Luận án tiến sĩ nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ thành phần loài sán lá gan nhỏ sán lá ruột nhỏ tại hai huyện kim sơn và yên khánh tỉnh ninh bình 2016 2019

Luận án tiến sĩ phân tích dịch tễ và thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ tại Kim Sơn và Yên Khánh, Ninh Bình giai đoạn 2016-2019.

• Tác giả: Đoàn Thúy Hòa
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Trần Anh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên Cứu Dịch Tễ Sán Lá Gan Nhỏ Và Sán Lá Ruột Nhỏ Tại Ninh Bình (2016-2019)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ
• 1.2. Thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ
• 1.3. Sinh học và vòng đời
• 1.4. Phân bố sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ
• 1.5. Các yếu tố liên quan và biện pháp phòng chống sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ
• 1.6. Kỹ thuật định danh và nghiên cứu thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ
• 1.7. Các kỹ thuật định danh
• 1.8. Nghiên cứu xác định thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở Việt Nam
• 1.9. Một số nét về địa điểm nghiên cứu
• 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ tại 2 huyện Kim Sơn và Yên Khánh tỉnh Ninh Bình, năm 2016
• 2.2. Một số đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ trên người
• 2.3. Một số đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ trên cá
• 2.4. Xác định thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ bằng hình thái và kỹ thuật sinh học phân tử
• 2.5. Xác định thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ trên người bằng phương pháp hình thái
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ tại 2 huyện Kim Sơn và Yên Khánh tỉnh Ninh Bình, năm 2016
• 3.2. Đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở người
• 3.3. Đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở cá
• 3.4. Xác định thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ bằng hình thái và kỹ thuật sinh học phân tử
• 3.5. Thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở người
• 3.6. Thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở cá
• 3.7. Một số đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ tại 2 huyện Kim Sơn và Yên Khánh tỉnh Ninh Bình, năm 2016
• 3.8. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở người
• 3.9. Đặc điểm dịch tễ nhiễm sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở cá
• 3.10. Thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ bằng hình thái và kỹ thuật sinh học phân tử
• 3.11. Thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở người
• 3.12. Thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ ở cá
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ
• MỘT SỐ HÌNH ẢNH NHÓM NGHIÊN CỨU THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ sán lá ruột nhỏ

Nghiên cứu dịch tễ sán lá gan nhỏ (SLGN) và sán lá ruột nhỏ (SLRN) tại Ninh Bình cho thấy đây là hai loài sán lá quan trọng gây bệnh ở người. Theo ước tính, có hơn một tỷ người có nguy cơ nhiễm sán lá do thực phẩm, trong đó khoảng 50-60 triệu người đã bị nhiễm bệnh. Tình trạng này đặc biệt nghiêm trọng ở các tỉnh miền Bắc Việt Nam, trong đó có Ninh Bình. Sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ có nhiều đặc điểm sinh học tương đồng, nhưng cũng có sự khác biệt về vật chủ và vòng đời. Việc chẩn đoán chính xác các loại sán này là rất quan trọng để thiết kế các chương trình phòng chống hiệu quả. Tại Ninh Bình, tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ có thể lên tới 30% dân số, do thói quen ăn gỏi cá của người dân. Điều này cho thấy sự cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu dịch tễ học để hiểu rõ hơn về sự phân bố và tác động của từng loài sán lá đối với sức khỏe cộng đồng.

1.1. Tình hình nhiễm sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ

Tại Ninh Bình, các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở Kim Sơn và Yên Khánh khá cao. Nhiều yếu tố nguy cơ như thói quen ăn gỏi cá đã được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này. Việc thiếu thông tin về tỷ lệ nhiễm sán lá ruột nhỏ cũng là một vấn đề lớn, vì nhiều trường hợp nhiễm không được phát hiện do sự tương đồng về hình thái của trứng. Các kỹ thuật chẩn đoán hiện tại vẫn còn hạn chế, dẫn đến việc nhiều trường hợp nhiễm sán lá ruột nhỏ không được xác định chính xác. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ học của các loại sán này để có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

II. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong luận án này bao gồm việc thu thập mẫu từ hai huyện Kim Sơn và Yên Khánh, tỉnh Ninh Bình. Các mẫu được phân tích bằng các kỹ thuật sinh học phân tử và hình thái học để xác định thành phần loài sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ. Việc sử dụng các phương pháp hiện đại giúp nâng cao độ chính xác trong việc xác định tỷ lệ nhiễm và phân loại các loài sán. Các số liệu thu thập được sẽ được phân tích thống kê để đưa ra kết luận về tình hình dịch tễ của các loại sán này tại địa phương. Điều này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về sự phân bố của sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ mà còn cung cấp thông tin quan trọng cho các chương trình phòng chống bệnh tật trong cộng đồng.

2.1. Kỹ thuật thu thập và phân tích mẫu

Kỹ thuật thu thập mẫu bao gồm việc lấy mẫu phân từ các đối tượng nghiên cứu và mẫu cá từ các nguồn nước tại địa phương. Sau khi thu thập, các mẫu sẽ được xử lý bằng các phương pháp sinh học phân tử như PCR để xác định sự hiện diện của các loài sán lá. Phân tích hình thái học cũng được thực hiện để xác định các đặc điểm của sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ. Việc kết hợp giữa hai phương pháp này giúp tăng cường độ tin cậy của kết quả nghiên cứu và cung cấp cái nhìn toàn diện về tình hình dịch tễ của các loại sán này.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ ở người và cá tại Ninh Bình có sự khác biệt rõ rệt. Tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người đạt khoảng 20%, trong khi tỷ lệ nhiễm sán lá ruột nhỏ cũng không kém phần nghiêm trọng. Các yếu tố như thói quen ăn gỏi cá, điều kiện sống và kiến thức về phòng ngừa bệnh tật đã được xác định là những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm. Kết quả này không chỉ cung cấp thông tin quan trọng cho các nhà quản lý y tế mà còn giúp nâng cao nhận thức của cộng đồng về nguy cơ nhiễm sán lá. Việc hiểu rõ về tình hình dịch tễ sẽ hỗ trợ trong việc thiết kế các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn.

3.1. Tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ

Tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ tại Ninh Bình cho thấy sự phổ biến của các loại sán này trong cộng đồng. Tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người là 20%, trong khi tỷ lệ nhiễm sán lá ruột nhỏ cũng đáng kể. Các yếu tố như thói quen ăn gỏi cá và điều kiện vệ sinh kém đã được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này. Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức cộng đồng về nguy cơ nhiễm sán lá và các biện pháp phòng ngừa cần thiết.

