ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ là một biến chứng nội khoa thƣờng gặp nhất ở phụ nữ khi mang thai, trong đó chiếm tỉ lệ khoảng 10% thai kỳ. Là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai trên toàn thế giới [33]. Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ dựa theo phân loại của Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ năm 2020 đã đƣợc phân thành bốn nhóm gồm hội chứng tiền sản giật - sản giật, tăng huyết áp mạn tính, tiền sản giật ghép trên nền tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp trong thai kỳ thƣờng khởi phát sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và không có đạm niệu [38], [48]. Tiền sản giật đƣợc phân loại nặng khi đi kèm với tăng huyết áp nghiêm trọng hoặc có bằng chứng tổn thƣơng các cơ quan đích nhƣ tổn thƣơng thận, não, tim [40].
Những hậu quả xấu để lại cho thai phụ chiếm khoảng 5,9% trong tổng số ca mắc, trong đó gây ra những biến chứng nặng nhƣ: Tán huyết, men gan tăng và tiểu cầu giảm chiếm từ 2 – 25%, phù phổi cấp chiếm từ 0,6 – 5%, tổn thƣơng thận cấp chiếm 0,3 – 5%, nhau bong non chiếm 0,3 – 4% và gây tử vong mẹ chiếm từ 0 – 1,7%. Bên cạnh đó để lại hậu quả xấu cho thai nhi nhƣ: Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung chiếm 50% trong tất cả các trƣờng hợp mẹ bị tiền sản giật nặng, suy thai, thai chết lƣu chiếm 41% các trƣờng hợp mẹ bị tán huyết, men gan tăng và tiểu cầu giảm ở tuổi thai dƣới 30 tuần và trẻ sinh ra non tháng, nhẹ cân chiếm khoảng 24%. Tất cả những hậu quả của bệnh cảnh tăng huyết áp trong thai kỳ gây ra cho mẹ và con bằng phƣơng pháp điều trị triệt để duy nhất là chấm dứt thai kỳ [52]. Các nghiên cứu trên thế giới, ở các dân tộc khác nhau, có tỉ lệ rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ cũng khác nhau nhƣ nghiên cứu tại Trung Quốc (2,2%), Hàn Quốc (<7%) ngƣời Mỹ gốc Ấn Độ (8,9%), ngƣời da đen gốc Tây Ban Nha (9,8%), ngƣời Mỹ bản địa (5,6%) [50].
Tại Việt Nam tỉ lệ rối loạn tăng huyết trong thai kỳ theo thống kê của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2015 dao động từ: 2 - 8% [7]. Một số nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ (18,2%) thai phụ có kết cục thai kỳ xấu [24]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trung năm 2014 tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc. thành phố Hồ Chí Minh, xác định tỉ lệ thai phụ xuất hiện hội chứng tiền sản giật và các yếu tố liên quan đến hội chứng tiền sản giật ở các thai phụ là 4,4% [23].
Trà Vinh là một tỉnh có đông đồng bào dân tộc KHMER sinh sống chiếm 31,6% dân số của tỉnh, dân số Trà Vinh là 1.168 ngƣời, chiếm 5,84% đồng bằng sông Cửu Long (theo điều tra dân số năm 2019), trong đó 17,2% dân số sống ở khu vực đô thị và 82,8% dân số sống ở khu vực nông thôn [12]. Với đặc điểm cộng đồng dân tộc KHMER sinh sống, còn nhiều tập tục ảnh hƣởng đến sức khỏe nhƣ việc ăn mặn, hút thuốc lá, uống rƣợu ngâm thuốc trong quá trình mang thai và sau sinh. Kết quả nghiên cứu của Phan Thanh Bình (2017), xác định tỉ lệ tăng huyết áp ở ngƣời dân tộc KHMER từ 25 – 64 tuổi chiếm 33,5%, tỉ lệ bệnh phát hiện tăng huyết áp mới là 12,5% [27]. Bệnh viện Sản – Nhi Trà Vinh là một bệnh viện loại II tuyến điều trị chuyên khoa Sản - Nhi cao nhất của tỉnh với 260 giƣờng bệnh kế hoạch và 394 giƣờng bệnh thực kê, 07 khoa lâm sàng, 04 khoa cận lâm sàng, có đủ điều kiện trang thiết bị y tế.
