Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm loét bàn chân và kết quả điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu đặc điểm loét bàn chân và kết quả điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Lê Bá Ngọc
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tiết
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm loét bàn chân và kết quả điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân do bệnh đái tháo đường
• 1.2. Định nghĩa loét bàn chân
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường được chia thành năm yếu tố chính
• 1.4. Tiến trình liền vết loét đối với loét bàn chân do đái tháo đường
• 1.5. Các dạng tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
• 1.6. Tiếp cận chẩn đoán tổn thương loét bàn chân
• 1.7. Khai thác tiền sử và tìm hiểu nguyên nhân gây loét
• 1.8. Tiếp cận chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi
• 1.9. Tiếp cận chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi
• 1.10. Tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân
• 1.11. Đo diện tích ổ loét
• 1.12. Phân loại mức độ loét bàn chân
• 1.13. Đặc điểm các yếu tố liên quan tới tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
• 1.14. Các phương pháp điều trị loét gan bàn chân do bệnh đái tháo đường
• 1.15. Tổng quan các phương thức điều trị loét gan bàn chân
• 1.16. Phương pháp điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các bước tiến hành và nội dung nghiên cứu
• 2.7. Mô hình nghiên cứu
• 2.8. Xử lí số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân
• 3.4. Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân
• 3.5. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân
• 3.6. Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi
• 3.7. Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi
• 3.8. Đặc điểm tổn thương và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của loét bàn chân do ĐTĐ
• 3.9. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân
• 3.10. Một số yếu tố liên quan đến mức độ loét bàn chân do đái tháo đường
• 3.11. Kết quả điều trị loét gan bàn chân do đái tháo đường bằng phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ
• 3.12. Đặc điểm chung của nhóm điều trị can thiệp và điều trị thường quy
• 3.13. Thời gian liền vết loét và tỷ lệ thành công thất bại của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ
• 3.14. So sánh kết quả điều trị giữa phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ và điều trị thường quy
• 3.15. Đánh giá tác dụng phụ của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân
• 4.4. Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân
• 4.5. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân
• 4.6. Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi
• 4.7. Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi
• 4.8. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân và các yếu tố liên quan đến loét bàn chân
• 4.9. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân
• 4.10. Một số yếu tố liên quan đến mức độ loét bàn chân do đái tháo đường
• 4.11. Đánh giá hiệu quả điều trị loét gan bàn chân bằng phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ
• 4.12. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ và điều trị thường quy
• 4.13. Thời gian liền vết loét và tỷ lệ thành công thất bại của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ
• 4.14. So sánh kết quả điều trị giữa hai phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ và điều trị thường quy
• 4.15. Đánh giá tác dụng phụ của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ
• NHỮNG ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Đặc điểm loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

Loét bàn chân là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, thường liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi và bệnh động mạch ngoại vi. Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân bao gồm năm yếu tố chính: biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh động mạch ngoại vi, nhiễm trùng bàn chân, hạn chế vận động khớp, và các yếu tố ngoại sinh như giày dép và vệ sinh kém. Biến chứng thần kinh ngoại vi làm mất cảm giác bảo vệ bàn chân, dẫn đến việc bệnh nhân không nhận biết được các tổn thương nhỏ, từ đó làm tăng nguy cơ loét bàn chân. Bệnh động mạch ngoại vi gây giảm lưu lượng máu đến bàn chân, làm chậm quá trình liền vết thương.

1.1. Biến chứng thần kinh ngoại vi

Biến chứng thần kinh ngoại vi là yếu tố chính gây ra loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Khoảng 58% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện của biến chứng thần kinh ngoại vi, và 82% các trường hợp loét bàn chân có kèm theo biến chứng này. Mất cảm giác đau và nhiệt làm bệnh nhân không nhận biết được các tổn thương nhỏ, dẫn đến việc tiếp tục đi lại và làm tổn thương trầm trọng hơn. Biến chứng thần kinh vận động gây teo cơ và thay đổi cấu trúc bàn chân, làm giảm khả năng chống sốc và tăng áp lực lên gan bàn chân, gây ra các vi chấn thương và loét bàn chân.

1.2. Bệnh động mạch ngoại vi

Bệnh động mạch ngoại vi là yếu tố quan trọng khác góp phần vào sự hình thành loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Tình trạng này làm giảm lưu lượng máu đến bàn chân, dẫn đến thiếu oxy và chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình liền vết thương. Bệnh động mạch ngoại vi thường đi kèm với biến chứng thần kinh ngoại vi, làm tăng nguy cơ loét bàn chân và cắt cụt chi. Việc chẩn đoán sớm và điều trị bệnh động mạch ngoại vi là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

II. Phương pháp điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

Điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành, bao gồm kiểm soát đường huyết, điều trị nhiễm trùng, giảm tải áp lực lên vết loét, và chăm sóc vết thương. Phương pháp điều trị giảm tải như bó bột tiếp xúc toàn bộ đã được chứng minh là hiệu quả trong việc rút ngắn thời gian liền vết loét. Bó bột tiếp xúc toàn bộ giúp phân bố lại áp lực lên toàn bộ bàn chân, giảm tải trực tiếp lên vết loét, từ đó thúc đẩy quá trình liền thương. Ngoài ra, việc sử dụng giày giảm tải và khung nẹp tháo rời cũng là những phương pháp hỗ trợ hiệu quả.

2.1. Bó bột tiếp xúc toàn bộ

Bó bột tiếp xúc toàn bộ là phương pháp điều trị giảm tải hiệu quả cho loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Phương pháp này giúp phân bố lại áp lực lên toàn bộ bàn chân, giảm tải trực tiếp lên vết loét, từ đó thúc đẩy quá trình liền thương. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bó bột tiếp xúc toàn bộ có thể rút ngắn thời gian liền vết loét và giảm nguy cơ cắt cụt chi. Ưu điểm của phương pháp này là chi phí thấp, vật liệu dễ kiếm, và có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế.

2.2. Chăm sóc vết thương và kiểm soát nhiễm trùng

Chăm sóc vết thương và kiểm soát nhiễm trùng là hai yếu tố quan trọng trong điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Việc thay băng thường xuyên, sử dụng các loại thuốc kháng sinh phù hợp, và kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp ngăn ngừa nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình liền thương. Nhiễm trùng bàn chân là một biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến cắt cụt chi nếu không được điều trị kịp thời. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng bàn chân là rất quan trọng.

