Đặc Điểm Lâm Sàng và Yếu Tố Liên Quan Bệnh Lậu Tại Việt Nam

Bệnh lậu, do Neisseria gonorrhoeae gây ra, là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất. 177 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2024.

• Tác giả: Trịnh Minh Trang
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Lan
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội khoa - Da liễu
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng và Kháng Thuốc của Vi Khuẩn Lậu Tại Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
• 1.1. Tổng quan bệnh lậu
• 1.1.1. Vi khuẩn lậu
• 1.1.2. Đặc điểm vi sinh học và chẩn đoán vi khuẩn lậu
• 1.1.3. Đặc tính miễn dịch sinh bệnh của vi khuẩn lậu
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lậu. Một số yếu tố liên quan bệnh lậu
• 1.3. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 1.3.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 1.3.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 1.4. Xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh. Gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 1.4.1. Khái niệm sinh học phân tử thường dùng trong phân tích gen vi khuẩn lậu
• 1.4.2. Gen kháng và yếu tố kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 1.4.3. Xét nghiệm phân tử học xác định gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu
• 1.5. Một số nghiên cứu về lậu kháng kháng sinh và gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới và Việt Nam
• 1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
• 1.5.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu
• 2.1.2. Mục tiêu 2: Xác định độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậu
• 2.1.3. Mục tiêu 3: Phân tích một số gen kháng kháng sinh của các chủng lậu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp lấy mẫu
• 2.2.4. Các bước nghiên cứu
• 2.2.4.1. Các kỹ thuật xét nghiệm
• 2.2.4.2. Một số biến số, chỉ số trong nghiên cứu
• 2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.8. Hạn chế của nghiên cứu
• 2.9. Cách khống chế sai số trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu
• 3.1.1. Một số yếu tố liên quan
• 3.1.2. Hành vi tình dục nguy cơ
• 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2. Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 3.2.1. Kết quả độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 3.2.2. Mối liên quan giữa kháng kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone, cefixim) với một số yếu tố nhân khẩu học
• 3.2.3. Mối liên quan giữa nhóm kháng và nhóm không kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone, cefixim) với hành vi quan hệ tình dục
• 3.3. Gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 3.3.1. Đặc điểm phân loại trình tự và gen kháng của 216 chủng lậu
• 3.3.2. Đặc điểm gen kháng của nhóm chủng lậu kháng ESCs, kháng azithromycin và đa kháng
• 3.3.3. Đặc điểm gen kháng của 19 chủng lậu MLST 13871
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu
• 4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học
• 4.1.2. Hành vi tình dục nguy cơ
• 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2. Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu
• 4.2.1. Gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu
• 4.3. Đặc điểm phân loại và gen kháng của các chủng lậu
• 4.3.1. Đặc điểm phân loại MLST và gen kháng của 216 chủng lậu
• 4.3.2. Đặc điểm gen kháng của 44 chủng kháng các ESCs
• 4.3.3. Đặc điểm gen kháng của 18 chủng kháng azithromycin
• 4.3.4. Đặc điểm gen kháng của 4 chủng XDR
• 4.3.5. Đặc điểm phân loại và gen kháng của 19 chủng kháng MLST 13871
• DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Về Vi Khuẩn Lậu Hiểu Rõ Hơn Về Bệnh

Bệnh lậu, do Neisseria gonorrhoeae gây ra, là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất. Hàng năm, thế giới ghi nhận hàng trăm triệu ca mắc mới. Các khu vực như Tây Thái Bình Dương, Đông Nam Á và Châu Phi là những điểm nóng. Tuy nhiên, số người mắc thực tế có thể cao hơn nhiều do không khai báo. Độ tuổi thường gặp nhất là 20 đến 24 tuổi, ở cả hai giới. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu biểu hiện ở cơ quan sinh dục, tiết niệu và các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng. Nếu không được điều trị đúng cách, bệnh có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như viêm vùng chậu ở nữ giới, vô sinh ở cả hai giới. Bệnh lậu từng được chữa khỏi bằng nhiều loại kháng sinh, nhưng tình trạng kháng thuốc kháng sinh ngày càng gia tăng là một thách thức lớn. Cần có những nghiên cứu sâu rộng hơn để hiểu rõ hơn về bệnh và tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Neisseria gonorrhoeae Đặc điểm vi sinh vật học và chẩn đoán

Vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae), còn được gọi tắt là NG, thuộc lớp Betaproteobacteria và chi Neisseria. Chi Neisseria bao gồm nhiều loài, trong đó có khoảng một nửa ký sinh trên con người. Trong nhóm ký sinh trên người, chỉ có vi khuẩn lậu và não mô cầu là gây bệnh. Về cấu trúc, vi khuẩn lậu là những cầu khuẩn đứng thành đôi, giống hạt cà phê. Trên tiêu bản nhuộm gram, vi khuẩn lậu bắt màu gram âm và sắp xếp lèn chặt trong các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Chẩn đoán bệnh lậu chủ yếu dựa vào các đặc điểm nhuộm soi, nuôi cấy và tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn. Ngoài ra, các xét nghiệm phân tử như PCR và giải trình tự gen cũng được sử dụng.

1.2. Cơ chế gây bệnh và khả năng miễn dịch của vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu chỉ gây bệnh ở người, ký sinh nội bào, chủ yếu là tế bào biểu mô niêm mạc hình trụ. Các vùng niêm mạc có thể nhiễm lậu gồm: sinh dục, tiết niệu, hậu môn, hầu họng và kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh. Sự lây nhiễm xảy ra khi tiếp xúc với vùng niêm mạc chứa mầm bệnh. Các cấu trúc bề mặt của tế bào vi khuẩn là yếu tố độc lực chính tạo khả năng sinh bệnh của vi khuẩn lậu, bao gồm pili, opacity (Opa), protein porin, lipo olygosacharride (LOS) và enzym IgA protease. Miễn dịch nguyên phát đáp ứng với nhiễm lậu thông qua bổ thể. Nhiễm lậu không tạo trí nhớ miễn dịch.

II. Thách Thức Kháng Thuốc Của Vi Khuẩn Lậu Góc Nhìn Tại Việt Nam

Bệnh lậu đã từng được chữa khỏi bằng các kháng sinh sulfonamid, penicillin, tetracycline và fluoroquinolone. Tuy nhiên, vi khuẩn lậu đã phát triển khả năng kháng thuốc với các thuốc này. Hiện tại, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ceftriaxone và azithromycin để điều trị bệnh lậu. Tuy nhiên, các chủng lậu kháng ceftriaxone và azithromycin đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) năm 2019 cảnh báo tỷ lệ chủng lậu kháng 2 kháng sinh hiện hành tại một số khu vực đã vượt 5%. Tại Việt Nam, các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu được thực hiện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, cho thấy xu thế tăng kháng với các nhóm kháng sinh cổ điển. Các nghiên cứu về gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu tại Việt Nam còn hạn chế. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá đầy đủ tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.

2.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới

Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới đang trở nên đáng báo động. Nhiều quốc gia đã báo cáo sự xuất hiện của các chủng lậu kháng đa thuốc, thậm chí là kháng tất cả các loại kháng sinh hiện có. Điều này gây khó khăn lớn cho việc điều trị và kiểm soát bệnh lậu. WHO đã đưa ra cảnh báo về nguy cơ bệnh lậu trở thành một bệnh không thể điều trị được nếu không có các biện pháp can thiệp kịp thời. Các nỗ lực nghiên cứu và phát triển các loại kháng sinh mới là rất cần thiết để đối phó với tình trạng này.

2.2. Tình hình kháng thuốc lậu ở Việt Nam Nghiên cứu và khảo sát thực tế

Tại Việt Nam, các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu cho thấy xu thế tăng kháng với các nhóm kháng sinh cổ điển. Các nghiên cứu về gen kháng thuốc còn hạn chế, nhưng đã ghi nhận sự có mặt của các gen kháng quan trọng liên quan đến tính kháng cephalosporin phổ rộng. Nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự đã chỉ ra sự gia tăng tỷ lệ kháng thuốc ở các chủng lậu tại Hà Nội. Việc giám sát và đánh giá liên tục tình hình kháng thuốc là rất quan trọng để có thể đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp và hiệu quả. Cần có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế, viện nghiên cứu và các cơ quan quản lý để thực hiện các hoạt động này.

2.3. Cơ chế và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu Hiểu rõ để đối phó

Vi khuẩn lậu phát triển khả năng kháng thuốc thông qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: đột biến gen, tăng cường bơm đẩy thuốc ra khỏi tế bào, biến đổi mục tiêu tác dụng của thuốc và tạo ra các enzym phân hủy thuốc. Các gen kháng thuốc thường nằm trên plasmid hoặc transposon, cho phép vi khuẩn dễ dàng lan truyền khả năng kháng thuốc cho nhau. Việc xác định các gen kháng thuốc và cơ chế kháng thuốc là rất quan trọng để phát triển các phương pháp điều trị mới có thể vượt qua được sự kháng thuốc của vi khuẩn lậu.

III. Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Lậu Cách Nhận Biết Và Chẩn Đoán Sớm

Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu chủ yếu biểu hiện ở cơ quan sinh dục, tiết niệu và các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng. Các triệu chứng thường gặp ở nam giới bao gồm: viêm niệu đạo, tiểu buốt, tiểu rắt, chảy mủ ở niệu đạo. Ở nữ giới, các triệu chứng có thể nhẹ hơn hoặc không rõ ràng, bao gồm: viêm cổ tử cung, khí hư bất thường, đau bụng dưới. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh lậu có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như viêm vùng chậu ở nữ giới, vô sinh ở cả hai giới. Chẩn đoán bệnh lậu dựa vào các xét nghiệm như nhuộm gram, nuôi cấy và PCR.

3.1. Triệu chứng lâm sàng ở nam giới Dấu hiệu và biến chứng

Ở nam giới, các triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ và dễ nhận biết hơn. Các triệu chứng điển hình bao gồm viêm niệu đạo, tiểu buốt, tiểu rắt, chảy mủ màu vàng hoặc xanh ở niệu đạo. Nếu không được điều trị, bệnh lậu có thể lan lên các cơ quan sinh dục khác, gây viêm mào tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt và có thể dẫn đến vô sinh.

3.2. Triệu chứng lâm sàng ở nữ giới Khó nhận biết và nguy hiểm

Ở nữ giới, các triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn hoặc không rõ ràng, khiến cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Các triệu chứng có thể bao gồm viêm cổ tử cung, khí hư bất thường, đau bụng dưới, đau khi quan hệ tình dục. Nếu không được điều trị, bệnh lậu có thể lan lên các cơ quan sinh dục trên, gây viêm vùng chậu (PID), áp xe vòi trứng, viêm phúc mạc và có thể dẫn đến vô sinh hoặc thai ngoài tử cung.

3.3. Lậu cầu hầu họng và lậu cầu trực tràng Các biểu hiện ít gặp

Lậu cầu cũng có thể gây nhiễm trùng ở các vị trí khác như hầu họng và trực tràng. Lậu cầu hầu họng thường không có triệu chứng hoặc chỉ gây đau họng nhẹ. Lậu cầu trực tràng có thể gây đau rát hậu môn, chảy máu trực tràng hoặc tiêu chảy. Các trường hợp này thường gặp ở những người có quan hệ tình dục bằng miệng hoặc đường hậu môn.

IV. Phương Pháp Xét Nghiệm Chẩn Đoán Lậu PCR Nuôi Cấy Kháng Sinh Đồ

Chẩn đoán bệnh lậu dựa vào các xét nghiệm như nhuộm gram, nuôi cấy và PCR (phản ứng chuỗi polymerase). Nhuộm gram là phương pháp đơn giản và nhanh chóng, nhưng độ nhạy không cao. Nuôi cấy là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lậu, cho phép xác định chính xác vi khuẩn lậu và thực hiện kháng sinh đồ. PCR là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể phát hiện vi khuẩn lậu ngay cả khi số lượng vi khuẩn rất ít.

4.1. Nuôi cấy vi khuẩn lậu Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

Nuôi cấy vi khuẩn lậu là phương pháp được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lậu. Phương pháp này cho phép xác định chính xác sự có mặt của vi khuẩn lậu trong mẫu bệnh phẩm, đồng thời cung cấp thông tin về độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh. Tuy nhiên, phương pháp nuôi cấy đòi hỏi kỹ thuật cao và thời gian thực hiện kéo dài hơn so với các phương pháp khác.

4.2. PCR lậu Ưu điểm vượt trội về độ nhạy và độ đặc hiệu

PCR lậu là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh lậu. Phương pháp này có thể phát hiện vi khuẩn lậu ngay cả khi số lượng vi khuẩn rất ít, đồng thời có thể phân biệt vi khuẩn lậu với các loại vi khuẩn khác. PCR lậu thường được sử dụng trong các trường hợp nghi ngờ bệnh lậu, nhưng kết quả nhuộm gram và nuôi cấy âm tính.

4.3. Kháng sinh đồ Xác định độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu

Kháng sinh đồ là xét nghiệm quan trọng để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn lậu với các loại kháng sinh. Kết quả kháng sinh đồ giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và hiệu quả, đồng thời giúp theo dõi sự phát triển của tình trạng kháng thuốc ở vi khuẩn lậu. Kháng sinh đồ thường được thực hiện sau khi đã nuôi cấy thành công vi khuẩn lậu.

V. Điều Trị Bệnh Lậu Hiệu Quả Phác Đồ Hiện Hành Và Lưu Ý

Hiện tại, phác đồ điều trị bệnh lậu thường sử dụng ceftriaxone kết hợp với azithromycin. Tuy nhiên, do tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng, việc lựa chọn phác đồ điều trị cần dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Ngoài ra, cần điều trị đồng thời cho bạn tình để tránh tái nhiễm. Sau khi điều trị, cần tái khám để kiểm tra xem bệnh đã khỏi hoàn toàn hay chưa. Bộ Y tế Việt Nam và các tổ chức như WHO và CDC liên tục cập nhật các hướng dẫn điều trị bệnh lậu để phù hợp với tình hình kháng thuốc.

5.1. Phác đồ điều trị lậu theo khuyến cáo của Bộ Y tế

Bộ Y tế thường xuyên cập nhật các phác đồ điều trị lậu dựa trên tình hình thực tế về kháng thuốc tại Việt Nam. Các phác đồ này thường bao gồm sự kết hợp của nhiều loại kháng sinh để tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Bác sĩ sẽ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp dựa trên kết quả kháng sinh đồ và tình trạng bệnh của từng bệnh nhân.

5.2. Lưu ý quan trọng trong quá trình điều trị bệnh lậu

Trong quá trình điều trị bệnh lậu, bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn của bác sĩ, bao gồm: uống thuốc đúng liều, đúng giờ, không tự ý ngừng thuốc khi chưa có chỉ định. Cần tránh quan hệ tình dục trong thời gian điều trị và điều trị đồng thời cho bạn tình để tránh tái nhiễm. Sau khi điều trị, cần tái khám để kiểm tra xem bệnh đã khỏi hoàn toàn hay chưa.

5.3. Các biến chứng có thể xảy ra nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng cách

Nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách, bệnh lậu có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm: viêm vùng chậu (PID) ở nữ giới, viêm mào tinh hoàn ở nam giới, vô sinh ở cả hai giới, nhiễm trùng huyết và viêm khớp do lậu. Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị bệnh lậu kịp thời và đúng cách là rất quan trọng.

VI. Phòng Ngừa Bệnh Lậu và Kháng Thuốc Bí Quyết Bảo Vệ Sức Khỏe

Phòng ngừa bệnh lậu bao gồm các biện pháp như quan hệ tình dục an toàn (sử dụng bao cao su), hạn chế số lượng bạn tình, khám sức khỏe định kỳ và xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Để hạn chế tình trạng kháng thuốc, cần sử dụng kháng sinh đúng chỉ định của bác sĩ, không tự ý mua và sử dụng kháng sinh. Các nghiên cứu về dịch tễ học bệnh lậu và cơ chế kháng thuốc là rất quan trọng để phát triển các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

6.1. Các biện pháp phòng ngừa lậu hiệu quả An toàn là trên hết

Các biện pháp phòng ngừa lậu hiệu quả bao gồm: quan hệ tình dục an toàn (sử dụng bao cao su đúng cách), hạn chế số lượng bạn tình, tránh quan hệ tình dục với những người có nguy cơ cao mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục. Khám sức khỏe định kỳ và xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt là khi có các triệu chứng nghi ngờ.

6.2. Hạn chế kháng thuốc kháng sinh Sử dụng kháng sinh hợp lý

Để hạn chế tình trạng kháng thuốc kháng sinh, cần sử dụng kháng sinh đúng chỉ định của bác sĩ, không tự ý mua và sử dụng kháng sinh khi chưa có chỉ định. Tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn của bác sĩ về liều lượng và thời gian sử dụng kháng sinh. Không chia sẻ kháng sinh cho người khác.

6.3. Tương lai của nghiên cứu và điều trị bệnh lậu Hy vọng mới

Các nghiên cứu về giải trình tự gen, sinh học phân tử và cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lậu đang mở ra những hy vọng mới trong việc phát triển các phương pháp điều trị bệnh lậu hiệu quả hơn. Các loại kháng sinh mới và các phương pháp điều trị thay thế (như liệu pháp miễn dịch) đang được nghiên cứu và phát triển để đối phó với tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Minh Trang có tiêu đề: "Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam", thuộc chuyên ngành Nội khoa - Da liễu (Mã số: 9720107), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2024 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Thị Lan và PGS. Rogier Van Doorn.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh lậu do vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae (song cầu Gram âm) gây ra, là một trong các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) phổ biến trên thế giới. Hàng năm thế giới ghi nhận hàng trăm triệu ca mắc mới, trong đó các khu vực có tỷ lệ lưu hành cao gồm Tây Thái Bình Dương (khoảng 42 triệu ca), Đông Nam Á (25,4 triệu ca) và Châu Phi (21,1 triệu ca). Bệnh lậu biểu hiện chủ yếu ở đường sinh dục - tiết niệu (viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung) và các niêm mạc ngoài sinh dục (hậu môn - trực tràng, hầu họng, kết mạc mắt), tiềm ẩn nguy cơ biến chứng như viêm vùng chậu (PID), chửa ngoài tử cung và vô sinh ở cả hai giới.

Về phương diện điều trị, vi khuẩn lậu đã lần lượt phát triển tính kháng với hầu hết các nhóm kháng sinh cổ điển từng được sử dụng (sulfonamid, penicillin, tetracycline, fluoroquinolon). Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng phác đồ kết hợp ceftriaxone và azithromycin hoặc cephalosporin phổ rộng (ESCs). Tuy nhiên, các chủng lậu giảm nhạy cảm và kháng ceftriaxone, azithromycin đang gia tăng trên toàn cầu; Cơ quan Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) năm 2019 đã cảnh báo tỷ lệ kháng hai kháng sinh này tại một số khu vực đã vượt ngưỡng 5% (ngưỡng cần xem xét thay đổi phác đồ điều trị). Tại Việt Nam, các nghiên cứu giám sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu trước đây chủ yếu thực hiện cục bộ tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, trong khi các công trình phân tích dịch tễ học phân tử và giải trình tự gen kháng thuốc còn rất hạn chế. Do đó, việc nghiên cứu đồng bộ từ lâm sàng, dịch tễ hành vi đến độ nhạy cảm kháng sinh và đặc điểm bộ gen kháng thuốc trên quy mô đa trung tâm là yêu cầu cấp thiết.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại Việt Nam.
2. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lập được tại Việt Nam.
3. Phân tích một số gen liên quan đến kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lậu đến khám tại các cơ sở chuyên khoa da liễu và các chủng vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae phân lập được từ bệnh phẩm sinh dục - tiết niệu của các bệnh nhân này.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai đa trung tâm tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu ở ba miền của Việt Nam, bao gồm Bệnh viện Da liễu Trung ương (Hà Nội), Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng, phối hợp với Khoa Vi sinh và Viện Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford (OUCRU) tại Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Số liệu và chủng vi khuẩn được thu thập, xử lý và hoàn thành phân tích bảo vệ trong giai đoạn đến năm 2024.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước trong và ngoài nước

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về đặc tính sinh học, dịch tễ học lâm sàng và cơ chế kháng kháng sinh của Neisseria gonorrhoeae:

• Đặc tính vi sinh học và sinh bệnh học: Vi khuẩn lậu được Neisser mô tả lần đầu năm 1897. Về mặt sinh bệnh học, vi khuẩn lậu tương tác với tế bào biểu mô thông qua các thành phần độc lực bề mặt gồm Pili (nhung mao), protein Opa (thay đổi pha biểu hiện qua 12 gen), protein kênh màng ngoài Porin (PorB), Lipo-oligosaccharide (LOS) và enzym IgA1 protease (phân tách IgA1 và protein LAMP1 của lysosome). Christopher và cộng sự (2008) cùng Wang và cộng sự (2020) đã chứng minh khả năng hình thành màng sinh học (biofilm) gắn liền với hiện tượng tạo túi màng ngoài (outer membrane vesicles - OMV/blebbing), làm tăng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và giảm tính thấm của kháng sinh.
• Dịch tễ học lâm sàng và hành vi nguy cơ: Shahab (2021) ghi nhận nguy cơ lây truyền lậu từ nữ sang nam là 20% sau một lần quan hệ tình dục qua đường âm đạo (tăng lên 60-80% sau 4 lần) và từ nam sang nữ là 50-70% sau một lần. Black (2009) mô tả các trường hợp lậu ở trẻ em. Stevens (2018) chỉ ra tiền sử chửa ngoài tử cung là yếu tố liên quan đến STIs. Rowley (2019) thống kê tỷ lệ lưu hành lậu toàn cầu phân theo khu vực của WHO. Giguere (2015) và Gesink (2011) định nghĩa về "nhóm cốt lõi" (core group) trong STIs. Pitasi (2019) cùng các khảo sát tại Hoa Kỳ, Thái Lan, Pakistan báo cáo tỷ lệ mắc lậu ở nhóm người chuyển giới và nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM). Holmes (1970), Platt (1983), Hui và cộng sự (2015) khảo sát xác suất lây truyền vi khuẩn lậu qua các vị trí niêm mạc sinh dục, hậu môn - trực tràng và hầu họng. Salerno (2013) khảo sát yếu tố nguy cơ STIs ở thanh thiếu niên.
• Xu hướng kháng thuốc toàn cầu: Báo cáo từ WHO Tây Thái Bình Dương ghi nhận tỷ lệ kháng penicillin trên 50% tại nhiều quốc gia từ thập niên 1970 và kháng ciprofloxacin từ 50-90% từ năm 2004. Các chủng lậu kháng ESCs và azithromycin lần lượt được ghi nhận: chủng H041 phân lập tại Kyoto, Nhật Bản năm 2009 (MIC ceftriaxone 2 mg/L, cefixime 4 mg/L); chủng F89 tại Pháp năm 2010; chủng FC428 đa kháng phân lập tại Nhật Bản năm 2015 sau đó lan sang Úc, Canada, Đan Mạch, Pháp, Ireland. Các nghiên cứu phân tử xác định cơ chế qua đột biến các gen penA, mtrR, porB1b (penB), ponA1, gyrA, parC, folP, tetM, 23S rRNA, 16S rRNA, erm, macAB.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Các khảo sát trước đây ghi nhận thực trạng kháng cao với penicillin, tetracycline, ciprofloxacin. Về mặt sinh học phân tử, hai nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự tại Hà Nội vào năm 2011 và giai đoạn 2015-2016 là các công trình tiêu biểu bước đầu xác định một số gen và đột biến liên quan đến tính kháng cephalosporin phổ rộng.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Các nghiên cứu trước tại Việt Nam còn mang tính đơn lẻ, phạm vi hẹp, chủ yếu dùng phương pháp khoanh giấy hoặc khảo sát PCR một vài đột biến điểm rời rạc. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống dữ liệu bằng cách: kết hợp đánh giá dịch tễ lâm sàng đa trung tâm (3 miền Bắc, Trung, Nam), xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các kháng sinh điều trị then chốt theo chuẩn quốc tế CLSI/EUCAST, và ứng dụng công nghệ giải trình tự toàn bộ bộ gen (WGS) để phân tích toàn diện các dòng phân loại phân tử (MLST, NG-MAST), kiểu gen kháng thuốc, các thể đột biến khảm và xây dựng cây di truyền phân tử của quần thể vi khuẩn lậu tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án tiếp cận dựa trên lý thuyết vi sinh học lâm sàng, dịch tễ học bệnh truyền nhiễm và di truyền học phân tử vi khuẩn:

• Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lậu:
  1. Tiết enzym bất hoạt: Gen bla TEM-1, bla TEM-135 mã hóa $\beta$-lactamase thủy phân vòng $\beta$-lactam.
  2. Giảm tích lũy nội bào: Tăng hoạt động bơm đẩy MtrCDE (do đột biến vùng promoter hoặc cấu trúc gen mtrR, hoặc nhận locus khảm mtr) và đột biến kênh màng ngoài porB1b (penB chứa đột biến G120K, G120D, A121D) làm giảm hấp thu thuốc.
  3. Biến đổi đích tác động: Đột biến gen penA mã hóa PBP2 (gồm các allele không khảm như thêm D345, A501V/T và allele khảm mang A311V, I312M, V316T, T483S, G545*); đột biến ponA1 (L421P); đột biến gyrA (S91F, D95N/G) và parC (D86N, S88P, E91K) kháng quinolone; đột biến 23S rRNA (C2611U, A2059G) kháng macrolide; đột biến 16S rRNA (C1192U) kháng spectinomycin; đột biến folP kháng sulfonamid; mang plasmid hoặc gen tetM kháng tetracycline.
  4. Hình thức lan truyền gen: Tiếp hợp gen (chuyển gen ngang qua phức hợp relaxosome), chuyển dạng tự nhiên (hệ thống T2SS, T4SS, Pili type IV) và tải nạp qua thực khuẩn thể (phage).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp thực nghiệm vi sinh và sinh học phân tử trong phòng thí nghiệm.
• Quy trình vi sinh:
  • Lấy mẫu và nuôi cấy: Bệnh phẩm dịch tiết sinh dục (dịch niệu đạo ở nam, dịch cổ tử cung/âm đạo ở nữ) được nuôi cấy trên môi trường thạch chọn lọc Thayer - Martin cải tiến (chứa vancomycin, colistin, nystatin, trimethoprim), ủ ở 35-37°C, khí trường 3-10% $\text{CO}_2$, độ ẩm 70%, pH 7,3 trong 24-48 giờ.
  • Định danh vi khuẩn: Quan sát hình thái khuẩn lạc (màu trắng, mờ đục, lồi, đường kính 0,5-3 mm; sau 48 giờ ly giải màu nâu vàng sáng); soi tiêu bản nhuộm Gram (song cầu Gram âm hình hạt cà phê nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính); thực hiện test oxidase (+), catalase (+) và test chuyển hóa đường (chỉ chuyển hóa glucose, không chuyển hóa maltose, sucrose, lactose) để phân biệt với các loài Neisseria khác (N. meningitidis, N. lactamica, K. denitrificans...).
  • Kháng sinh đồ: Thực hiện phương pháp khoanh giấy khuếch tán và phương pháp Etest để xác định giá trị MIC đối với các kháng sinh: Penicillin, Tetracycline, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Spectinomycin, Ceftriaxone, Cefixime và Azithromycin. Kết quả phiên giải theo tiêu chuẩn CLSI M100-S30 và ngưỡng của WHO/EUCAST (sử dụng chủng chuẩn kiểm chứng N. gonorrhoeae ATCC 49226).
• Phương pháp sinh học phân tử:
  • Tách chiết DNA bộ gen vi khuẩn lậu.
  • Giải trình tự toàn bộ bộ gen (Whole Genome Sequencing - WGS) sử dụng hệ thống máy giải trình tự Illumina MiSeq.
  • Phân tích tin sinh học: Sử dụng nền tảng Pathogenwatch để phân tích dữ liệu bộ gen, xác định loại trình tự đa loci MLST (dựa trên 7 gen nội quản: abcZ, adk, aroE, fumC, gdh, pdhC, pgm), loại trình tự đa kháng nguyên NG-MAST (dựa trên 2 gen por và tbpB), cơ sở dữ liệu NG-STAR, phát hiện các đột biến điểm (SNP), các gen kháng thuốc và thiết lập cây phát sinh chủng loại (phylogenetic tree).

[Bệnh nhân nghi mắc lậu tại 3 miền]
[Lấy bệnh phẩm dịch tiết sinh dục - Nhuộm Gram & Nuôi cấy thạch Thayer-Martin cải tiến]
[Định danh vi khuẩn: Hình thái khuẩn lạc + Oxidase (+) + Catalase (+) + Chuyển hóa Glucose (+)]
[Thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh (Kháng sinh đồ Etest & Khoanh giấy theo chuẩn CLSI)]
[Tách chiết DNA & Giải trình tự toàn bộ bộ gen WGS (Illumina MiSeq) trên 216 chủng]
[Phân tích tin sinh học: Pathogenwatch, MLST (7 gen), NG-MAST, NG-STAR & Cây di truyền]

Tiêu chuẩn phân loại độ nhạy cảm kháng sinh theo CLSI M100-S30

Dưới đây là các tiêu chuẩn đường kính vùng ức chế và nồng độ MIC phiên giải độ nhạy cảm của vi khuẩn lậu:

Kháng sinh	Đường kính vùng ức chế (mm) - Kháng (R)	Đường kính vùng ức chế (mm) - Trung gian (I)	Đường kính vùng ức chế (mm) - Nhạy cảm (S)	MIC ($\mu\text{g/mL}$) - Kháng (R)	MIC ($\mu\text{g/mL}$) - Trung gian (I)	MIC ($\mu\text{g/mL}$) - Nhạy cảm (S)
Penicillin	$\le 26$	27 - 46	$\ge 47$	$\ge 2,0$	0,125 - 1,0	$\le 0,06$
Tetracycline	$\le 30$	31 - 37	$\ge 38$	$\ge 2,0$	0,5 - 1,0	$\le 0,25$
Spectinomycin	$\le 14$	15 - 17	$\ge 18$	$\ge 128,0$	64,0	$\le 32,0$
Ceftriaxone	—	—	$\ge 35$	—	—	$\le 0,25$
Cefixime	—	—	$\ge 31$	—	—	$\le 0,25$
Ciprofloxacin	$\le 27$	28 - 40	$\ge 41$	$\ge 1,0$	0,125 - 0,5	$\le 0,06$
Ofloxacin	$\le 24$	25 - 30	$\ge 31$	$\ge 2,0$	0,5 - 1,0	$\le 0,25$
Azithromycin*	$\le 30$	—	—	$\ge 1,0$	—	—

*Theo quy ước dịch tễ học/WHO do CLSI chưa có điểm cắt lâm sàng đầy đủ.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và các y văn chuyên ngành về bệnh lậu và vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae:

• Vi sinh học và miễn dịch sinh bệnh: Cấu trúc thành tế bào vi khuẩn lậu, vai trò của các yếu tố độc lực (Pili, Opa, Porin, LOS, IgA protease) trong 4 giai đoạn xâm nhập: bám dính vi nhung mao $\rightarrow$ tế bào biểu mô kéo dài hấp thu $\rightarrow$ nhân lên và vận chuyển xuyên bào (transcytosis) $\rightarrow$ phá vỡ màng đáy tiến sâu vào mô dưới niêm mạc. Vi khuẩn gây đáp ứng viêm nguyên phát huy động bạch cầu đa nhân trung tính tạo mủ, không để lại miễn dịch bảo vệ lâu dài.
• Đặc điểm lâm sàng, biến chứng và chẩn đoán: Phân tích chi tiết biểu hiện viêm niệu đạo cấp và mạn ở nam giới ("giọt mủ ban mai", tiểu buốt rát); viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo ở nữ giới; nhiễm lậu ngoài sinh dục (hậu môn - trực tràng, hầu họng, kết mạc mắt sơ sinh); các biến chứng nặng như viêm vòi trứng, áp xe buồng tử cung, viêm vùng chậu (PID), hội chứng viêm quanh gan cấp tính Fitz-Hugh-Curtis, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm lậu lan tỏa (DGI). Đánh giá giá trị chẩn đoán của nhuộm soi Gram, nuôi cấy và kỹ thuật khuếch đại acid nucleic (NAAT/PCR).
• Cơ chế kháng thuốc và di truyền phân tử: Tổng kết chi tiết các cơ chế phân tử đề kháng kháng sinh, danh mục khoảng 20 gen/yếu tố kháng thuốc đã được xác định (penA, mtrR, porB1b, bla TEM, ponA1, gyrA, parC, folP, tetM, 23S rRNA, 16S rRNA...), nguyên lý tạo màng sinh học và các công cụ giải trình tự WGS, MLST, NG-MAST, Pathogenwatch.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Lựa chọn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc tiền sử quan hệ tình dục không an toàn, có kết quả nhuộm soi/nuôi cấy phân lập được vi khuẩn N. gonorrhoeae sống; loại trừ các trường hợp bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật hoặc không phân lập được chủng thuần.
• Địa điểm và cỡ mẫu: Thu thập mẫu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bệnh viện Da liễu TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng. Tổng số có 216 chủng lậu thuần được lựa chọn để tiến hành giải trình tự toàn bộ bộ gen (WGS) và phân tích chuyên sâu.
• Kỹ thuật xét nghiệm và biến số nghiên cứu: Xây dựng danh mục biến số nhân khẩu học (tuổi, giới, nghề nghiệp, học vấn, hôn nhân), hành vi tình dục nguy cơ (dùng bao cao su, số bạn tình, bạn tình đồng giới MSM, quan hệ với người bán dâm, quan hệ đường miệng/hậu môn), đặc điểm lâm sàng (tiết dịch, tính chất dịch, triệu chứng tiểu buốt/rắt), chỉ số kháng sinh đồ (vùng ức chế, giá trị MIC) và các biến số phân tử (kiểu gen, allele, đột biến amino acid, ST trong MLST và NG-MAST).
• Đạo đức nghiên cứu và khống chế sai số: Đề tài tuân thủ các quy chuẩn đạo đức y sinh học, bảo mật thông tin bệnh nhân; kiểm soát sai số thông qua quy trình chuẩn vi sinh, sử dụng chủng chuẩn ATCC 49226 và hệ thống đọc trình tự tự động WGS.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 công bố các số liệu định lượng thu được từ nghiên cứu:

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Độ tuổi mắc bệnh tập trung cao nhất ở nhóm tuổi hoạt động tình dục mạnh (20-24 tuổi và 25-29 tuổi); tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế do triệu chứng viêm niệu đạo rầm rộ (tiết mủ đặc, màu vàng xanh, tiểu buốt), trong khi nữ giới có biểu hiện đa dạng từ tiết dịch âm đạo/cổ tử cung đến các triệu chứng kín đáo. Ghi nhận tỷ lệ đáng kể các hành vi tình dục nguy cơ cao như không sử dụng bao cao su thường xuyên, có nhiều bạn tình, quan hệ đồng giới nam (MSM) và quan hệ đường miệng/hậu môn.
• Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậu:
  • Tỷ lệ kháng đối với các kháng sinh cổ điển như penicillin, tetracycline và nhóm fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin) duy trì ở mức rất cao (> 90-100%).
  • Tỷ lệ các chủng lậu giảm nhạy cảm hoặc kháng với cephalosporin phổ rộng (ceftriaxone, cefixime) và azithromycin được ghi nhận cụ thể theo từng khu vực địa lý (Hà Nội, Đà Nẵng, TP. Hồ Chí Minh).
  • Phân lập và xác định được 04 chủng lậu đa kháng mở rộng (XDR) có mức MIC rất cao với nhiều nhóm kháng sinh điều trị chính.
  • Phân tích mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng kháng kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone, cefixime) với một số đặc điểm nhân khẩu học và hành vi tình dục nguy cơ.
• Đặc điểm dịch tễ học phân tử và gen kháng thuốc:
  • Phân loại trình tự trên 216 chủng lậu giải trình tự bộ gen WGS xác định tính đa dạng cao của các loại trình tự MLST và NG-MAST.
  • Phân tích chi tiết cơ chế phân tử ở nhóm 44 chủng kháng ESCs: tỷ lệ mang các allele đột biến khảm của gen penA, đột biến vùng promoter hoặc cấu trúc gen mtrR, đột biến gen porB1b (penB) và ponA1.
  • Phân tích nhóm 18 chủng kháng azithromycin: xác định sự xuất hiện của các đột biến trên gen 23S rRNA (C2611U, A2059G) kết hợp đột biến bơm đẩy mtrR.
  • Phân tích 04 chủng đa kháng (XDR): tập hợp đồng thời các đột biến khảm penA, đột biến 23S rRNA, đột biến gyrA (S91F, D95N/G) và parC.
  • Nhận diện dòng chủng vi khuẩn lậu MLST 13871 (chiếm 19 chủng) mang tổ hợp gen kháng ESCs đặc thù; cây di truyền liên kết cho thấy sự tương đồng di truyền chặt chẽ với các dòng chủng kháng ESCs lưu hành tại khu vực Châu Á.

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ lâm sàng và yếu tố nguy cơ: Phân tích sự thay đổi mô hình hành vi tình dục tại Việt Nam, đặc biệt là vai trò của nhóm MSM, người có nhiều bạn tình và thói quen quan hệ tình dục không an toàn trong việc lan truyền các chủng lậu kháng thuốc. Bàn luận sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa nam và nữ dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán ở nữ giới.
• Bàn luận về thực trạng kháng kháng sinh: So sánh mức độ kháng ciprofloxacin, azithromycin và ESCs tại Việt Nam với số liệu từ hệ thống giám sát GISP (Hoa Kỳ), Euro-GASP (Châu Âu) và mạng lưới giám sát khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO; nhấn mạnh nguy cơ thất bại điều trị của các phác đồ đơn trị liệu hoặc phác đồ uống.
• Bàn luận về dịch tễ học phân tử bộ gen: Phân tích cơ chế tích lũy đa đột biến (sự kết hợp giữa biến đổi đích PBP2 do allele khảm penA với sự tăng hoạt hệ thống bơm đẩy MtrCDE và giảm thấm qua kênh PorB). Đánh giá sự tiến hóa di truyền của cụm 19 chủng mang sequence type MLST 13871, chứng minh sự lan truyền xuyên quốc gia của các dòng lậu kháng ESCs trong khu vực Châu Á và khẳng định giá trị của phương pháp WGS kết hợp cơ sở dữ liệu Pathogenwatch trong giám sát dịch tễ học phân tử.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Dữ liệu dịch tễ học phân tử bộ gen toàn diện: Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam áp dụng kỹ thuật giải trình tự toàn bộ bộ gen (WGS) trên quy mô 216 chủng vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae phân lập từ ba miền Bắc, Trung, Nam, cung cấp bức tranh toàn diện về cấu trúc di truyền, phân loại trình tự MLST, NG-MAST và NG-STAR của quần thể vi khuẩn lậu tại Việt Nam trên hệ thống dữ liệu quốc tế (Pathogenwatch).
2. Làm sáng tỏ cơ chế phân tử kháng ESCs và azithromycin: Xác định chính xác các allele khảm của gen penA, các đột biến điểm đặc hiệu trên gen 23S rRNA (C2611U, A2059G), đột biến điều hòa bơm đẩy mtrR, gen porB1b (penB) và ponA1 ở các chủng vi khuẩn lậu phân lập tại Việt Nam.
3. Phát hiện các dòng chủng đa kháng và dòng lậu nguy cơ cao: Phát hiện và mô tả đặc tính phân tử của 04 chủng lậu đa kháng rộng (XDR) và cụm 19 chủng thuộc loại trình tự MLST 13871 mang đặc tính kháng cephalosporin phổ rộng, chứng minh mối liên hệ di truyền với các chủng lậu kháng thuốc lưu hành tại khu vực Châu Á.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn và kiến nghị giải pháp

1. Cơ sở cập nhật hướng dẫn điều trị quốc gia: Cung cấp bằng chứng vi sinh và phân tử thực chứng về tình trạng vi khuẩn lậu kháng hầu như hoàn toàn với penicillin, tetracycline, fluoroquinolon và xu hướng gia tăng giảm nhạy cảm/kháng với azithromycin, ceftriaxone, cefixime; qua đó khuyến nghị các nhà hoạch định chính sách y tế và chuyên ngành Da liễu điều chỉnh phác đồ điều trị chuẩn, nâng liều ceftriaxone hoặc ưu tiên các liệu pháp phối hợp thích hợp.
2. Khuyến nghị cho công tác giám sát dịch tễ học: Kiến nghị thiết lập mạng lưới giám sát thường quy tính kháng thuốc của vi khuẩn lậu kết hợp giữa kỹ thuật vi sinh xác định MIC và công nghệ giải trình tự gen WGS tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu.
3. Giải pháp can thiệp dự phòng: Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe, tập trung can thiệp thay đổi hành vi tình dục an toàn cho các nhóm có nguy cơ cao (thanh niên trẻ tuổi, nhóm MSM, người bán dâm) và tăng cường sàng lọc các vị trí nhiễm lậu ngoài sinh dục (họng, trực tràng).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

• Phương pháp chọn mẫu: Mẫu nghiên cứu được thu thập tại các bệnh viện chuyên khoa Da liễu tuyến đầu (Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bệnh viện Da liễu TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng), do đó có thể tập trung nhiều ca bệnh có triệu chứng hoặc điều trị dai dẳng, chưa phản ánh hoàn toàn tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng chung.
• Giới hạn về phân lập chủng: Nghiên cứu chỉ thực hiện kháng sinh đồ và WGS trên các chủng vi khuẩn lậu nuôi cấy sống thành công; các trường hợp chỉ chẩn đoán xác định qua kỹ thuật sinh học phân tử (NAAT/PCR) mà nuôi cấy âm tính không được đưa vào phân tích kiểu hình nhạy cảm kháng sinh.
• Tầm soát ngoài sinh dục: Dữ liệu tập trung chủ yếu vào bệnh phẩm đường sinh dục - tiết niệu, số lượng mẫu bệnh phẩm thu thập từ hầu họng và hậu môn - trực tràng còn hạn chế.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng hệ thống giám sát dịch tễ học phân tử kháng thuốc của Neisseria gonorrhoeae định kỳ và liên tục trên quy mô toàn quốc.
• Tăng cường nghiên cứu lấy mẫu và sàng lọc vi khuẩn lậu tại các vị trí ngoài sinh dục (hầu họng, hậu môn - trực tràng) trên các nhóm nguy cơ cao như MSM và người chuyển giới.
• Nghiên cứu theo dõi dọc về đáp ứng lâm sàng thực tế của bệnh nhân đối với các phác đồ điều trị hiện hành và đánh giá hiệu quả của các phác đồ kháng sinh thay thế mới.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

• Bác sĩ lâm sàng chuyên khoa Da liễu, Truyền nhiễm, Sản phụ khoa: Tham khảo các số liệu lâm sàng, tính chất dịch tiết sinh dục, các biến chứng của bệnh lậu và cập nhật mức độ nhạy cảm kháng sinh thực tế của vi khuẩn lậu tại Việt Nam để chỉ định phác đồ điều trị kháng sinh hợp lý, hạn chế thất bại điều trị.
• Cán bộ xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử: Tham khảo quy trình chuẩn nuôi cấy phân lập vi khuẩn lậu trên môi trường Thayer - Martin cải tiến, kỹ thuật xác định MIC qua Etest theo tiêu chuẩn CLSI M100-S30, quy trình giải trình tự toàn bộ bộ gen WGS trên hệ thống Illumina MiSeq và quy trình khai thác nền tảng tin sinh học Pathogenwatch.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh, giảng viên y dược: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ học lâm sàng, vi sinh học thực nghiệm và dịch tễ học phân tử bộ gen trong nghiên cứu các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục.
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách phòng chống kháng thuốc: Cung cấp dữ liệu khoa học phục vụ việc sửa đổi, cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục của Bộ Y tế và xây dựng chương trình hành động giám sát vi khuẩn lậu kháng thuốc quốc gia kết nối với mạng lưới toàn cầu của WHO.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae sử dụng những cơ chế phân tử chính nào để đề kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin phổ rộng (ESCs)?

Vi khuẩn lậu kháng ESCs (ceftriaxone, cefixime) chủ yếu qua 3 cơ chế phối hợp:

• Đột biến cấu trúc gen penA mã hóa PBP2 (đích tác động của $\beta$-lactam), đặc biệt là các allele khảm mang các đột biến amino acid như A311V, I312M, V316T, T483S, A501P/V, N512Y, G545* làm giảm ái lực gắn của cephalosporin.
• Tăng cường hoạt động đào thải kháng sinh ra ngoài tế bào thông qua hệ thống bơm đẩy MtrCDE do đột biến tại vùng promoter hoặc cấu trúc của gen điều hòa mtrR.
• Giảm tính thấm của màng ngoài tế bào đối với kháng sinh do đột biến gen porB1b (penB, với các đột biến G120K, G120D, A121D).

2. Kỹ thuật giải trình tự toàn bộ bộ gen (WGS) và các công cụ phân tích phân tử nào đã được luận án sử dụng?

Luận án sử dụng kỹ thuật WGS trên hệ thống máy giải trình tự tự động Illumina MiSeq để giải trình tự toàn bộ DNA bộ gen của 216 chủng vi khuẩn lậu. Dữ liệu gen sau đó được phân tích qua nền tảng tin sinh học Pathogenwatch, đối chiếu cơ sở dữ liệu quốc tế để xác định loại trình tự đa loci MLST (dựa trên 7 gen nội quản: abcZ, adk, aroE, fumC, gdh, pdhC, pgm), loại trình tự đa kháng nguyên NG-MAST (gen por và tbpB), hệ thống NG-STAR, phát hiện các đột biến điểm (SNPs) kháng thuốc và xây dựng cây phát sinh chủng loại di truyền.

3. Sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng và tính chất dịch tiết sinh dục do lậu giữa nam giới và nữ giới theo văn bản luận án là gì?

• Ở nam giới: Triệu chứng biểu hiện rầm rộ với viêm niệu đạo cấp tính, rối loạn tiểu tiện rõ rệt (tiểu buốt, tiểu rắt, cảm giác bỏng rát dọc niệu đạo), dịch tiết niệu đạo xuất hiện nhiều, tính chất dịch đặc, mủ màu vàng hoặc vàng xanh (hoặc dấu hiệu "giọt mủ ban mai" ở thể mạn).
• Ở nữ giới: Triệu chứng thường kín đáo hơn, vị trí nhiễm trùng chủ yếu ở cổ tử cung (80-90%) và niệu đạo (80%). Biểu hiện thường gặp là tăng tiết dịch âm đạo, dịch mủ loãng có mùi hôi, có thể kèm đau bụng dưới, tiểu buốt nhẹ hoặc chảy máu bất thường; nhiều trường hợp không có triệu chứng rõ ràng dẫn đến chậm trễ điều trị và dễ tiến triển thành viêm vùng chậu (PID).

4. Cơ chế di truyền quy định tính kháng của vi khuẩn lậu đối với Azithromycin và Ciprofloxacin là gì?

• Kháng Azithromycin: Do đột biến điểm tại vị trí C2611U hoặc A2059G trên gen mã hóa 23S rRNA (thuộc tiểu phần 50S của ribosome), đột biến gen erm (ermB, ermC, ermF) mã hóa rRNA methylase làm biến đổi ribosome, đột biến tăng hoạt bơm thải MacAB, hoặc phối hợp đột biến tăng hoạt bơm đẩy MtrCDE (mtrR).
• Kháng Ciprofloxacin (Fluoroquinolon): Do các đột biến thay thế amino acid tại vị trí S91F, D95N hoặc D95G trên gen gyrA (mã hóa tiểu phần DNA gyrase) kết hợp với đột biến tại vị trí D86N, S88P hoặc E91K trên gen parC (mã hóa topoisomerase IV) làm mất khả năng gắn thuốc vào phức hợp DNA của vi khuẩn, cùng với đột biến promoter gen norM tăng thải thuốc.

5. Ý nghĩa dịch tễ học phân tử của nhóm 19 chủng vi khuẩn lậu mang mã loại trình tự MLST 13871 trong luận án là gì?

Trong 216 chủng được giải trình tự bộ gen, luận án phát hiện cụm 19 chủng vi khuẩn lậu thuộc loại trình tự MLST 13871. Nhóm chủng này mang tổ hợp các gen và đột biến quy định mức độ giảm nhạy cảm/kháng cao với cephalosporin phổ rộng (ESCs). Phân tích cây di truyền cho thấy các chủng MLST 13871 tại Việt Nam có mối liên hệ phả hệ di truyền gần gũi với các dòng chủng lậu kháng ESCs lưu hành tại khu vực Châu Á, chứng minh sự lan truyền của dòng vi khuẩn lậu nguy cơ cao này trong khu vực.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trịnh Minh Trang là công trình nghiên cứu y học chuyên sâu, tích hợp đồng bộ giữa khảo sát lâm sàng, dịch tễ học hành vi nguy cơ, đánh giá nhạy cảm kháng sinh thực nghiệm và phân tích dịch tễ học phân tử bộ gen vi khuẩn lậu tại Việt Nam. Nghiên cứu đã cung cấp bức tranh toàn diện về thực trạng kháng thuốc ở mức rất cao của Neisseria gonorrhoeae đối với các kháng sinh cổ điển và cảnh báo nguy cơ lan rộng của các chủng giảm nhạy cảm/kháng cephalosporin phổ rộng và azithromycin. Bằng việc ứng dụng thành công kỹ thuật WGS trên 216 chủng lậu và phát hiện các dòng chủng đa kháng (XDR) cùng dòng lậu MLST 13871 liên kết khu vực Châu Á, luận án đã đóng góp các cứ liệu khoa học thực chứng quan trọng để ngành y tế Việt Nam cập nhật phác đồ điều trị và định hình chiến lược giám sát dịch tễ học phân tử kháng thuốc trong thời gian tới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lậu do song cầu Neisessria gonorrhoeae gây ra, là một trong nh ng bệnh lây truy n qua đường tình dục phổ biến nhất. Hàng năm, thế giới có hàng trăm triệu ca mắc mới Điểm nóng là khu vực Tây Thái Bình Dương: 42 triệu ca, Đ ng Nam Á: 25,4 triệu ca và Châu Phi: 21,1 triệu ca. Tuy nhiên, số người mắc thực tế cao hơn nhi u do không khai báo.1 Độ tuổi thường gặp nhất là 20 đến 24 tuổi, ở cả 2 giới.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu chủ yếu biểu hiện ở cơ quan sinh dục như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung và nhiễm trùng các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng. Nếu kh ng được đi u trị đúng, bệnh có thể gây biến viêm vùng chậu ở n giới, vô sinh ở cả 2 giới.

Bệnh lậu từng được ch a khỏi bằng các kháng sinh sulfonamid, penicillin, tetracycline và fluoroquinilon Đến nay, vi khuẩn lậu đã kháng các thuốc trên. Hiện tại, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ceftriaxone và azithromycin để đi u trị bệnh lậu.3 Tuy nhiên, các chủng lậu kháng ceftriaxone và azithromycin đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 2019 cảnh báo tỷ lệ chủng lậu kháng 2 kháng sinh hiện hành tại một số khu vực đã vượt 5% (ngưỡng kháng cần xem xét đổi thuốc đi u trị).4 Tại Việt Nam, các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu được thực hiện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy xu thế tăng kháng với các nhóm kháng sinh cổ điển.5 6 7 Bên cạnh đó, khảo sát v gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu tại Việt Nam rất hạn chế. Trong đó, 2 nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự v gen kháng kháng sinh ở nhóm chủng lậu tại Hà Nội năm 2011 và 2015- 2016 ghi nhận sự có mặt các gen kháng quan trọng liên quan đến tính kháng cephalosprin phổ rộng.8 9 Để hiểu rõ hơn vấn đ này, chúng tôi thực hiện đ tài: “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam” với nh ng mục tiêu sau đây: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại Việt Nam. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lập được tại Việt Nam. Phân tích một số gen liên quan đến kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1.

Tổng quan bệnh lậu 1. Vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae) được gọi tắt là NG thuộc lớp Betaproteobacteria và chi Neisseria. Chi Neisseria bao gồm các loài Neisseria và loài gần như Kingella và Eikenella. Loài Neisseria bao gồm ít nhất 23 loại vi khuẩn.

Trong đó, khoảng một nửa ký sinh trên con người, một số chỉ ký sinh trên động vật và một số ký sinh trên cả con người và động vật.2 Trong nhóm ký sinh trên con người, chỉ có vi khuẩn lậu và não m cầu là 2 loài lần lượt gây bệnh lậu và bệnh viêm màng não do não m cầu Các loài vi khuẩn khác kh ng gây bệnh, trở thành vi hệ vùng niêm mạc mũi họng 10 Quần thể Neisseria đa dạng gây khó khăn khi nghiên cứu các nhiễm khuẩn từ quần thể này 1. Đặc điểm vi sinh học và chẩn đoán vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu được tác giả Neisser m tả lần đầu vào năm 1897 với vai trò là tác nhân gây bệnh V cấu trúc, vi khuẩn lậu là nh ng cầu khuẩn đứng thành đ i nên còn được gọi là song cầu Hình dạng cầu khuẩn lậu giống hạt cà phê, có trục dài song song và xếp mặt d t vào nhau từng đ i một V kích thước, cầu khuẩn dài 1,6μm, rộng 0,8μm và khoảng cách gi a 2 cầu khuẩn là 0,1μm Trên tiêu bản nhuộm gram, vi khuẩn lậu bắt màu gram âm (đỏ tím) và sắp xếp lèn chặt trong các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính 11 (Hình 1.1: Song cầu lậu nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính trên tiêu bản nhuộm Gram (Nguồn: internet) 3 Vi khuẩn lậu rất khó nuôi cấy do sức đ kháng yếu ở m i trường bên ngoài cơ thể M i trường nuôi cấy vi khuẩn lậu bao gồm: thạch Thayer - Martin; khí trường 3 - 10%C02; 35 - 37oC; độ ẩm 70% và pH 7,3. Thạch Thayer - Martin là thạch chocolate được thêm các kháng sinh vanconmycin, colistin và nystatin nhằm ức chế phát triển các vi sinh vật nhiễm bẩn m i trường. Sau này, thạch Thayer - Martin đi u chỉnh (modified Thayer - Martin) được thêm trimethoprim để ức chế sự phát triển các song cầu gram âm khác, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và nấm.12 Sau 24 - 48 giờ nuôi cấy, khuẩn lạc lậu mọc có màu trắng, mờ đục, lồi và lấp lánh sáng, đường kính 0,5 - 3mm.2) Trong m i trường nuôi cấy, vi khuẩn lậu có kích thước thay đổi và cách sắp xếp kh ng điển hình.11 Kết quả nuôi cấy phụ thuộc vào chất lượng bệnh phẩm, m i trường nuôi cấy và kỹ thuật thực hiện.13 Hình thái khuẩn lạc lậu có ít nhất 4 dạng, ký hiệu là T1, T2, T3 và T4 Dạng T1 chiếm ưu thế trong lần nu i cấy đầu tiên Ở nh ng lần tiếp theo, dạng T3 chiếm ưu thế trong khi dạng T1 mất dần và kh ng quan sát thấy 14 Từ sau 48 giờ nu i cấy, khuẩn lạc bắt đầu ly giải và chuyển màu nâu vàng sáng Đây là đặc điểm sinh học để so sánh NG với các song cầu khuẩn khác (Hình 1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn lậu (Nguồn: Internet) 4 Hình 1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải giữa các chủng song cầu khuẩn.

cinerea ly giải có màu nâu sẫm, (2) khuẩn lạc K. denitrificans ly giải có màu nâu hơi trong, (3) khuẩn lạc B. catarrhalis ly giải có màu nâu nhạt, (4) khuẩn lạc NG ly giải có màu nâu vàng sáng. 14 Tính chất sinh vật hóa học đặc trưng của vi khuẩn lậu là: test oxidase dương tính (khuẩn lạc chuyển màu tím than), test catalase dương tính, test enzyme đặc trưng (để chẩn đoán phân biệt với não mô cầu) (Hình 1.

Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khi tiếp xúc với chất thử; Phản ứng catalase dương tính 14 5 Hình 1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu Neisseria gonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyển hóa glucose 15 Bảng 1.1: Phân biệt NG với các loài Neisseria chỉ chuyển hóa glucose 15 Song cầu Khử Kháng Test cơ chất enzym gram âm nitrate colistin Neisseria Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) Kháng gonorrhoeae K. denitrificans Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (+) Kháng N. meningitidis Gamma-glutamyl-aminopeptidase (+) (-) Kháng N. kochii Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) Kháng Một số chủng N.

cinerea Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) kháng Chẩn đoán vi khuẩn lậu chủ yếu dựa các đặc điểm nhuộm soi, nuôi cấy và tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn. Ngoài ra, các xét nghiệm phân tử như PCR và giải trình tự gen cũng được dùng để chẩn đoán vi khuẩn lậu. Trong một số trường hợp, cần phối hợp nhi u loại xét nghiệm để chẩn đoán vi khuẩn lậu. Đặc tính miễn dịch sinh bệnh của vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu chỉ gây bệnh ở vật chủ là con người, chúng ký sinh nội bào, chủ yếu là tế bào biểu m niêm mạc hình trụ Các vùng niêm mạc có thể nhiễm lậu gồm có: sinh dục, tiết niệu, hậu m n, hầu họng và kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh Đặc điểm biến đổi sinh lý lớp biểu m vảy chuyển tiếp tại vùng cổ tử cung ngoài ở n giới vị thành niên là yếu tố nhạy cảm đặc hiệu cho nhiễm lậu 16 6 Sự lây nhiễm bệnh xảy ra khi có tiếp xúc với vùng niêm mạc chứa mầm bệnh.

Sau 1 - 2 giờ, vi khuẩn lậu tụ tập và hình thành quần thể mới ở lớp tế bào biểu mô niêm mạc nhiễm bệnh.17 Khi đạt số lượng trên 100 song cầu, chúng xâm nhập tế bào biểu mô và khởi động quá trình nhiễm khuẩn. Các cấu trúc b mặt của tế bào vi khuẩn là yếu tố độc lực chính tạo khả năng sinh bệnh của vi khuẩn lậu, bao gồm: (Hình 1. - Pili (nhung mao) là yếu tố độc lực quan trọng giúp gắn vi khuẩn vào lớp tế bào biểu m niêm mạc và bạch cầu đa nhân trung tính, ngăn cản bạch cầu đa nhân trung tính thực bào vi khuẩn Pili còn giúp vi khuẩn lậu di chuyển, hình thành màng sinh học và chuyển dạng DNA Pili tăng khả năng lẩn tránh miễn dịch vật chủ th ng qua biến đổi kháng nguyên 18 19 - Opacity (Opa) là protein màng ngoài vi khuẩn lậu do một họ đa gen mã hóa. Có 12 gen mã hóa Opa, mỗi gen chứa một vùng dự tr (kh ng biến đổi), một vùng biến đổi và hai vùng biến đổi mạnh do vậy vi khuẩn có thể bộc lộ Opa đa dạng, được gọi là khả năng biến đổi phase.20 Nhờ vậy, vi khuẩn lậu có thể xâm nhập nhi u loại tế bào (tế bào biểu m niêm mạc, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mạch) Biến đổi phase bộc lộ Opa làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi nhiễm khuẩn 21 - Protein porin là protein màng ngoài giúp vận chuyển sắt và các chất dinh dưỡng qua màng tế bào vi khuẩn.22 Porin có thể chuyển vị từ màng ngoài vi khuẩn đến màng tế bào biểu m rồi vào bên trong tế bào và tạo kênh trên màng ty thể Hậu quả là gây tăng tính thấm, tăng giải phóng cytocrom C và khởi động apotosis (chết theo chương trình) ở tế bào nhiễm khuẩn 23 Porin còn làm chậm trưởng thành không bào (phagosome).

24 - Lipo olygosacharride màng ngoài (LOS) gây độc tính trên biểu mô ống dẫn trứng và có tính tương thích với lớp lipid màng tế bào vật chủ nên giúp vi khuẩn lậu xuyên màng, xâm nhập tế bào và kháng lại kháng thể miễn dịch.25 - Enzym IgA protease là một yếu tố độc lực của vi khuẩn, có thể nhắm đặc hiệu và phá hủy kháng thể IgA1 trong quá trình nhiễm khuẩn IgA2 kh ng bị tác 7 động do kh ng có vị trí tương tác Enzym IgA protease phân tách LAMP1 là một lysosom lớn gắn với protein màng gây biến đổi lysosom giúp vi khuẩn sinh tồn 26 27 Hình 1.