CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng đầu trên xương đùi và sinh cơ học khớp háng 1. Giải phẫu học vùng đầu trên xương đùi Giới hạn vị trí giải phẫu học (GPH) Vùng đầu trên (đầu gần) xương đùi được giới hạn từ chỏm đến cổ xương đùi qua vùng liên mấu chuyển (LMC) đến nơi tiếp nối 1/3 trên thân xương đùi. Hệ thống xương của khớp háng gồm có chỏm xương đùi hình cầu và ổ cối của khung chậu.
Chỏm xương đùi gắn vào vùng ổ cối tạo thành khớp háng, đây là khớp chịu lực lớn nhất cơ thể và vì là một khớp tròn có ổ cối nên khớp háng rất vững trong các động tác. Giới hạn giải phẫu học của vùng đầu gần xương đùi nhìn trước và sau “Nguồn: Frank H. Netter, 1985”[14] Chỏm xương đùi được bao một lớp sụn khớp trừ vùng có dây chằng tròn, nơi dày nhất (khoảng 2,5mm) ở phía trên trong hơi ra phía sau là nơi chịu lực khi hoạt động. Lớp sụn khớp này cũng có tác dụng như một “bức tường thành” ngăn chặn các tế bào bướu xâm lấn qua cấu trúc khớp đối xứng còn lại.
Trong các tài liệu y văn đã công bố, có một số cách phân vùng tổn thương bướu xương vùng đầu gần xương đùi và chưa có sự thống nhất trong cách lựa chọn. Theo Hiệp hội bảo tồn chi quốc tế, các tổn thương vùng đầu gần xương đùi - ổ cối (vùng quanh khớp háng) được phân thành 3 vùng như hình 1.2 sau đây: 4 Phân vùng tổn thương: ✓ Chỏm - ổ cối: vùng 1 ✓ Đầu thân xương: vùng 2 ✓ Thân xương: vùng 3 Hình 1. Phân vùng tổn thương vùng háng theo Hiệp hội bảo tồn chi quốc tế “Nguồn: Hu Yong-Cheng, 2012”[57] Theo phân vùng của Khattak M., vị trí và tỉ lệ tổn thương các bướu xương vùng đầu gần xương đùi trên phim X-quang như sau: Tỉ lệ phân bố bệnh: ✓ Cổ xương đùi (vùng a) = 8% ✓ Mấu chuyển (vùng b) = 18% ✓ Cổ - mấu chuyển (vùng a + b) = 32% ✓ Đầu trên xương đùi (vùng a + b + c) =42% Hình 1. Tỉ lệ phân bố bệnh bướu xương vùng đầu gần xương đùi “Nguồn: Khattak M.
Sinh cơ học khớp háng Khớp háng có vai trò quan trọng trong các hoạt động hằng ngày cũng như các hoạt động thể dục thể thao liên quan đến chi dưới như chạy, nhảy, đá cũng như sự truyền lực của cơ thể lên chi trên. Sinh cơ học khớp háng được đề cập qua ba phần: đặc điểm cấu trúc khớp háng, những chuyển động trong khớp háng với tầm độ khớp hữu dụng khi đi, chạy nhảy và đặc biệt khi có khớp giả, sau cùng là lực tác động đối với khớp háng trong hoạt động khi đứng hai chân hoặc chịu lực một chân; khi đi, chạy, nhảy và khi có khớp giả [12],[70]. Ảnh hưởng của khớp háng đến dáng đi và tư thế bệnh nhân Khớp háng chịu một lực rất lớn khi di chuyển và chịu trọng lực. Khớp háng giúp làm trụ đỡ cho phần trên của cơ thể cùng với khớp chè - đùi và khớp gối.
Khớp háng chịu lực tác động rất lớn khi đi đứng, chạy nhảy nhờ có sự vững chắc và sự cử động tốt trong 3 chiều không gian. Khớp háng gấp 120° khi khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi do lực cản của các cơ ngồi chày. Khớp háng duỗi được từ 10° – 20° và độ duỗi thụ động là 30° trong khi gấp thụ động là 140°. Khớp háng dạng được 50°, khép 30°; xoay ngoài 45° – 60° và xoay trong 30° – 40°.