III. Phòng ngừa loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

Phòng ngừa loét bàn chân là một phần quan trọng trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm kiểm soát đường huyết chặt chẽ, giáo dục bệnh nhân về chăm sóc bàn chân tiểu đường, và sử dụng giày dép phù hợp. Chăm sóc bàn chân tiểu đường bao gồm việc kiểm tra bàn chân hàng ngày, giữ vệ sinh bàn chân sạch sẽ, và tránh đi chân đất. Việc sử dụng giày dép phù hợp giúp giảm áp lực lên bàn chân và ngăn ngừa các tổn thương nhỏ có thể dẫn đến loét bàn chân.

3.1. Giáo dục bệnh nhân về chăm sóc bàn chân

Giáo dục bệnh nhân về chăm sóc bàn chân tiểu đường là một biện pháp phòng ngừa hiệu quả loét bàn chân. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách kiểm tra bàn chân hàng ngày để phát hiện sớm các tổn thương nhỏ. Việc giữ vệ sinh bàn chân sạch sẽ, cắt móng chân đúng cách, và tránh đi chân đất cũng là những biện pháp quan trọng. Chăm sóc bàn chân tiểu đường giúp giảm nguy cơ loét bàn chân và các biến chứng nghiêm trọng khác.

3.2. Sử dụng giày dép phù hợp

Việc sử dụng giày dép phù hợp là một phần quan trọng trong phòng ngừa loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Giày dép cần được thiết kế để giảm áp lực lên bàn chân, đặc biệt là ở gan bàn chân. Giày giảm tải và khung nẹp tháo rời là những lựa chọn tốt cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét bàn chân. Việc sử dụng giày dép phù hợp giúp ngăn ngừa các tổn thương nhỏ và giảm nguy cơ loét bàn chân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Tổn thương loét bàn chân (LBC) là một trong những biến chứng mạn tính nghiêm trọng và phức tạp hàng đầu ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), đóng vai trò là "chỉ điểm nguy cơ then chốt dẫn tới 85% các ca cắt cụt chi dưới". Theo số liệu dịch tễ học từ Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF 2017), toàn cầu có khoảng 424,9 triệu người mắc ĐTĐ (tỷ lệ 8,8%) và dự kiến đạt 628,6 triệu người vào năm 2045. Tại Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ ghi nhận ở mức 5,4% theo điều tra dịch tễ của Nguyễn Thy Khuê (2012) và tăng nhanh lên 3,535 triệu người (tương đương 6,0% dân số trưởng thành) vào năm 2017. Gánh nặng kinh tế - y tế từ biến chứng bàn chân chiếm tới 1/3 tổng chi phí điều trị ĐTĐ; trong đó chi phí chăm sóc cho bệnh nhân LBC cao gấp 5,4 lần và trường hợp loét nặng cao gấp 8 lần so với bệnh nhân không có tổn thương loét.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tại Việt Nam xuất phát từ thực trạng phần lớn các cơ sở y tế tuyến cơ sở và chuyên khoa còn thiếu hụt quy trình chẩn đoán đa tầng chuẩn hóa, thiếu trang thiết bị thăm dò huyết động ngoại vi chuyên sâu và chưa áp dụng thường quy các kỹ thuật giảm tải sinh cơ học (biomechanical offloading). Đa số ca bệnh loét gan bàn chân vẫn chỉ được can thiệp theo phương thức truyền thống (thay băng tại chỗ, kháng sinh kinh nghiệm và điều chỉnh glucose máu), bỏ qua yếu tố loại trừ áp lực tì đè cơ học, dẫn đến tỷ lệ loét mạn tính không liền kéo dài và nguy cơ đoạn chi cao.

Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Lê Bá Ngọc, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Khoa Diệu Vân tại Trường Đại học Y Hà Nội (Chuyên ngành: Nội tiết, Mã số: 62720145), được triển khai nhằm giải quyết trực diện vấn đề trên thông qua hai mục tiêu và giả thuyết nghiên cứu cụ thể:

1. Mục tiêu & Giả thuyết 1 ($H_1$): Xác định các đặc điểm bệnh học lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và các yếu tố nguy cơ độc lập (biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh động mạch ngoại vi, kiểm soát chuyển hóa) có mối liên quan tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của tổn thương LBC theo thang phân loại Meggitt-Wagner và IDSA 2012.
2. Mục tiêu & Giả thuyết 2 ($H_2$): Đánh giá hiệu quả lâm sàng của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ (Total Contact Cast - TCC) - tiêu chuẩn vàng trong điều trị giảm tải loét gan bàn chân - chứng minh TCC giúp rút ngắn có ý nghĩa thống kê thời gian liền vết loét, tăng tỷ lệ liền sẹo hoàn toàn và giảm thiểu biến cố biến chứng so với nhóm điều trị thường quy (ĐTTQ).

Khung lý thuyết của công trình tích hợp mô hình bệnh sinh 5 trụ cột (ngũ giác tương tác giữa thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu, nhiễm trùng mô sâu, hạn chế vận động khớp và áp lực cơ học ngoại sinh) kết hợp nguyên lý phân bố lại ứng suất tì đè gan chân trong động học bước đi. Với thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp can thiệp lâm sàng có đối chứng, luận án tạo nên bước đột phá trong việc chuẩn hóa phác đồ điều trị bảo tồn bàn chân ĐTĐ tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Các công trình nghiên cứu dịch tễ và bệnh học quốc tế đã thiết lập nền tảng lý thuyết sâu rộng về tổn thương bàn chân ĐTĐ. Chuỗi nghiên cứu kinh điển The Seattle Diabetic Foot Study do Boyko và cộng sự dẫn đầu đã chứng minh tiền sử LBC, tiền sử cắt cụt chi và tình trạng kiểm soát glucose máu kém ($HbA1c$ tăng cao) là những yếu tố dự báo độc lập có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ loét cao nhất ($p < 0,001$). Về cơ chế vi sinh học, Breidenbach và cộng sự xác lập ngưỡng mật độ vi khuẩn tại mô tổn thương $\ge 10^4\text{ CFU/g}$ mô mới đủ khả năng kích hoạt phản ứng viêm nhiễm trùng mô mềm phá hủy cấu trúc nền, ngoại trừ liên cầu $\beta$-tan máu có thể gây hoại tử mô ở ngưỡng $10^2\text{ CFU/g}$. Về mặt bệnh sinh phân tử, các nghiên cứu của Brownlee, Creager và cộng sự chỉ ra tình trạng tăng glucose máu kích hoạt protein kinase C (PKC), nuclear factor kappa B (NF-$\kappa$B), làm gia tăng nồng độ endothelin-1 và chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1), đồng thời ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) nội mô, thúc đẩy xơ vữa động mạch ngoại vi và hình thành huyết khối qua các thụ thể glycoprotein Ib, IIb/IIIa của tiểu cầu.

Tuy nhiên, y văn thế giới ghi nhận nhiều tranh luận học thuật chưa có sự đồng thuận tuyệt đối:

• Tranh luận 1 (Vai trò của biến chứng thần kinh ngoại vi - BCTKNV đối với mức độ trầm trọng của ổ loét): Trong khi nghiên cứu của Min-Woong Sohn và cộng sự khẳng định biến chứng thần kinh gây biến dạng bàn chân Charcot làm tăng nguy cơ cắt cụt chi lên gấp 7 lần, thì các tác giả Lawrence và Tjokorda lại không tìm thấy mối liên hệ trực tiếp có ý nghĩa thống kê giữa BCTKNV đơn thuần với mức độ nhiễm trùng mô sâu và chỉ định đoạn chi.
• Tranh luận 2 (Hiệu quả so sánh giữa các phương thức giảm tải): Armstrong và cộng sự (2001, 2005) chứng minh TCC đạt tỷ lệ liền loét vượt trội (khoảng 89 - 90%) so với khung nẹp tháo rời (Removable Cast Walker - RCW: 65%) và giày giảm tải nửa bàn chân trước (Forefoot offloading shoe: 58,3%). Ngược lại, một số trường phái tại châu Âu ủng hộ việc sử dụng nẹp tháo rời nhằm tăng tính tiện dụng khi vệ sinh ổ loét và hạn chế biến chứng loét do tì đè bột, dù Chantelau và cộng sự thừa nhận việc tự ý tháo nẹp làm giảm nghiêm trọng mức độ tuân thủ của bệnh nhân, kéo dài thời gian liền vết loét lên 118 ngày so với 78 ngày khi cố định liên tục.

Luận án của NCS. Lê Bá Ngọc định vị chính xác vào khoảng trống thực hành lâm sàng tại các quốc gia đang phát triển: tái thẩm định hiệu quả của kỹ thuật TCC kinh điển trong điều kiện hạ tầng y tế Việt Nam, so sánh trực tiếp với nhóm đối chứng điều trị thường quy không giảm tải. Công trình đã đối chiếu chuẩn mực với hai nghiên cứu quốc tế lớn của Armstrong và Chantelau, từ đó xác lập tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật can thiệp giảm tải chi phí thấp tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sáng tỏ hệ thống lý thuyết về sinh cơ học bàn chân (Foot Biomechanics Theory) và cơ chế bệnh sinh đa yếu tố của loét ĐTĐ thông qua việc phân tích tương tác động học giữa 5 thành tố bệnh sinh:

1. Mất cảm giác bảo vệ (Loss of Protective Sensation - LOPS) do tổn thương sợi thần kinh cảm giác (chiếm 58 - 82% trường hợp), làm triệt tiêu phản xạ tự điều chỉnh tư thế trước các vi chấn thương lặp lại.
2. Mất cân bằng cơ nội tại và ngoại lai do tổn thương thần kinh vận động, gây teo hệ thống cơ gian cốt, biến dạng ngón chân hình búa/vuốt, nhô đầu xương bàn ngón, đẩy vòm bàn chân lên cao và làm mỏng lớp đệm mỡ chống sốc dưới da.
3. Rối loạn vận mạch tự động, tạo shunt động - tĩnh mạch ngoại vi gây phù nề cục bộ, đồng thời giảm tiết mồ hôi làm da khô nứt nẻ, hình thành mảng chai dày (callus) - tiền thân trực tiếp của tổn thương rách da dưới áp lực cao.
4. Hạn chế vận động khớp (Limited Joint Mobility) do quá trình glycation hóa lắng đọng collagen gây dày gân Achilles (được chứng minh bởi Giacomozzi và cộng sự), làm gia tăng đột biến áp lực đỉnh tì đè tại gan bàn chân trước trong thì đẩy chân ($H_1$).
5. Thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ do bệnh động mạch ngoại vi phối hợp tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn đa tác nhân tạo màng sinh học (biofilm) và hội chứng chèn ép khoang kín tại bàn chân, ngăn cản quá trình chuyển pha từ viêm sang tăng sinh mô hạt và biểu mô hóa.

+-------------------------------------------------------------------------------+
|                       BỆNH SINH ĐA YẾU TỐ LOÉT BÀN CHÂN                       |
+-------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                               |
|  +--------------------+   +--------------------+   +-----------------------+  |
|  |  Thần kinh cảm giác|   |  Thần kinh vận động|   |  Thần kinh tự động    |  |
|  |  (Mất cảm giác LOPS)   |  (Teo cơ, biến dạng)|   |  (Khô da, dày sừng)   |  |
|  +---------+----------+   +---------+----------+   +-----------+-----------+  |
|            |                        |                          |              |
|            +------------------------+--------------------------+              |
|                                     |                                         |
|                                     v                                         |
|                 +---------------------------------------+                     |
|                 |  TĂNG ÁP LỰC ĐỈNH GAN CHÂN CỤC BỘ     |                     |
|                 |  (Đặc biệt khi hạn chế khớp cổ chân)  |                     |
|                 +-------------------+-------------------+                     |
|                                     |                                         |
|                                     v                                         |
|                 +---------------------------------------+                     |
|                 |   TỔN THƯƠNG LOÉT GAN BÀN CHÂN        |                     |
|                 +-------------------+-------------------+                     |
|                                     |                                         |
|             +-----------------------+-----------------------+                 |
|             |                                               |                 |
|             v                                               v                 |
|  +---------------------+                         +---------------------+      |
|  | Bệnh ĐMNV (Giảm tưới|                         | Nhiễm trùng mô sâu  |      |
|  | máu, ABI < 0.90)    |                         | (Biofilm, IDSA 2012)|      |
|  +----------+----------+                         +----------+----------+      |
|             |                                               |                 |
|             +-----------------------+-----------------------+                 |
|                                     |                                         |
|                                     v                                         |
|                 +---------------------------------------+                     |
|                 |   Ổ LOÉT MẠN TÍNH KHÔNG LIỀN /        |                     |
|                 |   NGUY CƠ CẮT CỤT CHI CAO             |                     |
|                 +-------------------+-------------------+                     |
|                                     |                                         |
|                                     v [CAN THIỆP ĐỘT PHÁ]                     |
|                 +---------------------------------------+                     |
|                 | BÓ BỘT TIẾP XÚC TOÀN BỘ (TCC)         |                     |
|                 | - Bất động khớp cổ chân (loại pha đẩy)|                     |
|                 | - Phân bố đều tải lực lên cẳng chân   |                     |
|                 | - Giảm sải bước, cưỡng chế tuân thủ   |                     |
|                 +-------------------+-------------------+                     |
|                                     |                                         |
|                                     v                                         |
|                 +---------------------------------------+                     |
|                 |  RÚT NGẮN THỜI GIAN BIỂU MÔ HÓA       |                     |
|                 |  LIỀN VẾT LOÉT HOÀN TOÀN              |                     |
|                 +---------------------------------------+                     |
|                                                                               |
+-------------------------------------------------------------------------------+

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài tích hợp ba lý thuyết y sinh học chính:

1. Lý thuyết cơ học tiếp xúc toàn diện (Total Contact Mechanics): Bó bột TCC ôm sát toàn bộ giải phẫu gan chân và 2/3 dưới cẳng chân, chuyển trọng tâm phân bổ lực nén từ ổ loét gan chân sang toàn bộ vòm gan chân và thân xương chày, giảm tải áp lực đỉnh tại ổ loét lên đến 80 - 90%.
2. Lý thuyết động học bước đi (Gait Kinematics): TCC khóa hoàn toàn biên độ dao động của khớp cổ chân, triệt tiêu pha đẩy mũi chân (push-off phase) trong chu kỳ bước đi, rút ngắn độ dài sải bước và giảm vận tốc di chuyển, triệt tiêu vi chấn thương tái diễn.
3. Lý thuyết biểu mô hóa mô hạt (Wound Bed Preparation - TIME Concept): Kết hợp cắt lọc tổ chức hoại tử ngoại khoa định kỳ, kiểm soát dịch tiết, ức chế màng sinh học và bảo vệ bờ mép vết thương trong môi trường bất động tuyệt đối.

Các điều kiện biên (boundary conditions) được xác lập nghiêm ngặt: Phương pháp TCC chỉ áp dụng cho loét thần kinh gan bàn chân mức độ Wagner độ 1 và độ 2; chống chỉ định tuyệt đối khi có nhiễm trùng mô sâu lan tỏa/viêm xương (Wagner độ 3 trở lên, IDSA mức độ Nặng), thiếu máu chi trầm trọng (chỉ số $ABI < 0,40$ hoặc $ABI > 1,40$ do xơ cứng mạch) và hoại thư (Wagner độ 4 - 5).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo trường phái thực chứng y học (positivism) với phương pháp dịch chuyển từ mô tả lâm sàng sang can thiệp tiến cứu có đối chứng:

• Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang): Khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi khuẩn và phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của LBC trên quần thể bệnh nhân ĐTĐ nhập viện.
• Giai đoạn 2 (Thử nghiệm can thiệp lâm sàng có đối chứng mở): So sánh hiệu quả điều trị loét gan bàn chân giữa hai nhánh:
  • Nhóm can thiệp ($n_1$): Điều trị chuẩn kết hợp bó bột tiếp xúc toàn bộ (TCC).
  • Nhóm đối chứng ($n_2$): Điều trị chuẩn thường quy (ĐTTQ: chăm sóc tại chỗ, thay băng, nẹp nâng đỡ hoặc dùng nạng không tì, kiểm soát đường huyết và dùng kháng sinh theo phác đồ).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình sàng lọc và thu thập số liệu tuân thủ các công cụ đo lường tiêu chuẩn quốc tế:

• Sàng lọc và phân độ biến chứng thần kinh ngoại vi: Sử dụng Bộ câu hỏi sàng lọc Michigan (MNSI - 15 mục khảo sát triệu chứng cơ năng, điểm cắt $\ge 2/8$ chẩn đoán BCTKNV) kết hợp Bảng điểm phân độ thần kinh Michigan (MDNS - đánh giá ngưỡng cảm giác rung âm thoa 128Hz, cảm giác sợi cước Semmes-Weinstein 10g monofilament, cảm giác đau châm kim, cơ lực ngón chân cái/cổ chân và phản xạ gân gót; phân tầng: bình thường $\le 6$ điểm, tổn thương nhẹ 7 - 12 điểm, vừa 13 - 28 điểm, nặng 29 - 46 điểm).
• Thăm dò mạch máu ngoại vi không xâm lấn: Đo chỉ số cổ chân - cánh tay (Ankle-Brachial Index - ABI) bằng máy Doppler mạch máu cầm tay tần số 5 - 10 MHz. Phân loại theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA): $ABI > 1,40$ (xơ cứng thành mạch); $0,90 \le ABI \le 1,30$ (bình thường); $0,70 \le ABI \le 0,89$ (bệnh ĐMNV mức độ nhẹ); $0,40 \le ABI \le 0,69$ (mức độ vừa); $ABI < 0,40$ (mức độ nặng/thiếu máu đe dọa chi). Độ nhạy đạt 95% và độ đặc hiệu đạt 100% khi chẩn đoán hẹp ĐMNV $> 50%$.
• Đánh giá mức độ nhiễm trùng và phân loại loét: Áp dụng bảng phân loại IDSA 2012 (Không nhiễm trùng, Nhẹ, Vừa, Nặng) và phân độ Meggitt-Wagner (Độ 0 đến Độ 5). Định lượng diện tích vết loét theo phương pháp Carie Sussman ($S = \text{Chiều dài lớn nhất} \times \text{Chiều rộng lớn nhất đặt vuông góc}$, đơn vị $\text{cm}^2$).
• Quy trình nuôi cấy vi sinh: Bệnh phẩm được lấy từ đáy vết loét sau khi rửa sạch bề mặt và cắt lọc tổ chức hoại tử hoặc chọc hút mủ mô sâu (loại trừ kỹ thuật quẹt tăm bông bề mặt do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp).

Data và phân tích

Số liệu nghiên cứu được mã hóa, quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS:

• Sử dụng các kiểm định $\chi^2$ (Chi-square test) hoặc Fisher's exact test cho các biến định tính; Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test cho các biến định lượng.
• Phân tích sống còn (Survival Analysis): Vẽ đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier để so sánh thời gian liền vết loét giữa nhóm can thiệp TCC và nhóm đối chứng ĐTTQ; kiểm định Log-rank test đánh giá mức độ khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
• Mô hình hồi quy đa biến: Sử dụng mô hình hồi quy đa biến Cox Proportional Hazards ($HR$ - Hazard Ratio với khoảng tin cậy 95% CI) để xác định các yếu tố độc lập tác động đến tốc độ liền vết loét (tuổi, BMI, diện tích vết loét ban đầu, mức độ loét theo Wagner, tình trạng kiểm soát HbA1c).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Xác định căn nguyên ngoại sinh và thực trạng biến chứng nền trầm trọng: Nghiên cứu chỉ ra BCTKNV có mặt ở phần lớn các bệnh nhân LBC, kết hợp với các nguyên nhân ngoại sinh thường gặp như bỏng nhiệt (13,04%) và dẫm phải dị vật nhọn (10,86%). Bệnh nhân ĐTĐ mất cảm giác bảo vệ không nhận biết được chấn thương ban đầu, dẫn đến nhập viện muộn khi ổ loét đã tiến triển sâu.
2. Mối liên quan giữa các yếu tố chuyển hóa, mạch máu với mức độ nặng của ổ loét: Phân tích đơn biến và đa biến khẳng định tình trạng kiểm soát glucose máu kém ($HbA1c$ cao), chỉ số thể khối cơ thể suy dinh dưỡng (BMI thấp), thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéo dài và sự hiện diện của bệnh ĐMNV ($ABI < 0,90$) tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với phân độ Wagner nặng và mức độ nhiễm trùng IDSA ($p < 0,05$). Ngược lại, tổn thương thần kinh đơn thuần là yếu tố khởi phát loét nhưng mức độ hủy hoại mô phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng và nhiễm trùng phối hợp.
3. Đặc điểm vi sinh học đa khuẩn và sự gia tăng chủng đề kháng: Nuôi cấy vi sinh mô sâu phân lập tỷ lệ cao các chủng tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), Klebsiella pneumoniae và vi khuẩn kỵ khí phối hợp trong các ổ loét độ 3 trở lên, với sự hiện diện đáng báo động của tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), đòi hỏi phác đồ kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ban đầu trước khi có kháng sinh đồ.
4. Hiệu quả vượt trội của phương pháp Bó bột tiếp xúc toàn bộ (TCC): Nhóm bệnh nhân được can thiệp bằng TCC đạt tỷ lệ liền vết loét hoàn toàn cao vượt trội và thời gian liền thương trung vị ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTTQ ($p < 0,001$ qua kiểm định Log-rank). Phân tích Kaplan-Meier chứng minh đường cong tích lũy liền vết loét của nhóm TCC phân tách rõ rệt ngay từ tuần thứ 3 - 4 của liệu trình.
5. Hồ sơ an toàn và tác dụng phụ có thể kiểm soát: Tác dụng phụ của TCC (trầy xước da thứ phát do cọ xát mép bột, nhiễm trùng nông bề mặt) xuất hiện ở tỷ lệ thấp và được kiểm soát hoàn toàn nhờ quy trình bọc đệm lót chuyên biệt và thay bột định kỳ hàng tuần.

+-------------------------------------------------------------------------------+
|       SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIẢM TẢI LOÉT GAN CHÂN ĐTĐ             |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Tiêu chí so sánh        | Bó bột tiếp xúc    | Khung nẹp tháo    | Giày giảm  |
|                         | toàn bộ (TCC)      | rời (RCW)         | tải trước  |
+-------------------------+--------------------+-------------------+------------+
| Hiệu quả giảm áp lực    | Tối đa (80 - 90%)  | Trung bình - Cao  | Trung bình |
|                         |                    | (60 - 70%)        | (40 - 50%) |
+-------------------------+--------------------+-------------------+------------+
| Tỷ lệ liền loét         | ~89 - 90%          | ~65%              | ~58%       |
| (Armstrong et al.)      |                    |                   |            |
+-------------------------+--------------------+-------------------+------------+
| Thời gian liền trung    | Rút ngắn rõ rệt    | Kéo dài hơn       | Trung bình |
| bình (Chantelau et al.) | (78 ngày)          | (118 ngày)        |            |
+-------------------------+--------------------+-------------------+------------+
| Mức độ tuân thủ điều    | Cưỡng chế 100%     | Thấp (BN tự ý     | Trung bình |
| trị của người bệnh      | (không tự tháo)    | tháo lắp)         |            |
+-------------------------+--------------------+-------------------+------------+
| Chi phí & tính sẵn có   | Chi phí rất thấp,  | Chi phí rất cao,  | Giá vừa    |
| tại Việt Nam            | vật liệu sẵn có    | hiếm có sẵn       | phải       |
+-------------------------------------------------------------------------------+

Implications đa chiều

• Về lý thuyết y học: Bổ sung bằng chứng thực nghiệm khẳng định vai trò quyết định của việc loại bỏ vi chấn thương tì đè liên tục trong việc chuyển đổi ổ loét mạn tính trở lại chu trình liền thương sinh lý học (viêm $\rightarrow$ tăng sinh mô hạt $\rightarrow$ tái tạo biểu mô).
• Về phương pháp luận: Xây dựng bộ công cụ chẩn đoán đa tầng thực hành tích hợp: Bộ câu hỏi Michigan + Đo $ABI$ Doppler + Phân loại Wagner/IDSA + Đo diện tích Carie Sussman, tạo khung đánh giá chuẩn xác cho các nghiên cứu nội tiết - ngoại khoa tại Việt Nam.
• Về ứng dụng lâm sàng: Đưa kỹ thuật bó bột TCC trở thành phác đồ can thiệp thường quy tuyến chuyên khoa, chứng minh tính vượt trội về chi phí - hiệu quả (cost-effectiveness), giúp giảm thiểu số ngày nằm viện và chi phí dùng kháng sinh đắt tiền.
• Về chính sách y tế công cộng: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các cơ quan bảo hiểm y tế xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và danh mục thanh toán bảo hiểm cho kỹ thuật bó bột giảm tải bàn chân ĐTĐ.

Limitations và Future Research

Luận án ghi nhận một số hạn chế khách quan mang tính đặc thù:

1. Cỡ mẫu can thiệp và thiết kế mở: Do tính chất can thiệp vật lý (bó bột cẳng bàn chân), nghiên cứu không thể thực hiện mù đôi (double-blind) giữa bác sĩ điều trị và bệnh nhân, có thể tạo ra sai số kỳ vọng nhất định.
2. Giới hạn tại một trung tâm chuyên khoa: Số liệu thu thập tại Bệnh viện Bạch Mai - tuyến cuối chuyên ngành Nội tiết, do đó tỷ lệ bệnh nhân nặng, loét sâu và nhiễm trùng phối hợp có thể cao hơn so với mặt bằng chung tại cộng đồng.
3. Chưa đánh giá áp lực gan chân bằng thảm đo áp lực kỹ thuật số: Việc đánh giá giảm tải dựa trên nguyên lý giải phẫu lâm sàng mà chưa có hệ thống cảm biến đo áp lực động lực học (in-shoe dynamic plantar pressure sensor) để định lượng chính xác lực tác động tại từng milimet vuông ổ loét.

Định hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm (Multicenter RCT) với cỡ mẫu lớn hơn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
• Ứng dụng công nghệ thảm đo áp lực bàn chân kỹ thuật số và phân tích dáng đi 3D (3D Gait Analysis) để tối ưu hóa thiết kế bột TCC cá thể hóa.
• Nghiên cứu kết hợp TCC với các liệu pháp sinh học tiên tiến như hút áp lực âm (NPWT), yếu tố tăng trưởng biểu bì tái tổ hợp (rhEGF) và màng sinh học trung bì vô bào.
• Theo dõi dọc đánh giá tỷ lệ tái phát loét sau 12 - 24 tháng tháo bột và xây dựng chương trình giày dép chỉnh hình bảo vệ thứ phát.

Tác động và ảnh hưởng

Đề tài tạo ra tác động lan tỏa mạnh mẽ trong cả học thuật lẫn thực tiễn điều trị lâm sàng:

• Giá trị học thuật: Bổ sung dữ liệu khoa học chuẩn xác về dịch tễ vi sinh, đặc điểm huyết động và hiệu quả can thiệp giảm tải bàn chân ĐTĐ tại Việt Nam, đóng góp tài liệu tham khảo cho các chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Nội tiết - Đái tháo đường.
• Chuyển đổi thực hành điều trị: Làm thay đổi nhận thức của các bác sĩ nội tiết, phẫu thuật chỉnh hình và điều dưỡng; chuyển dịch trọng tâm từ "thay băng bị động và lạm dụng kháng sinh" sang "can thiệp giảm tải sinh cơ học chủ động".
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Việc áp dụng TCC giúp giảm tỷ lệ cắt cụt chi tàn phế, rút ngắn thời gian điều trị nội trú từ nhiều tháng xuống vài tuần, bảo tồn khả năng vận động và lao động của người bệnh, giảm gánh nặng tài chính hàng nghìn tỷ đồng cho hệ thống an sinh xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội tiết - Chuyển hóa: Tiếp cận mô hình nghiên cứu kết hợp lâm sàng - can thiệp chuẩn mực, quy trình phân loại bệnh học bàn chân đa tầng.
• Bác sĩ lâm sàng tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, huyện: Nắm vững kỹ thuật bó bột TCC với chi phí vật liệu rẻ, kỹ thuật khả thi để triển khai ngay tại đơn vị mà không phụ thuộc vào máy móc đắt tiền.
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách bảo hiểm: Có căn cứ khoa học để phê duyệt danh mục kỹ thuật và mức chi trả bảo hiểm cho kỹ thuật bó bột tiếp xúc toàn bộ điều trị loét gan bàn chân ĐTĐ.
• Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng loét gan chân: Được tiếp cận phương pháp điều trị chuẩn vàng giúp liền thương nhanh, tránh nguy cơ tàn phế do đoạn chi.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào? Trả lời: Đóng góp độc đáo nhất là việc làm sáng tỏ cơ chế tác động của Lý thuyết cơ học tiếp xúc toàn diện (Total Contact Mechanics) kết hợp Động học bước đi trên bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam. Luận án chứng minh rằng việc triệt tiêu pha đẩy mũi chân của khớp cổ chân và phân bổ lại áp lực lên thân xương chày là điều kiện tiên quyết giúp đảo ngược quá trình viêm mạn tính sang biểu mô hóa, mở rộng mô hình bệnh sinh 5 trụ cột của loét bàn chân ĐTĐ.

2. Tính đổi mới trong phương pháp nghiên cứu so với các công bố trước đây tại Việt Nam? Trả lời: Luận án là công trình tiên phong tại Việt Nam thực hiện nghiên cứu can thiệp có đối chứng đánh giá phương pháp TCC, sử dụng phối hợp hệ thống công cụ chẩn đoán chuẩn hóa quốc tế gồm Bảng điểm sàng lọc & phân độ Michigan (MNSI, MDNS), đo chỉ số $ABI$ bằng Doppler cầm tay, phân loại IDSA 2012, đo diện tích Carie Sussman và phân tích sống còn Kaplan-Meier kết hợp hồi quy đa biến Cox.

3. Phát hiện lâm sàng nào gây bất ngờ nhất từ tập dữ liệu nghiên cứu? Trả lời: Tỷ lệ cao các ca loét khởi phát từ các chấn thương ngoại sinh hoàn toàn có thể phòng tránh được (bỏng nhiệt do ngâm chân nước nóng chiếm 13,04%, dẫm dị vật chiếm 10,86%), xuất phát từ việc bệnh nhân mất cảm giác bảo vệ nhưng thiếu kiến thức tự chăm sóc bàn chân, cho thấy lỗ hổng lớn trong công tác giáo dục sức khỏe ban đầu.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để lặp lại (replication protocol) không? Trả lời: Luận án mô tả chi tiết, minh bạch tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ bệnh nhân, kỹ thuật đo diện tích ổ loét, quy trình cắt lọc vô khuẩn, kỹ thuật bọc lót bảo vệ các điểm tì đè xương và các bước bó bột TCC theo chuẩn kỹ thuật, cho phép các cơ sở y tế khác tái lập quy trình can thiệp một cách an toàn và chính xác.

5. Chương trình nghiên cứu dài hạn 10 năm tiếp theo được vạch ra như thế nào? Trả lời: Định hướng phát triển hệ thống trung tâm chăm sóc bàn chân ĐTĐ đa chuyên khoa (Nội tiết - Ngoại mạch máu - Chỉnh hình - Chăm sóc vết thương); ứng dụng vật liệu bột sợi thủy tinh/vật liệu xốp thông minh trọng lượng nhẹ; phát triển giày chỉnh hình giảm tải cá thể hóa tích hợp cảm biến áp lực áp dụng trí tuệ nhân tạo (AI) để dự báo sớm nguy cơ tái loét.

Kết luận

1. Tổn thương LBC do ĐTĐ tại Việt Nam mang đặc trưng của sự phối hợp đa yếu tố: mất cảm giác bảo vệ thần kinh ngoại vi, áp lực tì đè cơ học gan chân, biến dạng bàn chân, thiếu máu nuôi dưỡng do xơ vữa ĐMNV và nhiễm trùng mô sâu phức tạp do vi khuẩn đa kháng.
2. Tình trạng kiểm soát glucose máu kém ($HbA1c$ cao), chỉ số thể khối BMI thấp, thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéo dài và tổn thương mạch máu ngoại vi ($ABI < 0,90$) là các yếu tố độc lập làm gia tăng mức độ trầm trọng của tổn thương loét theo phân loại Wagner và IDSA 2012.
3. Kỹ thuật bó bột tiếp xúc toàn bộ (TCC) chứng minh tính ưu việt vượt trội trong điều trị loét thần kinh gan bàn chân: rút ngắn có ý nghĩa thống kê thời gian liền vết thương, tăng tỷ lệ liền sẹo hoàn toàn và giảm thiểu biến chứng so với điều trị thường quy không giảm tải.
4. Phương pháp TCC có độ an toàn cao, tác dụng phụ thấp trong tầm kiểm soát, kỹ thuật thực hiện chuẩn hóa, sử dụng nguồn vật liệu phổ biến với chi phí hợp lý, hoàn toàn phù hợp để triển khai rộng rãi tại mạng lưới bệnh viện từ tuyến tỉnh đến trung ương tại Việt Nam.
5. Công trình của NCS. Lê Bá Ngọc đã thiết lập chuẩn mực lâm sàng mới trong tiếp cận chẩn đoán và điều trị giảm tải loét bàn chân ĐTĐ, đặt nền móng vững chắc cho các nghiên cứu sinh cơ học và can thiệp bảo tồn chi dưới tại Việt Nam trong giai đoạn tiếp theo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan tình hình mắc bệnh đái tháo đường và các biến chứng mạn tính Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạnh thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng nồng độ glucose trong máu kết hợp với các rối loạn về chuyển hoá carbonhydrate, chất béo và protein. Các rối loạn này có thể dẫn đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2017, trên toàn thế giới có khoảng 424,9 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 8,8% và con số này dự kiến sẽ tăng lên 628,6 triệu người vào năm 2045 tương ứng 9,9% [11].

Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu (KQNC) của Nguyễn Thy Khuê năm 2012 cho thấy, tỷ lệ người Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ chiếm 5,4% [12] Theo thống kê của IDF năm 2017, Việt Nam có 3,535 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% và con số này dự kiến sẽ tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [13]. Biến chứng tim mạch: bệnh ĐTĐ thường đi kèm với tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các biến chứng tim mạch như bệnh động mạch vành, bệnh ĐMNV, nhồi máu não. Theo thống kê của IDF năm 2017, hàng năm có khoàng 14-47/ 1000 người tuổi từ 50-69 tuổi sống tại các nước có thu nhập trung bình - cao mắc một biến cố về tim mạch. Trong đó, 2-16/ 1000 người mắc bệnh động mạch vành, 2-18/ 1000 người bị 4 nhồi máu não.

Hàng năm, có 27/1000 người mắc ĐTĐ týp 2 tử vong vì biến chứng tim mạch [14]. Biến chứng mắt do bệnh ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 20- 65 tuổi. Thống kê của IDF năm 2017, cứ 3 người mắc bệnh ĐTĐ thì có 1 bệnh nhân mắc biến chứng về mắt. 1/10 trong số những bệnh nhân này bị mất thị lực rất nặng [14] Biến chứng thận: theo một KQNC tại Mỹ, 40% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn.

Trong số những bệnh nhân này, 19% có tổn thương thận ≥ giai đoạn 3 [15]. Theo số liệu thống kê từ 54 quốc gia, hơn 80% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được gây ra bởi bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp hoặc cả hai [16]. Đối với BCTKNV và biến chứng bàn chân do ĐTĐ, theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% bệnh nhân ĐTĐ mắc BCTKNV. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ.

Mỗi 30 giây, trên thế giới có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi. Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4% [17]. Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, LBC và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp. Biến chứng bàn chân là nguyên nhân làm gia tăng chi phí điều trị.

Thông kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh ĐTĐ được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân. So với những bệnh nhân ĐTĐ không bị LBC, chi phí dành cho những bệnh nhân LBC do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp LBC mức độ nặng cao hơn 8 lần so với LBC mức độ nhẹ [18]. Đặc điểm giải phẫu và chức năng bàn chân Chức năng của bàn chân được thể hiện bằng 4 nhiệm vụ chính: (1) nâng đỡ trọng lượng cơ thể, (2) chức năng điều chỉnh bàn chân khi tiếp xúc với những bề mặt không bằng phẳng, (3) chức năng chống sốc khi vận động, (4) chức năng đòn bẩy để đưa cơ thể tiến về phía trước. Để thực hiện được 5 những chức năng này, bàn chân được tạo nên bởi một hệ thống phức tạp bao gồm 26 xương, 36 khớp, hơn 100 các cơ, gân, dây chằng và được nuôi dưỡng bởi hệ thống các động mạch bàn chân, được bảo vệ bởi hệ thống các dây thần kinh cảm giác, vận động, tự động cũng như các lớp da, tổ chức dưới da và móng chân.

Xương bàn chân được chia thành ba vùng: bàn chân sau bao gồm xương sên và xương gót; bàn chân giữa bao gồm xương ghe, 3 xương chêm, xương hộp; bàn chân trước bao gồm các xương bàn ngón và các xương ngón chân. Khớp bàn chân: 36 khớp bàn chân đã giúp cho bàn chân trở lên rất linh hoạt để tham gia các vận động hàng ngày thông qua các động tác quay sấp, quay ngửa, gập, ruỗi, vặn ngoài, vặn trong, dạng, khép. Hầu hết các vận động ở chân xảy ra tại ba khớp hoạt dịch: khớp cổ chân, khớp dưới sên, và khớp giữa bàn chân.1: Đặc điểm giải phẫu hệ thống xương bàn chân [19] Các cơ, gân và dây chằng bàn chân: có 23 cơ tác động lên cổ chân và 6 bàn chân trong đó 12 cơ có nguồn gốc ngoài bàn chân hay cơ ngoại lai và 11 cơ bên trong bàn chân hay cơ nội sinh. Các cơ, gân và dây chằng của bàn chân tham gia vào các hoạt động của bàn chân như gấp lòng bàn chân, gấp mu bàn chân, vận động vẹo trong, vẹo ngoài, tạo thành các cung vòm bàn chân, chống sốc cho bàn chân khi vận động.

Hệ động mạch nuôi dưỡng bàn chân bao gồm Động mạch mu chân là sự tiếp tục của động mạch chày trước sau khi động mạch này đi qua cổ chân, khi tới đầu gần của khoang gian xương đốt bàn chân thứ nhất thì chia thành động mạch mu đốt bàn chân thứ nhất và động mạch gan chân sâu. Động mạch chày sau là một nhánh tận của động mạch khoeo. Nó đi xuống và vào trong qua ngăn mạc cẳng chân sau và tận cùng ở điểm cách đều mắt cá trong và củ gót trong bằng cách chia thành các động mạch gan chân trong và ngoài. Hệ thần kinh bảo vệ bàn chân bao gồm: Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận của thần kinh chày.

Nó đi vào gan chân rồi tách ra một thần kinh gan ngón chân riêng và ba thần kinh gan ngón chân chung. Từ đây, chúng tách ra các nhánh đi tới các cơ, da bàn chân. Thần kinh gan chân ngoài: đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ vuông gan chân, tới nền xương đốt bàn chân 5 thì tận cùng bằng nhánh nông và nhánh sâu. Trên đường đi, thần kinh gan chân ngoài tách ra cá nhánh tận đi tới các cơ và da bàn chân.

Đặc điểm tổn thương loét bàn chân do bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa loét bàn chân Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm phía dưới hai mắt cá chân. Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao 7 gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét [20] 1.

Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường được chia thành năm yếu tố chính: 1. Biến chứng thần kinh ngoại vi 2. Bệnh động mạch ngoại vi 3. Nhiễm trùng bàn chân 4.

Hạn chế vận động khớp 5. Yếu tố ngoại sinh: giày dép, vệ sinh và chăm sóc bàn chân. Biến chứng thần kinh ngoại vi Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: gần 58% bệnh nhân bị mắc bệnh ĐTĐ có biểu hiện của biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi [21], khoảng 82% các trường hợp LBC do ĐTĐ có biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi đi kèm [22]. Khi LBC có biến chứng thần kinh cảm giác đi kèm, việc bệnh nhân tiếp tục đi đứng có thể làm cho vết loét bị tổn thương trầm trọng hơn.

Mất cảm giác đau làm cho bệnh nhân không thể tự điều chỉnh được bản thân khi có những tiếp xúc hoặc tì đè quá mức. Sự tì đè này lặp lại nhiều lần sẽ dẫn tới kéo dài và làm chậm khả năng liền viết thương. Mất cảm giác nhiệt ở bàn chân còn là nguyên nhân gây ra những tổn thương ở bàn chân như bỏng nhiệt, bỏng hoá chất. Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi là một chìa khóa quan trọng trong việc hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn [23].

Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: gây yếu và teo hệ thống các cơ gian cốt và hệ thống các cơ nhỏ ở bàn chân, từ đó làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn chân và khớp. Tình trạng teo cơ có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của BCTKNV và tiến triển tăng dần cùng với tình trạng nặng của bệnh [24]. Teo cơ gian cốt làm 8 bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại và gây ra các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón chân hình vuốt…[25]. Biến chứng thần kinh vận động gây ra những thay đổi về hình thái cấu trúc bàn chân như vòm bàn chân cao, teo lớp mỡ dưới da.

Thay đổi này làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân, dẫn tới gan bàn chân bị gia tăng áp lực gây ra các vi chấn thương và gây ra loét (hình 1.2: Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi [25] Chú thích: Hình A: bàn chân bình thương; Hình B: Biến chứng thần kinh ngoại vi làm mất chức năng chống sốc bàn chân do vòm bàn chân cao, ngửa ngón cái quá mức về phía mu Biến chứng thần kinh tự động ngoại vi: gây ra các cầu nối động - tĩnh mạch, làm giãn các động mạch nhỏ và tĩnh mạch bàn chân dẫn tới phù chân. Biến chứng thần kinh tự động làm giảm sự chi phối của rễ thần kinh tự động đến các tuyến mồ hôi chi phối, gây khô da và giảm khả năng đàn hồi, đặc biệt từ 1/3 giữa cẳng chân trở xuống. Da khô và cứng làm rạn da từ đó 9 gây ra nứt kẽ, rách da, tổ chức chai sẽ hình thành xung quanh tổ chức tổn thương, vị trí chủ yếu thường ở gót chân, gan bàn chân và mặt dưới ngón 1 của bàn chân - đặc biệt trong những tháng mùa khô. Nứt kẽ và rách da dễ dẫn tới nhiễm trùng, viêm mô tế bào và các tổn thương loét [26].

Bệnh động mạch ngoại vi Rối loạn chuyển hóa glucose máu là yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch. Trong máu của bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng bất thường yếu tố protein C phản ứng (CRP), một yếu tố gây viêm có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa.