Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tiền sản giật 1. Định nghĩa Định nghĩa trước đây của tiền sản giật gồm tăng huyết áp và protein niệu đã không còn thừa nhận. Theo quan điểm hiện nay, tiền sản giật được mô tả là một hội chứng đặc trưng của thai kỳ có thể ảnh hưởng đến hầu hết mọi hệ thống cơ quan của thai phụ và/hoặc thai nhi.
Ngoài ra, TSG còn báo hiệu thai phụ mắc bệnh lý tim mạch cao trong cuộc sống sau này. Mặc dù, TSG không chỉ đơn thuần là tăng huyết áp và protein niệu nhưng sự xuất hiện protein niệu là dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán TSG, protein niệu vẫn là một dấu hiệu khách quan và phản ánh tổn thương nội mô toàn hệ thống cơ quan trong cơ thể[33]. Theo phần lớn các hướng dẫn quốc tế thì chẩn đoán tiền sản giật khi huyết áp tăng trên 140/90 mmHg qua hai lần đo cách 4 giờ trên thai phụ sau 20 tuần mang thai và kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu liên quan đến nội tạng như sau: Protein niệu: > 300mg/24 giờ hay 01g/l (2+) trên que thử Protein/creatinin niệu ≥ 30mg/mmol (0,3mg/mg) Trong trường hợp không có protein niệu thì tăng huyết áp mới khởi phát kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau: Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 Suy thận: nồng độ creatinin huyết thanh > 1,1mg/dl hoặc tăng gấp đôi trong trường hợp không có bệnh thận khác Suy chức năng gan: men gan tăng ≥ 2 lần giá trị bình thường Triệu chứng thần kinh: đau đầu, rối loạn thị giác, co giật[33],[63]. Phân loại tiền sản giật Tiền sản giật được chia thành tiền sản giật và tiền sản giật có dấu hiệu nặng (tiền sản giật nặng).
Sự phân biệt giữa hai nhóm dựa trên mức độ nặng của huyết áp và các dấu hiệu phản ánh có tổn thương cơ quan[21],[33]. Các chỉ số về mức độ nặng của tiền sản giật Không dấu hiệu Triệu chứng bất thường Dấu hiệu nặng nặng Huyết áp tâm trương < 100mmHg ≥ 110mmHg Huyết áp tâm thu < 160mmHg ≥ 160mmHg Protein niệu Không tích cực Không tích cực Đau đầu Không Có Hoa mắt Không Có Đau vùng thượng vị Không Có Thiểu niệu Không Có Co giật Không Có Creatinine huyết Bình thường Tăng Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 Không Có Men gan tăng Bình thường Tăng Thai kém phát triển không Thấy rõ Phù phổi Không Có (Nguồn: Williams Obstetrics 25th Edition, 2018) Theo nhiều tác giả, protein niệu hiện nay không còn là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán tiền sản giật nặng nữa[33]. Lâm sàng và cận lâm sàng và biến chứng tiền sản giật 1. Lâm sàng Tăng huyết áp Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng và xuất hiện sớm ở bệnh nhân TSG, nó cũng là một trong các tiêu chuẩn để phân loại TSG.
Theo tổ chức y tế thế giới và Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, chỉ số huyết áp nên được so sánh với thời điểm trước 20 tuần thai kỳ. Trong những trường hợp không xác định được chỉ số huyết áp cơ bản trước khi mang thai thì chẩn đoán tăng huyết áp khi trị số HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg qua hai lần đo cách 4 giờ. Với những trường hợp xác định được chỉ số huyết áp trước đó thì chẩn đoán tăng huyết áp khi HATT tăng trên 30mmHg và HATTr tăng trên 15mmHg[33], [68], [76]. Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ban hành 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, tăng huyết áp khi HATTr trên 90mmHg hoặc HATT trên 140mmHg với người không biết số đo huyết áp bình thường của mình.
