Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Tái Phát Tại Bệnh Viện Cần Thơ

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư đại tràng tái phát tại bệnh, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Vương Anh
• Người hướng dẫn: BS. Tăng Kim Sơn
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm và Kết Quả Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Tái Phát Tại Bệnh Viện Cần Thơ (2017-2019)
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Xếp giai đoạn
• 1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng tái phát
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến tái phát UTĐT
• 1.4. Điều trị UTĐTTP
• 1.5. Đánh giá kết quả điều trị UTĐTTP
• 1.6. Một số công trình nghiên cứu về ung thư đại tràng tái phát
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. Các yếu tố liên quan tới ung thư đại tràng tái phát
• 3.3. Kết quả điều trị ung thư đại tràng tái phát
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm về quá trình điều trị u nguyên phát và các yếu tố liên quan đến tái phát
• 4.3. Điều trị ung thư đại tràng tái phát
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Ung Thư Đại Tràng Tái Phát

Nghiên cứu về ung thư đại tràng tái phát tại Bệnh viện Cần Thơ từ năm 2017 đến 2019 đã chỉ ra những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng. Đặc điểm ung thư đại tràng tái phát không chỉ ảnh hưởng đến phương pháp điều trị mà còn đến tiên lượng sống của bệnh nhân. Việc hiểu rõ về đặc điểm ung thư đại tràng sẽ giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Ung Thư Đại Tràng Tái Phát

Các triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng tái phát thường bao gồm đau bụng, sụt cân không rõ nguyên nhân và tiêu máu. Những triệu chứng này có thể xuất hiện khi bệnh đã tiến triển, do đó việc theo dõi định kỳ là rất quan trọng.

1.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tái Phát Ung Thư Đại Tràng

Nghiên cứu cho thấy các yếu tố như tuổi tác, giới tính và giai đoạn bệnh có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ tái phát. Cụ thể, bệnh nhân dưới 65 tuổi có tỷ lệ tái phát cao hơn so với những người lớn tuổi hơn.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Tái Phát

Điều trị ung thư đại tràng tái phát gặp nhiều thách thức do tính chất phức tạp của bệnh. Tỷ lệ tái phát cao và sự xuất hiện của di căn xa làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Các phương pháp điều trị hiện tại cần được cải thiện để nâng cao hiệu quả.

2.1. Tỷ Lệ Tái Phát và Thời Gian Sống Còn

Tỷ lệ tái phát ung thư đại tràng dao động từ 30-40%, thường xảy ra sau 6 tháng điều trị. Thời gian sống còn của bệnh nhân sau khi tái phát thường dưới 1 năm, điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết cho việc cải thiện phương pháp điều trị.

2.2. Các Biến Chứng Trong Quá Trình Điều Trị

Các biến chứng như tắc ruột, di căn phổi và các vấn đề liên quan đến sức khỏe tổng quát của bệnh nhân có thể làm giảm hiệu quả điều trị. Việc phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Ung Thư Đại Tràng Tái Phát

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Cần Thơ với phương pháp thu thập dữ liệu từ bệnh nhân ung thư đại tràng tái phát. Các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng được áp dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân và kết quả điều trị.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được điều trị tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 2017 đến 2019.

3.2. Các Phương Pháp Cận Lâm Sàng Sử Dụng

Các phương pháp cận lâm sàng như nội soi đại tràng, chụp CT và định lượng CEA được sử dụng để xác định tình trạng tái phát và theo dõi hiệu quả điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Tái Phát

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị ung thư đại tràng tái phát tại Bệnh viện Cần Thơ đã đạt được những thành công nhất định. Tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống còn của bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể.

4.1. Tỷ Lệ Đáp Ứng Điều Trị

Tỷ lệ đáp ứng điều trị cho bệnh nhân ung thư đại tràng tái phát đạt khoảng 50%, cho thấy hiệu quả của các phác đồ hóa trị hiện tại.

4.2. Thời Gian Sống Còn Trung Bình

Thời gian sống còn trung bình của bệnh nhân sau điều trị là khoảng 12 tháng, tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe tổng quát.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Ung Thư Đại Tràng Tái Phát

Nghiên cứu về ung thư đại tràng tái phát tại Bệnh viện Cần Thơ đã cung cấp những thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị. Những phát hiện này sẽ là cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo và cải thiện quy trình điều trị.

5.1. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và hiệu quả điều trị để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Theo Dõi Định Kỳ

Việc theo dõi định kỳ và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại tràng là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến nhất hiện nay, chiếm từ 5% đến 8% tổng số các ca ung thư trên toàn cầu, trong đó 95% trường hợp có bản chất mô bệnh học là carcinôm tuyến. Mặc dù các kỹ thuật phẫu thuật cắt đoạn đại tràng triệt căn kèm nạo vét hạch đã đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn duy trì ở mức cao, dao động từ 30% đến 40% và thường khởi phát từ tháng thứ 6 trở đi. Bệnh nhân ung thư đại tràng tái phát đối mặt với tiên lượng rất nặng nề, thời gian sống còn trung bình thường không vượt quá 12 tháng nếu không có chiến lược can thiệp đa mô thức kịp thời.

Nghiên cứu được triển khai nhằm giải quyết ba mục tiêu cụ thể: mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại tràng tái phát; tìm hiểu các yếu tố nguy cơ từ khối u nguyên phát liên quan mật thiết đến sự tái phát; đồng thời đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị tạm bợ thông qua tỷ lệ đáp ứng khối u, thời gian sống còn không tiến triển (PFS), thời gian sống còn toàn bộ (OS) và các độc tính đi kèm.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên 36 bệnh nhân ung thư đại tràng tái phát được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ và Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 4 năm 2019. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với hệ thống y tế khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, giúp nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc tái khám định kỳ, từ đó phát hiện sớm tổn thương tái phát ngay từ giai đoạn chưa có triệu chứng lâm sàng và cải thiện trung vị sống còn từ 14 tháng lên trên 22 tháng khi ứng dụng các phác đồ toàn thân hiện đại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống xếp giai đoạn giải phẫu bệnh quốc tế TNM của Ủy ban Liên hiệp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC phiên bản thứ 8 năm 2017) kết hợp với hệ thống phân loại kinh điển Dukes biến đổi nhằm phân định mức độ xâm lấn thành ruột và di căn hạch vùng. Đánh giá đáp ứng lâm sàng của khối u dựa trên bộ tiêu chuẩn chính thức của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), phân chia kết quả thành 4 nhóm: Đáp ứng hoàn toàn (CR), Đáp ứng một phần (PR), Bệnh ổn định (SD) và Bệnh tiến triển (PD).

Các khái niệm chuyên ngành then chốt bao gồm:

• Carcinôm tuyến đại tràng với 3 mức độ biệt hóa: Biệt hóa tốt (Grade 1 chiếm 15-20%), Biệt hóa vừa (Grade 2 chiếm 60-70%) và Biệt hóa kém (Grade 3 chiếm 15-20%).
• Kháng nguyên Carcinoembryonic (CEA): Dấu ấn sinh học huyết thanh có giá trị theo dõi tiến triển bệnh, với ngưỡng tham chiếu khuyến cáo từ 5 đến 10 µg/L.
• Tái phát tại chỗ và di căn xa: Tái phát tại miệng nối, nền bướu, hoặc di căn đến các tạng đặc như gan, phổi, phúc mạc.
• Liệu pháp hóa trị nền tảng: Sử dụng Fluoropyrimidines (5-FU, Capecitabine) phối hợp với Oxaliplatin (phác đồ FOLFOX4, XELOX) hoặc Irinotecan (phác đồ FOLFIRI) và các kháng thể đơn dòng ức chế tăng sinh mạch như Bevacizumab.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên cỡ mẫu gồm 36 bệnh nhân ung thư đại tràng tái phát. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được tiến hành liên tục từ tháng 4/2017 đến tháng 4/2019 tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ và Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các bệnh nhân đã phẫu thuật triệt căn u nguyên phát với chẩn đoán mô bệnh học là carcinôm tuyến, có thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng sau mổ và được điều trị hóa trị tạm bợ từ 6 đến 8 chu kỳ. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân mổ cấp cứu không triệt căn lần đầu, tái phát dưới 6 tháng hoặc không tuân thủ đủ liệu trình điều trị.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS. Phương pháp ước tính sống còn Kaplan-Meier được sử dụng để xây dựng đường cong thời gian sống còn không tiến triển (PFS) và sống còn toàn bộ (OS). Kiểm định Log-rank và phép kiểm Chi-square được lựa chọn nhằm đối sánh các biến số định tính và định lượng, xác định mối liên quan giữa giai đoạn T, tình trạng hạch N, độ biệt hóa và nồng độ CEA với thời gian tái phát ở mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 36 trường hợp ung thư đại tràng tái phát mang lại những phát hiện then chốt sau:

• Hoàn cảnh chẩn đoán và triệu chứng lâm sàng: Có tới 72,2% bệnh nhân phát hiện tái phát khi đã xuất hiện triệu chứng cơ năng rầm rộ như đau bụng kéo dài (66,7%) hoặc sụt cân không rõ nguyên nhân (55,6%). Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện tái phát thông qua tái khám định kỳ khi chưa có triệu chứng chỉ chiếm 27,8%. Nồng độ kháng nguyên CEA tăng cao trên 5 ng/ml được ghi nhận ở 75% trường hợp.

• Phân bố vị trí và thời gian tái phát: Tái phát tại chỗ (miệng nối, thành bụng, hố mổ cũ) chiếm 58,3%, tái phát di căn xa đơn thuần chiếm 25,0%, và tái phát phối hợp tại chỗ kèm di căn xa chiếm 16,7%. Gan là tạng di căn phổ biến nhất, chiếm 62,5% các trường hợp di căn xa. Về thời gian, nhóm tái phát sớm (từ 6 đến 24 tháng) chiếm ưu thế với 66,7%, trong khi nhóm tái phát muộn (> 24 tháng) chiếm 33,3%.

• Yếu tố nguy cơ từ khối u nguyên phát: Bệnh nhân có khối u nguyên phát giai đoạn T3-T4 hoặc có di căn hạch vùng (N1-N2) có tỷ lệ tái phát sớm cao hơn 2,3 lần so với nhóm giai đoạn T1-T2 và N0. Khối u có độ mô học biệt hóa vừa và kém chiếm 83,3% tổng số ca tái phát.

• Hiệu quả điều trị: Tỷ lệ kiểm soát bệnh (PR + SD) sau 6-8 chu kỳ hóa trị đạt 58,3%. Trung vị thời gian sống còn không tiến triển (PFS) đạt 8,2 tháng và thời gian sống còn toàn bộ (OS) trung bình đạt 15,8 tháng. Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương tái phát kết hợp hóa trị đạt OS trung bình 21,4 tháng, vượt trội so với mức 12,6 tháng ở nhóm chỉ hóa trị tạm bợ đơn thuần.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ tái phát sớm tập trung trong 24 tháng đầu sau mổ phản ánh sự tồn tại của các vi di căn tiềm ẩn chưa được loại bỏ hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu, hoặc sự thất bại trong việc hoàn thành đủ số chu kỳ hóa trị hỗ trợ sau mổ. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế, khẳng định tình trạng di căn hạch vùng làm tăng nguy cơ tái phát lên mức 72%.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa rõ nét qua biểu đồ cột thể hiện sự phân bố thời gian tái phát theo giai đoạn TNM ban đầu và bảng so sánh đường cong sống còn Kaplan-Meier giữa các phương pháp can thiệp. Nồng độ CEA huyết thanh kết hợp cùng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT scan) đa lát cắt giúp tăng độ nhạy chẩn đoán tổn thương tái phát lên trên 90%, chứng minh giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong việc phát hiện sớm trước khi bệnh nhân bước vào giai đoạn biến chứng tắc ruột hay viêm phúc mạc.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình theo dõi và tái khám định kỳ sau phẫu thuật: Bác sĩ điều trị và khoa Khám bệnh cần thiết lập lịch hẹn tái khám định kỳ mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng trong 3 năm tiếp theo. Quy trình bao gồm xét nghiệm định lượng CEA, siêu âm bụng và nội soi đại tràng nhằm nâng tỷ lệ phát hiện tái phát không triệu chứng từ 27,8% hiện nay lên trên 60% vào năm 2025.

• Tối ưu hóa chỉ định phẫu thuật cứu vãn kết hợp điều trị toàn thân: Hội đồng Ung bướu tại các bệnh viện chuyên khoa cần tích cực hội chẩn đa chuyên khoa để đánh giá khả năng phẫu thuật triệt căn R0 cho các tổn thương tái phát tại miệng nối hoặc di căn gan đơn độc, phấn đấu nâng tỷ lệ can thiệp phẫu thuật làm sạch lên 35% nhằm kéo dài thời gian sống còn toàn bộ vượt mốc 20 tháng.

• Nâng cao tỷ lệ tuân thủ phác đồ hóa trị chuẩn: Khoa Nội ung bướu cần quản lý chặt chẽ độc tính huyết học độ 1-2 và hỗ trợ dinh dưỡng tích cực cho người bệnh, đảm bảo trên 85% bệnh nhân hoàn thành đủ từ 6 đến 8 chu kỳ hóa trị phác đồ XELOX hoặc FOLFOX4 theo đúng tiến độ chu kỳ 2-3 tuần một lần.

• Ứng dụng công nghệ xét nghiệm đột biến gen và liệu pháp trúng đích: Ban Giám đốc các cơ sở y tế cần đầu tư mở rộng xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF và chỉ định sớm kháng thể đơn dòng Bevacizumab hoặc Cetuximab kết hợp hóa trị bước 1, hướng tới mục tiêu tăng tỷ lệ đáp ứng điều trị khách quan thêm 15% đến 20% trong giai đoạn 2024-2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Ngoại tiêu hóa: Tham khảo tài liệu để cập nhật các yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phát, tối ưu hóa quy trình theo dõi định kỳ sau phẫu thuật cắt đại tràng và lựa chọn phác đồ can thiệp cứu vãn thích hợp cho từng ca bệnh cụ thể.

• Bác sĩ nội trú, Học viên sau đại học và Sinh viên Y khoa: Sử dụng luận văn như một tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, cách ứng dụng phân tích sống còn Kaplan-Meier và quy chuẩn trình bày luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Ung thư.

• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Cung cấp bằng chứng thực tế tại địa phương để hoạch định nguồn lực, dự trù cơ số thuốc hóa chất, thuốc nhắm trúng đích và xây dựng chiến lược đầu tư máy móc chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao tại vùng Đồng bằng sông Cửu Long.

• Người bệnh ung thư đại tràng và thân nhân: Giúp bệnh nhân nhận thức rõ tầm quan trọng của việc tái khám đúng hẹn trong 5 năm đầu sau mổ, nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo tái phát và hiểu rõ lộ trình hóa trị để phối hợp tốt với nhân viên y tế.

Câu hỏi thường gặp

• Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung thư đại tràng thường xảy ra nhiều nhất vào thời gian nào? Phần lớn các trường hợp tái phát (khoảng 66,7%) xảy ra trong vòng 2 năm đầu tiên sau phẫu thuật triệt căn (gọi là tái phát sớm), đặc biệt cao điểm từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 18. Sau mốc 5 năm, tỷ lệ tái phát giảm sâu xuống dưới 5%, khẳng định giai đoạn 24 tháng đầu là khung thời gian vàng cần theo dõi nghiêm ngặt.

• Xét nghiệm CEA có vai trò quyết định như thế nào trong phát hiện ung thư tái phát? Định lượng CEA huyết thanh tăng liên tục hoặc vượt ngưỡng 5-10 ng/ml có giá trị dự báo tái phát ở hơn 75% trường hợp. Mặc dù vậy, CEA đơn độc không đủ để chẩn đoán xác định mà cần phải phối hợp với nội soi đại tràng và chụp CT scan ổ bụng để định vị chính xác tổn thương.

• Vị trí tái phát nào thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư đại tràng? Nghiên cứu chỉ ra rằng tái phát tại chỗ (tại miệng nối, hố mổ đại tràng) chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,3%. Đối với các trường hợp tái phát di căn xa, gan là cơ quan chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, chiếm 62,5% tổng số ca di căn, tiếp theo là phổi và phúc mạc.

• Phác đồ hóa trị nào mang lại hiệu quả tốt trong điều trị ung thư đại tràng tái phát? Các phác đồ phối hợp đa hóa chất như FOLFOX4 hoặc XELOX từ 6 đến 8 chu kỳ giúp đạt tỷ lệ kiểm soát bệnh từ 55% đến 60%. Khi kết hợp thêm liệu pháp nhắm trúng đích như Bevacizumab, thời gian sống còn toàn bộ trung bình có thể kéo dài lên mức 21 đến 27 tháng.

• Những yếu tố nào từ khối u nguyên phát dự báo nguy cơ tái phát cao? Khối u nguyên phát ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4), có di căn hạch bạch huyết (N1, N2), độ mô học biệt hóa kém và nồng độ CEA trước mổ tăng cao là những yếu tố nguy cơ hàng đầu. Bệnh nhân có di căn hạch có tỷ lệ tái phát cao gấp 2 đến 3 lần so với nhóm không có hạch di căn.

Kết luận

• Tái phát ung thư đại tràng tập trung chủ yếu trong 24 tháng đầu sau phẫu thuật (chiếm 66,7%), với vị trí tái phát tại chỗ chiếm 58,3% và gan là tạng di căn xa phổ biến nhất.
• Giai đoạn u nguyên phát tiến triển (T3-T4, di căn hạch vùng) và độ mô học biệt hóa vừa/kém là các yếu tố tiên lượng độc lập liên quan mật thiết đến nguy cơ tái phát sớm.
• Định lượng nồng độ CEA định kỳ kết hợp chụp CT scan ổ bụng và nội soi đại tràng ống mềm đóng vai trò quyết định trong việc phát hiện tái phát khi chưa có triệu chứng lâm sàng.
• Điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật triệt để (nếu khả thi) với hóa trị chuẩn 6-8 chu kỳ giúp kiểm soát bệnh đạt 58,3% và nâng thời gian sống còn toàn bộ lên 21,4 tháng.
• Công trình đã xây dựng thành công cơ sở dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng thực chứng, đóng góp thiết thực cho công tác điều trị ung bướu tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ và các tỉnh phía Nam.

Để nâng cao hiệu quả kiểm soát bệnh trong thời gian tới, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh mô hình quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật bằng hệ thống nhắc hẹn điện tử và ứng dụng xét nghiệm sinh học phân tử hiện đại. Hãy chủ động liên hệ với các bác sĩ chuyên khoa ung bướu để được tư vấn lộ trình theo dõi và phác đồ điều trị cá thể hóa tối ưu nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đại tràng Đại tràng, trực tràng là phần ống tiêu hóa bắt đầu từ van hồi manh tràng đến hậu môn. Nói rộng ra, đại tràng nằm trong một cái khung tạo thành bờ bao xung quanh các quai ruột non giữa ổ bụng. Khác với ruột non, đại tràng có đường kính lớn hơn, chiều dài đại tràng khoảng 100 đến 150cm, trong đa số các trường hợp cố định hơn, lớp cơ dọc tập trung thành ba dải cơ, lớp mỡ bao quanh to hay nhỏ tùy người béo hay gầy, tùi thừa mạc nối nằm rải rác dọc khung đại tràng.Thành đại tràng thì gấp nếp tạo thành các túi (hay phình), điều này một phần do sự hiện diện của dải cơ dọc, những phình này có thể phát hiện trên phim X quang bụng như một ngăn không hoàn chỉnh phát sinh từ thành ruột [3].

Hình thể ngoài và phân chia Đại tràng được sắp xếp như một khung có hình chữ U ngược. Chia làm 2 phần đại tràng trái và đại tràng phải. Đại tràng phải bao gồm: manh tràng ở hồ chậu phải, phần trên manh tràng trở thành đại tràng lên, đại tràng phải đi thẳng lên tới hạ sườn (P) thì uốn cong sang trái tạo thành đại tràng góc gan, rồi đi ngang quả ổ bụng tạo thành nửa phải đại tràng ngang. Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang đi ngang qua ổ bụng, tới hạ sườn trái cong xuống dưới thành đại tràng góc lách rồi trở thành đại tràng xuống.

Tới hố chậu trái thì đổi tên thành đại tràng sigma, đại tràng sigma đi tới mặt sâu của vùng chậu thành trực tràng và tận ở hậu môn ngang mức sàn chậu [3]. Hình thể khung đại tràng [3] 1. Liên quan Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng như : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, dạ dày, cơ hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ. Liên quan của đại tràng và các cơ quan trong ổ bụng [3] 5 1.

Cấu tạo Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp đi từ trong vào ngoài. - Lớp niêm mạc → Lớp dưới niêm mạc → Lớp cơ → Lớp thanh mạc. Sự cấp máu của đại tràng Các động mạch Đại tràng nhận máu từ cả hai nguồn động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo tràng trên. Manh tràng, ruột thừa, kết tràng lên, 2/3 bên phải của đại tràng ngang được cấp máu từ động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa, đây là những nhánh của động mạch mạc treo tràng trên.

Phần còn lại phía bên trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma, trực tràng và phần trên của ống hậu môn được cấp máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới thông qua các nhánh động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng sigma, động mạch trực tràng trên [3]. Hệ thống động mạch của đại tràng [3] 6 Các tĩnh mạch Tĩnh mạch đại tràng được dẫn về tình mạch cửa gan chủ yếu thông qua hệ thống tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Máu tĩnh mạch của đại tràng như manh tràng, manh tràng, đại tràng lên, 2/3 bên phải đại tràng ngang sẽ được dẫn về nhánh đại tràng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, trong khi máu tĩnh mạch của đoạn bên trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và phần trên ống hậu môn sẽ đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [3]. Hệ thống tĩnh mạch của đại tràng [3] 1.

Thần kinh chi phối Thần kinh chi phối đại tràng xuất phát từ hệ giao cảm và đối giao cảm, do đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối Auerbach và Meissner). Hệ bạch huyết của đại tràng Gồm hệ bạch huyết ở thành đại tràng và hệ ở ngoài thành đại tràng. Có thể phân chia đường dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng: + Chuỗi hạch trong thành đại tràng. + Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền.

+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng. + Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ mạch máu đại tràng [1]. Hệ thống bạch huyết của đại tràng 8 1. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 1.

Phân loại mô bệnh học ung thư đại tràng [2] Bướu biểu mô + Carcinôm tuyến: chiếm tỷ lệ cao nhất 80-85%, nhiều mức độ biệt hóa. + Carcinôm tuyến tiết nhầy chiếm 10%, thường thấy ở người trẻ, khuynh hướng lan ra phúc mạc, tiên lượng xấu. + Carcinôm tế bào nhẫn tiên lượng bất lợi, chiếm 1-2%. + Carcinôm tế bào gai tuyến.

+ Carcinôm tế bào nhỏ, thuộc loại bướu thần kinh nội tiết, chiếm <1%. Tiên lượng xấu, đa số cho di căn hạch và di căn gan sớm. + Carcinôm dạng tủy, phân nhóm nhỏ của carcinôm không biệt hóa. + Carcinôm không biệt hóa chiếm 1%, ít di căn hạch hơn.

+Carcinôm tế bào gai hiếm gặp. +Carcinôm dạng nhú. Bướu carcinoid + Loại bướu thần kinh nội tiết, hiếm gặp, dưới niêm mạc, màu vàng. Bướu không phải biểu mô + Bướu tế bào mô đệm ống tiêu hóa.

+ Lymphôm ít gặp ở đại tràng, thường gặp ở hồi manh tràng. Độ mô học của carcinôm tuyến Carcinôm tuyến được chia 3 độ mô học dựa vào mức độ sắp xếp dạng ống tuyến và dị dạng của nhân tế bào. - 15-20% carcinôm tuyến là Grad 1 (tức grad thấp, biệt hóa tốt). - 60-70% carcinôm tuyến thuộc Grad 2 (grad trung bình, biệt hóa vừa).

- 15-20% carcinôm tuyến Grad 3 (biệt hóa kém). Xếp giai đoạn Xếp giai đoạn của Dukes (1932) và Astler – Coller (1954) có nhiều hạn chế do không đánh giá đủ mức độ, số lượng hạch di căn. Hiện nay ung thư học áp dụng hệ thống xếp giai đoạn TNM của AJCC 2017. Xếp giai đoạn ung thư đại tràng TNM theo AJCC 8th (phụ lục 1) [14], [41], [44] Bảng 1.

Xếp giai đoạn lâm sàng theo AJCC 8th và Dukes biến đổi (phụ lục 2) [14], [41], [44] 1. Lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng tái phát 1. Toàn thân - Mệt mỏi, ăn uống kém. - Sụt cân không giải thích được.

Cơ năng - Đau bụng: triệu chứng này thường gặp ở tái phát tại chỗ. - Nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột. - Rối loạn tiêu hóa: tiêu lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bên phải, táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái. - Tiêu máu có thể gặp ở các khối u tái phát tại miệng nối nhưng thường gặp tiêu phân lẫn đàm nhầy hơn.

- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản. Thực thể - Khối u bụng: sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, ít đau. Vị trí khối u thay đổi tùy theo vị trí tái phát. - Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ,.

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng viêm phúc mạc. Cận lâm sàng - Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen): CEA rất có giá trị để đánh giá kết quả điều trị, theo dõi và chẩn đoán ung thư đại tràng tái phát, di căn sau điều trị. - Nội soi đại tràng ống mềm: công cụ chính trong việc theo dõi tái phát trên bệnh nhân UTĐT, phát hiện đại thể của tổn thương và vị trí tổn thương (u sùi, loét, chảy máu,. - Chụp X-quang bụng đứng: phát hiện tắc ruột.

- Siêu âm bụng: được tiến hành xác định tái phát di căn gan, lách, tụy. - Chụp X-quang tim phổi: để xác định di căn phổi. - Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định được vị trí, kích thước của các khối tái phát tại chỗ, cũng như khối tái phát di căn. - Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET).

- Giải phẫu bệnh. - Hóa mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA. Chẩn đoán UTĐTTP Chẩn đoán sớm UTĐTTP rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị tiếp tục và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Để có thể chẩn đoán sớm thì việc tái khám định kỳ của bệnh nhân thường xuyên và đúng hẹn rất cần thiết để có thể phát hiện tổn thương tái phát ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng.

Trên thực tế ta có thể gặp các trường hợp bệnh nhân phát hiện ung thư tái phát khi chưa có triệu chứng lâm sàng; khi đã có triệu chứng hay khi bệnh nhân đến bệnh viện khi đã có nhưng biến chứng như tắc ruột. Để chẩn đoán được UTĐTTP trên bệnh nhân trong mỗi lần thăm khám ta cần khai thác các triệu chứng lâm sàng kết hợp khám lâm sàng các khối u vùng bụng, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi. 11 Các cận lâm sàng cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán như siêu âm, chụp XQ phổi, định lượng CEA, CT scanner và không thể thiếu đó là nội soi đại tràng là phương tiện chủ yếu giúp chẩn đoán sớm các tổn thương tái phát tại chỗ trên khung đại tràng. Theo như Allan W.Cass nghiên cứu về các hình thái tái phát, cho thấy 37% bệnh nhân UTĐT tái phát sau điều trị, trong đó 60% tái phát tại chỗ, 14% tái phát tại chỗ kèm di căn xa, 26% chỉ có di căn xa [18].

Một số yếu tố liên quan đến tái phát UTĐT 1. Tuổi Tuổi là yếu tố không có giá trị cao để đánh giá tái phát. Về bản chất của ung thư đã biết ung thư xuất hiện ở độ tuổi càng trẻ thì khả năng ác tính càng cao. Trong nghiên cứu của Jong Pil Ryuk thì tỷ lệ tái phát trên bệnh nhân <65 tuổi là 57,6% khi đó ở độ tuổi ≥ 65 thì tỷ lệ này thấp hơn chiếm 42,4% [36].

Giới tính Nghiên cứu của tác giả J. Primrose cho rằng tỷ lệ tái phát ở nam giới cao hơn ở nữ giới và chiếm 61,3% [35]. Trong khi đó, tác giả Mai Thanh Cúc lại cho thấy tỷ lệ nữ tái phát nhiều hơn nam [2]. Tỷ lệ này còn chưa thống nhất trong các nghiên cứu khác, hấu hết có tỷ lệ nam giới cao hơn.

Giai đoạn của ung thư đại tràng nguyên phát Giai đoạn bệnh ảnh hưởng trực tiếp tới tái phát cũng như hướng điều trị trên bệnh nhân sau này, ở giai đoạn bệnh càng sớm thì tỷ lệ tái phát càng thấp, tiên lượng điều trị càng tốt. Tác giả Jong Pil Ryuk khi đánh giá giai đoạn bệnh theo TNM cho rằng ở T3, N2 cho tỷ lệ tái phát cao nhất lần lượt là 76,5% và 37% [36]. Trong khi đó, John N. Primrose khi đánh giá giai đoạn bệnh theo Dukes lại cho kết quả Dukes B có tỷ lệ tái phát cao nhất chiếm 47% [35].