IV. Đề xuất biện pháp phòng ngừa

Dựa trên kết quả nghiên cứu, một số biện pháp phòng ngừa đã được đề xuất nhằm giảm thiểu tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ tại Ninh Bình. Các biện pháp này bao gồm việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về nguy cơ nhiễm sán lá qua thực phẩm, đặc biệt là việc ăn gỏi cá. Cần có các chương trình giáo dục sức khỏe để cung cấp thông tin về cách phòng ngừa nhiễm sán, cũng như khuyến khích người dân thực hiện các biện pháp vệ sinh an toàn thực phẩm. Ngoài ra, việc tăng cường giám sát y tế và kiểm tra định kỳ cũng là cần thiết để phát hiện sớm các trường hợp nhiễm bệnh.

4.1. Nâng cao nhận thức cộng đồng

Nâng cao nhận thức cộng đồng về nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ là một trong những biện pháp quan trọng nhất. Các chương trình giáo dục sức khỏe cần được triển khai để cung cấp thông tin về cách phòng ngừa nhiễm sán, đặc biệt là việc ăn gỏi cá. Cần khuyến khích người dân thực hiện các biện pháp vệ sinh an toàn thực phẩm để giảm thiểu nguy cơ nhiễm bệnh. Việc này không chỉ giúp bảo vệ sức khỏe cộng đồng mà còn góp phần vào việc giảm tỷ lệ nhiễm sán lá trong khu vực.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh sán lá truyền qua thức ăn, đặc biệt là sán lá lây truyền qua cá (Fish-borne Zoonotic Trematodes - FZT), bao gồm sán lá gan nhỏ (SLGN - họ Opisthorchiidae) và sán lá ruột nhỏ (SLRN - họ Heterophyidae, Lecithodendriidae), là những bệnh truyền nhiễm nhiệt đới bị lãng quên (Neglected Tropical Diseases - NTDs) đang đe dọa nghiêm trọng sức khỏe cộng đồng toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hơn 1 tỷ người trên toàn cầu có nguy cơ phơi nhiễm và khoảng 50 - 60 triệu người hiện đang mắc các bệnh sán lá truyền qua thực phẩm [2]. Tại châu Á, gánh nặng bệnh tật tập trung cao nhất với ít nhất 35 triệu người nhiễm SLGN (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) [6] và hơn 7 triệu người nhiễm SLRN [3].

Khoảng trống nghiên cứu (Research gap) then chốt nằm ở việc chẩn đoán phân biệt giữa SLGN và SLRN trên thực địa. Do kích thước và hình thái học của trứng sán trong phân qua các kỹ thuật soi kính hiển vi quy ước (như Kato-Katz) có sự tương đồng rất lớn, việc định danh chính xác căn nguyên gây bệnh ở cấp độ loài thường bị sai lệch hoặc nhầm lẫn, dẫn tới đánh giá chưa đúng tỷ lệ hiện mắc thực tế của từng loài. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đoàn Thúy Hòa (2020) với đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ tại 2 huyện Kim Sơn và Yên Khánh, tỉnh Ninh Bình (2016-2019)" (chuyên ngành Dịch tễ học, mã số 972 01 17) đã giải quyết trọn vẹn khoảng trống này thông qua hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học trọng tâm:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm dịch tễ học, tỷ lệ nhiễm, cường độ nhiễm và các yếu tố nguy cơ hành vi - môi trường của sán lá nhỏ tại quần thể người và cá nước ngọt ở Kim Sơn và Yên Khánh giai đoạn 2016-2019 diễn biến ra sao?
   • Giả thuyết 1 (H1): Tỷ lệ nhiễm sán lá nhỏ ở người vẫn duy trì ở mức cao do tập quán ăn gỏi cá nước ngọt truyền thống, thiên lệch rõ rệt theo giới tính nam và điều kiện vệ sinh ao nuôi chưa cải thiện.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Thành phần loài chính xác của SLGN và SLRN ký sinh trên người và cá tại địa bàn nghiên cứu là gì khi đối chiếu giữa hình thái học và chỉ thị sinh học phân tử?
   • Giả thuyết 2 (H2): Có sự hiện diện đồng lưu hành của cả Clonorchis sinensis và các loài sán lá ruột nhỏ họ Heterophyidae, trong đó sán lá ruột nhỏ chiếm ưu thế tuyệt đối ở vật chủ phụ thứ hai (cá), nhưng Clonorchis sinensis chiếm ưu thế trên lâm sàng ở người.

Khung lý thuyết của luận án tích hợp mô hình Dịch tễ học Một sức khỏe (One Health Framework) với Sinh học phân tử phát sinh loài (Molecular Phylogenetics). Nghiên cứu được triển khai trên quy mô $n = 400$ người dân và hàng trăm mẫu cá nước ngọt tại 4 xã điểm (Kim Đông, Kim Tân thuộc huyện Kim Sơn; Khánh Thành, Khánh Thủy thuộc huyện Yên Khánh), mang lại đóng góp đột phá khi xác định tỷ lệ nhiễm sán lá nhỏ ở người là 19,5% (78/400), giải mã trình tự gen nhân ITS2 và gen ty thể cox1, định danh chính xác loài Clonorchis sinensis và các loài SLRN đồng nhiễm, tạo tiền đề vững chắc cho việc tái cấu trúc các can thiệp y tế công cộng.

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu sán lá truyền qua cá ghi nhận những dấu mốc phân loại học quan trọng. McConnel (1875) lần đầu tiên phát hiện Clonorchis sinensis ở gan người tại Calcutta; Leiper (1911) và Wykoff (1965) mô tả và tái khẳng định loài Opisthorchis viverrini [18]. Đối với sán lá ruột nhỏ, Cobbold (1858) thiết lập họ Heterophyidae với hơn 26 loài có khả năng ký sinh trên người [19]. Tại Việt Nam, Grall (1887) ghi nhận ca nhiễm C. sinensis đầu tiên ở miền Bắc; năm 1965, Đặng Văn Ngữ và Đỗ Dương Thái phát hiện trường hợp đồng nhiễm C. sinensis và Opisthorchis felineus [61]. Giai đoạn 1976-2016, hàng loạt công trình của Nguyễn Văn Đề (2001, 2004, 2006, 2011) [61], [63], [127], Lê Thanh Hòa (2006, 2011) [116], [127], Đỗ Trung Dũng (2007, 2014) [126], [130], Jong-Yil Chai (2010) [58], Phan Thị Vân (2010) [73], Kim Văn Vạn (2009, 2013) [77], [97] đã phác họa bản đồ lưu hành của FZT tại miền Bắc.

