Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Đột Biến Gen EGFR Ở Bệnh Nhân Ung Thư Biểu Mô Vảy Mũi Xoang

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen egfr ở bệnh nhân ung, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Nguyễn Thế Đạt
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Đình Phúc
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Nghiên Cứu Đột Biến Gen EGFR Ở Bệnh Nhân Ung Thư Biểu Mô Vảy Mũi Xoang
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC SƠ ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH, ẢNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ MŨI XOANG
• 1.1.1. Dịch tễ ung thư mũi xoang
• 1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang
• 1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG MŨI XOANG
• 1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY MŨI XOANG
• 1.3.1. Chẩn đoán mô bệnh học
• 1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng
• 1.4. MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC LIÊN QUAN TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ
• 1.4.1. Thụ thể phát triển biểu bì
• 1.5. ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY MŨI XOANG
• 1.5.1. Đột biến gen EGFR
• 1.5.2. Một số nghiên cứu về đột biến EGFR trong UTBMV mũi xoang
• 1.6. HÓA MÔ MIỄN DỊCH VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN EGFR
• 1.6.1. Hóa mô miễn dịch
• 1.6.2. Một số phương pháp phát hiện đột biến gen EGFR
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
• 2.2.3. Biến số nghiên cứu
• 2.2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.5. Xử lý số liệu
• 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
• 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
• 3.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
• 3.1.4. Tiền sử mắc bệnh về mũi xoang và yếu tố nguy cơ
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 3.2.1. Lý do vào viện
• 3.2.2. Triệu chứng thần kinh
• 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng về mắt
• 3.2.4. Triệu chứng biến dạng
• 3.2.5. Các dấu hiệu về răng hàm mặt
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CLVT
• 3.3.1. Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT
• 3.3.2. Vị trí phá hủy xương trên phim CLVT
• 3.3.3. Mật độ và mức độ ngấm thuốc cản quang trên phim CLVT
• 3.4. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
• 3.4.1. Phân loại theo T
• 3.4.2. Phân loại theo N
• 3.4.3. Phân loại giai đoạn
• 3.5. TỶ LỆ CÁC TYP MÔ BỆNH HỌC
• 3.6. TÌNH TRẠNG BIỂU LỘ CÁC DẤU ẤN EGFR, P53 VÀ KI67
• 3.7. TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR
• 3.8. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN EGFR VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ DỊCH TỄ LÂM SÀNG
• 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi và giới
• 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnh
• 4.1.3. Thời gian xuất hiện bệnh
• 4.1.4. Lý do vào viện
• 4.2. VỀ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• 4.2.1. Các triệu chứng thực thể
• 4.2.2. Về giai đoạn bệnh
• 4.3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
• 4.3.1. Các biểu hiện của ung thư biểu mô vảy mũi xoang trên phim CLVT
• 4.3.2. Về đặc điểm mô bệnh học
• 4.4. SỰ BIỂU LỘ CÁC DẤU ẤN MIỄN DỊCH EGFR, P53 VÀ KI67
• 4.4.1. Về thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì của ung thư biểu mô vảy mũi xoang
• 4.4.2. Về biểu lộ dấu ấn p53
• 4.4.3. Về biểu lộ dấu ấn Ki67
• 4.5. TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ MỘT SỐ MỐI LIÊN QUAN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Ung Thư Biểu Mô Vảy Mũi Xoang Nguyên Nhân Dịch Tễ

Ung thư biểu mô vảy mũi xoang (UTBMVMX) là một bệnh lý ác tính hiếm gặp, xuất phát từ niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi. Bệnh chiếm tỷ lệ nhỏ trong các loại ung thư vùng đầu cổ, khoảng 0.2 - 0.8% tổng số ca ung thư. Theo Acheson (1972), ở Anh, ung thư hốc mũi xoang cạnh mũi chiếm 0,4% đến 0,8% ung thư đường hô hấp trên. Khoảng 300 người chết hàng năm vì ung thư mũi tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc UTBMVMX khác nhau giữa các khu vực địa lý, cao hơn ở các nước châu Á như Trung Quốc và Nhật Bản so với các nước phương Tây. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tiếp xúc với bụi gỗ, formaldehyde, nhiễm virus HPV và hút thuốc lá. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân UTBMVMX.

1.1. Dịch Tễ Học Ung Thư Mũi Xoang Số Liệu Thống Kê Chi Tiết

UTMX không phải là bệnh thường gặp, chỉ chiếm khoảng 0,2 - 0,8% tổng số ung thư, và khoảng 3% ung thư vùng đầu cổ. Đỉnh cao của ung thư mũi xoang thường ở khoảng tuổi 55-65, hiếm gặp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam giới so với nữ giới. Về vị trí, hầu hết các khối u ung thư mũi xoang thường gặp ở xoang hàm (60-70%), tiếp theo là hốc mũi (20-30%) và xoang sàng (10-15%).

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Chính Gây Ung Thư Biểu Mô Vảy

Một số yếu tố nguy cơ của UTBMVMX bao gồm: tiền sử tiếp xúc với niken, chlorophenols, formaldehyde, bụi gỗ, và hút thuốc lá. Trong các typ mô bệnh học của ung thư mũi xoang, ung thư biểu mô vảy chiếm nhiều nhất, theo các nghiên cứu khác nhau tỷ lệ dao động trong khoảng 55-70%. Nhiễm virus HPV cũng được xem là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, đặc biệt trong ung thư biểu mô không sừng hóa.

II. Chẩn Đoán Ung Thư Mũi Xoang Các Phương Pháp Giai Đoạn

Việc chẩn đoán ung thư biểu mô vảy mũi xoang (UTBMVMX) dựa trên các triệu chứng lâm sàng, kết quả thăm khám cận lâm sàng như nội soi mũi xoang, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (MRI), và đặc biệt là chẩn đoán mô bệnh học từ mẫu sinh thiết. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u. Phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM của AJCC (American Joint Committee on Cancer) đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu phức tạp của vùng mũi xoang, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, việc chẩn đoán sớm UTBMVMX gặp nhiều khó khăn.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Của Ung Thư Mũi Xoang

Các triệu chứng lâm sàng của UTBMVMX có thể bao gồm: nghẹt mũi, chảy máu mũi, đau nhức vùng mặt, giảm hoặc mất khứu giác, nhìn đôi, lồi mắt, tê bì vùng mặt, và nổi hạch cổ. Chụp CLVT và MRI giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào các cấu trúc xung quanh như hốc mắt, não, và các xoang lân cận. Sinh thiết và xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và typ mô bệnh học của UTBMVMX.

