Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Trước năm 2010, trong một thời gian dài, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở nhiều mức độ khác nhau xuất hiện hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai [25]. Định nghĩa này tạo nên một chiến lược thống nhất trong việc phát hiện và phân loại ĐTĐTK, tuy nhiên có những hạn chế vì định nghĩa này bao gồm tình trạng đường huyết cao ở thai phụ đang mang thai nhưng chưa đến mức bị đái tháo đường (ĐTĐ) tương ứng tình trạng tiền ĐTĐ hay rối loạn đường huyết đói hoặc rối loạn dung nạp glucose cũng như không loại trừ khả năng bệnh nhân đã bị ĐTĐ trước khi mang thai mà chưa được chẩn đoán.
Năm 2010, hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu về đái tháo đường và thai kỳ (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG), nhóm đồng thuận quốc tế với sự hiện diện từ nhiều tổ chức đái tháo đường và thai kỳ đề nghị nên thay đổi thuật ngữ này. Trong hệ thống này, đái tháo đường chẩn đoán trong thai kỳ được phân loại thành ĐTĐ trước khi mang thai (còn gọi ĐTĐ và thai) và đái tháo đường thai kỳ [73]. Sau đó, hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) năm 2012 và Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) năm 2014 đồng thuận việc thay đổi thuật ngữ này [25], [140]. Tuy nhiên, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) và Viện Y tế Quốc gia chưa xác nhận cách phân loại này.
Tại Việt Nam, từ năm 2017 đến nay, các tài liệu hướng dẫn về đái tháo đường của Bộ Y tế định nghĩa: Đái tháo đường thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng đường huyết thì xếp loại là ĐTĐ chưa được chẩn đoán / chưa được phát hiện hoặc ĐTĐ trước mang thai và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai [1], [2]. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ Nhiều yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK đã được xác định. Những yếu tố được xem là yếu tố nguy cơ cao được công nhận rộng rãi bao gồm mẹ lớn tuổi, thừa cân hoặc béo phì, chủng tộc, tiền sử ĐTĐTK và tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất mắc ĐTĐ típ 2.
Các yếu tố nguy cơ trung bình là tiền sử sinh con to, tiền sử sản khoa bất thường, glucose niệu, đa ối… 1. Chủng tộc Đây là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến ĐTĐTK, có ảnh hưởng trực tiếp đến tần suất mắc ĐTĐ típ 2 trong dân số. Tần suất ĐTĐTK có sự thay đổi lớn giữa các chủng tộc khác nhau. Nhiều nghiên cứu khẳng định tần suất ĐTĐTK khá cao và ngày một gia tăng ở các phụ nữ Châu Á hay có nguồn gốc Châu Á, đặc biệt là Nam Á [33], [130], [135].
Nghiên cứu của tác giả Bardenheier năm 2013 trên 23 tiểu bang ở Mỹ, tần suất ĐTĐTK ở nhóm thai phụ gốc châu Á cao hơn hẳn so với nhóm thai phụ da trắng, da đen, người Mỹ gốc Tây Ban Nha với tỷ lệ ĐTĐTK lần lượt là 10,01%, 4,67%, 4,68%, 6,49% [33]. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Sweeting năm 2017 thấy rằng nguy cơ ĐTĐTK của thai phụ Đông Á tăng gấp 5,11 lần, của thai phụ Nam Á tăng gấp 4,26 lần [127]. Nghiên cứu của tác giả Groof năm 2019 với 947 thai phụ ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK của thai phụ dân tộc Kuwait là 10,2%, của thai phụ không phải dân tộc Kuwait là 16,5% [63]. Tổng quan hệ thống của tác giả Hui Wang năm 2021 ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau của các khu vực trên thế giới, cụ thể cao nhất là Trung Đông và Bắc Phi 27,6% và Đông Nam Á 20,8%, tiếp theo là khu vực Tây Thái Bình Dương 14,7% và châu Phi 14,2%, Trung - Nam Mỹ 10,4%, thấp nhất là châu Âu 7,8% và Bắc Mỹ 7,1% [135].
Thừa cân hoặc béo phì trước khi mang thai Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose, được phát hiện qua OGTT, dễ tiến triển thành bệnh ĐTĐ. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng ở nhóm phụ nữ béo phì [62]. BMI của thai phụ trước mang thai ≥ 25 (thừa cân) hoặc ≥ 30 (béo phì) là một trong những yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cần phải tầm soát ĐTĐTK [120], [130]. Nghiên cứu của tác giả Fang Li ghi nhận BMI trước mang thai của nhóm thai phụ ĐTĐTK cao hơn nhóm thai phụ không ĐTĐTK và cứ mỗi 1 kg/m2 tăng thêm của BMI thì thai phụ sẽ 5 tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 0,28 lần [86].
Nguy cơ ĐTĐTK tăng tỷ lệ thuận với sự tăng của BMI trước mang thai [83]. Nghiên cứu của tác giả Lee KW ở thai phụ người châu Á ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có BMI ≥ 30 là 13,78%, BMI ≥ 25 là 10,22% và BMI ≥ 20 là 6,09% [85]. Thậm chí, cân nặng của mẹ trước mang thai cũng là một yếu tố tiên lượng ĐTĐTK tái phát, tác giả MacNeil báo cáo cân nặng mẹ trước mang thai ≥ 86 kg sẽ tăng nguy cơ tái phát ĐTĐTK lên 1,7 lần [91]. Tiền sử gia đình Hầu như tất cả các nghiên cứu và khuyến cáo đều nhận thấy tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có người ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK [130].
Đây là một yếu tố nguy cơ độc lập khá mạnh giống như chủng tộc, có thể làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh bất chấp ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ khác. Tác giả Lee KW (2018) kết luận trong bài tổng quan hệ thống rằng thai phụ có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất mắc ĐTĐ thì tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 2,77 lần (OR=2,77, KTC95% 2,22–3,47) [85]. Một nghiên cứu bệnh – chứng của tác giả Yaping năm 2022 để tìm các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK ghi nhận những thai phụ có cha mắc bệnh ĐTĐ sẽ có khả năng mắc ĐTĐTK cao gấp 4,999 lần so với những người có cha không bị ĐTĐ (OR=4,999, p<0,05), đối với những thai phụ có mẹ mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ phát triển ĐTĐTK cao gấp 5,088 lần so với những thai phụ có mẹ không bị ĐTĐ (OR=5,088, p<0,05), như vậy nghiên cứu cho thấy rằng tiền sử bệnh ĐTĐ ở cả cha và mẹ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với ĐTĐTK [143]. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng tiền sử bệnh ĐTĐ của người mẹ có tác động đến tỷ lệ ĐTĐTK lớn hơn so với tiền sử bệnh ĐTĐ ở người cha, lý do có thể liên quan đến chuyển hóa glucose bất thường ở một số người mẹ trong thời kỳ mang thai dẫn đến loạn sản bào thai trong tử cung và phát triển thành ĐTĐTK [66].
Tiền sử sinh con to Do người Việt Nam nói riêng và đa số chủng tộc của người Châu Á nói chung có vóc dáng nhỏ hơn của người Âu – Mỹ nên các đồng thuận về con to ở Việt Nam chủ yếu chỉ ở ngưỡng cân nặng bé từ 3500g trở lên, thường dùng trong các đánh giá các nguy cơ của chuyển dạ và sinh đẻ. Tuy nhiên, trong tài liệu Hướng dẫn quốc gia về Dự phòng và kiểm soát ĐTĐTK của Bộ Y tế vẫn khuyến cáo ngưỡng cân nặng thai nhi có liên quan đến bệnh lý ĐTĐTK là 4000g trở lên như các khuyến cáo chung của 6 các tổ chức thế giới [2]. Nghiên cứu của tác giả Usta ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2017 cho thấy tỷ lệ sinh con to ở thai phụ không ĐTĐTK là 8,6% [133], trong khi theo tác giả Hammoud ghi nhận tỷ lệ sinh con to ở thai phụ ĐTĐTK khoảng 24% [50]. Cân nặng trẻ sơ sinh to ≥ 4000g vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ trong những lần mang thai sau, tăng nguy cơ tái phát ĐTĐTK lên 1,4 lần [2], [91].
Theo khuyến cáo của các hiệp hội sản phụ khoa và tổng hợp các nghiên cứu lớn về ĐTĐTK thì tiền sử sinh con ≥ 4000g là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý này [24], [26], [140]. Tiền sử đái tháo đường thai kỳ hoặc bất thường về dung nạp glucose Đây là yếu tố nguy cơ cao, được các tổ chức sản khoa khuyến cáo cần tầm soát ĐTĐTK [130]. Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai khả năng mắc ĐTĐTK cao. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinh trước.
Nghiên cứu của tác giả MacNeil thấy rằng đối với thai phụ có tiền sử ĐTĐTK, lần mang thai tiếp theo có tỷ lệ tái phát ĐTĐTK là 35,6%, nếu tiếp tục mang thai thêm lần nữa thì tỷ lệ ĐTĐTK ở lần mang thai thứ ba này là 72,4% và cân nặng của con lúc sinh, cân nặng của mẹ trước mang thai là những yếu tố dự đoán tỷ lệ tái phát này [91]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả England từ năm 1998 đến năm 2007 với 134670 phụ nữ đã từng sinh hai lần, tỷ lệ tái phát ĐTĐTK là 50% [90]. Bên cạnh đó, tiền sử mẹ có ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ ĐTĐ cho con gấp 4,52 lần so với mẹ không có tiền sử ĐTĐTK [39]. Tuổi mang thai Tuổi mẹ khi mang thai từ lâu được xem là một yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK, tuổi mẹ ≥ 25 được khuyến nghị là mốc để sàng lọc ĐTĐTK [25], [140].
Tương tự, theo ACOG thì thai phụ có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn [24]. Đánh giá sự thay đổi tỷ lệ ĐTĐTK giữa năm 1979 với năm 2010, tác giả Lavery thấy rằng tuổi mẹ có mối liên quan mạnh với ĐTĐTK, cụ thể so với năm 1979 – 1981 thì tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm tuổi mẹ năm 2008 – 2010 tăng gấp 23 lần (RR=23,6, KTC95% 23,4–23,9) [84]. Tổng quan hệ thống về ĐTĐTK ở châu Á năm 2018 cho thấy tỷ số chênh của ĐTĐTK ở thai phụ có tuổi ≥ 25 là OR=2,17 (KTC95% 1,96–2,41) [85]. 7 Kết quả nghiên cứu của tác giả Yaping cho thấy nguy cơ ĐTĐTK ở những thai phụ ≥ 35 tuổi cao hơn 2,117 lần so với những thai phụ < 35 (OR=2,117, p<0,05) [143].