Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị thai chết lưu từ 28 đến 42 tuần tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị thai chết lưu từ 28 đến 42 tuần tại, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Thị Bé Trinh
• Người hướng dẫn: TS. BS Hồ Thị Thu Hằng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Thai Chết Lưu Tại Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ (2018-2019)
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa thai chết lưu
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh thai chết lưu
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu
• 1.4. Một số yếu tố nguy cơ thai chết lưu
• 1.5. Các phương pháp điều trị thai chết lưu
• 1.6. Tình hình nghiên cứu về thai chết lưu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu, công thức tính cỡ mẫu
• 2.5.3. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.5. Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá số liệu
• 2.5.6. Phương pháp hạn chế sai số
• 2.5.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.5.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
• 3.2. Đánh giá kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
• 4.2. Đánh giá kết quả điều trị
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
• Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Thai Chết Lưu Tại Cần Thơ 2018 2019

Thai chết lưu là một vấn đề sản khoa nghiêm trọng, gây ảnh hưởng lớn đến tâm lý và sức khỏe của người mẹ. Theo WHO, năm 2015 có 2,6 triệu trường hợp thai chết lưu trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ này vẫn còn khá cao. Nghiên cứu này tập trung vào việc tìm hiểu đặc điểm thai chết lưu tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019, nhằm cung cấp thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa. Nghiên cứu của Phan Hoàng Yến (2015-2016) ghi nhận 112 ca thai chết lưu tại bệnh viện này, trong đó có 19 ca từ 20 tuần trở lên. Số lượng bệnh nhân thai chết lưu nhập viện tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ tăng lên đáng kể trong những năm gần đây: 145 ca (2015), 297 ca (2016) và 450 ca (2017).

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Thai Chết Lưu Hiện Nay

Hiện nay, chưa có định nghĩa thống nhất trên toàn thế giới về thai chết lưu. WHO định nghĩa là tất cả các trường hợp thai chết trước khi sổ ra ngoài tử cung. Tại Hoa Kỳ, quy định thai chết lưu với tuổi thai trên 20 tuần. Ở Pháp, quy định là thai chết từ 22 tuần đến trước chuyển dạ. Tại Việt Nam, hiện nay theo chuẩn quốc gia, thai chết lưu là khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên đến trước chuyển dạ. Thai chết lưu có thể được chia thành 3 giai đoạn (3 tháng đầu, giữa, cuối) hoặc 2 giai đoạn (trước và sau 20 tuần).

1.2. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu Về Thai Chết Lưu

Nghiên cứu về thai chết lưu có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm thiểu tỷ lệ này và cải thiện sức khỏe sinh sản cho phụ nữ. Việc xác định các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây thai chết lưu giúp các bác sĩ đưa ra các biện pháp phòng ngừa và can thiệp kịp thời. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ khoa và giảm thiểu những biến chứng có thể xảy ra.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Nguyên Nhân Thai Chết Lưu

Mặc dù khoa học kỹ thuật đã có nhiều tiến bộ, việc xác định nguyên nhân thai chết lưu vẫn là một thách thức lớn. Theo các nghiên cứu, có đến 20-50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân. Điều này gây khó khăn cho việc tư vấn và phòng ngừa ở những lần mang thai sau. Các yếu tố nguy cơ có thể liên quan đến mẹ, thai nhi hoặc phần phụ của thai. Việc ứng dụng siêu âm thai và các xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh và chính xác hơn, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế.

2.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Từ Mẹ Ảnh Hưởng Thai Chết Lưu

Các yếu tố nguy cơ từ mẹ bao gồm tuổi tác, nghề nghiệp, số lần mang thai, tiền sử sản khoa và các bệnh lý mãn tính. Tuổi thai phụ từ 21-35 tuổi chiếm tỷ lệ thai chết lưu cao. Nghề nghiệp nông dân cũng có liên quan đến tỷ lệ thai chết lưu cao hơn. Tiền sử sẩy thai, nạo hút thai cũng làm tăng nguy cơ. Các bệnh lý như viêm thận, suy gan, cao huyết áp, tiểu đường thai kỳ cũng có thể gây thai chết lưu.

2.2. Vai Trò của Bất Thường Thai Nhi và Phần Phụ Thai

Các yếu tố nguy cơ từ thai nhi bao gồm rối loạn nhiễm sắc thể và dị tật bẩm sinh. Rối loạn nhiễm sắc thể là nguyên nhân chủ yếu gây thai chết lưu ở 3 tháng đầu. Dị tật thai nhi cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể. Các bất thường về phần phụ của thai như bất đồng nhóm máu Rh cũng có thể gây ra thai chết lưu.

2.3. Tỷ Lệ Thai Chết Lưu Không Rõ Nguyên Nhân

Một tỷ lệ đáng kể các trường hợp thai chết lưu vẫn không xác định được nguyên nhân. Điều này gây khó khăn cho việc tư vấn và phòng ngừa ở những lần mang thai sau. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố nguy cơ và cơ chế gây thai chết lưu.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Thai Chết Lưu 2018 2019

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019. Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ bị thai chết lưu từ 28-42 tuần. Phương pháp nghiên cứu là mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức thống kê. Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê.

3.1. Đối Tượng và Tiêu Chuẩn Chọn Mẫu Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ bị thai chết lưu từ 28-42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm thai phụ có thai chết lưu được chẩn đoán bằng siêu âm thai và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm thai phụ có bệnh lý tâm thần hoặc không đủ khả năng cung cấp thông tin.

3.2. Phương Pháp Thu Thập và Xử Lý Dữ Liệu Nghiên Cứu

Dữ liệu được thu thập thông qua phiếu thu thập thông tin, bao gồm các thông tin về tiền sử sản khoa, bệnh lý của mẹ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai chết lưu. Dữ liệu được nhập vào phần mềm thống kê và xử lý bằng các phương pháp thống kê mô tả và phân tích.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Thai Chết Lưu

Nghiên cứu đã thu thập được dữ liệu về đặc điểm lâm sàng của các trường hợp thai chết lưu. Các triệu chứng thường gặp bao gồm không có cử động thai, bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non và ra máu âm đạo. Khám lâm sàng cho thấy nắn bụng không rõ phần thai, ngôi thai bất thường và tim thai không nghe được. Kết quả siêu âm thai cho thấy không có hoạt động tim thai, đầu thai méo mó và nước ối giảm.

4.1. Triệu Chứng Cơ Năng và Thực Thể Của Thai Chết Lưu

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là không có cử động thai. Các triệu chứng khác bao gồm bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non và ra máu âm đạo. Khám thực thể cho thấy nắn bụng không rõ phần thai, ngôi thai bất thường và tim thai không nghe được.

4.2. Kết Quả Siêu Âm Thai Trong Chẩn Đoán Thai Chết Lưu

Kết quả siêu âm thai là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán thai chết lưu. Các dấu hiệu trên siêu âm thai bao gồm không có hoạt động tim thai, đầu thai méo mó, có viền âm vang nghèo quanh hộp sọ (dấu hiệu Halo), các khớp sọ chồng lên nhau (dấu hiệu Spalding) và nước ối giảm.

V. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Thai Chết Lưu Tại Bệnh Viện

Nghiên cứu cũng đánh giá kết quả điều trị thai chết lưu tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ. Các phương pháp điều trị thường được sử dụng bao gồm khởi phát chuyển dạ bằng thuốc và phẫu thuật lấy thai. Thời gian nằm viện điều trị trung bình là bao nhiêu ngày. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng, băng huyết và sang chấn tâm lý.

5.1. Các Phương Pháp Khởi Phát Chuyển Dạ và Phẫu Thuật

Các phương pháp khởi phát chuyển dạ thường được sử dụng bao gồm sử dụng thuốc prostaglandin và oxytocin. Phẫu thuật lấy thai được chỉ định trong các trường hợp có chống chỉ định với khởi phát chuyển dạ hoặc khi khởi phát chuyển dạ thất bại.

5.2. Biến Chứng và Thời Gian Nằm Viện Điều Trị

Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị thai chết lưu bao gồm nhiễm trùng, băng huyết và sang chấn tâm lý. Thời gian nằm viện điều trị trung bình là bao nhiêu ngày, tùy thuộc vào phương pháp điều trị và tình trạng sức khỏe của thai phụ.

