ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lậu do song cầu Neisessria gonorrhoeae gây ra, là một trong nh ng bệnh lây truy n qua đường tình dục phổ biến nhất. Hàng năm, thế giới có hàng trăm triệu ca mắc mới Điểm nóng là khu vực Tây Thái Bình Dương: 42 triệu ca, Đ ng Nam Á: 25,4 triệu ca và Châu Phi: 21,1 triệu ca. Tuy nhiên, số người mắc thực tế cao hơn nhi u do không khai báo.1 Độ tuổi thường gặp nhất là 20 đến 24 tuổi, ở cả 2 giới.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu chủ yếu biểu hiện ở cơ quan sinh dục như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung và nhiễm trùng các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng. Nếu kh ng được đi u trị đúng, bệnh có thể gây biến viêm vùng chậu ở n giới, vô sinh ở cả 2 giới.
Bệnh lậu từng được ch a khỏi bằng các kháng sinh sulfonamid, penicillin, tetracycline và fluoroquinilon Đến nay, vi khuẩn lậu đã kháng các thuốc trên. Hiện tại, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ceftriaxone và azithromycin để đi u trị bệnh lậu.3 Tuy nhiên, các chủng lậu kháng ceftriaxone và azithromycin đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 2019 cảnh báo tỷ lệ chủng lậu kháng 2 kháng sinh hiện hành tại một số khu vực đã vượt 5% (ngưỡng kháng cần xem xét đổi thuốc đi u trị).4 Tại Việt Nam, các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu được thực hiện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy xu thế tăng kháng với các nhóm kháng sinh cổ điển.5 6 7 Bên cạnh đó, khảo sát v gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu tại Việt Nam rất hạn chế. Trong đó, 2 nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự v gen kháng kháng sinh ở nhóm chủng lậu tại Hà Nội năm 2011 và 2015- 2016 ghi nhận sự có mặt các gen kháng quan trọng liên quan đến tính kháng cephalosprin phổ rộng.8 9 Để hiểu rõ hơn vấn đ này, chúng tôi thực hiện đ tài: “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam” với nh ng mục tiêu sau đây: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại Việt Nam. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lập được tại Việt Nam. Phân tích một số gen liên quan đến kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1.
Tổng quan bệnh lậu 1. Vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae) được gọi tắt là NG thuộc lớp Betaproteobacteria và chi Neisseria. Chi Neisseria bao gồm các loài Neisseria và loài gần như Kingella và Eikenella. Loài Neisseria bao gồm ít nhất 23 loại vi khuẩn.
Trong đó, khoảng một nửa ký sinh trên con người, một số chỉ ký sinh trên động vật và một số ký sinh trên cả con người và động vật.2 Trong nhóm ký sinh trên con người, chỉ có vi khuẩn lậu và não m cầu là 2 loài lần lượt gây bệnh lậu và bệnh viêm màng não do não m cầu Các loài vi khuẩn khác kh ng gây bệnh, trở thành vi hệ vùng niêm mạc mũi họng 10 Quần thể Neisseria đa dạng gây khó khăn khi nghiên cứu các nhiễm khuẩn từ quần thể này 1. Đặc điểm vi sinh học và chẩn đoán vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu được tác giả Neisser m tả lần đầu vào năm 1897 với vai trò là tác nhân gây bệnh V cấu trúc, vi khuẩn lậu là nh ng cầu khuẩn đứng thành đ i nên còn được gọi là song cầu Hình dạng cầu khuẩn lậu giống hạt cà phê, có trục dài song song và xếp mặt d t vào nhau từng đ i một V kích thước, cầu khuẩn dài 1,6μm, rộng 0,8μm và khoảng cách gi a 2 cầu khuẩn là 0,1μm Trên tiêu bản nhuộm gram, vi khuẩn lậu bắt màu gram âm (đỏ tím) và sắp xếp lèn chặt trong các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính 11 (Hình 1.1: Song cầu lậu nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính trên tiêu bản nhuộm Gram (Nguồn: internet) 3 Vi khuẩn lậu rất khó nuôi cấy do sức đ kháng yếu ở m i trường bên ngoài cơ thể M i trường nuôi cấy vi khuẩn lậu bao gồm: thạch Thayer - Martin; khí trường 3 - 10%C02; 35 - 37oC; độ ẩm 70% và pH 7,3. Thạch Thayer - Martin là thạch chocolate được thêm các kháng sinh vanconmycin, colistin và nystatin nhằm ức chế phát triển các vi sinh vật nhiễm bẩn m i trường. Sau này, thạch Thayer - Martin đi u chỉnh (modified Thayer - Martin) được thêm trimethoprim để ức chế sự phát triển các song cầu gram âm khác, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và nấm.12 Sau 24 - 48 giờ nuôi cấy, khuẩn lạc lậu mọc có màu trắng, mờ đục, lồi và lấp lánh sáng, đường kính 0,5 - 3mm.2) Trong m i trường nuôi cấy, vi khuẩn lậu có kích thước thay đổi và cách sắp xếp kh ng điển hình.11 Kết quả nuôi cấy phụ thuộc vào chất lượng bệnh phẩm, m i trường nuôi cấy và kỹ thuật thực hiện.13 Hình thái khuẩn lạc lậu có ít nhất 4 dạng, ký hiệu là T1, T2, T3 và T4 Dạng T1 chiếm ưu thế trong lần nu i cấy đầu tiên Ở nh ng lần tiếp theo, dạng T3 chiếm ưu thế trong khi dạng T1 mất dần và kh ng quan sát thấy 14 Từ sau 48 giờ nu i cấy, khuẩn lạc bắt đầu ly giải và chuyển màu nâu vàng sáng Đây là đặc điểm sinh học để so sánh NG với các song cầu khuẩn khác (Hình 1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn lậu (Nguồn: Internet) 4 Hình 1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải giữa các chủng song cầu khuẩn.
cinerea ly giải có màu nâu sẫm, (2) khuẩn lạc K. denitrificans ly giải có màu nâu hơi trong, (3) khuẩn lạc B. catarrhalis ly giải có màu nâu nhạt, (4) khuẩn lạc NG ly giải có màu nâu vàng sáng. 14 Tính chất sinh vật hóa học đặc trưng của vi khuẩn lậu là: test oxidase dương tính (khuẩn lạc chuyển màu tím than), test catalase dương tính, test enzyme đặc trưng (để chẩn đoán phân biệt với não mô cầu) (Hình 1.
Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khi tiếp xúc với chất thử; Phản ứng catalase dương tính 14 5 Hình 1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu Neisseria gonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyển hóa glucose 15 Bảng 1.1: Phân biệt NG với các loài Neisseria chỉ chuyển hóa glucose 15 Song cầu Khử Kháng Test cơ chất enzym gram âm nitrate colistin Neisseria Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) Kháng gonorrhoeae K. denitrificans Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (+) Kháng N. meningitidis Gamma-glutamyl-aminopeptidase (+) (-) Kháng N. kochii Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) Kháng Một số chủng N.
cinerea Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) kháng Chẩn đoán vi khuẩn lậu chủ yếu dựa các đặc điểm nhuộm soi, nuôi cấy và tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn. Ngoài ra, các xét nghiệm phân tử như PCR và giải trình tự gen cũng được dùng để chẩn đoán vi khuẩn lậu. Trong một số trường hợp, cần phối hợp nhi u loại xét nghiệm để chẩn đoán vi khuẩn lậu. Đặc tính miễn dịch sinh bệnh của vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu chỉ gây bệnh ở vật chủ là con người, chúng ký sinh nội bào, chủ yếu là tế bào biểu m niêm mạc hình trụ Các vùng niêm mạc có thể nhiễm lậu gồm có: sinh dục, tiết niệu, hậu m n, hầu họng và kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh Đặc điểm biến đổi sinh lý lớp biểu m vảy chuyển tiếp tại vùng cổ tử cung ngoài ở n giới vị thành niên là yếu tố nhạy cảm đặc hiệu cho nhiễm lậu 16 6 Sự lây nhiễm bệnh xảy ra khi có tiếp xúc với vùng niêm mạc chứa mầm bệnh.
Sau 1 - 2 giờ, vi khuẩn lậu tụ tập và hình thành quần thể mới ở lớp tế bào biểu mô niêm mạc nhiễm bệnh.17 Khi đạt số lượng trên 100 song cầu, chúng xâm nhập tế bào biểu mô và khởi động quá trình nhiễm khuẩn. Các cấu trúc b mặt của tế bào vi khuẩn là yếu tố độc lực chính tạo khả năng sinh bệnh của vi khuẩn lậu, bao gồm: (Hình 1. - Pili (nhung mao) là yếu tố độc lực quan trọng giúp gắn vi khuẩn vào lớp tế bào biểu m niêm mạc và bạch cầu đa nhân trung tính, ngăn cản bạch cầu đa nhân trung tính thực bào vi khuẩn Pili còn giúp vi khuẩn lậu di chuyển, hình thành màng sinh học và chuyển dạng DNA Pili tăng khả năng lẩn tránh miễn dịch vật chủ th ng qua biến đổi kháng nguyên 18 19 - Opacity (Opa) là protein màng ngoài vi khuẩn lậu do một họ đa gen mã hóa. Có 12 gen mã hóa Opa, mỗi gen chứa một vùng dự tr (kh ng biến đổi), một vùng biến đổi và hai vùng biến đổi mạnh do vậy vi khuẩn có thể bộc lộ Opa đa dạng, được gọi là khả năng biến đổi phase.20 Nhờ vậy, vi khuẩn lậu có thể xâm nhập nhi u loại tế bào (tế bào biểu m niêm mạc, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mạch) Biến đổi phase bộc lộ Opa làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi nhiễm khuẩn 21 - Protein porin là protein màng ngoài giúp vận chuyển sắt và các chất dinh dưỡng qua màng tế bào vi khuẩn.22 Porin có thể chuyển vị từ màng ngoài vi khuẩn đến màng tế bào biểu m rồi vào bên trong tế bào và tạo kênh trên màng ty thể Hậu quả là gây tăng tính thấm, tăng giải phóng cytocrom C và khởi động apotosis (chết theo chương trình) ở tế bào nhiễm khuẩn 23 Porin còn làm chậm trưởng thành không bào (phagosome).
24 - Lipo olygosacharride màng ngoài (LOS) gây độc tính trên biểu mô ống dẫn trứng và có tính tương thích với lớp lipid màng tế bào vật chủ nên giúp vi khuẩn lậu xuyên màng, xâm nhập tế bào và kháng lại kháng thể miễn dịch.25 - Enzym IgA protease là một yếu tố độc lực của vi khuẩn, có thể nhắm đặc hiệu và phá hủy kháng thể IgA1 trong quá trình nhiễm khuẩn IgA2 kh ng bị tác 7 động do kh ng có vị trí tương tác Enzym IgA protease phân tách LAMP1 là một lysosom lớn gắn với protein màng gây biến đổi lysosom giúp vi khuẩn sinh tồn 26 27 Hình 1.