Tầm độ khớp háng khi đi: gấp từ 30° – 40° và duỗi từ 5° – 10° trong khi đó sự dạng khép và xoay trong xoay ngoài của khớp háng khi đi từ 5 – 10°. Do tầm độ khớp háng khi đi không lớn lắm nên khi khớp háng bị hàn cứng ở tư thế chức năng thì ảnh hưởng đến dáng đi không nhiều. Tầm độ khớp háng tăng lên dần trong các hoạt động hằng ngày từ lúc xuống đến lên cầu thang và cao nhất khi ngồi xổm cột giày [12]. Sự mất khớp háng, tàn tật ảnh hưởng đến tâm sinh lý bệnh nhân Việc giữ lại vùng háng nói riêng cũng như sự toàn vẹn của chi dưới nói chung không những bảo đảm sự toàn vẹn chi thể về mặt thẩm mỹ, mà còn có ý nghĩa tâm sinh lý vô cùng quan trọng đối với người bệnh.
Trước đây, phẫu thuật (PT) tháo khớp háng hoặc tháo nửa khung chậu đối với các tổn thương ác tính lớn đầu gần xương đùi là phương pháp (PP) điều trị kinh điển. Cả hai phẫu thuật này để lại tàn phế về mặt chức năng và sang chấn tâm lý nặng nề cho người bệnh [26],[38]. Ngoài các biến chứng sớm cũng như muộn của PT cắt cụt chi như nhiễm trùng, lộ xương đầu mỏm cụt, đau chi ma… còn có yếu tố tâm lý ảnh hưởng nặng nề đến bệnh nhân (BN) và gia đình đó là cảm giác mất mát có thể xảy ra sau khi bị cắt bỏ chân. Bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái trầm cảm, đau buồn, tuyệt vọng hoặc giận dữ.
Ngoài ra việc lắp đặt chân giả đối với mỏm cụt khớp háng cũng là trở ngại lớn so với mỏm cụt các vị trí khác trong quá trình lấy lại sự vận động chủ động cho người bệnh. Ngày nay với sự tiến bộ của các chuyên ngành ngoại khoa, công tác gây mê hồi sức, cùng với sự phát triển phong phú các loại dụng cụ thay thế thì có thể tiến hành PT bảo tồn chi cho hầu hết các ung thư xương. Tuy nhiên, điều 6 quan trọng nhất là cân nhắc các yếu tố được và mất khi tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi so với đoạn chi và khả năng làm được chân giả lắp vào mỏm cụt giúp người bệnh có thể lấy lại được dáng đi, tư thế thuận lợi cho việc hòa nhập trở lại công việc và cuộc sống bình thường hàng ngày. Bất chấp một số biến chứng có thể chữa được xảy ra trong các cuộc phẫu thuật bảo tồn chi, chi được bảo tồn về mặt chức năng và tâm lý có hiệu quả đối với người bệnh hơn là cắt bỏ chi và sử dụng chân giả [49].
Tổng quan về bướu xương vùng đầu gần xương đùi 1. Đại cương, xuất độ và phân loại bướu xương đầu gần xương đùi a) Đại cương Bướu xương hầu hết xảy ra ở tứ chi (84%) và đai chi (97%) [3]. Các bướu xương (BX) đầu gần xương đùi thường nhỏ và không triệu chứng, nhưng nếu tổn thương có kích thước lớn hơn sẽ đe dọa hay gây ra gãy xương bệnh lý (GXBL) thật sự dẫn đến đau, đi khập khiễng hoặc mất khả năng đi lại. Khi tổn thương đầu gần xương đùi lớn dần lên, các yếu tố chính phải chú ý đến là mức độ phá hủy xương tại chỗ và khớp háng lân cận.
Phẫu thuật điều trị bảo tồn khớp háng bao gồm nạo bỏ tổn thương và ngăn ngừa tái phát tại chỗ, trong khi phải phục hồi nguyên vẹn cấu trúc xương để phòng ngừa gãy xương bệnh lý hay biến dạng xương tiếp sau đó, đồng thời cung cấp sự bất động vững chắc khi có gãy xương bệnh lý xảy ra. b) Xuất độ Đầu gần xương đùi là một trong các vị trí xảy ra phổ biến nhất của các sang thương xương lành tính như bọc xương, bọc phình mạch xương, loạn sản sợi ở trẻ em và người trưởng thành [45]. Theo Bickels Jacob [26], đầu gần và giữa xương đùi cũng là vị trí thường gặp nhất đối với các sarcôm xương nguyên phát như sarcôm Ewing, sarcôm sụn và sarcôm tạo xương. Các khối bướu di căn xương do carcinôm cũng là các tổn thương ác tính phổ biến nhất ở vị trí đầu gần xương đùi.
Guzik Grzegorz trong nghiên cứu (NC) về các tổn thương di căn ở xương đùi nhận thấy rằng khoảng 10% bệnh nhân có khối bướu ác tính nguyên phát sẽ phát triển di căn đoạn gần xương đùi, trong đó 50% các tổn thương xảy ra ở cổ xương đùi, 30% xảy ra ở vị trí dưới mấu chuyển và 20% ở vị trí liên mấu chuyển xương đùi [52]. Đầu gần xương đùi là một trong những vị trí thường gặp của ung thư di căn xương “Nguồn: Lê Chí Dũng, 2003”[3] c) Phân loại bướu xương đầu gần xương đùi Cũng như ở các vị trí khác trên cơ thể, bướu xương và các tổn thương dạng bướu đầu gần xương đùi được phân vào các loại lành – ác tính dựa vào đặc điểm tiến triển trên lâm sàng và hình ảnh vi thể như sau [3]: - Bướu xương lành tính: bướu tiến triển chậm và ngừng sau một thời gian, thường trùng với thời kỳ tăng trưởng của bộ xương, vi thể lành tính như bướu lành dạng xương, bướu sụn xương… - Bướu giáp biên ác: hình ảnh vi thể lành tính nhưng bướu có đặc điểm chính là mô bướu phát triển từ từ và liên tục, có thể phá vỡ vỏ xương, xâm lấn mô mểm như bướu đại bào xương, bướu nguyên bào sụn… - Bướu ác (nguyên phát và di căn): bướu tiến triển không ngừng, xấm lấn và cho di căn xa, hình ảnh vi thể ác tính rõ rệt như các sarcôm xương, sarcôm sợi, sarcôm sụn và carcinôm di căn xương… - Tổn thương dạng bướu (TTDB): là các sang thương có biểu hiện trên lâm sàng và hình ảnh học như một “khối u” nhưng về vi thể không chứa mô bướu thật sự, gồm các loại thường gặp như bọc xương, bọc phình mạch xương (BPMX), loạn sản sợi (LSS) và bướu lành sợi… Khi phân loại theo nguồn gốc mô học biệt hóa, vào năm 2013 các bướu hệ Cơ – Xương – Khớp (CXK) được Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) xếp vào các 8 nhóm tổn thương chính là lành tính, trung gian (xâm lấn tại chỗ, ít khả năng di căn) và ác tính như sau [41]: - Mô sụn, xương: lành tính, trung gian (xâm lấn tại chỗ) và ác tính. - Mô sợi: trung gian (bướu sợi bó), ác tính (sarcôm sợi). - Mô bào: bướu lành (bướu mô bào sợi lành tính, bướu sợi không sinh xương), bướu ác (bướu ác mô bào sợi).
- Mô bướu giàu đại bào của xương: lành tính (sang thương đại bào của xương nhỏ), trung gian (bướu đại bào của xương) và bướu đại bào xương ác tính. Phân loại của TCYTTG không đề cập đến thuật ngữ “tổn thương dạng bướu” để chỉ đến nhóm các sang thương như bọc xương, bọc phình mạch xương, loạn sản sợi… Thay vào đó, các sang thương này được xếp vào nhóm khối bướu của các mô tân sinh tự nhiên chưa được xác định rõ gồm có nhóm lành tính như bọc xương (đơn), loạn sản sợi - xương.