Hàng năm bệnh viện tiếp nhận khám thai và điều trị hơn: 10.000 thai phụ trong năm 2019, trong đó có 174 thai phụ dân tộc KHMER có tăng huyết áp trong thai kỳ (Quyết định số 233/BC-BVSN) [2]. Tuy nhiên, hiện nay chƣa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ ở thai phụ KHMER tại tỉnh Trà Vinh với lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm và kết cục ở thai phụ KHMER tại Trà Vinh có tăng huyết áp thai kỳ” Với câu hỏi nghiên cứu: “Đặc điểm và kết cục ở thai phụ KHMER tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh có tăng huyết áp như thế nào?” Từ đó chúng tôi hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, quá trình chăm sóc thai nghén, kết cục của mẹ và con để đƣa ra các giải pháp, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, chăm sóc, hƣớng dẫn và quản lý thai nghén cho thai phụ KHMER có tăng huyết áp trong thai kỳ trên địa bàn tỉnh. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm thai sản trên thai phụ KHMER có tăng huyết áp trong thai kỳ đến sinh tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh từ năm 2018 - 2020.
Phân tích kết cục thai sản trên thai phụ KHMER có tăng huyết áp trong thai kỳ đến sinh tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh từ năm 2018 - 2020. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ Theo phân loại của Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ năm 2020 và Bộ Y tế Việt Nam năm 2021 [10], [34]. Theo ACOG năm 2020 THA trong thai kỳ đƣợc phân thành 4 nhóm [34]: 1.
Tăng huyết áp thai kỳ (trƣớc đây gọi là THA thoáng qua). Hội chứng tiền sản giật - sản giật. Tăng huyết áp mạn tính (do bất cứ nguyên nhân nào). Tiền sản giật ghép trên THA mạn tính.
Theo quyết định số 1911/QĐ – BYT ngày 19/04/2021 của Bộ y tế về việc ban hành tài liệu “Hƣớng dẫn sàng lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật” phân loại thành 4 nhóm [10]: Nhóm 1: Tăng huyết áp đơn thuần trong thai kỳ Nhóm 2: Tiền sản giật Nhóm 3: Tăng huyết áp mạn tính Nhóm 4: Tiền sản giật trên ngƣời THA mạn tính. Tăng huyết áp trong thai kỳ Tăng huyết áp trong thai kỳ là tình trạng huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg, đo 2 lần cách ít nhất 4 giờ, xuất hiện sau 20 tuần thai kỳ ở trƣờng hợp có HA trƣớc đó bình thƣờng. Protein niệu (-) và không có các triệu chứng nặng liên quan đến TSG. HA của sản phụ trở về bình thƣờng sau sinh [10], [6], [37], [67].
Tiền sản giật * Chẩn đoán: Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg, đo 2 lần cách ít nhất 4 giờ, xuất hiện sau 20 tuần của thai kỳ ở trƣờng hợp có HA trƣớc đó bình thƣờng. Đạm niệu ≥ 0,3g/L (nƣớc tiểu 24 giờ) hay 1+ = 0,3g/L hoặc protein/creatinine ≥ 0. Tiền sản giật nặng: Thêm một trong các dấu hiệu sau: (1). Proteine niệu ≥ 300mg/24 giờ, hoặc protein/creatinine ≥ 0.3 (mg/dl), hoặc ≥ 2+ thử bằng que.
