Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sốt rét là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với con người, có thể gây thành các vụ dịch, căn nguyên do Plasmodium gây ra, ký sinh trùng sốt rét truyền từ người bệnh sang người lành do các loài mỗi Anopheles hút máu người. Bệnh sốt rét (BSR) hiện nay vẫn còn là vấn đề sức khỏe lớn trên Thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo báo cáo của Tổ chức Di dân Thế giới năm 2013, sốt rét vẫn là bệnh có gánh nặng bệnh tật hàng đầu ảnh hưởng lớn tới sức khỏe cộng đồng và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 trên Thế giới [49]. Tại Châu Phi sốt rét là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 2 cho cộng đồng dân di biến động [49], [132], [133].
Dịch tễ học của bệnh sốt rét 1. Nguồn truyền nhiễm, tác nhân gây bệnh sốt rét Con người vừa là ổ truyền nhiễm vừa là khối cảm thụ bệnh sốt rét qua trung gian truyền bệnh là muỗi Anopheles. Vị trí phân loại ký sinh trùng sốt rét Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người có 5 loài gồm: Plasmodium falciparum, P. Ký sinh trùng sốt rét có vị trí phân loại như sau: Giới (Kingdom): Chromalveolata Ngành (Phylum): Apicomplexa Lớp (Class): Aconoidasida Bộ (Ordo): Haemosporida Họ (Familia): Plasmodiidae Giống (Genus): Plasmodium Loài (species): Plasmodium falciparum Plasmodium vivax….
4 Các kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau về thành phần loài, cơ cấu loài và sự phân bố của ký sinh trùng sốt rét ở các vùng dịch tễ sốt rét khác nhau trên thế giới 1. Trên thế giới Báo cáo thống kê ca bệnh của WHO năm 2017 cho thấy P. falciparum gây ra khoảng 99% các ca sốt rét tại Châu Phi. Trong khi tại các khu vực khác P.
vivax có tỷ lệ gây bệnh cao như tại Nam Mỹ chiếm khoảng 64%, tại khu vực Đông Nam Châu Á > 30% và khoảng 40% tại khu vực Đông Địa Trung Hải, P. knowlesi được ghi nhận với tỷ lệ thấp tại một số khu vực [133]. falciparum được phát hiện gây bệnh ở hầu hết các khu vực trên thế giới có lưu hành sốt rét, đặc biệt đây là loài phổ biến nhất tại Châu Phi (Hình 1. Một nghiên cứu phát hiện ký sinh trùng sốt rét bằng kỹ thuật PCR được thực hiện trên 2.558 mẫu máu thu thập từ 9 quốc gia có lưu hành sốt rét ở Châu Phi cho thấy có 98,5% các ca bệnh nhiễm đơn và nhiễm phối hợp với P.
Tại các khu vực khác, P. falciparum lưu hành đồng thời cùng với các loài ký sinh trùng sốt rét khác, cơ cấu giữa các loài có thể thay đổi theo thời gian và tác động của các biện pháp phòng chống như tại Bangladesh P. falciparum chiếm khoảng 81,5%, tại Campuchia 59%, Thái Lan khoảng 43,5%, Myanmar 52,1%, Brazil 25,7% [133]. vivax lưu hành phổ biến với tỷ lệ cao ở vùng Trung và Nam Mỹ Comlombia là 70%, Ecuador khoảng 90%.
vivax rất hiếm gây bệnh ở khu vực Châu Phi, tuy nhiên tại một số quốc gia vùng Đông và Nam Phi khi điều tra bằng kỹ thuật sinh học phân tử như kỹ thuật PCR cũng đã phát hiện có tỷ lệ nhất định (khoảng 5%). malariae lưu hành với tỷ lệ thấp tại khu vực tiểu vùng sa mạc Sahara, Châu Phi < 10%, vùng Đông Nam Châu Á như bang Orrisa - Ấn Độ với tỷ lệ khoảng 44,6%, Thái Lan 3,3%. malariae lưu hành với tỷ lệ thấp tại khu vực tiểu vùng sa mạc Sahara, Châu Phi < 10%, vùng Đông Nam châu Á như bang Orrisa - Ấn Độ với tỷ lệ khoảng 44,6%, Thái Lan 3,3%. ovale ít phổ biến, lưu hành với tỷ lệ rất thấp, chủ yếu được phát hiện tại Châu Phi và Châu Á.
Tại một số quốc gia châu Phi, P. ovale lưu hành với tỷ lệ khoảng từ 1-6%. Tại Châu Á, một số nghiên cứu phát hiện tỷ lệ lưu hành thấp ở một số quốc gia như ở Campuchia 1,3%, Myanmar 4,9% và một số ca bệnh báo cáo tại Malaysia, Indonesia, Thái Lan, Việt Nam. knowlesi là loài ký sinh trùng hầu như chỉ chỉ phát hiện thấy lưu hành tại một số quốc gia vùng Đông Nam Châu Á và có liên quan đến loài khỉ ở khu vực này.
Đã có nhiều báo cáo cho thấy có tỷ lệ nhiễm nhất định trên người tại các quốc gia như Malaysia, Thái Lan, Singapore, Myanmar. Philippines và Việt Nam [22], [36]. Tại Việt Nam Đến nay, tại Việt Nam có sự lưu hành đủ 5 loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh sốt rét ở người. vivax lưu hành phổ biến chiếm tỷ lệ khoảng 98% trong cơ cấu loài.
ovale phát hiện được với tỷ lệ thấp. knowlesi là ký sinh trùng sốt rét của khỉ truyền sang người chủ yếu được phát hiện tại một số tỉnh miền Trung - Tây nguyên bằng các kỹ thuật sinh học phân tử [22], [51]. Một số kết quả nghiên cứu trước năm 2010, ghi nhận các bệnh nhân nhiễm P. ovale tại các tỉnh như Bình Phước, Lâm Đồng, Gia Lai, Khánh Hòa.
knowlesi lần đầu tiên đã được phát hiện ở Ninh Thuận Việt Nam vào năm 2007, từ một nghiên cứu hợp tác song phương Việt - Bỉ và sau đó đã có những nghiên cứu ghi nhận phát hiện P. knowlesi tại Khánh Hòa, Quảng Trị. Cơ cấu loài ký sinh trùng sốt rét ở Việt Nam có sự khác biệt tùy theo từng 6 vùng và bị tác động thay đổi bởi hiệu quả của các biện pháp phòng chống sốt rét theo từng giai đoạn. Trước những năm 1960, tại Miền Bắc loài P.
falciparum lưu hành phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 70-80%, sau những năm khống chế bệnh sốt rét (1962-1972) tỷ lệ P. falciparum đã thay đổi giảm xuống còn khoảng 50 - 60%. Cho đến nay, cơ cấu loài ký sinh trùng sốt rét có nhiều thay đổi trong đó P. falciparum có xu hướng giảm dần theo thời gian.
Theo báo cáo tổng kết công tác phòng chống và loại trừ sốt rét trên toàn quốc năm 2017, ghi nhận có sự lưu hành của 4 loài ký sinh trùng sốt rét trong đó P. falciparum chiếm tỷ lệ 62,8%, P. vivax chiếm tỷ lệ 35,4%, P. malariae chiếm 0,2% và P.
Khối cảm thu sốt rét Khối cảm thụ bệnh sốt rét gồm: - Người không có KST sốt rét và người đã nhiễm KST sốt rét đều là khối vừa là khối cảm thụ do miễn dịch trong bệnh sốt rét được hình thành do nhiễm KST có thể tái đi, tái lại. Theo Werndorfer (1990) miễn dịch dịch thể thu được ở người có khả năng ức chế sự xâm nhập và nhân lên của ký sinh trùng sốt rét trong hồng cầu. Muỗi đốt người đã có miễn dịch thì giao bào cũng bị ức chế trong quá trình sinh sản hữu tính ở dạ dày muỗi. Trẻ sinh ra từ những bà mẹ bị sốt rét tái nhiễm nhiều lần cũng có miễn dịch thụ động do IgG từ mẹ truyền cho trong quá trình mang thai, nhưng miễn dịch này chỉ tồn tại từ 3 đến 6 tháng, nếu sau đó trẻ bị mắc sốt rét thì sẽ bị sốt rét ác tính [43], [53], [135].
Mặt khác, miễn dịch trong sốt rét không bền vững, không đặc hiệu vì vậy một người sau khi điều trị khỏi mắc sốt rét vẫn có thể tái nhiễm. Kỹ thuật kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA), phát hiện kháng thể đặc hiệu với ký sinh trùng sốt rét ở vùng sốt rét lưu hành. Người ta đã chứng minh được mối tương quan tỷ lệ thuận giữa tình trạng đáp ứng miễn dịch với 7 tuổi. Người có miễn dịch thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, cơn sốt rét không đặc hiệu.
Người ở vùng sốt rét lưu hành có kháng thể sốt rét cao và ít xảy ra dịch, tỷ lệ sốt rét ác tính thấp (trừ trẻ em). - Miễn dịch tự nhiên: Người có miễn dịch tự nhiên đối với các loài KST sốt rét của chim, bò sát và loài gặm nhấm. Một số nhóm người, chủng người cũng có miễn dịch tự nhiên đối với KST sốt rét của người. Miễn dịch thu được là miễn dịch tạo thành trong bệnh sốt rét do 2 cơ chế, cơ chế tế bào và cơ chế dịch thể.
Tuy nhiên, miễn dịch trong sốt rét (cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào) không bảo vệ được cơ thể tránh mắc bệnh sốt rét mà chỉ ức chế quá trình phát triển của KST. Hiệu giá kháng thể đặc hiệu giảm dần sau khi tác nhân gây bệnh bị loại khỏi cơ thể. Việc sử dụng vaccine cũng là một định hướng tốt cho phòng chống sốt rét, chứng minh sự tồn tại lâu dài của miễn dịch. Dân từ thành thị và từ đồng bằng khi vào vùng sốt rét lưu hành dễ mắc bệnh sốt rét và khi mắc sốt rét thì bệnh nặng vì không có miễn dịch sốt rét, đây chính là một trong những lý do khiến cho dân từ nơi khác đến làm thuê tại các vùng sốt rét lưu hành dễ mắc sốt rét do không có miễn dịch.
Do đó, việc tăng cường quản lý dân di biến động, áp dụng các biện pháp phòng chống nhằm hạn chế tỷ lệ mắc và tử vong là đặc biệt quan trọng để nâng cao chất lượng điều trị [65]. Véc tơ truyền bệnh sốt rét 1. Véc tơ chính truyền bệnh sốt rét trên thế giới Năm 1897, muỗi Anopheles lần đầu tiên được xác định là véc tơ truyền bệnh sốt rét, khi Ronal Ross phát hiện ra hợp tử (Oocysts) của ký sinh trùng ở thành dạ dày muỗi. Các yếu tố để xác định một loài muỗi truyền sốt rét gồm: Nhiễm thoa trùng ở tuyến nước bọt (sporozoites), để phát hiện thoa trùng có thể mổ tuyến nước bọt muỗi hoặc sử dụng kỹ thuật ELIZA để phát 8 hiện protein thoa trùng (Circumsprozoites protein) trong cơ thể muỗi; Ưa đốt người, tần số đốt ngắn; Mật độ cao trong mùa sốt rét.
Annopheles dirus [52] Hình 1. Anopheles minimus [52] Véc tơ bệnh sốt rét đã được xác định là muỗi Anopheles họ Culicidea có khoảng 3500 loài được chia thành 3 họ phụ. Trên thế giới có khoảng 420 loài muỗi thuộc giống Anopheles, trong đó có khoảng 70 loài là véc tơ truyền sốt rét cho người trong điều kiện tự nhiên. Thực tế có khoảng 10 loài là véc tơ quan trọng truyền bệnh sốt rét trên thế giới [52].
Vị trí phân loại của muỗi Anopheles như sau: Giới (Kingdom): Động vật (Animalia) Ngành (Phylum): Chân đốt (Arthropoda) Lớp (Class): Côn trùng (Insecta) Bộ (Ordo): Hai cánh (Diptera) Họ (Familia): Muỗi (Culicidae) Phân họ (Subfamily): Anophelinae Giống (Genus): Anopheles Loài: Anopheles minimus, Anopheles dirus. - Tại Châu Âu Có khoảng 18 loài Anopheles là véc tơ truyền sốt rét, trong đó một số loài truyền bệnh sốt rét thường gặp: Anopheles angeriensis phân bố chủ yếu ở 9 các quốc gia vùng Địa Trung Hải và Ban căng, phía Đông mở rộng đến Iraq, Iran, phía Bắc có các nước Trung Á, châu Phi [61], [66], [77].