VI. Kết Luận và Kiến Nghị Về Nghiên Cứu Thai Chết Lưu

Nghiên cứu này đã cung cấp thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai chết lưu tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để cải thiện chất lượng chăm sóc sản phụ khoa và giảm thiểu tỷ lệ thai chết lưu. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố nguy cơ và cơ chế gây thai chết lưu.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã xác định được các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp của thai chết lưu. Nghiên cứu cũng đánh giá được kết quả điều trị thai chết lưu tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Thai Chết Lưu

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố nguy cơ và cơ chế gây thai chết lưu. Các nghiên cứu nên tập trung vào việc xác định các yếu tố di truyền, môi trường và lối sống có liên quan đến thai chết lưu.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thai chết lưu trong tử cung là một biến cố sản khoa nghiêm trọng, đe dọa trực tiếp đến tính mạng người mẹ và để lại những tổn thương tâm lý sâu sắc cho gia đình. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2015 toàn cầu ghi nhận khoảng 2,6 triệu ca thai chết lưu, tương đương với 7.123 trường hợp mỗi ngày, trong đó 98% tập trung tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, tần suất thai lưu ghi nhận tại các bệnh viện phụ sản lớn có xu hướng biến động phức tạp; riêng tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, số lượt tiếp nhận điều trị tăng nhanh từ 145 ca năm 2015 lên 450 ca vào năm 2017.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm đặt ra là làm thế nào để nhận diện nhanh chóng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tối ưu hóa phác đồ tống xuất thai an toàn ở tuổi thai lớn (từ 28 đến 42 tuần). Mục tiêu cụ thể của luận văn nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định các yếu tố liên quan, đồng thời đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp khởi phát chuyển dạ. Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Sản bệnh thuộc Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ trong giai đoạn 2018–2019. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học chính xác, giúp các bác sĩ lâm sàng chuẩn hóa quy trình can thiệp, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm thiểu tỷ lệ tai biến rối loạn đông máu nguy hiểm cho sản phụ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống lý thuyết sản khoa kinh điển và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thai chết lưu của Bộ Y tế Việt Nam cũng như Tổ chức Y tế Thế giới. Về mặt khái niệm, thai chết lưu trong giai đoạn 28–42 tuần được xác định là toàn bộ các trường hợp thai ngừng phát triển hoàn toàn trong buồng tử cung trước khi có dấu hiệu chuyển dạ tự nhiên tống xuất ra ngoài.

Cơ sở giải phẫu bệnh học chỉ ra rằng sau khi thai ngừng tim, thai nhi sẽ trải qua các giai đoạn biến đổi mô học điển hình gồm: tiêu thai, teo đét, bong tróc biểu bì (bong da bàn chân ngày thứ 3, chi dưới ngày thứ 4, toàn thân ngày thứ 8) và hoại thư thối rữa nếu có vỡ ối kết hợp nhiễm khuẩn kỵ khí.

Về mặt dược lý và sinh lý chuyển dạ, nghiên cứu áp dụng mô hình tác động của nhóm Prostaglandin (PGE1 Misoprostol, PGE2 Dinoprostone) trong việc phân giải collagen làm chín muồi cổ tử cung, kết hợp với cơ chế tăng trương lực cơ tử cung từ hormone Oxytocin. Song song đó, cơ chế giãn nở cơ học bằng bóng chèn catheter Foley (bơm 30–80ml dung dịch vô khuẩn) kích thích giải phóng Prostaglandin nội sinh được sử dụng như một trụ cột kỹ thuật an toàn cho các trường hợp có vết mổ cũ hoặc cổ tử cung chưa thuận lợi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu có theo dõi can thiệp điều trị lâm sàng. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ với mức độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$), sai số tuyệt đối $d = 0,05$ và tỷ lệ tham khảo $p = 0,83$ từ các báo cáo trước đó tại địa phương, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 54 trường hợp. Trên thực tế triển khai từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2019, tác giả đã thu thập được 63 trường hợp thai chết lưu từ 28 đến 42 tuần thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, trong đó có 54 trường hợp được chỉ định khởi phát chuyển dạ can thiệp.

Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm các thai phụ mang thai 28–42 tuần xác định qua siêu âm 3 tháng đầu hoặc ngày đầu kỳ kinh cuối, có hồ sơ bệnh án đầy đủ và đồng thuận tham gia. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm thai chết trong chuyển dạ, thai phụ chuyển dạ tự nhiên tống xuất trước nhập viện hoặc mắc các rối loạn tâm thần. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm đông máu (Fibrinogen, aPTT, PT), công thức máu và hình ảnh siêu âm đầu dò GE Voluson E6/E8 được nhập liệu qua phần mềm EpiData phiên bản 3.02 và xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 10, đảm bảo kiểm soát sai số tối đa.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích 63 bệnh án thai chết lưu 28–42 tuần ghi nhận các kết quả trọng tâm sau:

• Lý do nhập viện: Dấu hiệu thai nhi không cử động (mất cử động thai) chiếm tỷ lệ áp đảo với 73,02% (46 trường hợp). Triệu chứng ra máu âm đạo tự nhiên chiếm 11,11% (7 trường hợp). Khám định kỳ tình cờ phát hiện mất tim thai chiếm 9,53% (6 trường hợp). Hai dấu hiệu sụt giảm kích thước bụng và tiết sữa non chiếm tỷ lệ tương đương nhau là 3,17% (mỗi nhóm 2 trường hợp).
• Phân bố tuổi thai: Tuổi thai trung bình của nhóm nghiên cứu là 34,04 ± 3,85 tuần (dao động từ 28 đến 40 tuần). Nhóm thai non tháng từ 28 đến dưới 37 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,97% (34 trường hợp); nhóm thai đủ tháng từ 37 đến dưới 40 tuần chiếm 42,86% (27 trường hợp); nhóm thai già tháng từ 40 tuần trở lên chiếm 3,17% (2 trường hợp).
• Đặc điểm số lượng thai: Đa số các trường hợp là đơn thai, chiếm 98,41% (62 trường hợp), trong khi tỷ lệ đa thai chỉ chiếm 1,59% (1 trường hợp song thai).
• Cận lâm sàng và can thiệp: 100% trường hợp được xác chẩn qua siêu âm mất hoạt động tim thai; các dấu hiệu biến đổi xương sọ (Spalding 1), gấp khúc cột sống (Spalding 2) và giảm thể tích ối xuất hiện rõ nét ở các ca thai lưu trên 7 ngày. Việc kiểm soát nồng độ Fibrinogen huyết tương trước can thiệp giúp ngăn ngừa hoàn toàn biến chứng đông máu nội mạch rải rác.

Thảo luận kết quả

Kết quả ghi nhận mất cử động thai là lý do nhập viện chủ yếu (73,02%) hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu sản khoa lớn trên toàn quốc, tiêu biểu như nghiên cứu của Lê Hoàng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ này lên đến 94,1%. Điều này chứng minh rằng việc tự cảm nhận cử động thai của người mẹ là kênh thông tin cảnh báo sớm có giá trị thực tiễn cao nhất.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa rõ ràng qua bảng phân bố tần số triệu chứng lâm sàng và biểu đồ cột so sánh các nhóm tuổi thai. Nhóm tuổi thai 28–36 tuần chiếm đa số (53,97%) phản ánh đây là giai đoạn xuất hiện nhiều biến chứng mạch máu bánh nhau, dây rốn thắt nút, hoặc hậu quả nặng nề từ hội chứng tiền sản giật chưa được kiểm soát tốt.