Nhức đầu, mờ mắt, đau thƣợng vị/ đau hạ sƣờn phải. Phù phổi cấp, suy tim cấp. Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung (7). Xét nghiệm: Creatinin/máu tăng >1.2mg/dl, tiểu cầu giảm <100.000 mm3, tiêu huyết vi thể tăng (LDH), men gan tăng.1: Phân loại TSG không có dấu hiệu nặng – TSG có dấu hiệu nặng: TSG không có dấu TT Các chỉ số TSG có dấu hiệu nặng hiệu nặng HAMax<160 mmHg HAMax≥160 mmHg 1 Huyết áp HAMin<110 mmHg HAMin≥110 mmHg 2 Proteine niệu Vết hay 1+ 2+ trở lên 3 Nhức đầu Không Có 4 Hoa mắt Không Có 5 Đau vùng thƣợng vị Không Có 6 Thiểu niệu Không Có (< 100ml/4 giờ) 7 Co giật Không Có (SG) 8 Creatinin huyết Bình thƣờng Tăng cao (>1.2 mg/dl) 9 Tiểu cầu Không giảm Giảm (<100.000 mm3) 10 Men gan Không tăng, nhẹ Tăng cao (AST>70 U/L 11 Lactate Dehydrogenase Bình thƣờng ≥ 600 U/L 12 Thai chậm tăng trƣởng Không Thấy rõ 13 Phù phổi Không Có.
Sản giật: Là xuất hiện những cơn co cứng - co giật khu trú hoặc toàn thân có hoặc không kèm theo hôn mê xảy ra trên những bệnh nhân có triệu chứng của TSG sau khi đã loại trừ cơn co giật do các nguyên nhân khác nhƣ động kinh, nhồi máu não, xuất huyết não hoặc do sử dụng thuốc. SG đƣợc xem là một biến chứng biểu hiện tình trạng nặng của TSG, có thể xảy ra trong thai kỳ hoặc thời kỳ hậu sản. Tiền sản giật trên ngƣời THA mạn tính: THA mạn tính xuất hiện protein niệu (>300 mg/24 giờ) sau 20 tuần của thai kỳ. THA mạn kèm protein niệu trƣớc 20 tuần thai kỳ và xuất hiện các dấu hiệu sau: THA đột ngột hoặc cần phải điều chỉnh thuốc hạ HA ở những trƣờng hợp THA mạn tính đang đƣợc kiểm soát HA tốt; Tiểu cầu giảm dƣới 100.000 x 109/L; Tăng bất thƣờng các men gan; Đau vùng hạ sƣờn phải và đau đầu mà dùng thuốc giảm đau thông thƣờng không thuyên giảm; Phù phổi; Giảm chức năng thận (creatinin huyết thanh tăng > 1,1 mg/dl) [10], [34].
Cơ chế rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ 1. Cơ chế Quan sát thấy THA trong thai kỳ có nhiều khả năng xuất hiện ở các phụ nữ thƣờng gặp: Tiếp xúc lần đầu với gai nhau. Tiếp xúc quá nhiều với gai nhau: Đa thai, thai trứng. Kích hoạt các yếu tố nội mô hay viêm: Đái tháo đƣờng, béo phì, bệnh thận, tim mạch, di truyền.
Vai trò của gen: Xâm nhập không hoàn toàn của nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn dẫn đến tái cấu trúc động mạch xoắn không trọn vẹn. Trong giai đoạn sớm của sự phát triển bánh nhau, các nguyên bào nuôi ngoài gai nhau xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung ở màng rụng và cơ tử cung. Các nguyên bào nuôi này thay thế cho lớp nội mô mạch máu của động mạch xoắn, làm cho các động mạch xoắn đang có khẩu kính nhỏ, đề kháng thành mạch cao chuyển dạng thành khẩu kính lớn, đề kháng thành mạch giảm giúp cho sự tƣới. máu bánh nhau đƣợc đầy đủ, phù hợp để dinh dƣỡng thai.
Điều này tạo ra cho bánh nhau trở thành một hệ thống có trở kháng thấp, trong một thai kỳ bình thƣờng. Sự xâm nhập bất thƣờng của nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn. Bình thƣờng: Phải có sự xâm nhập của tế bào nuôi gây ra 2 hiện tƣợng giả tạo mạch và tái cấu trúc mạch máu của động mạch xoắn trong lớp màng rụng và lớp cơ tử cung (đợt 1 trƣớc 12 tuần hết lớp màng rụng, đợt 2 từ 12 tuần – 16 tuần đến dƣới 20 tuần xâm nhập mao mạch trong lớp cơ tử cung). Làm tăng khẩu kính và giảm trở kháng của thành mạch giúp máu đến nhau đầy đủ để nuôi dƣỡng thai.