Khi HATTr tăng 15mmHg hoặc HATT tăng trên 30mmHg so với hyết áp bình thường trước khi có thai với những người biết chỉ số huyết áp bình thường của mình, cần đo sau khi nghỉ ngơi 10 phút [5]. Hiện nay có nhiều loại máy đo huyết áp được sử dụng nhưng phổ biến nhất là hai loại: máy đo huyết áp điện tử và máy đo bằng cơ. Máy đo huyết áp cơ và điện tử của người lớn (nguồn internet) 6 Cần chẩn đoán phân biệt tăng huyết áp mãn tính trước khi có thai và tăng huyết áp do thai qua bảng sau: Bảng 1. Phân biệt tăng huyết áp do thai và tăng huyết áp mãn trước khi có thai Tăng huyết áp mãn tính Các dấu hiệu Tăng huyết áp do thai trước khi có thai Thời gian xuất Trước 20 tuần của thai kỳ Từ tuần thứ 20 của thai kỳ hiện Acid uric Có thể tăng Chỉ tăng cao trong TSG Xuất hiện sau 20 tuần thai Protein niệu Có thể xuất hiện kỳ (Nguồn: Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản,2017[5]) Protein niệu Ở những tháng cuối thai kỳ, mức lọc cầu thận có xu hướng giảm dần, kèm theo thay đổi tính thấm mao mạch và giảm khả năng tái hấp thu ở ống thận dẫn đến sự xuất hiện protein niệu cho dù không có bệnh lý thận[21].
Để xác định sự có mặt của protein trong nước tiểu có thể sử dụng phương pháp định tính hoặc phương pháp định lượng. Protein niệu được coi là dương tính khi lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc trên 0,5g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên[1], [5], [72]. Protein niệu trước đây được xem là một trong hai triệu chứng quan trọng của tiền sản giật, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy 10% các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng và mô học đặc trưng cho tiền sản giât nhưng không có protein niệu và 20 % các trường hợp sản giật không có protein niệu trước cơn giật[21]. 7 Theo Williams Obstetrics 25th năm 2018 thì mức độ trầm trọng của protein niệu không còn là dấu hiệu phản ánh mức độ nặng của bệnh tiền sản giật và trong chẩn đoán tiền sản giật protein niệu cũng không còn là triệu chứng bắt buộc[33].
Các triệu chứng khác Đau đầu từ lâu đã được xem như một dấu hiệu cảnh báo cơn sản giật, đau đầu thường không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Cơ chế chính xác của các cơn đau đầu chưa được biết rõ mặc dù bệnh não do tăng huyết áp, co thắt mạch máu não và bất thường áp lực tưới máu não có liên quan đến triệu chứng này. Đau đầu trước cơn co giật khoảng 82,5%, rối loạn thị giác khoảng 44,4%[21]. Rối loạn thị giác như: ám điểm, mù màu, nhìn mờ, nhìn đôi và mù là do co thắt động mạch võng mạc gây thiếu máu cục bộ và phù võng mạc, dấu hiệu mù trong sản giật chỉ chiếm khoảng 1- 3%[21].
Đau thượng vị: trong TSG nặng, do tích tụ fibrin quá mức trong các xoang gan gây cản trở lưu lượng máu trong xoang và gây căng bao gan là nguyên nhân gây triệu chứng đau thượng vị[21]. Theo nghiên cứu của Trương Thị Anh Thi năm 2015 trên bệnh nhân hội chứng HELLP thì tỉ lệ đau thượng vị là 50%, đau đầu là 72,7%, rối loạn thị giác là 18,2% và rối loạn tri giác là 6,8%[22]. Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Hương Huyền năm 2014 trên thai phụ TSG có triệu chứng đau đầu kèm đau thượng vị là 14,03%, đau đầu kèm mờ mặt là 21,9%[13]. Cận lâm sàng Thay đổi số lượng tiểu cầu Giảm tiểu cầu ở thai phụ có thể xảy ra cấp tính do tiền sản giật và phụ thuộc vào mức độ tiến triển, mức độ trầm trọng của bệnh, giảm tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 100.