2.2. Phân Loại Giai Đoạn Bệnh Hệ Thống TNM Tiên Lượng

Phân loại giai đoạn UTBMVMX theo hệ thống TNM của AJCC (T: kích thước khối u, N: di căn hạch vùng, M: di căn xa) giúp đánh giá mức độ lan rộng của bệnh và tiên lượng khả năng sống còn của bệnh nhân. Giai đoạn bệnh càng cao, tiên lượng càng xấu. Việc phân loại giai đoạn bệnh chính xác là yếu tố then chốt trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

III. Đột Biến Gen EGFR Vai Trò Trong Ung Thư Biểu Mô Vảy Mũi Xoang

Đột biến gen EGFR (thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì) đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của nhiều loại ung thư, bao gồm cả ung thư biểu mô vảy mũi xoang. Gen EGFR mã hóa một protein thụ thể tyrosine kinase nằm trên bề mặt tế bào, có vai trò điều hòa sự tăng trưởng, phân chia và biệt hóa tế bào. Đột biến gen EGFR có thể dẫn đến sự hoạt hóa quá mức của thụ thể, thúc đẩy sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào ung thư. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến EGFR khác nhau giữa các loại ung thư và các quần thể bệnh nhân. Việc xác định tình trạng đột biến EGFR có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị đích phù hợp cho bệnh nhân UTBMVMX.

3.1. Cơ Chế Hoạt Động Của Gen EGFR Ảnh Hưởng Của Đột Biến

Gen EGFR mã hóa một protein thụ thể tyrosine kinase nằm trên bề mặt tế bào, có vai trò điều hòa sự tăng trưởng, phân chia và biệt hóa tế bào. Khi yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF) gắn vào thụ thể EGFR, nó kích hoạt một loạt các tín hiệu nội bào, dẫn đến sự tăng sinh và sống sót của tế bào. Đột biến gen EGFR có thể dẫn đến sự hoạt hóa quá mức của thụ thể, ngay cả khi không có EGF, thúc đẩy sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào ung thư.

3.2. Tỷ Lệ Đột Biến EGFR Ở Bệnh Nhân Ung Thư Biểu Mô Vảy

Tỷ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh nhân UTBMVMX khác nhau giữa các nghiên cứu, dao động từ 0% đến 20%. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về phương pháp xét nghiệm, quần thể bệnh nhân, và yếu tố địa lý. Các đột biến EGFR thường gặp nhất trong UTBMVMX bao gồm đột biến ở exon 19 (mất đoạn) và exon 21 (L858R).

3.3. Đột Biến EGFR và Tiên Lượng Bệnh Ung Thư Biểu Mô Vảy Mũi Xoang

Ảnh hưởng của đột biến EGFR đến tiên lượng bệnh ở bệnh nhân UTBMVMX vẫn còn đang được nghiên cứu. Một số nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có đột biến EGFR có thể đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng các chất ức chế tyrosine kinase (TKI) EGFR, trong khi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tiên lượng. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác định rõ vai trò của đột biến EGFR trong tiên lượng bệnh UTBMVMX.

IV. Điều Trị Đột Biến EGFR Ức Chế Tyrosine Kinase TKI Kháng Thuốc

Việc xác định đột biến gen EGFR mở ra cơ hội điều trị đích cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang. Các chất ức chế tyrosine kinase (TKI) EGFR như gefitinib, erlotinib, và afatinib là những thuốc nhắm mục tiêu vào thụ thể EGFR, ức chế sự hoạt hóa của nó và ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào ung thư. Tuy nhiên, một vấn đề lớn trong điều trị bằng TKI EGFR là sự phát triển của kháng thuốc. Các cơ chế kháng thuốc có thể bao gồm đột biến thứ phát (ví dụ, T790M), hoạt hóa các con đường tín hiệu khác, và chuyển đổi sang typ mô bệnh học khác.

4.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Thuốc Ức Chế Tyrosine Kinase TKI EGFR

Các chất ức chế tyrosine kinase (TKI) EGFR là những thuốc nhắm mục tiêu vào thụ thể EGFR, ức chế sự hoạt hóa của nó và ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào ung thư. Các TKI EGFR thế hệ thứ nhất như gefitinib và erlotinib liên kết có hồi phục với vị trí gắn ATP của thụ thể EGFR, ngăn chặn sự phosphoryl hóa và kích hoạt các tín hiệu nội bào. Các TKI EGFR thế hệ thứ hai như afatinib liên kết không hồi phục với thụ thể EGFR, mang lại hiệu quả ức chế mạnh mẽ hơn.

4.2. Các Cơ Chế Kháng Thuốc EGFR Giải Pháp Khắc Phục

Một vấn đề lớn trong điều trị bằng TKI EGFR là sự phát triển của kháng thuốc. Các cơ chế kháng thuốc có thể bao gồm đột biến thứ phát (ví dụ, T790M), hoạt hóa các con đường tín hiệu khác (ví dụ, MET amplification), và chuyển đổi sang typ mô bệnh học khác (ví dụ, chuyển đổi biểu mô-trung mô). Các giải pháp khắc phục kháng thuốc EGFR bao gồm sử dụng TKI EGFR thế hệ thứ ba (ví dụ, osimertinib), kết hợp TKI EGFR với các thuốc khác (ví dụ, hóa trị, liệu pháp miễn dịch), và phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu vào các cơ chế kháng thuốc.

V. Hóa Mô Miễn Dịch Kỹ Thuật Giải Trình Tự Gen EGFR

Hóa mô miễn dịch (HMMD) và kỹ thuật giải trình tự gen là hai phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng đột biến gen EGFR trong ung thư biểu mô vảy mũi xoang. Hóa mô miễn dịch sử dụng kháng thể đặc hiệu để phát hiện sự biểu hiện của protein EGFR và các protein liên quan trong mẫu mô bệnh phẩm. Kỹ thuật giải trình tự gen giúp xác định chính xác các đột biến gen EGFR, cung cấp thông tin chi tiết về loại đột biến và vị trí đột biến. Kết hợp cả hai phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân UTBMVMX.

5.1. Ứng Dụng Hóa Mô Miễn Dịch Trong Xác Định Biểu Hiện EGFR

Hóa mô miễn dịch (HMMD) là một kỹ thuật sử dụng kháng thể đặc hiệu để phát hiện sự biểu hiện của protein EGFR và các protein liên quan trong mẫu mô bệnh phẩm. HMMD có thể được sử dụng để đánh giá mức độ biểu hiện của EGFR, P53 và Ki67 trong tế bào ung thư. Kết quả HMMD có thể cung cấp thông tin hữu ích về đặc điểm sinh học của UTBMVMX và dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị.

5.2. Giải Trình Tự Gen Phương Pháp Xác Định Chính Xác Đột Biến EGFR

Giải trình tự gen là một kỹ thuật cho phép xác định trình tự nucleotide của gen EGFR. Giải trình tự gen có thể được sử dụng để phát hiện các đột biến gen EGFR, bao gồm đột biến điểm, mất đoạn, và chèn đoạn. Kết quả giải trình tự gen cung cấp thông tin chi tiết về loại đột biến và vị trí đột biến, giúp lựa chọn phương pháp điều trị đích phù hợp. Các kỹ thuật giải trình tự gen phổ biến bao gồm PCR (Polymerase Chain Reaction) và giải trình tự Sanger.

VI. Tiên Lượng Tương Lai Nghiên Cứu Về Đột Biến Gen EGFR

Tiên lượng của bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, typ mô bệnh học, tình trạng đột biến gen EGFR, và phương pháp điều trị. Các nghiên cứu về mối liên hệ EGFR và ung thư mũi xoang vẫn còn tiếp diễn để có thể đánh giá khách quan về tỷ lệ cũng như các tiên lượng có thể có. Các nghiên cứu trong tương lai tập trung vào việc phát triển các liệu pháp điều trị mới nhắm mục tiêu vào các cơ chế kháng thuốc EGFR, cũng như tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới có thể dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị. Việc cá thể hóa điều trị dựa trên tình trạng đột biến gen và các yếu tố khác có thể cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân UTBMVMX.

6.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Bệnh Ung Thư Mũi Xoang

Tiên lượng của bệnh nhân UTBMVMX phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, typ mô bệnh học, tình trạng đột biến gen EGFR, tình trạng sức khỏe tổng thể, và phương pháp điều trị. Bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm thường có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn. Bệnh nhân có đột biến EGFR có thể đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng các chất ức chế tyrosine kinase (TKI) EGFR.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Liệu Pháp Cá Thể Hóa Dấu Ấn Sinh Học

Các nghiên cứu trong tương lai tập trung vào việc phát triển các liệu pháp điều trị mới nhắm mục tiêu vào các cơ chế kháng thuốc EGFR, cũng như tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới có thể dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị. Việc cá thể hóa điều trị dựa trên tình trạng đột biến gen, mức độ biểu hiện protein, và các yếu tố khác có thể cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân UTBMVMX. Nghiên cứu về liệu pháp miễn dịch cũng đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả trong điều trị UTBMVMX.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang" do nghiên cứu sinh Nguyễn Thế Đạt thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Đình Phúc, bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2022 (Chuyên ngành: Tai Mũi Họng, Mã số: 9720155).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư mũi xoang là bệnh lý ác tính tương đối ít gặp, chiếm khoảng 0,2% đến 0,8% tổng số các bệnh ung thư ở người và chiếm khoảng 3% tổng số ung thư vùng đầu cổ. Trong số các phân loại mô bệnh học, ung thư biểu mô vảy là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ từ 55% đến 70% tùy theo từng nghiên cứu. Khối u thường xuất phát chủ yếu từ xoang hàm (60% - 70%), kế đến là hốc mũi (20% - 30%) và xoang sàng (10% - 15%).

Về mặt lâm sàng, do đặc điểm giải phẫu hệ thống mũi xoang nằm sâu và có cấu trúc phức tạp, các triệu chứng ở giai đoạn sớm thường nghèo nàn, kín đáo, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý viêm xoang thông thường. Bệnh tiến triển âm thầm, tổn thương hạch xuất hiện muộn và ít di căn xa, dẫn đến việc đa số bệnh nhân chỉ đến cơ sở y tế khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc xâm lấn muộn (giai đoạn III, IV hoặc T3, T4). Ở giai đoạn này, can thiệp phẫu thuật triệt căn gặp nhiều khó khăn, hiệu quả xạ trị hạn chế và tiên lượng sống thêm của bệnh nhân còn thấp.

Nhằm cải thiện thời gian sống thêm cho người bệnh, y học hiện đại đã phát triển các phương pháp điều trị nhắm trúng đích dựa trên sinh học phân tử. Việc xác định các dấu ấn sinh học tiên lượng như P53, Ki67 cũng như khảo sát tình trạng đột biến gen thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) đóng vai trò định hướng cho việc sử dụng các thuốc ức chế tyrosin kinase. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu trước đây đã tiếp cận các khía cạnh dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và điều trị chung cho ung thư mũi xoang, song chưa có công trình nào nghiên cứu chuyên sâu riêng cho thể ung thư biểu mô vảy mũi xoang, chưa đánh giá đồng thời các dấu ấn P53, Ki67 và đặc biệt là chưa thực hiện kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp để xác định đột biến gen EGFR – tiêu chuẩn vàng trong điều trị đích.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của ung thư biểu mô vảy mũi xoang.
2. Xác định tỷ lệ biểu lộ các dấu ấn EGFR, P53 và Ki67 bằng nhuộm hóa mô miễn dịch, tình trạng đột biến gen EGFR và một số yếu tố liên quan của ung thư biểu mô vảy mũi xoang.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô vảy mũi xoang, có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo dõi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và mẫu bệnh phẩm mô học đúc khối paraffin phục vụ nhuộm hóa mô miễn dịch và xét nghiệm sinh học phân tử.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai với sự phối hợp chuyên môn giữa Bộ môn Tai Mũi Họng - Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Ung Bướu và Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Trung tâm Nghiên cứu Gen - Protein - Trường Đại học Y Hà Nội, và Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phổi Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu quốc tế

