CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus Lịch sử bệnh - Thuật ngữ lupus lần đầu tiên được sử dụng trong thời trung đại (cuối thế kỉ XVIII đầu thế kỉ XIX) để miêu tả các tổn thương ăn mòn da vùng má khiến người ta liên tưởng đến ‘vết cắn của sói’ [17]. - Năm 1846, Bác sĩ Ferdinand von Hebra (1816–1880) hình tượng hóa cánh bươm bướm để mô tả tổn thương phát ban trên má của người bệnh. Ông cũng sử dụng thuật ngữ ‘lupus erythematosus’ – lupus ban đỏ và công bố những hình ảnh minh họa đầu tiên trong cuốn Atlas về bệnh ngoài da - năm 1856 [17].
- Khái niệm bệnh lupus lần đầu được công bố như là một căn bệnh có hệ thống với các biểu hiện nhiều cơ quan: thần kinh, khớp, máu và các phủ tạng khác thần kinh, khớp, máu và các phủ tạng khác được Moriz Kaposi (1837-1902) đưa ra tương đối đầy đủ. Ông cũng nhấn mạnh rằng bệnh diễn biến có những đợt tiến triển cấp tính, xen kẽ với những đợt lui [17]. - Với các nghiên cứu của mình và lập luận có hệ thống, Osler ở Baltimore và Jadassohn tại Áo đã mô tả tổn thương các nội tạng của bệnh lupus ban đỏ đặc biệt là tổn thương mạch máu, khái niệm lupus ban đỏ hệ thống thay thế cho khái niệm cũ lupus ban đỏ [17]. - Một cột mốc quan trọng khác bao gồm mô tả về các xét nghiệm dương tính giả với giang mai trong LBĐHT mô tả bởi Reinhart và Hauck người Đức (1909); mô tả về thay đổi cầu thận bởi Baehr (1935) tổn thương mô bệnh học đặc trưng cho viêm thận lupus – Wire loop [17].
- Sự khởi đầu của kỷ nguyên hiện đại trong LBĐHT là phát hiện của tế bào 'LE' bởi Hargraves, Richmond và Morton tại Mayo Clinic năm 1948. 4 - Năm 1957, với sự phát hiện được kháng thể kháng DNA bệnh LBĐHT đã được khẳng định là một bệnh tự miễn. Từ năm 1957 đến 1964, Pollack và Pirani đã sử dụng kỹ thuật sinh thiết thận sử dụng kính hiển vi quang học, nhuộm miễn dịch huỳnh quang, hiển vi điện tử đối chiếu với lâm sàng để mô tả các tổn thương thận trong LBĐHT [17]. - Năm 1971 hội khớp học Mỹ (ARA) đã đưa ra được một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn sau đó chỉnh sửa lại vào năm 1982 với 11 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh và đang được áp dụng hiện nay.
Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh VTL khác nhau giữa các châu lục và chủng tộc người. Tỷ lệ tích lũy của VTL cao ở người châu Á (55%), châu Phi (51%), người Mỹ gốc Tây Ban Nha (43%) so với người Caucasians (14%) [18]. Theo báo cáo mới nhất về tình hình mắc bệnh LBĐHT tại Hoa Kỳ là 128,7/100.000, tỷ lệ mắc mới hàng năm chung là 5,5/100.000 người, riêng với phụ nữ tỷ lệ này là 9,3/100. Một cuộc khảo sát cộng đồng ở Birmingham (Anh) trên nhóm bệnh nhân nữ tuổi 18-64 được khám lâm sàng và làm xét nghiệm kháng thể kháng nhân cho tỷ lệ mắc bệnh là 54 ca/100.000 dân, với việc bổ sung con số phát hiện bệnh qua sàng lọc ngẫu nhiên thì con số mắc bệnh thực sự tại Anh dự báo khoảng 200 ca/ 100.
Tại châu Á, theo báo cáo chung từ một số quốc gia (Nhật Bản, Ấn Độ, Ả- Rập Saudi, Trung Quốc) về bệnh lý này thì tỷ lệ mắc từ 30-50/100.000 người, riêng tại Thượng Hải tỷ lệ này cao hơn các nơi khác (70/100. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Bệnh LBĐHT đặc trưng bởi tổn thương nhiều cơ quan, lâm sàng tổn thương đa dạng phụ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh (ổn định hay đang hoạt động). Đặc điểm tổn thương da và niêm mạc Tổn thương da là loại tổn thương phổ biến và đặc hiệu trong LBĐHT, có thể chia tổn thương da thành 3 loại: cấp tính, bán cấp và mạn tính. - Tổn thương da cấp tính: ban đỏ cánh bướm cấp tính là tổn thương dạng sẩn đỏ, sưng tấy có thể kèm đau và ngứa dọc hai bên gò má thường tăng lên khi người bệnh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.
Các tổn thương ban cấp tính của lupus trên da có thể chữa khỏi hoàn toàn không để lại sẹo [22]. - Ban đỏ bán cấp: tổn thương da bán cấp trong LBĐHT không phải lúc nào cũng đi kèm với bệnh, chỉ xuất hiện trong khoảng 10% số bệnh nhân. Tổn thương da bán cấp có thể kích ứng dạng vòng hoặc dạng vảy nến, và kích ứng này luôn đi kèm với các kháng thể anti-Ro (SS-A) và anti-La (SS-B). Tổn thương ban bán cấp bắt đầu như một nốt ban đỏ nhỏ, hơi giống vảy cá và phát triển thành vảy nến (dạng vảy) hoặc dạng vòng.
Các vùng thường bị ảnh hưởng là vai, cẳng tay, cổ, và thân trên, mặt thường không bị [22]. - Ban mạn tính (ban dạng đĩa): tổn thương lupus ban đỏ dạng đĩa phát hiện trong khoảng 25% số bệnh nhân LBĐHT, có liên quan đến chủng tộc. Bệnh nhân có tổn thương ban dạng đĩa có nguy cơ mắc LBĐHT từ 5-10%, thường nhẹ [22]. - Da nhạy cảm với ánh sáng: nhạy cảm cảm ánh sáng được định nghĩa là sự phát triển của ban đỏ sau khi người bệnh tiếp xúc với tia cực tím (UV) tia B trong ánh sáng mặt trời hoặc từ đèn huỳnh quang.
Nó xảy ra 60- 100% ở người bệnh [22]. - Rụng lông, tóc: chứng rụng lông – tóc được định nghĩa là hiện tượng rụng lông, tóc xuất hiện đột ngột. Nó có thể xảy ra ở đầu, lông mi, lông mày, râu, và các vùng lông khác trên cơ thể [22]. - Tổn thương niêm mạc: tổn thương niêm mạc xuất hiện khoảng 45% ở bệnh nhân LBĐHT.
Loét thường xuất hiện vùng miệng, họng, lưỡi và 6 niêm mạc bộ phận sinh dục. Loét miệng trong LBĐHT thường không đau và không phải lúc nào bệnh cũng đi kèm với sốt, đây cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên của LBĐHT [22]. - Sinh thiết của vùng da bị tổn thương của bệnh nhân LBĐHT thấy chứa phức hợp tấn công màng (C5b tới C9), PHMD lắng đọng ở màng giữa trung bì và thượng bì, ngoài ra còn đi kèm với tổn thương viêm mạch [22]. Tổn thương hệ cơ xương khớp Triệu chứng hệ cơ xương khớp gặp tỷ lệ 53-95% tổng số bệnh nhân LBĐHT.
- Viêm khớp: tổn thương khớp được miêu tả là viêm khớp không có hình bào mòn xương, không có biến dạng khớp, chỉ sưng đau khớp đơn thuần. Vị trí khớp bị tổn thương là các khớp nhỏ và nhỡ: khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp gối [22]. - Viêm cơ: đau cơ là biểu hiện thường gặp, ít gặp bệnh nhân có viêm cơ, tỷ lệ 5-11%. Qua sinh thiết thấy có xâm nhập bạch cầu và xét nghiệm có tăng các enzym cơ, tuy nhiên giá trị của men CK là thấp do vậy men CK bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.
- Hoại tử vô mạch xương: là nguyên nhân chính gây tàn tật ở LBĐHT, thường tổn thương xương vai, hông và đầu gối. Các yếu tố có thể gây ra thiếu máu cục bộ ở xương và hoại tử bao gồm hiện tượng Raynaud, viêm mạch, tắc mạch do xơ vữa mạch, biến chứng corticosteroid, và hội chứng kháng phospholipid. Hoại tử xương thường phát triển ngay sau khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid liều cao [22]. Tổn thương thận Tổn thương thận chiếm tỷ lệ 40-70% tổng số bệnh nhân LBĐHT, đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân thường xuyên phải nhập viện.
Sự hình thành và lắng đọng PHMD tại thận là nguyên nhân chính của tổn thương dẫn đến hàng loạt các biểu hiện trên lâm sàng: tiểu máu, protein niệu các mức độ khác nhau, suy thận cấp, suy thận mạn. Sinh thiết thận và phân loại tổn thương theo 7 mô bệnh học là cách tốt nhất để đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân VTL: đánh giá tại thời điểm sinh thiết, tiên lượng bệnh và theo dõi tác dụng của điều trị. Tổn thương hệ thần kinh Bệnh lupus ban đỏ ảnh hưởng đến cả hệ thống thần kinh trung ương và hệ thống thần kinh ngoại vi. Tổn thương hệ thống thần kinh trong bệnh LBĐHT vẫn là một nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân và thường xảy ra trong các đợt kịch phát của bệnh, nó được cho là biểu hiện nặng của bệnh.
ACR đã mô tả các khái niệm và tiêu chuẩn phân loại cho 19 hội chứng tổn thương thần kinh trung ương và ngoại vi ở bệnh nhân LBĐHT mà gọi chung là hội chứng tâm thần kinh LBĐHT [23]. Co giật giống động kinh toàn thể hoặc cục bộ găp 7-10% số bệnh nhân LBĐHT. Co giật cũng có liên quan đến biểu hiện của các kháng thể kháng phospholipid. Thoái hóa myelin, viêm tủy cắt ngang và múa giật là những biểu hiện hiếm khi xảy ra gặp khoảng <1% bệnh nhân [23].
Tổn thương tim mạch Viêm màng ngoài tim có thể gặp ở khoảng 25% bệnh nhân LBĐHT. Viêm màng ngoài tim kết hợp tràn dịch màng ngoài tim có thể không có triệu chứng và thông thường nhẹ, tràn dịch màng tim gây chèn ép tim ít xảy ra [22]. Tổn thương van tim cũng khá thường gặp và có liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể hoạt hóa tiểu cầu. Tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ, tắc mạch ngoại vi, suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sachs), tổn thương van tim cần thay van ở bệnh nhân LBĐHT cao gấp 3 lần so với người khỏe mạnh [22].
Tổn thương phổi và màng phổi - Viêm màng phổi: là biểu hiện thường gặp của LBĐHT với tỷ lệ gặp khoảng 45-60%, có thể đi kèm hoặc không đi kèm triệu chứng tràn dịch màng phổi. 8 - Viêm phổi kẽ: gặp tỷ lệ khoảng 3-13% số bệnh nhân LBĐHT, đây là một tổn thương khá phức tạp, tuy nhiên diễn biến không quá nguy hiểm cho người bệnh. Viêm và chảy máu phế nang là một tổn thương nặng tỷ lệ tử vong cao của LBĐHT với biểu hiện như ho, khó thở, đau ngực, giảm độ bão hòa oxy trong máu, thiếu máu và sốt xảy ra ở 1-4% [22]. - Tăng áp lực động mạch phổi: gặp tỷ lệ thấp trong LBĐHT nhưng đây là biểu hiện đe dọa cuộc sống của người bệnh, biểu hiện thường là khó thở hoặc phát hiện được qua thăm dò siêu âm tim [22].
Tổn thương gan và hệ tiêu hóa Các rối loạn hệ tiêu hóa liên quan đến LBĐHT (cả tác dụng phụ của thuốc hay biểu hiện bệnh) tỷ lệ gặp khoảng 25-40%. Chứng khó tiêu đã được ghi nhận trên 11-50% và loét cơ quan tiêu hóa (thường là dạ dày) khoảng 4-21% [22]. - Đau bụng: đau bụng đi kèm với buồn nôn và nôn xảy ra trên 30% bệnh nhân LBĐHT. - Tổn thương gan: tỷ lệ bệnh nhân có gan to khoảng 12-25%; gan nhiễm mỡ gặp khá phổ biến.