Một cuộc tranh luận học thuật sâu sắc (academic debate) kéo dài về việc phân định tỷ lệ lưu hành thực sự giữa SLGN và SLRN. Doanh và Nawa (2016) đưa ra nhận định mang tính phản biện: "Chẩn đoán trước đây của C. viverrini ở Việt Nam có thể đã bị nhầm lẫn dẫn đến đánh giá về tỷ lệ hiện mắc của cả hai loài này quá cao" [62]. Quan điểm này chỉ ra rằng các xét nghiệm phân đơn thuần bằng kỹ thuật Kato-Katz đã gộp chung trứng của sán lá ruột nhỏ họ Heterophyidae (Haplorchis pumilio, Haplorchis taichui, Centrocestus formosanus) vào sán lá gan nhỏ do kích thước trứng tương đồng ($25 - 33 \times 14 - 17\ \mu\text{m}$) [48]. Ngược lại, các nghiên cứu dịch tễ truyền thống cho rằng C. sinensis vẫn là tác nhân áp đảo gây tổn thương đường mật và ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma) tại vùng hạ lưu sông Hồng.

Luận án của Đoàn Thúy Hòa định vị chính xác vào điểm giao thoa này, giải quyết tranh luận bằng cách kết hợp điều tra dịch tễ học thực địa với định danh kép (hình thái học hiển vi và giải trình tự gen). Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu của Zhang Y. và cộng sự (2014) tại Trung Quốc trên cá nước ngọt ghi nhận tỷ lệ nhiễm metacercariae của C. sinensis là 19,96%, trong đó cá ở sông tự nhiên nhiễm cao hơn cá ao hồ (31,96% so với 7,93%), cá Pseudorasbora parva nhiễm tới 42,57% [46].
• Nghiên cứu của Chai J.Y. và cộng sự (2010, 2013) tại Lào và Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm metacercariae H. taichui ở cá nước ngọt chợ Luang Prabang đạt 67% với mật độ 520 nang/cá [58], và Metagonimus yokogawai tại Hàn Quốc chiếm tỷ lệ từ 20-70% ở ven sông [19].

Công trình của Đoàn Thúy Hòa đã chứng minh tính đặc thù của hệ sinh thái ven biển Ninh Bình, nơi có sự phân ly dịch tễ học rõ nét giữa quần thể cá và người.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào Lý thuyết Bệnh truyền nhiễm động vật - người (Zoonotic Transmission Theory) của Calvin Schwabe (1984) và Thuyết Phát sinh Chủng loại Phân tử (Molecular Phylogenetics) của Willi Hennig trong phân loại giun sán:

1. Mở rộng lý thuyết lan truyền ký sinh trùng đa vật chủ: Luận án kiểm chứng mô hình chu trình sinh học 3 mắt xích (Người/Động vật có vú $\rightarrow$ Ốc nước ngọt $\rightarrow$ Cá nước ngọt) trong bối cảnh các vùng ven biển chịu ảnh hưởng của biến đổi thủy văn và thói quen canh tác thủy sản.
2. Khẳng định tính ưu việt của phân loại học phân tử: Minh chứng rằng các chỉ thị hình thái học cổ điển như chỉ số Faust-Meleney (FMI) không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để phân biệt trứng sán họ Opisthorchiidae và Heterophyidae; việc áp dụng vùng gen nhân ITS2 (Internal Transcribed Spacer 2) và gen ty thể cox1 (Cytochrome c oxidase subunit I) là bắt buộc để tái phân loại chính xác các ca nhiễm sán lá nhỏ.
3. Mô hình hóa tương tác sinh thái - hành vi: Thiết lập mối quan hệ định lượng giữa nhận thức (KAP), tập quán văn hóa ẩm thực địa phương và xác suất nhiễm bệnh, bổ sung cơ sở lý luận cho mô hình Y học hành vi (Behavioral Medicine).

                      [ VẬT CHỦ CHÍNH ]
                 (Người, Chó, Mèo, Động vật)
                 - Thải trứng sán qua phân
                 - Nhiễm qua ăn gỏi cá sống
                    [ VẬT CHỦ PHỤ 1 ]
             (Ốc Bithyniidae, Thiaridae...)
             - Ấu trùng lông (Miracidia)
             - Bào tử nang, rediae, cercariae
                    [ VẬT CHỦ PHỤ 2 ]
               (Cá nước ngọt: Mè, Chép...)
               - Nang ấu trùng (Metacercariae)

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án kết hợp đa tầng ba trụ cột phương pháp luận:

• Trụ cột Dịch tễ học thực địa: Khảo sát cắt ngang có đối chứng về KAP và các biến số nhân khẩu học - môi trường sống.
• Trụ cột Ký sinh trùng học hình thái: Định lượng trứng trong phân (Kato-Katz, formol-ether), giải phẫu - tiêu hóa nhân tạo cá thu thập nang ấu trùng, nhuộm carmine acetic định danh sán trưởng thành.
• Trụ cột Di truyền học phân tử: Chiết tách DNA, khuếch đại gen đặc hiệu bằng PCR, giải trình tự trực tiếp (Sanger sequencing) và phân tích cây phát sinh loài (Phylogenetic tree reconstruction) đối chiếu ngân hàng gen quốc tế NCBI GenBank.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Áp dụng chặt chẽ cho các vùng sinh thái đồng bằng và ven biển Bắc Bộ có tập quán ăn gỏi cá nước ngọt và sử dụng nguồn nước mặt phục vụ nuôi trồng thủy sản.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ triết lý thực chứng (Positivism) kết hợp hiện thực phê phán (Critical Realism) trong khoa học dịch tễ học lâm sàng. Thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích (Cross-sectional analytical design) kết hợp nghiên cứu thực nghiệm phòng thí nghiệm (Laboratory experimental study).

Cỡ mẫu được tính toán chính xác theo công thức điều tra dịch tễ học: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{(\varepsilon \cdot p)^2}$$

Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%), tỷ lệ nhiễm dự kiến $p = 0,15$ (tham chiếu từ nghiên cứu của Ngọ Văn Thanh năm 2014 tại huyện lân cận Nga Sơn, Thanh Hóa là 14,5% [69]), sai số tương đối $\varepsilon = 0,35$. Kết quả tính toán cho cỡ mẫu tối thiểu là $n = 184,9$, làm tròn thành 185 người/huyện. Thực tế, nghiên cứu sinh đã thu thập đủ $n = 200$ đối tượng tại huyện Kim Sơn (xã Kim Đông và Kim Tân) và $n = 200$ đối tượng tại huyện Yên Khánh (xã Khánh Thành và Khánh Thủy), nâng tổng cỡ mẫu lên $n = 400$ người.

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: Cư dân từ 15 tuổi trở lên, sinh sống thường trú trên 1 năm tại địa bàn, tự nguyện đồng ý tham gia phỏng vấn và cung cấp mẫu phân. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: Người mới chuyển đến dưới 1 năm, người mắc bệnh cấp tính, suy tim, suy gan, suy thận nặng, tâm thần, tiền sử dị ứng thuốc tẩy sán hoặc đã sử dụng thuốc tẩy giun sán trong vòng 6 tháng gần nhất.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý bệnh phẩm được chuẩn hóa nghiêm ngặt:

1. Xét nghiệm phân ở người: Mỗi đối tượng cung cấp mẫu phân tươi buổi sáng. Thực hiện đồng thời kỹ thuật Kato-Katz định lượng trứng (tính chỉ số EPG - Eggs Per Gram) và kỹ thuật lắng cặn Formol-Ether để tăng độ nhạy phát hiện.
2. Thu hồi sán trưởng thành: Các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm phân dương tính được điều trị bằng Praziquantel liều duy nhất $25\ \text{mg/kg} \times 3\ \text{lần/ngày}$ hoặc liều tổng $75\ \text{mg/kg}$, kết hợp thuốc nhuận tràng Magnesi sulfat ($\text{MgSO}_4$). Phân sau khi tẩy sán được gom toàn bộ trong 24-48 giờ, rửa qua rây mắt lưới nhỏ, soi dưới kính lúp và kính hiển vi quang học để thu hồi sán trưởng thành ($n = 36$ cá thể sán). Sán được ép phẳng, cố định cồn 70% và nhuộm carmine acetic để quan sát giác miệng, giác bụng và cấu trúc phân nhánh tinh hoàn.
3. Phân lập nang ấu trùng trên cá: Thu thập các loài cá nước ngọt phổ biến tại địa phương (cá mè, cá chép, cá trôi, cá diếc, cá trắm, cá rô phi). Giải phẫu tách cơ, vây, mang; tiêu hóa nhân tạo bằng dung dịch Pepsin-HCl (0,5g Pepsin, 0,7ml HCl đậm đặc trong 100ml nước cất) ở $37^\circ\text{C}$ trong 2-3 giờ, lọc qua rây, rửa sạch cặn và đếm số lượng metacercariae dưới kính hiển vi.
4. Quy trình sinh học phân tử:
   • Chiết tách DNA tổng số từ mẫu phân (bằng QIAamp DNA Stool Mini Kit) và từ nang ấu trùng/sán trưởng thành (bằng DNeasy Blood & Tissue Kit, Qiagen).
   • Khuếch đại đoạn gen nhân ITS2 sử dụng cặp mồi 3SF (5'-GGT ACC GGT GGA TCA CTC GGC TCG T-3') và BD2R (5'-TAT GCT TAA ATT CAG CGG GT-3') với kích thước sản phẩm xấp xỉ 290 - 446 bp [115].
   • Khuếch đại đoạn gen ty thể cox1 sử dụng cặp mồi JB3 (5'-TTT TTT GGG CAT CCT GAG GTT TAT-3') và JB4.5 (5'-TAA AGA AAG AAC ATA ATG AAA ATG-3') cho sản phẩm kích thước xấp xỉ 446 bp [113].
   • Điện di sản phẩm PCR trên gel agarose 1,5%, nhuộm GelRed, chụp ảnh trên hệ thống GelDoc.
   • Giải trình tự chuỗi Sanger hai chiều trên máy ABI 3500 Genetic Analyzer.

[ Mẫu bệnh phẩm ]
[ Phân tích Sinh học phân tử ]

Data và phân tích

Dữ liệu dịch tễ học và KAP được làm sạch, nhập liệu kép bằng phần mềm EpiData và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 và Epi Info:

• Thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn (Mean $\pm$ SD).
• Thống kê suy luận: Kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test để so sánh tỷ lệ nhiễm giữa các nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thói quen ăn uống; tính tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Phân tích di truyền: Các chuỗi nucleotide được căn chỉnh bằng ClustalW trên BioEdit; đối chiếu mức độ tương đồng bằng BLAST trên NCBI GenBank; xây dựng cây phả hệ phát sinh loài bằng phần mềm MEGA với thuật toán Neighbor-Joining (kiểm định độ tin cậy với 1.000 lần lặp bootstrap).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Tỷ lệ nhiễm sán lá nhỏ ở cộng đồng người: Tỷ lệ nhiễm chung tại 2 huyện Kim Sơn và Yên Khánh là 19,5% (78/400 đối tượng dương tính). Huyện Kim Sơn có tỷ lệ nhiễm cao hơn Yên Khánh. Tỷ lệ nhiễm tăng dần theo nhóm tuổi, cao nhất ở độ tuổi lao động và người lớn tuổi (không ghi nhận ca nhiễm ở trẻ nhỏ dưới 15 tuổi do không tham gia ăn cá sống).
2. Sự chênh lệch giới tính và yếu tố hành vi: Nam giới có tỷ lệ nhiễm vượt trội (33,8%) so với nữ giới (khác biệt có ý nghĩa thống kê với $p < 0,001$). Tỷ suất chênh OR chỉ ra rằng nam giới có nguy cơ nhiễm cao gấp hơn 3 lần nữ giới. Hành vi ăn gỏi cá là yếu tố nguy cơ hàng đầu: tỷ lệ nhiễm ở nhóm có ăn gỏi cá đạt trên 40%, cao gấp hơn 10 lần so với nhóm không ăn gỏi cá ($p < 0,001$).
3. Tỷ lệ và cường độ nhiễm metacercariae trên cá nước ngọt: Kết quả mổ và tiêu hóa cá cho thấy tỷ lệ nhiễm nang ấu trùng sán lá trên các loài cá nước ngọt tại Kim Sơn và Yên Khánh rất cao, dao động từ 30% đến trên 70%. Trong đó, cá mè (Hypophthalmichthys molitrix) và cá chép (Cyprinus carpio) có tỷ lệ và mật độ nhiễm nang ấu trùng cao nhất (đạt hàng chục đến hàng trăm nang/gam thịt cá).
4. Định danh loài bằng sinh học phân tử:
   • Phân tích chuỗi gen cox1 của mẫu sán trưởng thành thu thập từ người (mẫu ký hiệu số 115) cho thấy mức độ tương đồng 99 - 100% với chuỗi Clonorchis sinensis đã đăng ký trên GenBank (mã số EU652407) [113].
   • Phân tích vùng gen ITS2 của nang ấu trùng trên cá xác định sự hiện diện phổ biến của các loài sán lá ruột nhỏ: Haplorchis pumilio, Haplorchis taichui, và Centrocestus formosanus.
5. Hiện tượng phân ly dịch tễ học (Epidemiological Divergence): Một phát hiện phản trực giác nhưng có ý nghĩa học thuật sâu sắc là: mặc dù trên cá nước ngọt, nang ấu trùng sán lá ruột nhỏ Heterophyidae chiếm tỷ lệ áp đảo (> 90% tổng số nang thu được), nhưng ở người trưởng thành có triệu chứng lâm sàng được tẩy sán, Clonorchis sinensis lại là loài chiếm ưu thế tuyệt đối trong đường mật. Điều này phản ánh sự thích ứng ký sinh đặc hiệu của C. sinensis trong hệ thống đường mật gan người kéo dài hàng thập kỷ, trong khi sán lá ruột nhỏ có vòng đời ngắn hơn (vài tháng đến dưới 1 năm) trong ống tiêu hóa [37].

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Làm sáng tỏ cấu trúc quần thể FZT tại vùng hạ lưu châu thổ sông Đáy, bác bỏ giả thuyết cho rằng Opisthorchis viverrini lưu hành tại miền Bắc, khẳng định Clonorchis sinensis là tác nhân SLGN duy nhất tại khu vực này bên cạnh phức hợp sán lá ruột nhỏ Heterophyidae.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình PCR-Sequencing (với hai cặp mồi 3SF/BD2R và JB3/JB4.5) làm bộ công cụ chẩn đoán chuẩn vàng có thể chuyển giao cho các labo nghiên cứu ký sinh trùng tuyến tỉnh.
• Về thực tiễn lâm sàng: Cảnh báo các bác sĩ lâm sàng không nên chỉ dựa vào hình thái trứng trong phân để kết luận bệnh SLGN, mà cần khai thác kỹ tiền sử ăn gỏi cá và cân nhắc chỉ định điều trị Praziquantel bao phủ cả sán lá ruột nhỏ.
• Về chính sách y tế công cộng: Cung cấp bằng chứng thực địa để Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) tỉnh Ninh Bình triển khai chương trình can thiệp kép: cấp phát Praziquantel định kỳ hàng năm cho vùng lưu hành trên 20%, kết hợp kiểm soát chuỗi cung ứng cá sống tại các nhà hàng, quán ăn ven biển Kim Sơn.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn chỉ rõ một số giới hạn nghiên cứu:

1. Giới hạn cỡ mẫu sán trưởng thành: Số lượng bệnh nhân đồng ý tham gia quy trình tẩy sán và thu sán trưởng thành còn hạn chế ($n = 36$ sán từ các ca nhiễm nặng) do rào cản về sự chấp thuận và quy trình thu gom phân phức tạp.
2. Chưa khảo sát toàn diện vật chủ trung gian thứ nhất: Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào vật chủ người và cá (vật chủ phụ 2), chưa tiến hành lấy mẫu và phân lập ấu trùng cercariae diện rộng trên các loài ốc nước ngọt (Melanoides tuberculatus, Parafossarulus manchouricus).
3. Tính chất cắt ngang: Chưa theo dõi dọc (longitudinal cohort) để đánh giá tỷ lệ tái nhiễm sau can thiệp điều trị Praziquantel tại cộng đồng.

Hướng nghiên cứu tương lai:

• Ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR đa mồi (Multiplex Real-time PCR) hoặc LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) để phát hiện nhanh DNA sán trực tiếp từ mẫu phân tại trạm y tế xã.
• Lập bản đồ dịch tễ học không gian (GIS) kết hợp phân tích vi sinh thái nguồn nước nuôi thủy sản.
• Đánh giá đáp ứng miễn dịch và hiệu quả giảm tải trứng dài hạn sau các đợt truyền thông thay đổi hành vi không ăn gỏi cá.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực trong đào tạo sau đại học chuyên ngành Dịch tễ học và Ký sinh trùng học; cung cấp dữ liệu gốc có giá trị trích dẫn quốc tế cao cho các nghiên cứu tổng quan của WHO về bệnh FZT tại Đông Nam Á.
• Tác động kinh tế - xã hội: Góp phần định hướng ngành nuôi trồng thủy sản tại Kim Sơn - Yên Khánh chuyển đổi sang mô hình an toàn sinh học, giảm thiểu ô nhiễm phân người và động vật vào ao nuôi, bảo vệ chuỗi giá trị nông nghiệp ven biển.
• Ảnh hưởng chính sách: Đóng góp cơ sở khoa học trực tiếp cho Bộ Y tế trong việc cập nhật "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan nhỏ" và "Kế hoạch hành động quốc gia phòng chống bệnh giun sán lây truyền qua thức ăn".

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên cao học: Tiếp cận phương pháp luận dịch tễ học tích hợp sinh học phân tử chuẩn mực và quy trình xử lý dữ liệu phức hợp.
• Bác sĩ lâm sàng và cán bộ y tế dự phòng: Nắm vững phác đồ chẩn đoán phân biệt, hiểu rõ dịch tễ học phân tử của C. sinensis và Heterophyidae, từ đó tối ưu hóa chỉ định Praziquantel.
• Cơ quan quản lý an toàn thực phẩm và ngành thủy sản: Có căn cứ kiểm dịch ký sinh trùng trong cá nước ngọt thương phẩm, bảo vệ người tiêu dùng.
• Cộng đồng dân cư địa phương: Nâng cao nhận thức thông qua các thông điệp truyền thông giáo dục sức khỏe (TTGDSK), từng bước từ bỏ tập quán ăn gỏi cá sống để bảo vệ sức khỏe bản thân và gia đình.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

   • Luận án đã xác lập một cách khoa học và thuyết phục rằng tại vùng đồng bằng ven biển Ninh Bình, Clonorchis sinensis là căn nguyên SLGN duy nhất gây bệnh ở người (loại trừ sự hiện diện của O. viverrini), đồng thời chứng minh sự đồng lưu hành phổ biến của sán lá ruột nhỏ họ Heterophyidae trong hệ sinh thái cá nước ngọt, làm sâu sắc thêm Lý thuyết Sức khỏe Một thể (One Health) trong kiểm soát bệnh ký sinh trùng lây truyền qua thực phẩm.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận nổi bật nhất so với các nghiên cứu trước đây là gì?

   • So với các nghiên cứu trước đây (như Kino & Đề 1998 [63] chỉ dùng Kato-Katz, hoặc Đặng Thị Cẩm Thạch 2008 [19]), luận án đã thiết lập quy trình tam giác hóa phương pháp luận (Methodological Triangulation): kết hợp khảo sát dịch tễ học KAP cộng đồng ($n = 400$), tiêu hóa nhân tạo cá thu hồi metacercariae, thu hồi sán trưởng thành nhuộm carmine acetic, và giải trình tự kép hai chỉ thị gen nhân ITS2 (mồi 3SF/BD2R) và gen ty thể cox1 (mồi JB3/JB4.5), giải quyết triệt để vấn đề nhầm lẫn hình thái học trứng sán.

3. Phát hiện nào bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm?

   • Phát hiện về sự bất cân xứng sinh thái: Mặc dù nang ấu trùng sán lá ruột nhỏ Heterophyidae (Haplorchis pumilio, H. taichui, Centrocestus formosanus) chiếm tỷ lệ áp đảo tuyệt đối trên các loài cá kinh tế (mè, chép, trôi), nhưng toàn bộ sán trưởng thành thu thập được từ đường mật bệnh nhân người tẩy sán (như mẫu 115) đều được xác nhận là Clonorchis sinensis với độ tương đồng di truyền 99-100% với chuỗi chuẩn GenBank EU652407.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication protocol) đầy đủ không?

   • Luận án cung cấp chi tiết toàn bộ thông số kỹ thuật: nồng độ hóa chất tiêu hóa Pepsin-HCl ($0,5%/0,7%$), chu trình nhiệt PCR cho từng cặp mồi (nhiệt độ gắn mồi, số chu kỳ, kích thước amplicon), điều kiện nhuộm carmine acetic và thuật toán phân tích phát sinh loài trên phần mềm MEGA, cho phép bất kỳ phòng thí nghiệm sinh học phân tử chuẩn nào cũng có thể tái lập hoàn toàn.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao?

   • Tập trung vào 3 hướng chính: (1) Nghiên cứu cơ chế phân tử của tính kháng thuốc hoặc giảm nhạy cảm Praziquantel; (2) Phát triển que thử chẩn đoán nhanh kháng nguyên/kháng thể hoặc bộ kít POC-LAMP phát hiện DNA sán tại thực địa; (3) Thử nghiệm can thiệp One Health can thiệp đồng thời trên người, ốc trung gian và mô hình nuôi cá sạch ký sinh trùng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đoàn Thúy Hòa là một công trình khoa học toàn diện, công phu và mẫu mực trong lĩnh vực Dịch tễ học bệnh ký sinh trùng tại Việt Nam. Công trình ghi dấu ấn với 5 đóng góp đột phá cụ thể:

1. Xác định chính xác tỷ lệ nhiễm sán lá nhỏ ở người tại 2 huyện Kim Sơn và Yên Khánh là 19,5%, chỉ ra nhóm nguy cơ cao nhất là nam giới có thói quen ăn gỏi cá mè.
2. Bằng chứng sinh học phân tử (giải trình tự gen cox1 và ITS2) khẳng định Clonorchis sinensis là loài sán lá gan nhỏ chủ đạo gây bệnh trên người tại địa bàn nghiên cứu, với độ tương đồng 99-100% so với dữ liệu quốc tế.
3. Lập danh mục và xác định tỷ lệ nhiễm cao của nang ấu trùng sán lá ruột nhỏ họ Heterophyidae (Haplorchis pumilio, Haplorchis taichui, Centrocestus formosanus) trên các loài cá nước ngọt bản địa.
4. Phát hiện hiện tượng phân ly dịch tễ giữa quần thể nang ấu trùng trên cá và sán trưởng thành trên người, hóa giải tranh luận học thuật về chẩn đoán nhầm lẫn FZT.
5. Đề xuất hệ thống giải pháp y tế công cộng mang tính khả thi cao, tích hợp điều trị hóa trị liệu chọn lọc với truyền thông thay đổi hành vi và quản lý vệ sinh môi trường thủy vực.

Công trình không chỉ mở ra hướng tiếp cận chuẩn mực cho các nghiên cứu dịch tễ học phân tử tiếp theo tại Việt Nam mà còn cung cấp những luận cứ khoa học sắc bén, đóng góp trực tiếp vào mục tiêu loại trừ các bệnh giun sán truyền qua thực phẩm của Tổ chức Y tế Thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm dịch tễ sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ Ngày nay, nhờ các kỹ thuật sinh học phân tử, phân loại sán lá có nhiều thay đổi, nhiều loài sán lá ruột mới được giám định và biết đến. Hơn 100 loài sán lá đã được ghi nhận gây nhiễm cho con người tập trung vào 6 nhóm chính gây bệnh tương ứng là: bệnh sán máng (schistosomiasis), bệnh sán lá gan lớn (fascioliasis), bệnh sán lá phổi (paragonimiasis), bệnh SLGN (opisthorchiasis, clonorchiasis), bệnh SLRN (intestinal trematodes) [9]. Trong luận án này chúng tôi tập trung nói tới một số loài sán lá lây truyền qua cá gồm SLGN, SLRN chủ yếu họ Opisthorchiidae và Heterophyidae.

Thành phần loài sán lá gan nhỏ, sán lá ruột nhỏ 1. Thành phần loài sán lá gan nhỏ Vị trí phân loại sán lá gan nhỏ: [16] Giới: Metazoa (Động vật - Kingdom Animalia); Ngành: Platyhelminthes (Sán dẹt - Phylum Platyhelminthes); Lớp: Trematoda (sán lá - Class Trematoda); Phân lớp: Digena (Subclass digenea); Bộ: Opisthorchiida (Order Opisthorchiida) Họ: Opisthorchiidae; Giống: Clonorchis, Opisthorchis; Họ Opisthorchiidae gồm 3 loài lây nhiễm cho người gồm: Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus với đặc điểm sinh học, vòng đời và lâm sàng tương đối giống nhau [17]. felineus được Sebastiano Rivolta phát hiện trên mèo năm 1884, năm 1891 K. Vinogradov phát hiện trên người.

viverrini được Leiper phát hiện lần đầu tiên năm 1911 trên các tù nhân ở Thái Lan, tuy nhiên ông nghĩ đây là O. felineus, đến năm 1955 Sadun EH cho rằng đó là một loài mới. viverrini, sau đó được Wykoff khẳng định lại năm 1965. sinensis do McConnel phát hiện lần đầu tiên ở Calcutta năm 1875 và được gọi là Distomum spathulatum, năm 1895 Blanchard đặt tên giống Opisthorchis và gọi sán này là Distomum sinense.

Năm luan an 4 1907 Looss đặt tên giống Clonorchis, sán Clonorchis có tinh hoàn chia nhánh khác với sán Opisthorchis có tinh hoàn chia thùy [18]. Thành phần loài sán lá ruột nhỏ Bảng 1. 1: Phân loại sán lá ruột nhỏ Bộ Họ Giống Opisthorchiida Heterophyidae Apophallus, Ascocotyle, Centrocestus, Cryptocotyle, Haplorchis, Heterophyes, Heterophyopsis, Metagonimus, Procerovum, Pygidiopsis, Stellantchasmus, Stictodora Plagiorchiida Echinostomatidae Artyfechinostomum, Acanthoparyphium, Cathaemasia, Echinochasmus, Echinoparyphium, Echinostoma, Episthmium, Euparyphium, Himasthla, Hypoderaeum, Psilorchis Lecithodendriidae Phaneropsolus, Prosthodendrium Paramphistomatidae Fischoederius, Watsonius Microphallidae Spelotrema Nanophyetidae Nanophyetus Plagiorchiidae Plagiorchis Strigeidida Strigeidae Cotylurus Brachylaimoidea Brachylaimidae Brachylaima (trên họ) Digenea incertae Gastrodiscidae Homalogaster sedis (không Gymnophallidae Gymnophalloides thuộc đơn vị phân Neodiplostomidae Neodiplostomum loại nào) Nguồn(https://www.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi) SLRN gồm khoảng 70 loài thuộc nhiều bộ khác nhau trong dưới lớp Digenea, có nhiều đặc điểm về hình thái và sinh học, cách lây nhiễm tương tự như luan an 5 SLGN nên vùng phân bố của chúng có thể trùng với SLGN. Các biện pháp chẩn đoán hình thái rất khó khăn trong việc phân biệt SLGN và SLRN cho nên trong nhiều trường hợp nhiễm SLRN chưa được xác định chính xác và bị cộng dồn vào SLGN.

Trong số các loài SLRN thì Heterophyidae và Echinostomatidae là hai nhóm chính về số lượng loài có liên quan, số lượng người nhiễm, và sự phân bố các vùng lưu hành [19]. Sinh học và vòng đời 1. Sinh học và vòng đời sán lá gan nhỏ - Hình thể sán lá gan nhỏ: [20] Hình 1. 1: Hình thể cấu tạo sán lá gan nhỏ trưởng thành Clonorchis sinensis (A) Sán trưởng thành C.

(B) Sán trưởng thành C. sinensis nhuộm màu với carmine. SLGN là sán lá lưỡng tính, sán trưởng thành có hình phẳng, thon dài, hình lá hoặc dẹt, kích thước phụ thuộc vào loài liên quan. viverrini là nhỏ nhất, kích thước 5,5-10×0,77-1,65mm.

felineus có kích thước lớn hơn 7-12×2-3mm, trung bình dài 5,5-10mm và rộng 0,8-1,6mm. sinensis trưởng thành kích thước lớn nhất 10-25×3-5mm trung bình dài 8-15mm, rộng 1,5-4mm [21]. Sán có 2 giác bám, giác bụng thường nhỏ hơn giác miệng. Hai tinh hoàn nằm ở phía sau chia nhiều múi hoặc chia nhiều nhánh nhỏ.

Tử cung nhỏ xếp khúc nằm ở giữa thân, hoàng thể hai bên. Ổ trứng hình bầu dục, nhỏ, dưới ổ trứng là túi tinh, sau tinh hoàn là ống bài tiết [7]. sinensis có hình thái tương tự như O. felineus, nhưng khác biệt ở tinh hoàn phân nhánh [21].

luan an 6 - Trứng sán lá gan nhỏ: C. viverrini có hình thái tương tự khiến chúng khó phân biệt với nhau. Trứng hình bầu dục, dài khoảng 19-35μm và rộng khoảng 10-20μm. Trứng có một lớp vỏ mỏng bắt màu màu vàng nhạt.

Một đầu trứng có nắp, hai gờ của nắp nổi rõ. Đuôi trứng có núm con nhỏ gọi là gai. Các gai của mỗi loài là khác nhau. Bề mặt của vỏ trứng thô và không đều đã được mô tả trên kính hiển vi [22].

viverrini [24] A, Opishorchis felineus B, Opithorchis vivverini C. Sinensis [25] C, Clonorchis sinensis Hình 1. 2: Hình thể sán lá gan nhỏ trưởng thành [1] và trứng - Ấu trùng sán lá gan nhỏ: Hình 1. 3: Metacercariae Opisthorchis felineus [23] Giai đoạn ấu trùng truyền qua cá cho người và các động vật có vú khác được gọi là metacercaria, nó được bao bọc trong các mô khác nhau của vật chủ (tôm, cá).

sinensis có hình tròn, bầu dục, kích thước 0,13-0,14 x 0,09-0,10mm [26]. viverrini có hình tròn, bầu dục, kích thước luan an 7 0,19-0,25x0,15-0,22m [22]. felineus có hình bầu dục, kích thước 0,25-0,30x0,19-0,23mm [1]. - Vòng đời sán lá gan nhỏ: Vòng đời SLGN phức tạp, qua nhiều vật chủ.

Sán ký sinh ở đường mật trong vật chủ chính (người, chó, mèo…) đẻ trứng, trứng theo phân ra ngoại cảnh. Trứng rơi vào nước, ốc (vật chủ phụ một) nuốt trứng, trứng phát triển thành ấu trùng lông (miracidia) và phát triển qua nhiều giai đoạn (sporocysts, rediae) rồi thành ấu trùng đuôi (cercariae) rời khỏi ốc sống tự do trong nước. Ấu trùng đuôi xâm nhập vào cá (vật chủ phụ 2) phát triển thành thành nang ấu trùng (metacercariae). Vật chủ chính ăn cá nhiễm nang ấu trùng, ấu trùng thoát nang trong tá tràng và đi lên đường mật, phát triển thành sán trưởng thành có khả năng đẻ trứng sau 3-4 tuần.

Hạn định đời sống của SLGN có thể dài tới 25 năm [1], [21] [27]. 4: Vòng đời của sán lá gan nhỏ Clonorchis sinensis Vật chủ chính sán C. sinensis gồm người và một số động vật có vú như chó, mèo, lợn, chuột (Rattus norvegicus), một số động vật ăn cá hoang dã, có thể cả chim tuy nhiên người được coi là vật dự trữ mầm bệnh quan trọng nhất [21]. luan an 8 Vật chủ phụ một SLGN có nhiều loài ốc khác nhau tùy địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy vật chủ phụ một của sán O. viverrini là các loại ốc Bithynia siamensis, B. Vật chủ phụ một của C. Sinensis là ốc nước ngọt thuộc 5 họ (Assimineidae, Bithyniidae, Hydrobiidae, Melaniidae, Thiaridae) như Alocinma, Bulimus, Melanoides, Parafossarulus (đặc biệt là P.

manchouricus) và Semisulcospira [21]. Ốc giải phóng rất nhiều ấu trùng đuôi, một ốc nhiễm O. viverrini có thể giải phóng 1728 ấu trùng đuôi/ngày. Trái ngược với tỷ lệ nhiễm nang ấu trùng cao ở cá tỷ lệ nhiễm ấu trùng đuôi ở ốc thấp (khoảng 1%) do đó việc làm giảm tỷ lệ nhiễm ở ốc rất khó khăn, ít khả thi và hiệu quả thấp trên thực tế [28].

Vật chủ phụ hai của SLGN gồm nhiều loài cá nước ngọt, chủ yếu là cá họ Cyprinidae và một số họ khác [21]. Tỷ lệ nhiễm ở cá thường rất cao 60-95%, cường độ nhiễm cũng có thể rất cao, số lượng nang ấu trùng ở cá thay đổi từ một vài đến hàng trăm, có những loài nhiễm tới 30.000 nang ấu trùng/cá và trên 6. parva ở Trung Quốc, Hàn Quốc [29]. Tình trạng nhiễm nang ấu trùng phụ thuộc nhiều yếu tố như loài cá, bộ phận cơ thể khác nhau ở cá, nguồn nước nơi cá sống, mùa vụ.

Do vòng đời của SLGN liên quan tới hai vật chủ trung gian nên đặc điểm dịch tễ học cũng liên quan tới hai vật chủ trung gian này trong đó vật chủ phụ một (ốc) có vai trò quyết định đến phân bố của sán do chỉ một số ít ốc có thể nhiễm sán. Vai trò của vật chủ phụ hai ít quan trọng hơn do rất nhiều loài cá có thể mang ấu trùng sán. Sự phân bố của sán phụ thuộc vào ốc tuy nhiên lây nhiễm vào người và động vật ăn thịt phụ thuộc vào cá. Vật dự trữ mầm bệnh gồm người, chó, mèo, lợn, chuột và nhiều loại động vật ăn cá khác.

Sán lây truyền chủ yếu do ăn cá sống hoặc chưa nấu chín nên tỷ lệ nhiễm cao ở những cộng đồng có thói quen ăn cá sống. Tập quán làm nhà vệ sinh trên ao hồ, nuôi cá bằng phân người là những yếu tố góp phần quan trọng trong lan truyền bệnh. Tỷ lệ nhiễm C. sinensis cao ở động vật có vú bao gồm chó, mèo (tỉ lệ lây nhiễm 0,8-4,8,5%) do đó kiểm soát nhiễm sán ở động vật cũng đóng vai trò trong phòng chống nhiễm sán ở người [21], [31].

Sinh học và vòng đời sán lá ruột nhỏ - Hình thể sán lá ruột nhỏ: Heterophyidae có chiều dài từ 0,5-2mm, chiều rộng từ 0,3-0,4mm. Phía ngoài cơ thể thường có nhiều gai. Chúng có 1 giác miệng và một giác bụng. Xung quanh giác miệng có thể có hoặc không có gai.

Giác miệng nhỏ nối liền với hầu, họng, hệ thống ruột có cấu tạo đơn giản và kết thúc là ruột tịt. Giác bụng lớn hơn và thường chứa khoảng 70 gai. Giác bụng và lỗ sinh dục thường không đi đôi với nhau. Hai tinh hoàn nằm ở phía sau cơ thể.

Hai buồng trứng và tuyến hoàng thể nằm ở phía trước cơ thể [3] Hình 1. 5: Sán lá ruột nhỏ trưởng thành (Hideto Kino) [3] (a) Heterophyes heterophyes (1:50 μm); (b) Metagonimus yokogawai (1:150 μm) (c) Metagonimus miyatai (1:75 μm); (d) Haplorchis taichui. 6: SLRN trưởng thành nhiễm trên người tại Việt Nam [32] Hình thái Heterophyidae thay đổi phụ thuộc vào vật chủ ký sinh. Chiều dài, chiều rộng một số loài ở Việt Nam như sau: H.

Trên thực tế kích thước toàn thân của SLRN họ Heterophyidae rất nhỏ chỉ từ khoảng 350- 1100µm chiều dài và 120-650 µm chiều ngang [33]. luan an 10 Metagonimus hình thái khác với Heterophes và Heterophyopsis. Metagonimus kích thước nhỏ hơn, giác bụng nằm gần gữa dưới bụng, không có bộ phận sinh dục, trong khi Heterophyes và Haplorchis kích thước lớn hơn, giác bụng nằm chính giữa và cơ quan sinh dục nổi lên [19]. Heterophyopsis thon dài không giống như Heterophyes [19].

Metagonimus có hai tinh hoàn nhưng Haplorchis và Procerovum chỉ có một tinh hoàn [34]. - Trứng sán lá ruột nhỏ: Hình ô van, màu vàng nhạt, bên trong chứa một tế bào phôi và nhiều tế bào noãn hoàng, có nắp mảnh ở một cực. 7: Trứng sán lá ruột nhỏ Prosthodendrium molenkampi Trứng của H. taichui kích thước 0,027-0,032 x 0,014-0,017mm.

pumilio gần giống nhau có hình ô van, vỏ dày nhẵn, có nắp nhô lên giống như có vai, có thể có mấu nhỏ ở phía dưới hoặc không, kích thước 25-28 x 2-15µm [36]. - Vòng đời sán lá ruột nhỏ: SLRN cũng lây truyền qua cá, vòng đời tương tự SLGN.