Các tài liệu y văn quốc tế được tác giả tổng hợp bao gồm nhiều khía cạnh dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và đặc điểm phân tử:

• Về dịch tễ học và vị trí u: Acheson (1972) thống kê tại Anh cho thấy ung thư hốc mũi và xoang cạnh mũi chiếm 0,4% đến 8% ung thư đường hô hấp trên, có tới 82% bệnh nhân chẩn đoán ở giai đoạn III hoặc IV và tỷ lệ sống thêm 5 năm chung là 37% (xoang hàm 38%, hốc mũi 45%, xoang sàng 13%). Fasunla và cộng sự (2007) khảo sát 82 trường hợp ung thư mũi xoang tại Tây Phi, ghi nhận tỷ lệ nam giới là 68,29%, UTBMV chiếm 92% các khối u biểu mô và 79% ở giai đoạn III. Zylka và cộng sự (2008) tại Kiel báo cáo tỷ lệ nam/nữ là 1,2/1, tuổi trung bình 62,3, u xuất phát từ xoang hàm chiếm 33,3% và UTBMV chiếm 56,5%. Boussen (2006) tại Tunisia trên 265 bệnh nhân ghi nhận UTBMV chiếm 47%, u xoang bướm chỉ chiếm 0,7%. Kuijpens và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 3.329 bệnh nhân Hà Lan giai đoạn 1989-2009 cho thấy u chủ yếu ở hốc mũi và xoang hàm, UTBMV chiếm 48%. Thorup và cộng sự (2010) ghi nhận UTBMV chiếm 55% các loại mô học mũi xoang. Katz và cộng sự (2002) cũng xác định UTBMV chiếm đa số trong 78 trường hợp khảo sát.
• Về yếu tố nguy cơ nghề nghiệp và môi trường: Các nghiên cứu ghi nhận nguy cơ gia tăng khi tiếp xúc với bụi gỗ (Wei Zheng và cộng sự 1992 ghi nhận nguy cơ tăng 4 lần; Fukuda và cộng sự ghi nhận thợ mộc tăng nguy cơ 2,9 lần; Richard B. Hayes và cộng sự chỉ ra nguy cơ tăng 27 lần khi tiếp xúc kéo dài; Mensi và cộng sự 2013 ghi nhận 50% bệnh nhân có tiếp xúc bụi gỗ); tiếp xúc formaldehyd (Battista và cộng sự 1995 ghi nhận nguy cơ tăng 1,9-25 lần; Comba và cộng sự 1992 ghi nhận tăng 8,1-47,1 lần ở thợ thuộc da); hút thuốc lá (Brinton và cộng sự 1984; Zhang và cộng sự 2015); và vai trò của virus sinh u nhú ở người HPV (Yashushi và cộng sự 1991; phân tích cơ chế protein E6, E7 của HPV bất hoạt P53 và Rb).
• Về dấu ấn sinh học và đột biến gen EGFR: Carlynn Willmore-Payne và cộng sự (2006) giải trình tự 24 bệnh nhân UTBMV mũi xoang, phát hiện 8% đột biến EGFR tại exon 20 (loại N771Y/insG). Fernando López và cộng sự (2012) ghi nhận biểu lộ protein EGFR từ 38% đến 50%, khuếch đại gen EGFR ở 7% đến 12%. Nora Sahnane và cộng sự (2019) công bố tỷ lệ đột biến EGFR là 72% trong u nhú đảo ngược và 47% trong UTBMV mũi xoang. Udager và cộng sự (2018) cùng Takahiro Hongo và cộng sự (2021) chỉ ra các đột biến EGFR (chèn exon 20, mất đoạn exon 19) và tình trạng nhiễm HPV nguy cơ cao mang tính chất loại trừ lẫn nhau. Chittibabu Vatte và cộng sự (2017) khảo sát 47 ca ung thư biểu mô vảy đầu cổ bằng HMMD, FISH và giải trình tự gen. Xiaohua Hong và cộng sự (2022) và Laura Pacini và cộng sự (2022) chứng minh biểu hiện quá mức EGFR và đột biến chèn exon 20 liên quan đến giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các tác giả đi trước chủ yếu khảo sát trên nhóm ung thư mũi xoang tổng quát:

• Phan Thanh Dự (2012) nghiên cứu trên 32 bệnh nhân ung thư mũi xoang, tuổi trung bình 57 ± 11,2, tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1, biểu lộ EGFR bằng hóa mô miễn dịch và ghi nhận hầu hết bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV).
• Lê Văn Bính và Nguyễn Mạnh Cường ghi nhận tỷ lệ nam giới chiếm 55,7%; Nguyễn Công Thành ghi nhận nam giới chiếm 67%; Trần Thị Hợp ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 2/1.
• Tỷ lệ bệnh nhân là nông dân hoặc người lao động có tiếp xúc yếu tố nguy cơ được ghi nhận trong nghiên cứu của Phùng Quang Tuấn (60,5%), Nguyễn Công Thành (60%), Trần Thị Hợp (55,7%), Phan Thanh Dự (68,7%).
• Lê Văn Bính và Phạm Khánh Hoà thống kê số bệnh nhân ung thư mũi xoang ở giai đoạn T3, T4 chiếm trên 80%. Tỷ lệ mô bệnh học thể ung thư biểu mô vảy chiếm trên 80% các trường hợp u ác tính.

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Luận án của Nguyễn Thế Đạt là công trình đầu tiên tại Việt Nam tập trung riêng vào đối tượng bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang với hướng tiếp cận toàn diện: kết hợp lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh CLVT theo phân loại TNM chuẩn của AJCC 2010, phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2017), đánh giá sự biểu lộ của bộ ba dấu ấn sinh học tiên lượng (EGFR, P53, Ki67) bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch và ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử giải trình tự gen trực tiếp (PCR-sequencing) để xác định tỷ lệ và các dạng đột biến trên các exon 18, 19, 20, 21 của gen EGFR.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và hệ thống phân loại

Luận án vận dụng các cơ sở lý thuyết giải phẫu, sinh lý và các bảng phân loại quốc tế chuẩn mực:

• Giải phẫu và chức năng mũi xoang: Cấu trúc hốc mũi (trần, sàn, thành trong, thành ngoài với các cuốn mũi và ngách mũi, phức hợp lỗ ngách), các xoang cạnh mũi (hàm, trán, sàng, bướm) và các chức năng hô hấp, bảo vệ (làm sạch, bắt giữ hạt bụi, trung hòa hóa chất, điều hòa pH, vô hiệu hóa vi sinh vật, làm ấm, làm ẩm) và dẫn lưu niêm dịch.
• Phân loại mô bệnh học theo TCYTTG (WHO 2017): Phân loại các khối u biểu mô mũi xoang gồm: UTBMV sừng hóa (Keratinizing SCC - ICD: 8071/3), UTBMV không sừng hóa (Non-keratinizing SCC - ICD: 8072/3), UTBMV tế bào hình thoi (Spindle cell SCC - ICD: 8074/3), UTBM dạng biểu mô lympho (Lymphoepithelial carcinoma - ICD: 8082/3), UTBM mũi xoang không biệt hóa (SNUC - ICD: 8020/3), UTBM NUT (NUT carcinoma - ICD: 8023/3), UTBM thần kinh nội tiết (tế bào nhỏ, tế bào lớn) và các dạng ung thư biểu mô tuyến.
• Phân loại giai đoạn lâm sàng theo AJCC 2010: Hệ thống phân loại dựa trên đánh giá khối u nguyên phát (T1 đến T4b riêng cho xoang hàm và hốc mũi/xoang sàng), di căn hạch vùng (N0 đến N3) và di căn xa (M0, M1), tạo nên các giai đoạn từ Giai đoạn 0 đến Giai đoạn IVC.

Giai đoạn	T	N	M
Giai đoạn 0	Tis	N0	M0
Giai đoạn I	T1	N0	M0
Giai đoạn II	T2	N0	M0
Giai đoạn III	T3	N0	M0
	T1, T2, T3	N1	M0
Giai đoạn IVA	T4a	N0, N1	M0
	T1, T2, T3, T4a	N2	M0
Giai đoạn IVB	T4b	Bất kỳ N	M0
	Bất kỳ T	N3	M0
Giai đoạn IVC	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

• Cơ sở sinh học phân tử của dấu ấn tiên lượng và đích EGFR:
  • Gen và protein p53: Gen nằm trên nhánh ngắn NST số 17, mã hóa protein 53 kDa có vai trò kiểm soát chu kỳ tế bào và kích hoạt quá trình chết tế bào theo chương trình khi DNA tổn thương. Đột biến gen p53 tạo ra protein bất thường có thời gian bán hủy dài, tích lũy trong nhân tế bào và phát hiện được qua hóa mô miễn dịch.
  • Dấu ấn Ki67: Liên quan trực tiếp đến chỉ số nhân chia và mức độ tăng sinh tế bào ác tính; mức bộc lộ cao tương ứng với tiên lượng xấu.
  • Thụ thể EGFR: Thụ thể tyrosin kinase xuyên màng có trọng lượng 170 kDa, hoạt hóa các con đường truyền tín hiệu nội bào PLC/PKC, RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT thúc đẩy phân bào và ức chế apoptosis. Các đột biến gen EGFR ở 4 exon mã hóa miền tyrosin kinase (exon 18 đến 21) gồm: Nhóm I (mất đoạn exon 19 như LREA - del 747-749), Nhóm II (đột biến điểm exon 18 như G719 và exon 21 như L858R), và Nhóm III (chèn/lặp đoạn exon 20 như T790M, N771Y/insG).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy mũi xoang; có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin lâm sàng; có phim chụp CLVT mũi xoang đủ tiêu chuẩn; có khối bệnh phẩm mô đúc paraffin đủ tiêu chuẩn xét nghiệm HMMD và giải trình tự gen.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ung thư mũi xoang không phải thể biểu mô vảy; hồ sơ bệnh án hoặc phim CLVT không đầy đủ; mẫu bệnh phẩm mô bị hoại tử nhiều hoặc lượng DNA tách chiết không đạt nồng độ/độ tinh sạch yêu cầu.
• Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Thăm khám toàn diện Tai Mũi Họng, nội soi mũi xoang, đánh giá các triệu chứng cơ năng, thực thể, mức độ xâm lấn lân cận. Phân tích phim CLVT ở 2 bình diện Axial và Coronal trên cả cửa sổ xương và mô mềm (trước và sau tiêm thuốc cản quang).
  • Hóa mô miễn dịch (HMMD): Nhuộm mô bệnh học thường quy và nhuộm hóa mô miễn dịch với các kháng thể đặc hiệu kháng EGFR, P53, Ki67. Đánh giá mức độ bộc lộ EGFR theo 4 mức: âm tính, dương tính nhẹ (+), dương tính vừa (++), dương tính mạnh (+++).
  • Kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đột biến EGFR: Tách chiết DNA tổng số từ mẫu mô đúc paraffin; đo nồng độ và kiểm tra độ tinh sạch của DNA bằng quang phổ kế; thực hiện phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) với các cặp mồi chuyên biệt cho từng exon 18, 19, 20, 21 của gen EGFR; làm sạch sản phẩm PCR và tiến hành giải trình tự gen trực tiếp (PCR-sequencing) trên máy giải trình tự tự động để đọc trình tự nucleotide và xác định đột biến so với trình tự chuẩn.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng và y văn chuyên ngành phục vụ cho nghiên cứu:

• Trình bày tổng quan dịch tễ học ung thư mũi xoang trên thế giới và tại Việt Nam, phân tích các yếu tố nguy cơ chính gồm tiếp xúc nghề nghiệp (bụi gỗ, bụi da, formaldehyd, niken, chlorophenols), thói quen hút thuốc lá và tình trạng nhiễm virus HPV.
• Mô tả chi tiết đặc điểm giải phẫu học của hốc mũi, các cuốn mũi, ngách mũi, phức hợp lỗ ngách, 4 đôi xoang cạnh mũi (hàm, trán, sàng, bướm) và các chức năng sinh lý mũi xoang.
• Phân tích các bước và phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô vảy mũi xoang: triệu chứng lâm sàng (cơ năng và thực thể), chẩn đoán hình ảnh (X-quang cổ điển Blondeau, Hirtz; cắt lớp vi tính với vai trò đánh giá phá hủy xương và xâm lấn phần mềm; cộng hưởng từ phân biệt u với dịch viêm ứ đọng trên T2W).
• Trình bày bảng phân loại mô bệnh học của WHO 2017 và hệ thống phân chia giai đoạn theo TNM của AJCC 2010.
• Tổng quan cấu trúc phân tử và vai trò của các dấu ấn sinh học P53, Ki67, protein EGFR và gen EGFR. Phân tích cấu trúc 4 exon (18-21) mã hóa miền tyrosin kinase của gen EGFR và các dạng đột biến liên quan đến tính nhạy cảm hoặc kháng thuốc ức chế tyrosin kinase.
• So sánh các phương pháp phát hiện đột biến gen EGFR: nhuộm hóa mô miễn dịch, lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH), PCR giải trình tự gen trực tiếp, PCR-RFLP, kỹ thuật SMAP và Scorpion-ARMS.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận và quy trình kỹ thuật được áp dụng:

• Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu.
• Thiết lập quy trình khám lâm sàng, nội soi và phân tích phim cắt lớp vi tính nhằm ghi nhận các triệu chứng tổn thương hốc mũi, các xoang cạnh mũi, mức độ phá hủy xương và xâm lấn các vùng giải phẫu lân cận (hốc mắt, nền sọ, hố chân bướm hàm, khoang miệng, vòm họng, mô mềm mặt).
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch nhằm đánh giá mức độ biệt hóa u và tỷ lệ bộc lộ các protein EGFR, P53, Ki67.
• Mô tả chi tiết các bước xét nghiệm sinh học phân tử:
  • Tách chiết DNA từ lát cắt mô đúc khối paraffin, xác định nồng độ và độ tinh sạch qua tỷ số quang phổ hấp thụ.
  • Thiết kế mồi và thiết lập chu trình nhiệt của phản ứng PCR (giai đoạn biến tính ở 92-96°C, bắt cặp mồi ở 45-55°C, kéo dài ở 70-72°C qua n chu kỳ nhân bản $2^n$).
  • Thành phần phản ứng gồm dung dịch đệm (KCl 50mM, Tris 10mM pH 8,3), Taq DNA Polymerase, dNTPs (dATP, dGTP, dTTP, dCTP) và DNA mẫu.
  • Quy trình giải trình tự gen trực tiếp (PCR-sequencing) đọc trình tự nucleotide các exon 18, 19, 20, 21 của gen EGFR.
• Quy định các biến số nghiên cứu, phương pháp xử lý số liệu y sinh học và quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện thực nghiệm thông qua hệ thống 32 bảng số liệu và các biểu đồ, hình ảnh minh họa:

• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử bệnh (Bảng 3.1 - 3.3, Biểu đồ 3.1 - 3.3):
  • Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính: Bệnh nhân tập trung chủ yếu ở độ tuổi trung niên và cao tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới.
  • Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện (Bảng 3.2) thường kéo dài nhiều tháng.
  • Tỷ lệ có tiền sử bệnh lý mũi xoang mạn tính và tiền sử phẫu thuật/điều trị mũi xoang trước đó (Biểu đồ 3.2, 3.3).
  • Tỷ lệ bệnh nhân tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (bụi gỗ, hóa chất, hút thuốc lá) (Bảng 3.3).
• Đặc điểm lâm sàng (Bảng 3.4 - 3.10, Biểu đồ 3.4 - 3.6):
  • Lý do vào viện phổ biến nhất là ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, đau đầu hoặc sưng đau biến dạng vùng mặt (Bảng 3.4).
  • Triệu chứng chức năng mũi xoang: ngạt mũi một bên tăng dần, chảy mũi nhầy mủ hoặc lẫn máu, giảm hoặc mất khứu giác (Bảng 3.5).
  • Khám nội soi ghi nhận khối u dạng sùi mủn nát, dễ chảy máu, bề mặt loét hoại tử có giả mạc hoặc khối dạng giống polyp (Bảng 3.6, Biểu đồ 3.4).
  • Triệu chứng xâm lấn lân cận: tổn thương thần kinh (tê bì mặt, đau đầu vùng sọ mặt - Bảng 3.7); triệu chứng mắt (phù nề mi mắt, chảy nước mắt, song thị, giảm thị lực, lồi mắt - Bảng 3.8, Biểu đồ 3.5); biến dạng vùng mặt (sưng phồng vùng má, giãn rộng rễ mũi - Bảng 3.9); dấu hiệu răng hàm mặt (lung lay răng, đau nhức cung răng, sùi phồng vòm miệng, khít hàm - Bảng 3.10); và tỷ lệ di căn hạch cổ (Biểu đồ 3.6).
• Đặc điểm tổn thương trên phim cắt lớp vi tính và giai đoạn bệnh (Bảng 3.11 - 3.15):
  • Vị trí khối u trên CLVT: tỷ trọng mô mềm ranh giới không rõ tại hốc mũi, xoang hàm, xoang sàng, xoang trán, xoang bướm (Bảng 3.11).
  • Phá hủy xương: tỷ lệ phá hủy thành xoang hàm, vách mũi xoang, sàn và thành trong ổ mắt, mảnh chân bướm, mảnh sàng, trần sàng và nền sọ (Bảng 3.12).
  • Tính chất ngấm thuốc cản quang tĩnh mạch: mức độ ngấm thuốc mạnh hoặc không đồng nhất (Bảng 3.13).
  • Phân loại giai đoạn lâm sàng theo AJCC 2010: phân bố theo T (đa số T3, T4a, T4b - Bảng 3.14), theo N và xếp giai đoạn tổng thể (chủ yếu giai đoạn III, IVA, IVB - Bảng 3.15).
• Đặc điểm mô bệnh học và biểu lộ hóa mô miễn dịch (Bảng 3.16 - 3.23):
  • Tỷ lệ các phân loại biến thể mô bệnh học (Bảng 3.16) và phân bố mức độ biệt hóa tế bào: biệt hóa tốt, biệt hóa vừa, biệt hóa kém (Bảng 3.17).
  • Tỷ lệ biểu lộ protein EGFR (Bảng 3.18), P53 (Bảng 3.19), Ki67 (Bảng 3.20) trên màng và nhân tế bào u.
  • Đối chiếu mức độ biểu lộ dấu ấn EGFR, Ki67, P53 với mức độ biệt hóa u (Bảng 3.21, 3.22, 3.23).
• Tình trạng đột biến gen EGFR và các mối liên quan (Bảng 3.24 - 3.32, Hình 1.17 - 1.19):
  • Đo lường nồng độ và độ tinh sạch của mẫu DNA tách chiết từ mô đúc paraffin (Bảng 3.24).
  • Xác định tỷ lệ đột biến chung của gen EGFR (Bảng 3.25) và tỷ lệ đột biến tại từng exon 18, 19, 20, 21 (Bảng 3.26).
  • Ghi nhận hình ảnh giải trình tự phát hiện các dạng đột biến đặc trưng: đột biến mất đoạn LREA tại exon 19 (Hình 1.18), đột biến T790M tại exon 20 (Hình 1.19), đột biến L858R tại exon 21 (Hình 1.17).
  • Phân tích mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với: giới tính (Bảng 3.27), nhóm tuổi (Bảng 3.28), mức độ biệt hóa mô học (Bảng 3.29), biểu lộ P53 (Bảng 3.30), biểu lộ Ki67 (Bảng 3.31) và mức độ biểu lộ hóa mô miễn dịch của EGFR (Bảng 3.32).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, lý giải và so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn:

• Dịch tễ học và triệu chứng lâm sàng: Bàn luận về đặc điểm lứa tuổi (chủ yếu trên 50 tuổi, đỉnh cao 55-65), sự ưu thế của nam giới so với nữ giới, tỷ lệ tiếp xúc yếu tố nguy cơ (bụi gỗ, hóa chất nghề nghiệp, thuốc lá) phù hợp với các ghi nhận của Acheson, Fasunla, Zylka, Phan Thanh Dự. Lý giải nguyên nhân bệnh nhân đến khám muộn do triệu chứng giai đoạn sớm nghèo nàn và dễ nhầm với viêm xoang.
• Giá trị của chẩn đoán hình ảnh và phân loại giai đoạn: Phân tích ưu thế của CLVT trong việc xác định chính xác mức độ phá hủy các mốc giải phẫu xương (thành xoang hàm, hốc mắt, nền sọ, hố chân bướm hàm) và ngấm thuốc cản quang, đối chiếu với phân loại AJCC 2010; phân tích vai trò bổ trợ của cộng hưởng từ trong việc đánh giá lan tràn phần mềm và phân biệt u với dịch ứ đọng.
• Mô bệnh học và sự bộc lộ các dấu ấn HMMD: Đánh giá phân bố mức độ biệt hóa mô học theo WHO 2017; phân tích ý nghĩa của sự biểu lộ quá mức protein EGFR trên màng tế bào, dấu ấn tăng sinh Ki67 và protein đột biến P53 trong nhân tế bào, đối chiếu với các công trình của Chittibabu Vatte, Fernando López, Xiaohua Hong.
• Đột biến gen EGFR và định hướng điều trị: So sánh tỷ lệ và các dạng đột biến gen EGFR (exon 18, 19, 20, 21) phát hiện bằng giải trình tự trực tiếp với các tác giả quốc tế (Carlynn Willmore-Payne, Nora Sahnane, Udager, Takahiro Hongo, Laura Pacini, Katya Elgart 2020); thảo luận về giá trị của quy trình sàng lọc bằng HMMD trước khi giải trình tự và ý nghĩa của việc phát hiện đột biến EGFR trong việc mở ra triển vọng điều trị nhắm trúng đích bằng thuốc ức chế tyrosin kinase cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang tại Việt Nam.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu khoa học đồng bộ và chuyên biệt đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính, mô bệnh học theo tiêu chuẩn WHO 2017 và phân loại giai đoạn theo AJCC 2010 trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang.
2. Xác định tỷ lệ và mức độ biểu lộ của bộ ba dấu ấn sinh học tiên lượng (EGFR, P53, Ki67) bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch, đồng thời chứng minh mối liên quan giữa sự biểu lộ các dấu ấn này với mức độ biệt hóa của khối u.
3. Ứng dụng thành công kỹ thuật sinh học phân tử (PCR giải trình tự gen trực tiếp) để xác định tỷ lệ và các dạng đột biến trên 4 exon (18, 19, 20, 21) của gen EGFR từ mẫu mô bệnh phẩm đúc paraffin, cung cấp bằng chứng thực nghiệm về đặc điểm đột biến gen EGFR ở bệnh nhân Việt Nam.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán kết hợp lâm sàng - nội soi - chụp CLVT đa bình diện nhằm đánh giá chính xác vị trí, mức độ xâm lấn xương và giai đoạn bệnh, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật và xạ trị thích hợp.
2. Đề xuất quy trình ứng dụng nhuộm hóa mô miễn dịch xác định sự bộc lộ protein EGFR làm bước xét nghiệm sàng lọc trước khi thực hiện giải trình tự gen, giúp tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian xét nghiệm cho bệnh nhân.
3. Cung cấp cơ sở khoa học để các nhà lâm sàng Tai Mũi Họng và Ung bướu cân nhắc chỉ định các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích bằng thuốc ức chế tyrosin kinase cho các trường hợp ung thư biểu mô vảy mũi xoang tiến triển muộn có đột biến gen EGFR.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng thường quy chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch (EGFR, P53, Ki67) cho các bệnh nhân có khối u vùng mũi xoang.
• Thực hiện xét nghiệm giải trình tự gen EGFR đối với các trường hợp ung thư biểu mô vảy mũi xoang giai đoạn tiến triển muộn (T3, T4) hoặc tái phát, nhằm tìm kiếm cơ hội điều trị đích cá thể hóa.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân thu thập tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương ở khu vực phía Bắc, cỡ mẫu phân tích đột biến gen phụ thuộc vào số lượng và chất lượng mẫu mô đúc paraffin thu thập được.
• Đề tài tập trung vào việc mô tả đặc điểm bệnh học, hóa mô miễn dịch và xác định đột biến gen, chưa tiến hành theo dõi dọc đánh giá đáp ứng điều trị thực tế trên lâm sàng khi áp dụng các thuốc ức chế tyrosin kinase.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để có cái nhìn toàn diện hơn về dịch tễ phân tử ung thư biểu mô vảy mũi xoang tại các vùng miền khác nhau.
• Khảo sát mở rộng thêm các đột biến gen khác trong cùng con đường dẫn truyền tín hiệu (như KRAS, BRAF, HER2) và phân tích sâu hơn mối quan hệ loại trừ giữa đột biến gen EGFR với tình trạng nhiễm các type HPV nguy cơ cao.
• Triển khai các nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các phác đồ điều trị đích kháng EGFR trên nhóm bệnh nhân có đột biến gen xác định.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ lâm sàng Tai Mũi Họng và Ung bướu: Tham khảo hệ thống triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cảnh báo sớm, đặc điểm xâm lấn giải phẫu trên nội soi và phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 phục vụ chẩn đoán và chỉ định điều trị.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo các phân tích chi tiết về dấu hiệu phá hủy xương thành xoang, ngấm thuốc cản quang trên phim CLVT đa bình diện (Axial, Coronal) và vai trò phân biệt u - dịch trên cộng hưởng từ.
• Bác sĩ Giải phẫu bệnh và Cán bộ Sinh học phân tử: Tham khảo quy trình kỹ thuật nhuộm HMMD (EGFR, P53, Ki67), quy trình tách chiết DNA từ mô đúc paraffin và thiết lập điều kiện phản ứng PCR - giải trình tự trực tiếp các exon 18, 19, 20, 21 của gen EGFR.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa y học lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và y học phân tử.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Ung thư biểu mô vảy mũi xoang thường xuất phát từ vị trí giải phẫu nào nhiều nhất?

Theo tổng quan y văn và số liệu trong luận án, ung thư mũi xoang xuất phát nhiều nhất từ xoang hàm (chiếm khoảng 60% đến 70%), kế đến là hốc mũi (chiếm khoảng 20% đến 30%) và xoang sàng (chiếm 10% đến 15%). Ung thư xuất phát từ xoang bướm là cực kỳ hiếm gặp (chỉ khoảng 0,7%).

2. Các exon nào của gen EGFR được giải trình tự trong luận án và chúng mã hóa cho vùng chức năng nào?

Nghiên cứu tiến hành giải trình tự 4 exon gồm exon 18, exon 19, exon 20 và exon 21 của gen EGFR. Bốn exon này mã hóa cho vùng tyrosin kinase nội bào (miền bám ATP) của thụ thể, nơi xảy ra các đột biến quyết định tính nhạy cảm hoặc kháng lại các thuốc ức chế tyrosin kinase (TKI).

3. Ba nhóm đột biến gen EGFR chính được tổng quan trong luận án gồm những dạng nào?

• Nhóm I: Đột biến mất đoạn nhỏ ở exon 19, phổ biến nhất là mất đoạn 747-leucin đến 749-glutamic acid (đột biến LREA).
• Nhóm II: Đột biến điểm thay thế một nucleotide làm thay đổi acid amin ở exon 18 và exon 21, điển hình nhất là đột biến L858R ở exon 21 (thay arginin bằng leucin tại codon 858) và đột biến G719 ở exon 18.
• Nhóm III: Đột biến lặp đoạn và chèn đoạn tại exon 20 (như đột biến T790M, N771Y/insG).

4. Vì sao kỹ thuật hóa mô miễn dịch được đề xuất làm xét nghiệm sàng lọc trước khi giải trình tự gen?

Nhuộm hóa mô miễn dịch là kỹ thuật thực hiện nhanh, chi phí hợp lý, giúp đánh giá trực tiếp mức độ biểu lộ protein EGFR trên màng tế bào u. Do đó, HMMD được đề xuất làm bước sàng lọc ban đầu; những trường hợp có biểu lộ dương tính sẽ được chỉ định giải trình tự gen để xác định chính xác vị trí đột biến nucleotide, giúp tối ưu hóa chi phí và thời gian xét nghiệm.

5. Những hệ thống phân loại chuẩn quốc tế nào được luận án sử dụng để phân loại mô bệnh học và giai đoạn bệnh?

Luận án sử dụng Bảng phân loại mô bệnh học các khối u biểu mô mũi xoang của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017 (WHO 2017) và Hệ thống phân chia giai đoạn lâm sàng TNM theo Ủy ban liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ năm 2010 (AJCC 2010).

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Thế Đạt là công trình nghiên cứu chuyên khảo có tính hệ thống cao, giải quyết trọn vẹn các mục tiêu về mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học và xác định tình trạng đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang tại Việt Nam. Công trình đã chứng minh phần lớn bệnh nhân đến khám ở giai đoạn tiến triển muộn (T3, T4; giai đoạn III, IV), đồng thời làm rõ tỷ lệ biểu lộ các dấu ấn tiên lượng P53, Ki67, EGFR bằng hóa mô miễn dịch và phát hiện các dạng đột biến đặc trưng trên các exon 18-21 của gen EGFR bằng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp. Kết quả nghiên cứu không chỉ bổ sung dữ liệu học thuật quan trọng cho chuyên ngành Tai Mũi Họng và Ung bướu trong nước mà còn đặt nền móng thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích cá thể hóa cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang.