CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về xạ trị 1. Khái niệm xạ trị Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt các TB ung thư. Bức xạ ion hóa này gồm bức xạ hạt (hạt α, hạt β) có khả năng thâm nhập kém hoặc các bức xạ sóng điện từ (tia Gamma, tia X) áp dụng cho các tổn thương sâu của cơ thể [7], [8].
Cơ chế tác dụng của bức xạ ion hóa Tia xạ tác động lên cơ thể thông qua 2 cơ chế: Cơ chế trực tiếp là làm đứt gãy các ADN, cơ chế gián tiếp là hình thành các gốc tự do. - Cơ chế tác dụng trực tiếp (20%): Tia xạ sẽ tác động ngay đến các chuỗi ADN của TB, làm cho chuỗi này bị tổn thương (gãy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn…) từ đó tạo ra các TB đột biến và dễ chết [7]. - Cơ chế tác dụng gián tiếp (80%): Trong mô sinh học, nước chiếm gần 80% khối lượng TB, có vai trò rất quan trọng. Khi chiếu xạ vào phân tử nước bao quanh ADN sẽ tạo ra các gốc tự do.
Các gốc tự do này tác dụng trực tiếp vào các chuỗi ADN, làm thay đổi tính thấm của màng TB, vì vậy các TB dễ bị tổn thương [1]. Gốc tự do làm sai lệch cấu trúc và rối loạn thông tin trên những phân tử sinh học, vật chất di truyền và TB. Gốc tự do là nguyên nhân của các quá trình bệnh lý, ung thư, lão hoá và chết theo chương trình. Tương quan giữa tác dụng trực tiếp và tác dụng gián tiếp phụ thuộc vào cơ chất bị chiếu.
Trong các cấu trúc sinh học “đặc” như nhân TB, tác dụng trực tiếp cao hơn, còn các cấu trúc chứa nhiều nước thì tác dụng gián tiếp cao hơn [8]. Một trong những đặc tính quan trọng của tia xạ là nhạy cảm với các 4 TB phân chia nhanh như TB ung thư, TB tủy xương… và các TB non như nguyên bào sợi (NBS), TB mầm của da, TB nội mô mạch máu… Do đó, ngoài tác dụng lên khối u, tia xạ còn gây tác dụng không mong muốn lên các mô, cơ quan tại chỗ vùng chiếu xạ. Chỉ định của xạ trị 1. Chỉ định của xạ trị trong điều trị ung thư + Xạ trị đơn thuần: - Các khối u kích thước nhỏ: Được phát hiện ở giai đoạn sớm, ung thư vùng tai – mũi – họng, vú, cổ tử cung [8].
- Ung thư nhạy với tia phóng xạ: Hodgkin, u lympho không Hodgkin, ung thư tinh hoàn. - Ung thư không mổ được: Do ung thư giai đoạn muộn, xâm lấn, di căn rộng, BN lớn tuổi thể trạng kém không đủ khả năng phẫu thuật. - Điều trị triệu chứng: Giảm đau, cầm máu, chống chèn ép… + Xạ trị kết hợp với phẫu thuật: - Xạ trị trước phẫu thuật: Mục đích giảm thể tích, chuẩn bị cho phẫu thuật lấy triệt để khối u, giảm nguy cơ tái phát, di căn của ung thư vào các bộ phận lân cận [8]. - Xạ trị hậu phẫu: Được tiến hành khi lấy không hết được khối u, có nhiều nguy cơ tái phát, hoặc khi hạch dương tính, với mục đích phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật.
- Xạ trị trong lúc phẫu thuật: Xạ trị lúc đang mở bụng trong phẫu thuật ung thư dạ dày, ung thư tuỵ, trực tràng nhằm tiêu diệt các TB ung thư rơi vãi trong phẫu thuật. + Xạ trị kết hợp với hoá trị: Sự kết hợp 2 phương pháp này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị trên khối u nguyên phát cũng như trong việc phòng ngừa di căn. Chỉ định của xạ trị trong điều trị u mạch máu Điều trị u mạch máu bằng xạ trị được áp dụng từ những năm đầu thế kỷ 5 20, thời điểm đó đã có những nghiên cứu về tác dụng của xạ trị lên khối u mạch máu và những ảnh hưởng này đến cơ thể con người. Theo nghiên cứu của Lindberg S.807 trẻ dưới 12 tháng được xạ trị u mạch máu từ năm 1930 đến 1965, và được theo dõi sau xạ trị đến năm 1989, tác giả nhận thấy có 248 trường hợp ung thư gồm: 34 trường hợp ung thư thần kinh, 15 trường hợp ung thư tuyến giáp, 23 trường hợp ung thư tuyến nội tiết trong đó, đối tượng xạ trị chủ yếu là 5 – 6 tháng tuổi; ngoài ra những tổn thương loét, teo da cũng được ghi nhận [9].
Ngày nay, xạ trị u mạch máu chỉ được chỉ định cho những trường hợp có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng hoặc các chức năng quan trọng của cơ thể như: tim mạch, hô hấp, hoặc u mạch máu nằm trong lớp sâu, vị trí khó phẫu thuật như u mạch máu ở khoang miệng, cột sống [2]. Chỉ định của xạ trị trong điều trị sẹo lồi Xạ trị được coi là biện pháp cuối cùng để điều trị sẹo lồi, phẫu thuật cắt sẹo lồi kết hợp với xạ trị đã được chứng mình là an toàn và hiệu quả. Can thiệp xạ trị sớm nên được áp dụng trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật, thời gian lý tưởng là trong vòng 24 giờ. Liều xạ trong một lần chiếu nên lớn hơn 12 Gy để đem lại kết quả tốt, nhưng không nên quá 20 Gy vì có thể gây ra nhiều tác dụng phụ.
Khuyến cáo chiếu xạ hai lần trong vòng 1 tuần để đảm bảo tỷ lệ tái phát thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn [10]. Ảnh hưởng toàn thân và tại chỗ sau xạ trị Chỉ định xạ trị trong mọi trường hợp đều gây ảnh hưởng đến toàn thân và tại chỗ vùng chiếu xạ. Các tác dụng phụ của xạ trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu đến từ liều chiếu xạ - liều chiếu càng lớn thì tác dụng không mong muốn càng nhiều. Theo hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ về tổn thương da do xạ trị thì: Khi chiếu với liều trên 2 Gy, có thể gặp tổn thương muộn như tình trạng teo da.
Với những liều chiếu lớn hơn, có thể gặp tình trạng giãn mạch, xơ hóa, loét da…[11]. 6 - Ảnh hưởng toàn thân: Mệt mỏi, thiếu máu, suy dinh dưỡng, đau nhức, trầm cảm, stress thường hay gặp sau xạ trị. Mệt mỏi có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Ngoài ra, việc chiếu xạ phạm vi lớn làm thay đổi chức năng não dẫn đến mất trí nhớ, giảm ham muốn tình dục, buồn nôn, loạng choạng.
- Ảnh hưởng tại chỗ chiếu xạ: Da là cơ quan đáp ứng đầu tiên sau chiếu xạ, gây tình trạng không mong muốn như đỏ da, phù nề, xung huyết, đến khô da, sẫm màu, teo da, ngứa thậm chí loét da, ung thư da. Chiếu xạ vùng miệng, họng có thể gây khô miệng, mất vị giác, trong khi chiếu xạ vùng bụng có thể gây tổn thương ống tiêu hoá như: phù nề, viêm thực quản, viêm dạ dày, ruột dẫn đến đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy… Xạ trị vùng ngực làm giảm Sulfactant từ đó làm hạn chế sự giãn nở của phế nang, gây thở ngắn, thở khó, ho, nặng hơn có thể xơ hoá phổi… Xạ trị vào tinh hoàn, buồng trứng gây mất khả năng sinh sản, giảm khả năng tình dục…[7], [8]. Tổng quan về tổn thương da do xạ trị 1. Mô học da bình thường Da người có cấu tạo gồm ba lớp: Thượng bì, trung bì và hạ bì.
Thượng bì: Gồm 5 lớp từ dưới lên trên là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng. - Lớp đáy (tế bào mầm): Gồm một lớp TB hình trụ, có khả năng phân bào và phát triển thay lớp TB ở trên trong quá trình sừng hoá. - Lớp tế bào gai: Ở ngay trên lớp đáy, TB có hình đa giác, nhân tròn. - Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng TB nằm phía trên của lớp gai, gồm các TB dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin.
- Lớp bóng: Chỉ có ở da lòng bàn tay, bàn chân, có vân, không có lông và tuyến bã. - Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp TB hạt hoặc lớp bóng. Đây là các TB dẹt, không nhân và không có các bào quan. Ngoài ra, trong thượng bì còn có các TB hắc tố (hay TB đuôi gai) phân bố 7 xen kẽ giữa các TB đáy sản sinh hắc tố melanin, TB langerhans làm nhiệm vụ trình diện kháng nguyên.
Trung bì Trung bì nằm dưới thượng bì và được phân cách với thượng bì bởi màng đáy [12], [13]. Trung bì có hai lớp: - Trung bì nông: Là lớp nuôi dưỡng, dày khoảng 1/10 mm, có những nhú liên kết – huyết quản nhô vào lớp thượng bì gọi là nhú bì hay gai bì. Các nhú bì có độ cao và độ lớn khác nhau tùy từng vùng da, ở da mặt các nhú bì rất mỏng. - Trung bì sâu hay còn gọi là trung bì chính thức: Lớp này dày hơn trung bì nông, là mô liên kết khá dày, bên trong có chứa các mạch máu lớn hơn ở lớp trung bì nông.
Hạ bì - Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương. Đó là tổ chức đệm lẫn các đám mô mỡ, tạo thành nhiều ô được ngăn cách nhau bởi những vách xơ mỏng. - Thần kinh chi phối da được tạo thành từ đám rối hạ bì, chúng phân nhánh chạy lên lớp hạt sau đó cuộn lại tạo nên các tiểu thể thần kinh. Phần phụ của da - Tuyến bã: Chế ra chất bã nhờn, tuyến bã thường có ống bài xuất mở vào nang lông hoặc mở thông ra ngoài da.
Chức năng của tuyến bã là làm cho da và lông mềm mại, không thấm nước. - Tuyến mồ hôi: Gồm những ống nhỏ cong queo, nằm sâu ở tầng trung bì. Sự bài tiết mồ hôi có liên quan đến sự điều hòa thân nhiệt và bài tiết chất độc của cơ thể. - Lông: Là sản phẩm của sự sừng hóa, mọc xiên từ trong trung bì ra ngoài biểu bì, lên khỏi mặt da.
Lông có tác dụng bảo vệ da, nhất là chống rét. Ngoài ra, lông còn là cơ quan xúc giác gián tiếp. Cơ chế tổn thương da do xạ trị Khi chiếu xạ, tia xạ sẽ tác động lên các TB non, các TB phân chia nhanh. Do đó, khi tác động lên da, tia xạ gây tổn thương các TB mầm của da, của nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.
Ngoài ra, tia xạ tác động lên TB nội mạc mạch máu, các NBS… từ đó gây nên các tổn thương da sau xạ trị. Tổn thương sớm sau xạ trị có thể gặp tình trạng phù nề, sung huyết, các vết trợt khô, trợt da ướt, loét cấp tính hoặc rối loạn sắc tố nhẹ.