Về mặt điều trị, việc áp dụng phác đồ Misoprostol ngậm dưới lưỡi 100µg lặp lại mỗi 3 giờ hoặc kết hợp nong cơ học bằng sonde Foley đã chứng minh tính ưu việt vượt trội so với các phương pháp cơ học truyền thống trước đây. Thời gian từ khi bắt đầu khởi phát chuyển dạ đến khi thai ra ngoài phần lớn diễn ra trong vòng 24 đến 48 giờ, giúp bảo tồn tối đa tính toàn vẹn của tử cung và giảm thiểu tỷ lệ phải phẫu thuật mổ lấy thai không cần thiết.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Nâng cao năng lực tự theo dõi cử động thai: Khoa Khám bệnh và các trạm y tế tuyến cơ sở cần hướng dẫn 100% thai phụ từ tuần thai thứ 28 phương pháp đếm cử động thai hàng ngày. Khi phát hiện thai máy dưới 10 lần trong 2 giờ, sản phụ cần đến cơ sở y tế chuyên khoa kiểm tra ngay trong vòng 12–24 giờ nhằm phát hiện sớm nguy cơ suy thai.
2. Chuẩn hóa và nhân rộng phác đồ khởi phát chuyển dạ: Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ và các bệnh viện tuyến quận/huyện cần áp dụng thống nhất phác đồ sử dụng Misoprostol 100µg phối hợp sonde Foley bơm 30–80ml nước muối sinh lý, phấn đấu đạt tỷ lệ tống xuất thai qua đường âm đạo an toàn trên 90% trong 48 giờ đầu.
3. Kiểm soát chặt chẽ các bệnh lý nội khoa thai kỳ: Thiết lập quy trình sàng lọc và theo dõi định kỳ 2 tuần/lần đối với nhóm thai phụ có nguy cơ cao (tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, tiền sử sẩy thai hoặc thai lưu cũ), thực hiện xét nghiệm định lượng Fibrinogen và siêu âm Doppler mạch máu thai nhi định kỳ.
4. Đào tạo chuyên môn và tư vấn tâm lý toàn diện: Ban Giám đốc bệnh viện cần tổ chức định kỳ các lớp tập huấn kỹ thuật xử trí thai lưu cho đội ngũ bác sĩ, nữ hộ sinh; đồng thời thành lập đơn vị tư vấn tâm lý hậu sản nhằm hỗ trợ 100% sản phụ vượt qua khủng hoảng tinh thần sau mất mát thai nhi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa và Nữ hộ sinh: Cung cấp tài liệu thực hành lâm sàng chuẩn mực về các bước đánh giá chỉ số Bishop, chỉ định liều lượng Misoprostol, kỹ thuật đặt sonde Foley và cách thức xử trí tai biến sản khoa trong chuyển dạ thai lưu.
• Học viên sau đại học và Bác sĩ nội trú: Nguồn tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu mô tả tiến cứu, cách thức xây dựng phiếu thu thập thông tin và kỹ năng phân tích số liệu y học thực chứng bằng phần mềm Stata.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Căn cứ thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật cấp viện, dự trù danh mục thuốc, vật tư tiêu hao và thiết lập các tiêu chuẩn an toàn người bệnh tại các khoa sản.
• Giảng viên và Nghiên cứu sinh ngành Y: Tài liệu giảng dạy chuyên sâu phục vụ học phần bệnh học sản khoa, sinh lý bệnh học thai nghén và các vấn đề giải phẫu bệnh liên quan đến thai lưu 3 tháng cuối.

Câu hỏi thường gặp

Dấu hiệu nhận biết thai chết lưu 3 tháng cuối phổ biến nhất là gì?
Dấu hiệu phổ biến nhất là thai phụ không còn cảm nhận được cử động thai (thai máy), chiếm tới 73,02% các trường hợp nhập viện. Ngoài ra, một số thai phụ có thể gặp triệu chứng ra máu âm đạo tự nhiên (11,11%), bụng nhỏ dần hoặc căng tức vú tiết sữa non bất thường (3,17%).

Phương pháp khởi phát chuyển dạ nào mang lại hiệu quả cao nhất hiện nay?
Phác đồ sử dụng Misoprostol 100µg (đặt âm đạo hoặc ngậm dưới lưỡi) kết hợp hoặc luân phiên với phương pháp nong cơ học bằng sonde Foley (bơm 30–80ml nước muối vô khuẩn) được đánh giá cao nhất về hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung và rút ngắn thời gian sinh ngã âm đạo.

Thai chết lưu trong tử cung có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm nào cho mẹ?
Biến chứng nguy hiểm hàng đầu là rối loạn đông máu do giảm nồng độ Fibrinogen huyết tương, dẫn đến băng huyết mất máu nặng đe dọa tính mạng. Bên cạnh đó, tình trạng nhiễm trùng tử cung, hoại thư sinh hơi và tổn thương tâm lý trầm cảm sau sinh cũng là những rủi ro lớn.

Khi nào thai chết lưu bắt buộc phải thực hiện mổ lấy thai?
Phẫu thuật mổ lấy thai chỉ được chỉ định nghiêm ngặt trong các trường hợp: khởi phát chuyển dạ thất bại sau nhiều đợt can thiệp, thai phụ có sẹo mổ cũ trên tử cung dưới 24 tháng hoặc mổ cũ trên 2 lần, nhau tiền đạo trung tâm che lấp đường ra, hoặc khi có biến chứng nhau bong non thể nặng.

