Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đại tràng Đại tràng, trực tràng là phần ống tiêu hóa bắt đầu từ van hồi manh tràng đến hậu môn. Nói rộng ra, đại tràng nằm trong một cái khung tạo thành bờ bao xung quanh các quai ruột non giữa ổ bụng. Khác với ruột non, đại tràng có đường kính lớn hơn, chiều dài đại tràng khoảng 100 đến 150cm, trong đa số các trường hợp cố định hơn, lớp cơ dọc tập trung thành ba dải cơ, lớp mỡ bao quanh to hay nhỏ tùy người béo hay gầy, tùi thừa mạc nối nằm rải rác dọc khung đại tràng.Thành đại tràng thì gấp nếp tạo thành các túi (hay phình), điều này một phần do sự hiện diện của dải cơ dọc, những phình này có thể phát hiện trên phim X quang bụng như một ngăn không hoàn chỉnh phát sinh từ thành ruột [3].
Hình thể ngoài và phân chia Đại tràng được sắp xếp như một khung có hình chữ U ngược. Chia làm 2 phần đại tràng trái và đại tràng phải. Đại tràng phải bao gồm: manh tràng ở hồ chậu phải, phần trên manh tràng trở thành đại tràng lên, đại tràng phải đi thẳng lên tới hạ sườn (P) thì uốn cong sang trái tạo thành đại tràng góc gan, rồi đi ngang quả ổ bụng tạo thành nửa phải đại tràng ngang. Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang đi ngang qua ổ bụng, tới hạ sườn trái cong xuống dưới thành đại tràng góc lách rồi trở thành đại tràng xuống.
Tới hố chậu trái thì đổi tên thành đại tràng sigma, đại tràng sigma đi tới mặt sâu của vùng chậu thành trực tràng và tận ở hậu môn ngang mức sàn chậu [3]. Hình thể khung đại tràng [3] 1. Liên quan Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng như : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, dạ dày, cơ hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ. Liên quan của đại tràng và các cơ quan trong ổ bụng [3] 5 1.
Cấu tạo Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp đi từ trong vào ngoài. - Lớp niêm mạc → Lớp dưới niêm mạc → Lớp cơ → Lớp thanh mạc. Sự cấp máu của đại tràng Các động mạch Đại tràng nhận máu từ cả hai nguồn động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo tràng trên. Manh tràng, ruột thừa, kết tràng lên, 2/3 bên phải của đại tràng ngang được cấp máu từ động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa, đây là những nhánh của động mạch mạc treo tràng trên.
Phần còn lại phía bên trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma, trực tràng và phần trên của ống hậu môn được cấp máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới thông qua các nhánh động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng sigma, động mạch trực tràng trên [3]. Hệ thống động mạch của đại tràng [3] 6 Các tĩnh mạch Tĩnh mạch đại tràng được dẫn về tình mạch cửa gan chủ yếu thông qua hệ thống tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Máu tĩnh mạch của đại tràng như manh tràng, manh tràng, đại tràng lên, 2/3 bên phải đại tràng ngang sẽ được dẫn về nhánh đại tràng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, trong khi máu tĩnh mạch của đoạn bên trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và phần trên ống hậu môn sẽ đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [3]. Hệ thống tĩnh mạch của đại tràng [3] 1.
Thần kinh chi phối Thần kinh chi phối đại tràng xuất phát từ hệ giao cảm và đối giao cảm, do đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối Auerbach và Meissner). Hệ bạch huyết của đại tràng Gồm hệ bạch huyết ở thành đại tràng và hệ ở ngoài thành đại tràng. Có thể phân chia đường dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng: + Chuỗi hạch trong thành đại tràng. + Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền.
+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng. + Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ mạch máu đại tràng [1]. Hệ thống bạch huyết của đại tràng 8 1. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 1.
Phân loại mô bệnh học ung thư đại tràng [2] Bướu biểu mô + Carcinôm tuyến: chiếm tỷ lệ cao nhất 80-85%, nhiều mức độ biệt hóa. + Carcinôm tuyến tiết nhầy chiếm 10%, thường thấy ở người trẻ, khuynh hướng lan ra phúc mạc, tiên lượng xấu. + Carcinôm tế bào nhẫn tiên lượng bất lợi, chiếm 1-2%. + Carcinôm tế bào gai tuyến.
+ Carcinôm tế bào nhỏ, thuộc loại bướu thần kinh nội tiết, chiếm <1%. Tiên lượng xấu, đa số cho di căn hạch và di căn gan sớm. + Carcinôm dạng tủy, phân nhóm nhỏ của carcinôm không biệt hóa. + Carcinôm không biệt hóa chiếm 1%, ít di căn hạch hơn.
+Carcinôm tế bào gai hiếm gặp. +Carcinôm dạng nhú. Bướu carcinoid + Loại bướu thần kinh nội tiết, hiếm gặp, dưới niêm mạc, màu vàng. Bướu không phải biểu mô + Bướu tế bào mô đệm ống tiêu hóa.
+ Lymphôm ít gặp ở đại tràng, thường gặp ở hồi manh tràng. Độ mô học của carcinôm tuyến Carcinôm tuyến được chia 3 độ mô học dựa vào mức độ sắp xếp dạng ống tuyến và dị dạng của nhân tế bào. - 15-20% carcinôm tuyến là Grad 1 (tức grad thấp, biệt hóa tốt). - 60-70% carcinôm tuyến thuộc Grad 2 (grad trung bình, biệt hóa vừa).
- 15-20% carcinôm tuyến Grad 3 (biệt hóa kém). Xếp giai đoạn Xếp giai đoạn của Dukes (1932) và Astler – Coller (1954) có nhiều hạn chế do không đánh giá đủ mức độ, số lượng hạch di căn. Hiện nay ung thư học áp dụng hệ thống xếp giai đoạn TNM của AJCC 2017. Xếp giai đoạn ung thư đại tràng TNM theo AJCC 8th (phụ lục 1) [14], [41], [44] Bảng 1.
Xếp giai đoạn lâm sàng theo AJCC 8th và Dukes biến đổi (phụ lục 2) [14], [41], [44] 1. Lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng tái phát 1. Toàn thân - Mệt mỏi, ăn uống kém. - Sụt cân không giải thích được.
Cơ năng - Đau bụng: triệu chứng này thường gặp ở tái phát tại chỗ. - Nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột. - Rối loạn tiêu hóa: tiêu lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bên phải, táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái. - Tiêu máu có thể gặp ở các khối u tái phát tại miệng nối nhưng thường gặp tiêu phân lẫn đàm nhầy hơn.
- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản. Thực thể - Khối u bụng: sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, ít đau. Vị trí khối u thay đổi tùy theo vị trí tái phát. - Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ,.
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng viêm phúc mạc. Cận lâm sàng - Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen): CEA rất có giá trị để đánh giá kết quả điều trị, theo dõi và chẩn đoán ung thư đại tràng tái phát, di căn sau điều trị. - Nội soi đại tràng ống mềm: công cụ chính trong việc theo dõi tái phát trên bệnh nhân UTĐT, phát hiện đại thể của tổn thương và vị trí tổn thương (u sùi, loét, chảy máu,. - Chụp X-quang bụng đứng: phát hiện tắc ruột.
- Siêu âm bụng: được tiến hành xác định tái phát di căn gan, lách, tụy. - Chụp X-quang tim phổi: để xác định di căn phổi. - Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định được vị trí, kích thước của các khối tái phát tại chỗ, cũng như khối tái phát di căn. - Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET).
- Giải phẫu bệnh. - Hóa mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA. Chẩn đoán UTĐTTP Chẩn đoán sớm UTĐTTP rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị tiếp tục và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Để có thể chẩn đoán sớm thì việc tái khám định kỳ của bệnh nhân thường xuyên và đúng hẹn rất cần thiết để có thể phát hiện tổn thương tái phát ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng.
Trên thực tế ta có thể gặp các trường hợp bệnh nhân phát hiện ung thư tái phát khi chưa có triệu chứng lâm sàng; khi đã có triệu chứng hay khi bệnh nhân đến bệnh viện khi đã có nhưng biến chứng như tắc ruột. Để chẩn đoán được UTĐTTP trên bệnh nhân trong mỗi lần thăm khám ta cần khai thác các triệu chứng lâm sàng kết hợp khám lâm sàng các khối u vùng bụng, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi. 11 Các cận lâm sàng cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán như siêu âm, chụp XQ phổi, định lượng CEA, CT scanner và không thể thiếu đó là nội soi đại tràng là phương tiện chủ yếu giúp chẩn đoán sớm các tổn thương tái phát tại chỗ trên khung đại tràng. Theo như Allan W.Cass nghiên cứu về các hình thái tái phát, cho thấy 37% bệnh nhân UTĐT tái phát sau điều trị, trong đó 60% tái phát tại chỗ, 14% tái phát tại chỗ kèm di căn xa, 26% chỉ có di căn xa [18].
Một số yếu tố liên quan đến tái phát UTĐT 1. Tuổi Tuổi là yếu tố không có giá trị cao để đánh giá tái phát. Về bản chất của ung thư đã biết ung thư xuất hiện ở độ tuổi càng trẻ thì khả năng ác tính càng cao. Trong nghiên cứu của Jong Pil Ryuk thì tỷ lệ tái phát trên bệnh nhân <65 tuổi là 57,6% khi đó ở độ tuổi ≥ 65 thì tỷ lệ này thấp hơn chiếm 42,4% [36].
Giới tính Nghiên cứu của tác giả J. Primrose cho rằng tỷ lệ tái phát ở nam giới cao hơn ở nữ giới và chiếm 61,3% [35]. Trong khi đó, tác giả Mai Thanh Cúc lại cho thấy tỷ lệ nữ tái phát nhiều hơn nam [2]. Tỷ lệ này còn chưa thống nhất trong các nghiên cứu khác, hấu hết có tỷ lệ nam giới cao hơn.
Giai đoạn của ung thư đại tràng nguyên phát Giai đoạn bệnh ảnh hưởng trực tiếp tới tái phát cũng như hướng điều trị trên bệnh nhân sau này, ở giai đoạn bệnh càng sớm thì tỷ lệ tái phát càng thấp, tiên lượng điều trị càng tốt. Tác giả Jong Pil Ryuk khi đánh giá giai đoạn bệnh theo TNM cho rằng ở T3, N2 cho tỷ lệ tái phát cao nhất lần lượt là 76,5% và 37% [36]. Trong khi đó, John N. Primrose khi đánh giá giai đoạn bệnh theo Dukes lại cho kết quả Dukes B có tỷ lệ tái phát cao nhất chiếm 47% [35].