áp dụng trên toàn thế giới gọi là ICRB, mục đích giúp ích cho hóa trị liệu toàn thân kết hợp và liệu pháp điều trị tại chỗ, ICRB trở thành hệ thống phân loại tiêu chuẩn [17],[18],[19].
Năm 1971 Knudson đề xuất một giả thuyết “two hit” cho sự phát triển của bệnh u nguyên bào võng mạc. Theo thuyết này cần phải có 2 lần đột biến để phát triển thành bệnh. Trong thể bệnh do di truyền: đột biến đầu tiên là đột biến dòng tế bào gốc và được tìm thấy trong tất cả các tế bào của người bị ảnh hưởng. Đột biến thứ hai xảy ra trong một tế bào võng mạc duy nhất trong quá trình biệt hóa, dẫn đến sự phát triển không thể kiểm soát của các tế bào võng mạc và gây nên bệnh UNBVM.
Ở bệnh không do di truyền thì cả hai lần đột 4 biến xuất hiện trong tế bào võng mạc trong quá trình biệt hóa. Hai sự kiện đột biến độc lập sau sinh sẽ kéo dài hơn, giải thích tại sao các khối u võng mạc thể không di truyền (rải rác) xảy ra ở lứa tuổi lớn hơn bệnh nhân bị bệnh do di truyền. Fung và cộng sự (1987) trong 16 mẫu của 40 BN UNBVM nghiên cứu nhận thấy sự thay đổi trong cấu trúc gen RB1 đã được nhận diện, bao gồm: trong một số trường hợp, xóa đoạn đồng hợp tử tương ứng với giảm khả năng phiên mã. Một trường hợp u xương ác tính cũng có xóa đoạn đồng hợp tử với sự giảm khả năng phiên mã.
Các điểm nóng “hot spot” có thể bị xóa được xác định trong các locus trên gen RB1. Trong số những khối u không có thay đổi về cấu trúc, có hoặc không có sự phiên mã RB1 hoặc có biểu hiện bất thường của phiên mã RB1 [20]. Bookstein và cs (1988) đã xác định ít nhất có 20 exon của gen RB1 và tạm thời đánh số chúng. Làm sáng tỏ mất đoạn exon 2-6 của DNA từ 1 alen RB1, cũng như làm sáng tỏ những đột biến xóa các exon khác, giải thích nguồn gốc của sự giảm phiên mã RB mRNA [21].
Dunn và cộng sự (1989) sử dụng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để khuếch đại và giải trình tự các alen đột biến. Đột biến đã được xác định ở 15 trong số 21 mẫu khối u UNBVM; trong đó có 8 khối u xác định chính xác đột biến trong trình tự các nucleotide. Có 4 đột biến ở dòng tế bào gốc bao gồm một đột biến xóa nhỏ hoặc đột biến lặp lại, trong khi 3 đột biến soma là đột biến điểm dẫn tới những biến đổi tại vị trí ghép nối và mất của một exon [22]. Bằng kỹ thuật PCR, Dryja và cộng sự (1989) đã chứng minh sự thay đổi nucleotide duy nhất trong khối u của 7 bệnh nhân bị UNBVM (không có tiền sử gia đình của bệnh).
4 bệnh nhân trong số này, đột biến chỉ thấy ở các tế bào khối u, và 3 trong đó liên quan đến tế bào soma bình thường cũng như các tế bào khối u nhưng không tìm thấy trong cha hoặc mẹ. Do đó, các đại diện 3 5 đột biến tế bào gốc mới (3 đột biến còn lại). Tất cả 3 đột biến đã chuyển C thành T trong chuỗi mã hóa trong gen UNBVM, 5 đột biến xảy ra trong exon 21-24 khu vực mà chỉ chiếm 15% của chuỗi mã hóa của gen RB1. Người ta đã tìm thấy rằng các protein bất thường từ các axit amin được mã hoá bởi các exon đã bị mất đoạn [23].
Ở Việt Nam Đã có rất nhiều các nghiên cứu đã và được tiến hành trong thời gian gần đây về bệnh UNBVM cung cấp nhiều thông tin phục vụ cho chẩn đoán sớm ở mức độ sinh học phân tử. Tại Việt Nam, những năm gần đây đã có những nghiên cứu của một số tác giả về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như điều trị đối với bệnh UNBVM ở bệnh nhi tại Bệnh viện Mắt Trung Ương của nhóm tác giả Lê Thúy Quỳnh, Nguyễn Minh Châu, Trần Thu Hương năm 2010 – 2012. Phạm Bảo Nghĩa năm 2013. Số liệu và các thông tin về gen liên quan tới bệnh UNBVM còn hạn chế.
Hiện nay Trung tâm nghiên cứu Gen–Protein tại Trường Đại học Y Hà Nội đã và đang nghiên cứu về bệnh học phân tử liên quan tới UNBVM như: xác định đột biến gen, phát hiện người lành mang gen bệnh giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị bệnh và tư vấn di truyền. Dịch tễ bệnh UNBVM UNBVM là một trong những bệnh có tỷ lệ sống sót cao nhất trong số tất cả các bệnh ung thư ở trẻ em. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ sống sót của bệnh nhân UNBVM là hơn 93%, [5],[16],[12]. Năm 2009 MacCarthy báo cáo tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở trẻ UNBVM thể một mắt ở Anh tăng từ 85% (giai đoạn 1963-1967) lên 97% (giai đoạn 1998-2002).
Tỷ lệ tương đương đối với các trường hợp bệnh hai mắt là 88% và 100%. Các tác giả cho rằng chủ yếu là do việc đưa hóa trị liệu toàn thân 6 vào điều trị bổ xung có kết quả tốt và chẩn đoán sớm ngày càng được cải thiện có thể góp phần tăng tỷ lệ sống [9]. Năm 2009 Kivela báo cáo về tác động trên toàn thế giới của bệnh UNBVM, tác giả ước tính 7,202-8,102 trẻ em bị UNBVM hàng năm trên khắp thế giới. Mặc dù các báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc khác nhau ở các nước tuy nhiên khá đồng đều giữa các quần thể [11].
Mac Carthy và cộng sự phân tích tỉ lệ mắc bệnh từ năm 1963-2002, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khoảng 2,5% mỗi năm. Tỷ lệ mắc tăng lên từ 5,8/triệu người (giai đoạnv1963-1982) lên 9,5/ triệu người (giai đoạn 1983-2002) Nghiên cứu này thấy xu hướng ngày càng tăng của u nguyên bào võng mạc được cho là do các yếu tố môi trường không rõ [9]. Tại Hoa Kỳ Broaddus và cộng sự báo cáo tỉ lệ mắc bệnh u nguyên bào võng mạc trong giai đoạn 30 năm từ năm 1975-2004 là 11,8 ca bệnh/ triệu trẻ em trong độ tuổi 0-4 và tỷ lệ này vẫn ổn định trong 30 năm nghiên cứu [16]. Trên toàn thế giới với 7,202 - 8,102 trẻ được chẩn đoán u nguyên bào võng mạc mỗi năm, nhưng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống sót dựa trên sự phát triển kinh tế của đất nước đó và khả năng tiếp cận để chẩn đoán sớm hoặc tình trạng chăm sóc y tế.
Cụ thể: tỷ lệ tử vong do UNBVM: Châu Phi (70%), Châu Á không có Nhật Bản (38%), Nhật Bản (3%), Châu Âu (5%), Bắc Mỹ (3%), Châu Mỹ La tinh (20%) và Châu Đại Dương (10%) [11]. Kivela tính toán rằng nếu cả thế giới có thể đạt tỷ lệ sống sót tương tự đến Châu Âu, Bắc Mỹ hay Nhật Bản, tỷ lệ tử vong toàn cầu từ bệnh (khoảng 42%) sẽ giảm từ 3.376 còn khoảng 400 bệnh nhân tử vong mỗi năm [11], [16]. UNBVM ở các nước phát triển Chantada và cộng sự báo cáo số ca mắc UNBVM ở các quốc gia phát triển (như Hoa Kỳ, Anh, Nhật, Úc) là 700 trường hợp mỗi năm với tỷ lệ sống 7 sót > 95%. Tỷ lệ sống sót này không bao gồm tử vong do ung thư thứ phát hoặc ung thư ba vị trí ở thể bệnh do di truyền.
Tại Hoa Kỳ, ung thư thứ phát là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu đối với trẻ em bị UNBVM ở trẻ > 5 tuổi [13],[16]. Bệnh UNBVM ở các nước đang phát triển Đối với các nước có đông dân số như Trung Quốc, tỷ lệ mắc vẫn chưa được báo cáo, nhưng ước tính có 1.100 trường hợp mắc bệnh mỗi năm [24]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân UNBVM cao ở Châu Á (không kể Nhật Bản) ở mức 39% và ở Châu Phi 70% [12]. Nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong cao ở các nước đang phát triển là được chẩn đoán và điều trị muộn, bệnh có liên quan đến nhiều yếu tố văn hoá và kinh tế xã hội.
Một yếu tố nữa là sự tuân thủ điều trị kém và vấn đề theo dõi và chăm sóc y tế [13]. Tỷ lệ phân bố bệnh tính trên 1 triệu dân Hình 1. Phân bố UNBVM ở các nước trên thế giới (Nguồn: Retinoblastoma [25] 1. Đặc điểm lâm sàng UNBVM 1.
Biểu hiện lâm sàng 8 Dấu hiệu xuất hiện sớm và phổ biến nhất của UNBVM là ánh đồng tử trắng, dấu hiệu ánh đồng tử trắng hay còn gọi ánh mắt mèo. Phần lớn bệnh được phát hiện đầu tiền là nhờ bố mẹ bệnh nhân nên dấu hiện này rất quan trong cho các bậc phụ huynh phát hiện ra dấu hiệu ánh mắt mèo và đưa con mình đi khám. Lý do thứ hai trẻ bị UNBVM đến khám là lác trong hay lác ngoài. Lác cũng là lý do làm cho khi chụp ảnh thấy đồng tử hai mắt khác nhau dấu hiệu này chiếm khoảng 20% số trường hợp.
Bởi vậy trẻ em có dấu hiệu lác thì phải tra giãn đồng tử để khám đáy mắt để chẩn đoán chi tiết, chính xác các tổn thương. Các dấu hiệu khác gồm có mắt đau nhức và đỏ (do glôcôm), có thể lồi mắt do bệnh nhân được gia đình cho đi khám muộn. Ở các nước phát triển là ánh đồng tử trắng [26], [24], [27], [28]. Đa số trẻ bị UNBVM không có tiền sử gia đình rõ rệt, đến khám vì ánh đồng tử trắng (kinh điển gọi là ánh mắt mèo) là dấu hiệu hay gặp nhất chiếm 60- 80%.
Trong một nghiên cứu lớn trên 1.