Thời gian nằm viện trung bình của sản phụ điều trị thai lưu là bao lâu?
Hầu hết các trường hợp khởi phát chuyển dạ thành công và không xảy ra tai biến có thời gian tống xuất thai trong vòng 24–48 giờ, tổng thời gian theo dõi và điều trị hồi phục tại bệnh viện thường kéo dài từ 3 đến 7 ngày trước khi đủ điều kiện xuất viện an toàn.

Kết luận

• Triệu chứng mất cử động thai là tín hiệu lâm sàng quan trọng nhất chiếm 73,02%, đóng vai trò then chốt giúp phát hiện sớm thai chết lưu 3 tháng cuối.
• Tuổi thai lưu trung bình ghi nhận ở mức 34,04 tuần, trong đó nhóm tuổi thai non tháng từ 28 đến dưới 37 tuần chiếm tỷ lệ lớn nhất với 53,97%.
• Sự phối hợp nhịp nhàng giữa chẩn đoán hình ảnh siêu âm và xét nghiệm đông máu Fibrinogen giúp đánh giá chính xác tình trạng bệnh lý và ngăn ngừa biến chứng.
• Phác đồ khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol và sonde Foley cơ học chứng minh tính an toàn cao, giúp đại đa số thai phụ sinh ngã âm đạo thuận lợi.
• Quản lý thai nghén chặt chẽ và theo dõi định kỳ là biện pháp dự phòng căn cơ nhất nhằm giảm thiểu tối đa tỷ lệ tử vong chu sinh.

Luận văn đã đóng góp hệ thống dữ liệu thực tế có giá trị khoa học cao cho ngành sản phụ khoa khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Bước tiếp theo, các nghiên cứu cần mở rộng quy mô đa trung tâm để khảo sát sâu hơn về các nguyên nhân di truyền, dị tật nhiễm sắc thể và bất thường mạch máu bánh nhau. Các cơ sở y tế chuyên khoa cần chủ động cập nhật và áp dụng quy trình can thiệp này vào thực tiễn điều trị hàng ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chết lưu trong tử cung là một trong những bệnh lý sản khoa nguy hiểm, còn gặp với tỷ lệ khá lớn trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh lý thai chết lưu có thể xảy ra ở bất kỳ thai phụ nào và bất kỳ thời điểm nào của quá trình mang thai. Hậu quả của thai chết lưu trong tử cung gây một sang chấn tâm lý cho người mẹ, cũng như gia đình họ mất đi người con mà họ ngày đêm mong đợi, yêu thương, hy vọng. Mặt khác, thai chết lưu trong tử cung còn có thể gây ra nhiều biến chứng, ảnh hưởng tới sức khỏe và tính mạng người mẹ [2], [3].

Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2015 có 2,6 triệu trường hợp thai chết lưu trên thế giới, có 7123 trường hợp thai chết lưu trong một ngày, 98% các ca tử vong xảy ra ở các nước kém và đang phát triển. Các nước Nam Á có tỷ lệ thai chết lưu đứng thứ 3 thế giới (22/1000), sau Châu Phi, Đông Địa Trung Hải, dao động từ 10- 59% [33]. Tại Việt Nam, theo thống kê số bệnh nhân thai chết lưu trong tử cung khá cao: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 1994 - 1995 có 667 bệnh nhân thai chết lưu vào điều trị, năm 1999 - 2000 có 1202 bệnh nhân thai chết lưu vào điều trị tăng gần 2 lần so với 5 năm trước, năm 2006 - 2007 có 652 bệnh nhân thai chết lưu sanh tại viện [8]. Tại Bình Định (2013) tỷ lệ thai chết lưu là 0,91% ở tất cả các phụ nữ 15 - 49 tuổi đã từng mang thai.

Trần Đức Phấn (2015) ghi nhận tần suất thai chết lưu tại Thanh Khê - Đà Nẵng là 1,59% [29]. Tại Cần Thơ, từ 10/2015- 5/2016, Phan Hoàng Yến ghi nhận có 112 ca thai chết lưu tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, trong đó có 19 ca tuổi thai từ 20 tuần trở đi [34]. Tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, số lượng bệnh nhân bị thai chết lưu nhập viện điều trị ngày càng tăng trong những năm gần đây, cụ thể 2 như: Năm 2015 có 145 trường hợp nhập viện vì thai chết lưu, năm 2016 có 297 trường hợp và năm 2017 có 450 trường hợp. Ngày nay, với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhất là y sinh học phân tử, di truyền học, chẩn đoán trước sinh, một số nguyên nhân của thai chết trong tử cung cũng đã được sáng tỏ nhưng vẫn còn tỷ lệ lớn thai chết trong tử cung chưa rõ nguyên nhân [2], [3].

Việc ứng dụng siêu âm và xét nghiệm đã giúp người thầy thuốc chẩn đoán nhanh, chính xác và tiên lượng tốt tình trạng bệnh lý này [16]. Các phương pháp điều trị thai chết lưu bằng khởi phát chuyển dạ được cải tiến, thay đổi qua các thời kỳ với mục đích làm giảm tối đa các tai biến cho người mẹ [13], [17]. Xuất phát từ thực tế, thai chết lưu có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gì? Điều trị không khó, nhưng chọn phương pháp can thiệp để chấm dứt thai kỳ là nội dung hết sức quan trọng, nhằm tống xuất thai ra càng sớm càng tốt và an toàn cho thai phụ. Là câu hỏi đặt ra khi chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai chết lƣu 28- 42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2018- 2019” nhằm 2 mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan thai chết lưu từ 28- 42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2018- 2019. Đánh giá kết quả điều trị thai chết lưu 28- 42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2018- 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa thai chết lƣu Hiện nay trên thế giới chưa có tiêu chuẩn thống nhất về định nghĩa thai chết lưu.

- Theo Tổ chức Y Tế thế giới: thai chết lưu được định nghĩa là bao gồm tất cả các trường hợp thai chết trong quá trình thai nghén trước khi sổ ra ngoài tử cung [33]. - Tại Hoa Kỳ, theo Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ, quy định thai chết lưu với tuổi thai trên 20 tuần, một số bang của Hoa Kỳ còn quy định thêm về trọng lượng của thai [37] Columbia trọng lượng thai lớn hơn 500gam. Michigan trọng lượng thai lớn hơn 400gam. Kentucky, Lousiana trọng lượng thai lớn hơn 350gam - Ở Pháp, quy định thai chết lưu là thai chết trong từ 22 tuần đến trước chuyển dạ [7].

- Ở Việt Nam: trước kia quy định thai chết lưu bao gồm tất cả các thai chết bất cứ giai đoạn nào trong thai kỳ và lưu lại trong tử cung trên 48 giờ [2]. Hiện nay theo chuẩn quốc gia Việt Nam thì thai chết lưu khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên đến trước chuyển dạ [7]. - Người ta có thể chia thai chết lưu làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và tháng cuối, theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường, hoặc chia làm hai giai đoạn của thai kỳ, lấy mốc là 20 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [26]. Đặc điểm giải phẫu bệnh thai chết lƣu Tùy theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hoặc hoàn chỉnh tổ chức) tùy theo ối còn hay vỡ mà có thể thấy các hình thái sau [26] - Thai bị tiêu: Trong 3 tháng đầu thai chứa rất nhiều nước và ít muối khoáng, nên khi thai chết sẽ bị tiêu đi chỉ còn là bọc nước trong, hơi vàng.

- Thai bị teo đét: Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng bệch xung quanh thai đã teo đét. - Thai bị bong tróc: Lớp ngoài sẽ bị lột dần từ bàn chân lên đến mắt cá chân, chi dưới, bụng, lưng, chi trên và mặt, đầu. Các tổ chức bị hủy hoại, máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím, các nội tạng bị rữa, xương sọ ọp ẹp, chồng lên nhau, ngực xẹp, bánh nhau vàng úa, teo đét xơ cứng lại, màng nhau vàng úa, nước ối cạn dần có màu hồng đỏ, dây rốn teo nhỏ. Chúng ta có thể dựa vào hiện tượng lột da để xác định thời gian thai chết.

Ngày thứ ba: bong da bàn chân. Ngày thứ tư: bong da chi dưới. Ngày thứ tám: bong da toàn thân. - Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợi nên vi khuẩn phát triển nhanh, các vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thư sinh hơi ở tử cung, nhiễm vi khuẩn sẽ lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THAI CHẾT LƢU 1. Lâm sàng: Thai chết lưu trong tử cung trên 22 tuần triệu chứng lâm sàng thường rõ ràng, làm bệnh nhân phải đi khám ngay và vấn đề chẩn đoán phân biệt cũng ít khi 5 phải đặt ra [7]. - Trước đó thai phụ đã có thai với các dấu hiệu thai sống: Bụng lớn dần, vú phát triển, thai máy là những cử động thai người mẹ có thể nhận biết được, nắn thấy rõ các phần của thai, tim thai đã được xác định bằng ống nghe gỗ, máy monitor. Siêu âm có tim thai và cử động thai.

- Các triệu chứng lâm sàng thai chết: trong một vài trường hợp thai chết xảy ra ở những thai phụ có nguy cơ cao đang được theo dõi, người ta có thể phát hiện các dấu hiệu suy thai trước khi thai chết trong khi đang theo dõi một thai kỳ nguy cơ cao. Không có cử động thai (đây là dấu hiệu thường để thai phụ đi khám) là triệu chứng chủ quan quan trọng nhất làm cho người mẹ chủ động đi khám thai. Bụng nhỏ dần, bề cao tử cung giảm do không có sự phát triển của thai, và không sản sinh nước ối trong thai chết trong tử cung, đo bề cao tử cung nhỏ lại so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa trong chẩn đoán thai chết trong tử cung. Vú tiết sữa non (do thai chết lượng Estrogen giảm đột ngột, làm tăng tiết Prolactin và Oxytocin kích thích tiết sữa).

Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 22 tuần). Nắn bụng không rõ phần thai, ngôi thai bất thường như ngôi trán, ngôi ngang, ngôi mặt. Tim thai không nghe được khi nghe bằng ống nghe gỗ, bằng máy Doppler hoặc trên Monitoring sản khoa, đường ghi tim thai là một đường thẳng khi khám gợi ý thai chết. Tuy nhiên để khẳng định thai chết được chẩn đoán xác định qua siêu âm.

Khám âm đạo nếu cổ tử cung đã mở có thể thấy bọc ối hình quả lê mềm thò ra ngoài cổ tử cung, khám ngôi thai không rõ, đầu thai ọp ẹp, đôi khi khám thấy dấu chồng sọ. Nếu ối vỡ có thể thấy nước ối màu đỏ nâu. Cận lâm sàng: Siêu âm: không thấy hoạt động tim thai, không thấy cử động thai, đầu thai méo mó, có thể thấy một viền âm vang nghèo quanh hộp sọ do da đầu bị bong ra (dấu hiệu Halo), các khớp sọ chồng lên nhau dấu hiệu Spalding 1, cột 6 sống bị gấp khúc Spalding 2, dấu hiệu Robertson là trong tim thai hoặc trong động mạch lớn của thai có chứa hơi tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới, nước ối có thể giảm so với tuổi thai. Chẩn đoán thai chết luôn cần được khẳng định qua siêu âm đó là dấu hiệu tim thai không hoạt động.

Chụp X-quang: Sau khi thai chết khoãng 10 ngày có hình ảnh chồng xương sọ dấu hiệu Spalding 1, cột sống bị gấp khúc, đốt sống chồng lên nhau Spalding 2, hoặc vòng sáng quanh đầu dấu hiệu Devel. Đôi khi thấy bóng hơi trong buồng tim thai hoặc trong các mạch máu lớn dấu hiệu Robertson. Fibrinogen máu : Giảm nếu thai chết lưu > 6 tuần. Định lƣợng βhCG: Giảm ít có giá trị [7].

TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THAI CHẾT LƢU Sự phát triển bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khỏe người mẹ. Những bất thường các yếu trên đều có thể dẫn đến thai chết lưu. Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn từ 20- 50% thai chết lưu là không rõ nguyên nhân [7]. Các nguyên nhân được tổng kết theo 3 nhóm: Các yếu tố nguy cơ về phía mẹ, các yếu tố nguy cơ về phía thai và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.