Nguyên nhân giảm tiểu cầu chưa được chứng 8 minh một cách rõ ràng, tuy nhiên các giả thuyết ủng hộ cơ chế miễn dịch do tổn thương mô[21]. Thay đổi chức năng thận Các thay đổi liên quan đến thận bao gồm giảm mức lọc cầu thận từ 10 đến 40%, tăng nồng độ creatinin, acid uric và canxi huyết thanh. Xét nghiệm về chức năng thận: ngoài protein nước tiểu có thể thấy hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của tổn thương thận. Nồng độ acid uric huyết thanh ở phụ nữ không mang thai và phụ nữ mang thai bình thường là tương đương nhau (180 - 250µmol/l), nhưng lại tăng cao ở một số trường hợp TSG kèm theo biến chứng tổn thương gan[74].
Nồng độ acid uric được sử dụng như một chất chỉ điểm quan trọng trong tiên lượng tình trạng nặng của TSG, tăng nồng độ bất thường ở thai phụ chưa đủ tháng là dấu hiệu dự báo tiến triển TSG. Mặc dù định lượng acid uric ít có giá trị trong chẩn đoán TSG nặng, nhưng lại giúp theo dõi và tiên lượng bệnh vì nồng độ acid uric máu thường tăng một cách điển hình trong TSG nặng[52], [58]. Giá trị acid uric lớn hơn ngưỡng 360µmol/l liên quan đến 90% thai bị suy dinh dưỡng trong bào thai và 96% thai chết trong tử cung. Nếu acid uric tăng trên 600µmol/l thì gần như 100% thai tử vong nếu không được xử trí kịp thời[21].
Đa số các thai phụ bị TSG nặng mức lọc cầu thận giảm, nên creatinin có thể tăng 2-3 lần so với phự nữ không mang thai[21]. Thay đổi men gan Hoại tử xuất huyết chung quanh khoảng cửa ngoại vi phân thùy gan là nguyên nhân gây ra các enzym gan tăng trong huyết thanh. Vỡ gan thường gặp ở thuỳ gan phải khoảng 80%[44]. Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT có thể tăng trong trường hợp nặng, có dấu hiệu tổn thương gan[59].
Các thay đổi cận lâm sàng khác Dự trữ kiềm giảm, có dấu hiệu toan huyết trong trường hợp nặng 9 Áp suất keo giảm, protein máu giảm, albumin giảm Khi có tán huyết: hồng cầu giảm, LDH tăng, bilirubin tăng. Soi đáy mắt: tổn thương giai đoạn hai có dấu hiệu Gunn Thăm dò sự phát triển của thai và suy thai bằng siêu âm và biểu đồ tim thai[73]. Biến chứng do tiền sản giật 1. Biến chứng cho thai phụ Trong năm 2013, khoảng 289.000 phụ nữ trên thế giới tử vong có liên quan đến thai nghén và các biến chứng.
Hầu hết các trường hợp tử vong mẹ xảy ra ở các nước đang phát triển chiếm 99%. Trong đó, tử vong mẹ và chu sinh liên quan đến rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ đứng hàng thứ 03 trong tổng số các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, sau băng huyết và nhiễm trùng[76]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ ở các nước phát triển là 4/100.000 thai phụ, các nước đang phát triển là 5/100.000 thai phụ mắc bệnh lý TSG, nguyên nhân gây tử vong mẹ là do sản giật, chảy máu, vỡ gan, phù phổi cấp, suy thận[76]. Sản giật Sản giật là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất nếu không được theo dõi và điều trị của TSG nặng.
Sản giật có thể xảy ra trước sinh (25%), trong sinh (50%), sau sinh (25%). Nghiên cứu của Nicola Vousden (2019) cho thấy tỷ lệ SG <1% ở những thai phụ bị TSG nặng[56]. Sản giật được chẩn đoán khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê, xảy ra trên một bệnh nhân tiền sản giật.