Luận án tiến sĩ nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen k13 và đáp ứng của plasmodium falciparum với dihydroartemisininpiperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lưu hành

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat tại các vùng sốt rét lưu hành.

• Tác giả: Đỗ Mạnh Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Quang Phúc
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với Dihydroartemisinin-Piperaquin Phosphat ở một số vùng sốt rét lưu hành tại Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.1.1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét
• 1.1.2. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.1.3. Tình hình tử vong do sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.2. Các thuật ngữ và định nghĩa liên quan tới kháng thuốc
• 1.3. Đột biến gen K13
• 1.4. Tình hình ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng thuốc sốt rét
• 1.4.1. Trên thế giới
• 1.4.2. Tại Việt Nam
• 1.5. Hiệu lực điều trị, tính dung nạp và độ an toàn của DHA-PPQ
• 1.5.1. Tính dung nạp của phối hợp thuốc DHA-PPQ
• 1.5.2. Hiệu lực điều trị và độ an toàn của phối hợp DHA-PPQ
• 1.6. Các kỹ thuật đánh giá kháng thuốc do quần thể P. falciparum
• 1.6.1. Kỹ thuật in vivo đánh giá nhạy - kháng thuốc trên lâm sàng
• 1.6.2. Kỹ thuật in vitro đánh giá ký sinh trùng P. falciparum kháng thuốc
• 1.6.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử
• 1.7. Một số yếu tố thuận lợi cho KSTSR phát triển và hình thành kháng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13
• 2.1.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu
• 2.2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai
• 2.3.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13
• 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum
• 3.1.2. Phân tích đặc điểm các vị trí đột biến trên gen K13 của P. falciparum
• 3.1.3. Đặc điểm về đột biến gen K13 của quần thể P. falciparum
• 3.1.4. Tỷ lệ đột biến gen K13 của 5 tỉnh thực hiện nghiên cứu
• 3.1.5. So sánh tỷ lệ đột biến gen K13 của các quần thể P. falciparum
• 3.2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với phác đồ DHA-PPQ
• 3.2.1. Đặc điểm chung về dân số của nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Tỷ lệ, đặc điểm đột biến gen K13 của nhóm nghiên cứu in vivo
• 3.2.3. Thời gian làm sạch ký sinh trùng và cắt sốt sau điều trị DHA-PPQ
• 3.2.4. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P. falciparum
• 3.3. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét trên in vitro
• 3.3.1. Đặc điểm đột biến gen K13 của ký sinh trùng P. falciparum
• 3.3.2. Đánh giá nhạy cảm của P. falciparum với thuốc sốt rét
• 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen K13 của ký sinh trùng P. falciparum
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh có sốt rét lưu hành nặng
• 4.2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu
• 4.3. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng P. falciparum với một số thuốc sốt rét trên thử nghiệm in vitro tại Gia Lai
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI
• MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh sốt rét và tình hình kháng thuốc

Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium spp. gây ra, lây truyền qua muỗi Anopheles spp.. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2020 có khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét và 627.000 ca tử vong. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc sốt rét cao, đặc biệt ở các vùng như Tây Nguyên, Miền Trung, và Đông Nam Bộ. Kháng thuốc của Plasmodium falciparum đối với các thuốc điều trị sốt rét, đặc biệt là artemisinin, đang trở thành thách thức lớn trong công tác phòng chống sốt rét. Đột biến gen K13 được xác định là chỉ điểm phân tử liên quan đến kháng thuốc artemisinin, đòi hỏi các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá tình hình kháng thuốc và đề xuất các giải pháp hiệu quả.

1.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới

Theo WHO, năm 2019 có khoảng 229 triệu ca mắc sốt rét trên toàn cầu, tập trung chủ yếu ở Châu Phi (94%). Các quốc gia như Nigeria, Cộng hòa Congo, và Uganda chiếm tỷ lệ mắc cao nhất. Tuy nhiên, tốc độ giảm số ca mắc đã chậm lại từ năm 2015, đặc biệt là ở các khu vực có dân số tăng nhanh. Kháng thuốc của Plasmodium falciparum đối với artemisinin và các thuốc phối hợp (ACTs) đang lan rộng, đặc biệt ở Tiểu vùng sông Mê Kông, bao gồm Việt Nam, Campuchia, và Thái Lan.

1.2. Tình hình bệnh sốt rét tại Việt Nam

Tại Việt Nam, bệnh sốt rét tập trung chủ yếu ở các vùng Tây Nguyên, Miền Trung, và Đông Nam Bộ. Plasmodium falciparum là loài ký sinh trùng chủ yếu, chiếm 60-70% các ca bệnh. Kháng thuốc của P. falciparum đối với artemisinin và dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-PPQ) đang gia tăng, đặc biệt ở các tỉnh như Bình Phước, Gia Lai, và Khánh Hòa. Đột biến gen K13 được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến kháng thuốc, đòi hỏi các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá và kiểm soát tình hình.

II. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 tập trung vào việc xác định các đột biến gen K13 liên quan đến kháng thuốc artemisinin của Plasmodium falciparum. Các đột biến như C580Y, P553L, và C469F được xác định là các chỉ điểm phân tử quan trọng. Nghiên cứu được thực hiện tại 5 tỉnh có tỷ lệ sốt rét lưu hành cao ở Việt Nam, bao gồm Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, và Quảng Trị. Kết quả cho thấy tỷ lệ đột biến gen K13 dao động từ 17,4% đến 36% tùy theo địa phương, phản ánh tình hình kháng thuốc đáng báo động.

2.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử như PCR và giải trình tự gen để xác định các đột biến trên gen K13. Các mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân sốt rét tại các tỉnh nghiên cứu. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm Bioedit để xác định vị trí và loại đột biến. Kết quả cho thấy các đột biến như C580Y, P553L, và C469F là phổ biến nhất, liên quan chặt chẽ đến kháng thuốc artemisinin.

2.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến gen K13 cao nhất tại Bình Phước (36%), tiếp theo là Gia Lai (24,1%) và Khánh Hòa (17,4%). Các đột biến C580Y và P553L được phát hiện phổ biến nhất, liên quan đến khả năng kháng thuốc cao của Plasmodium falciparum. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa đột biến gen K13 và thời gian làm sạch ký sinh trùng sau điều trị, phản ánh tình hình kháng thuốc đáng báo động tại các vùng nghiên cứu.

III. Đánh giá đáp ứng của Plasmodium falciparum với DHA PPQ

Đánh giá đáp ứng của Plasmodium falciparum với DHA-PPQ tập trung vào việc theo dõi hiệu quả điều trị sốt rét bằng phác đồ dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-PPQ). Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân sốt rét tại các tỉnh Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, và Quảng Trị. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) giảm dần theo thời gian, từ 97,8% năm 2005 xuống còn 64% năm 2018, phản ánh tình hình kháng thuốc ngày càng nghiêm trọng.

3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp in vivo để đánh giá hiệu quả điều trị của DHA-PPQ. Các bệnh nhân được theo dõi trong 28 ngày sau khi điều trị, với các chỉ số như thời gian làm sạch ký sinh trùng, thời gian cắt sốt, và tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng sau 72 giờ (D3). Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm Kaplan-Meier để đánh giá hiệu quả điều trị.

3.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng sau 72 giờ (D3) tăng đáng kể từ 30,6% năm 2012 lên 36% năm 2014 tại Bình Phước, và 24,1% năm 2015 tại Gia Lai. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) giảm từ 97,8% năm 2005 xuống còn 64% năm 2018, phản ánh tình hình kháng thuốc ngày càng nghiêm trọng. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa đột biến gen K13 và hiệu quả điều trị, với các đột biến như C580Y và P553L làm giảm đáng kể hiệu quả của DHA-PPQ.

IV. Đánh giá nhạy cảm của Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét in vitro

Đánh giá nhạy cảm của Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét in vitro tập trung vào việc xác định nồng độ ức chế 50% (IC50) của các thuốc sốt rét như artesunate, chloroquine, dihydroartemisinin, và piperaquine. Nghiên cứu được thực hiện tại Gia Lai, sử dụng các mẫu ký sinh trùng phân lập từ bệnh nhân sốt rét. Kết quả cho thấy các đột biến gen K13 như C580Y và P553L làm tăng đáng kể giá trị IC50, phản ánh khả năng kháng thuốc cao của Plasmodium falciparum.

4.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật in vitro để đánh giá nhạy cảm của Plasmodium falciparum với các thuốc sốt rét. Các mẫu ký sinh trùng được nuôi cấy trong môi trường RPMI-1640, và nồng độ ức chế 50% (IC50) được xác định bằng phương pháp microdilution. Dữ liệu được phân tích để xác định mối liên quan giữa đột biến gen K13 và giá trị IC50.

4.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy các đột biến gen K13 như C580Y và P553L làm tăng đáng kể giá trị IC50 của các thuốc sốt rét, đặc biệt là artesunate và dihydroartemisinin. Giá trị IC50 của artesunate tăng từ 5,2 nM lên 12,8 nM ở các mẫu có đột biến C580Y, phản ánh khả năng kháng thuốc cao của Plasmodium falciparum. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự cần thiết của việc giám sát kháng thuốc thường xuyên để điều chỉnh phác đồ điều trị hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium spp. lây truyền qua vết đốt của muỗi Anopheles cái. Theo Báo cáo Sốt rét Thế giới của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), năm 2020 toàn cầu ghi nhận khoảng 241 triệu ca mắc và 627.000 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, mặc dù số ca mắc và tử vong do sốt rét đã giảm đáng kể trong các giai đoạn gần đây (năm 2015 ghi nhận 9.331 bệnh nhân, năm 2020 giảm còn 1.431 ca), bệnh vẫn lưu hành tập trung tại các khu vực ven biển Miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ với ưu thế thuộc về loài Plasmodium falciparum (chiếm 60–70% cơ cấu loài).

Thách thức lớn nhất đối với lộ trình loại trừ sốt rét là hiện tượng ký sinh trùng kháng lại các phác đồ thuốc điều trị. Phác đồ phối hợp thuốc có dẫn chất artemisinin (Artemisinin-based Combination Therapies - ACTs), cụ thể là dihydroartemisinin - piperaquin phosphat (DHA-PPQ), từng đạt tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100% trong giai đoạn 2005–2010. Tuy nhiên, thời gian làm sạch ký sinh trùng có xu hướng kéo dài và tỷ lệ bệnh nhân còn tồn tại ký sinh trùng thể vô tính vào ngày D3 tăng cao tại nhiều địa bàn: Bình Phước đạt 30,6% (năm 2012) và 36% (năm 2014); Gia Lai đạt 24,1% (năm 2015); Khánh Hòa đạt 17,4% (năm 2014). Các đột biến điểm trên vùng propeller của gen Kelch 13 (K13) trên nhiễm sắc thể số 13 của P. falciparum đã được xác định là chỉ điểm phân tử liên quan trực tiếp đến cơ chế kháng artemisinin.

Để giải quyết khoảng trống dữ liệu về mối liên quan giữa kiểu gen đột biến và đáp ứng điều trị thực địa, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Mạnh Hà, chuyên ngành Dịch tễ học (mã số: 972), thực hiện tại Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương dưới sự hướng dẫn của PGS. Bùi Quang Phúc và TS. Trương Văn Hạnh, đã xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018.
2. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.
3. Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân sốt rét nhiễm đơn thuần P. falciparum chưa có biến chứng, không phân biệt tuổi, giới tính hay dân tộc, tự nguyện đồng thuận tham gia. Phạm vi không gian được triển khai tại các xã trọng điểm thuộc 5 tỉnh lưu hành sốt rét nặng:

• Tỉnh Bình Phước: Xã Bù Gia Mập và xã Đắk Ơ (huyện Bù Gia Mập).
• Tỉnh Gia Lai: Xã Chư Rcăm (huyện Krông Pa).
• Tỉnh Khánh Hòa: Xã Sơn Thái (huyện Khánh Vĩnh).
• Tỉnh Ninh Thuận: Xã Phước Thắng (huyện Bác Ái) và xã Ma Nới (huyện Ninh Sơn).
• Tỉnh Quảng Trị: Xã Xy và xã Thanh (huyện Hướng Hóa).

Thời gian thu thập mẫu và triển khai nghiên cứu thực địa từ năm 2016 đến năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu về dịch tễ học sốt rét, cơ chế kháng thuốc và các chỉ điểm phân tử trên thế giới và tại Việt Nam:

• Tình hình kháng thuốc trên thế giới: Hiện tượng giảm nhạy cảm với artemisinin xuất hiện từ năm 2001 tại Pailin (Campuchia), ca kháng lâm sàng đầu tiên được khẳng định vào năm 2006. Sau đó, kháng artemisinin và thất bại điều trị với ACTs lan rộng ra các nước thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông (GMS) gồm Campuchia, Thái Lan, Myanmar, Lào và Việt Nam. Các nghiên cứu của Pharath Lim và cộng sự (2013), Myat Phone Kyaw (2009–2010 tại Myanmar) đã ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ ký sinh trùng dương tính ngày D3 sau điều trị bằng DHA-PPQ hoặc artesunat-mefloquin (AS-MQ), đồng thời chỉ ra sự liên quan giữa đột biến K13 và hiện tượng giảm nhạy cảm với piperaquin liên quan đến vùng sao chép trên nhiễm sắc thể số 5.
• Nghiên cứu về gen K13: Công trình của Ariey và cộng sự (2014) đã phát hiện vai trò của gen PF3D7_1343700 (K13) mã hóa protein Kelch 13 dài 726 axit amin. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2018) đã phân loại 9 vị trí đột biến gen K13 xác định kháng artemisinin (F446I, N458Y, M476I, Y493H, R539T, I543T, P553L, R561H, C580Y) và 11 vị trí đột biến ứng viên hoặc liên quan (P441L, G449A, C469F, A481V, P527H, N537I, G538V, V568G, P574L, F673I, A675V).
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
  • Đoàn Hạnh Nhân và cộng sự (từ năm 2000) thử nghiệm các phối hợp ACTs đầu tiên như CV-8, DHA-PPQ, AS-MQ.
  • Lý Bá Lộc và cộng sự (2006) đánh giá hiệu lực artesunat đơn trị liệu và ACTs tại Miền Trung – Tây Nguyên.
  • Tạ Thị Tĩnh và cộng sự (2011), Bùi Quang Phúc và cộng sự (2013, 2015), Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2014, 2017), Trần Tịnh Hiền và cộng sự (2014), Kamala Thriemer và cộng sự (2015) ghi nhận các ca thất bại điều trị sớm và muộn đầu tiên tại Đắk Nhau (Bình Phước, 2009), Phú Thiện (Gia Lai, 2010), Tuy Đức (Đắk Nông, 2012) và Nam Trà My (Quảng Nam). Tỷ lệ ký sinh trùng thể vô tính ngày D3 dao động từ 10,9% đến 44,2%, đi kèm sự xuất hiện của đột biến C580Y.
  • Nguyễn Thanh Thùy Nhiên và cộng sự ghi nhận tỷ lệ đột biến K13 propeller dao động khoảng 20% trên bệnh nhân người Răglay tại Ninh Thuận.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn là việc kết hợp đồng thời ba phương pháp: dịch tễ học phân tử (giải trình tự gen K13 và phân tích đa hình phân biệt tái phát/tái nhiễm), thử nghiệm lâm sàng in vivo theo dõi 42 ngày (đánh giá phác đồ DHA-PPQ theo liều chuẩn mới) và thử nghiệm nuôi cấy in vitro 48 giờ (xác định chỉ số IC50 của nhiều loại thuốc) trên cùng các quần thể P. falciparum tại các vùng sốt rét lưu hành trọng điểm ở Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm

Luận án vận dụng các định nghĩa và tiêu chuẩn phân loại kháng thuốc của WHO:

• Kháng thuốc: Khả năng chủng ký sinh trùng sống sót và phát triển khi người bệnh được điều trị đủ liều hoặc cao hơn liều thông thường trong giới hạn dung nạp.
• Thất bại điều trị: Tình trạng thuốc mất khả năng làm sạch ký sinh trùng trong máu hoặc triệu chứng lâm sàng nặng lên dù đã dùng đủ liều quy định.
• Tiêu chuẩn WHO (2018) về kháng artemisinin:
  • Nghi ngờ kháng: Tỷ lệ bệnh nhân có ký sinh trùng dương tính ngày D3 > 10%, hoặc tỷ lệ đột biến gen K13 xác định kháng > 5%, hoặc ≥ 10% bệnh nhân có thời gian giảm 1/2 số lượng ký sinh trùng ($t_{1/2}$) ≥ 5 giờ.
  • Khẳng định kháng: Bệnh nhân mang đột biến K13 xác định kháng và có ký sinh trùng dương tính kéo dài vào ngày D3 ($t_{1/2} \ge 5$ giờ).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp các phương pháp nghiên cứu định lượng dịch tễ học, lâm sàng và thực nghiệm phòng xét nghiệm:

[Bệnh nhân nhiễm P. falciparum đơn thuần chưa biến chứng]

Hướng tiếp cận	Phương pháp & Kỹ thuật	Cỡ mẫu & Công cụ phân tích	Nguồn dữ liệu / Vật liệu
Dịch tễ học phân tử	- Tách chiết ADN bằng QIAamp Blood DNA Mini Kit. - PCR lồng (Nested-PCR) khuếch đại đoạn gen K13 theo quy trình Ariey và cs. (2014). - Tinh sạch sản phẩm PCR bằng bộ kit Norgen. - Giải trình tự chuỗi nucleotide bằng máy giải trình tự tự động ABI 3500. - So sánh trình tự với chủng chuẩn 3D7 (mã NCBI: XM_001350122) bằng phần mềm Bioedit V.3.	- Mẫu máu thấm trên giấy Whatman 3MM từ bệnh nhân tại 5 tỉnh (Bình Phước, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị). - Đo nồng độ ADN bằng máy quang phổ Nanophotometer.	Mẫu bệnh phẩm thu thập tại thực địa giai đoạn 2016–2018.
Đánh giá hiệu lực lâm sàng (in vivo)	- Thử nghiệm in vivo theo dõi 42 ngày theo hướng dẫn WHO (2009). - Sử dụng thuốc viên Arterakin (DHA 40mg + Piperaquin phosphat 320mg), dùng phác đồ liều theo cân nặng. - Lấy lam máu giọt dày và giọt mỏng tại các thời điểm: D0, D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, D35, D42. - Phân biệt tái phát và tái nhiễm bằng kỹ thuật PCR xác định đa hình 3 locus: PfMSP1, PfMSP2, PfGLURP.	- Đánh giá các biến số kết cục: Thất bại điều trị sớm (ETF), Thất bại lâm sàng muộn (LCF), Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF), Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR). - Phân tích tỷ lệ sạch ký sinh trùng qua đường cong Kaplan-Meier.	Bệnh nhân sốt rét tại các điểm nghiên cứu thực địa.
Thử nghiệm độ nhạy cảm (in vitro)	- Nuôi cấy vi lượng 48 giờ dựa trên môi trường RPMI 1640 (W. Jensen, 1976; Rieckmann, 1978) với 4% hồng cầu. - Mẫu máu tĩnh mạch (2 ml) pha trong môi trường BMM, đưa vào đĩa 96 giếng chứa nồng độ tăng dần của các thuốc thử nghiệm: artesunat, dihydroartemisinin, chloroquin, piperaquin. - Ủ ấm trong bình nến ở 37°C ± 0,5°C trong 24–30 giờ hoặc 48 giờ. - Đếm số thể phân liệt (≥ 3 nhân) trên 200 ký sinh trùng, so sánh với giếng chứng.	- Mẫu hợp lệ khi giếng chứng có ≥ 10% thể phân liệt (≥ 20 thể phân liệt/200 KST). - Nhập dữ liệu và xử lý bằng phần mềm Probit của Wernsdorfer để tính nồng độ ức chế 50% ($IC_{50}$).	Mẫu máu phân lập ký sinh trùng sống thu thập tại xã Chư Rcăm, huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật bức tranh dịch tễ học sốt rét toàn cầu và tại Việt Nam, tập trung vào gánh nặng bệnh tật do P. falciparum. Tác giả phân tích lịch sử tiến triển kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét, từ các thuốc cổ điển như chloroquin, mefloquin, quinin đến các dẫn chất artemisinin. Nội dung chương làm rõ cấu trúc phân tử của gen K13 propeller, cơ chế tương tác giữa protein K13 với phức hợp enzym E3 ubiquitin ligase và kinase PfPI3K nhằm kiểm soát nồng độ lipid PfPI3P – yếu tố quyết định khả năng chống chịu của ký sinh trùng trước tác động của endoperoxide trong artemisinin. Đồng thời, chương này tổng kết phân loại các đột biến K13 của WHO (2018), các dữ liệu lâm sàng về hiệu lực của DHA-PPQ tại các nước lưu vực sông Mê Kông, ưu nhược điểm của các kỹ thuật giám sát kháng thuốc (in vivo, in vitro, sinh học phân tử).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết địa bàn nghiên cứu tại 5 tỉnh trọng điểm sốt rét của Việt Nam đại diện cho các vùng sinh cảnh dịch tễ khác nhau (Bình Phước ở Đông Nam Bộ giáp Campuchia; Gia Lai ở Tây Nguyên; Khánh Hòa và Ninh Thuận ở Nam Trung Bộ; Quảng Trị ở Bắc Trung Bộ giáp Lào). Tác giả trình bày các tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân; quy trình lấy mẫu lam máu, mẫu máu giấy thấm và máu tĩnh mạch; kỹ thuật phân tích phân tử đoạn gen K13; quy trình PCR lồng phân biệt tái phát và tái nhiễm dựa trên các đoạn gen đa hình msp1, msp2, glurp; quy trình cho uống thuốc Arterakin có giám sát, tiêu chuẩn theo dõi lâm sàng và ký sinh trùng học trong 42 ngày; quy trình nuôi cấy in vitro 48 giờ và phương pháp tính toán thống kê, xử lý số liệu bằng phần mềm Bioedit V.3, Probit và các kiểm định dịch tễ học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ ba nội dung nghiên cứu chính:

1. Đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 tại 5 tỉnh nghiên cứu

• Phân tích gióng hàng trình tự nucleotide và chuỗi axit amin đối chiếu với chủng chuẩn 3D7 bằng phần mềm Bioedit V.3 đã xác định được các vị trí đột biến điểm trên gen K13.
• Tại Bình Phước và Gia Lai, tỷ lệ phát hiện đột biến gen K13 ở mức cao. Các đột biến xác định kháng artemisinin chiếm ưu thế, đặc biệt là đột biến C580Y (thay thế cystein bằng tyrosin tại vị trí codon 580 do biến đổi nucleotide vị trí 1739) và đột biến P553L (thay thế prolin bằng leucin tại vị trí 553 do biến đổi nucleotide vị trí 1658).
• Tại Khánh Hòa và Ninh Thuận, phát hiện các đột biến liên quan/ứng viên kháng như C469F (thay thế cystein bằng phenylalanin tại vị trí codon 469 do biến đổi nucleotide vị trí 1406) cùng một số đa hình khác, trong đó tại Ninh Thuận ghi nhận sự xuất hiện của alen đột biến C580Y ở nhóm bệnh nhân đồng bào thiểu số Răglay.
• Tại Quảng Trị, tỷ lệ đột biến gen K13 thấp hơn rõ rệt so với các tỉnh phía Nam và Tây Nguyên; phần lớn các chủng ký sinh trùng vẫn mang kiểu gen hoang dại (wild-type).

2. Kết quả đáp ứng điều trị của P. falciparum với DHA-PPQ (In vivo 42 ngày)

• Thời gian cắt sốt (FCT) và làm sạch ký sinh trùng (PCT): Phần lớn bệnh nhân cắt sốt trong 24–48 giờ đầu sau khi sử dụng thuốc Arterakin. Tuy nhiên, thời gian làm sạch ký sinh trùng thể vô tính kéo dài ở các nhóm mang đột biến gen.
• Tỷ lệ ký sinh trùng thể vô tính ngày D3: Ghi nhận sự khác biệt rõ rệt giữa các điểm nghiên cứu; các điểm có tỷ lệ đột biến K13 cao (Bình Phước, Gia Lai) có tỷ lệ bệnh nhân còn ký sinh trùng thể vô tính vào ngày D3 vượt ngưỡng cảnh báo 10% của WHO.
• Hiệu lực điều trị đến ngày D42:
  • Phân tích đường cong sống sót Kaplan-Meier ghi nhận tỷ lệ đáp ứng ACPR sau khi đã hiệu chỉnh bằng kỹ thuật PCR phân biệt tái phát và tái nhiễm.
  • Xuất hiện các trường hợp thất bại điều trị muộn (LCF, LPF) tại Bình Phước và Gia Lai.
  • Phân tích tương quan khẳng định mối liên quan giữa sự hiện diện của các đột biến K13 (như C580Y) với hiện tượng ký sinh trùng tồn tại kéo dài vào ngày D3 và nguy cơ thất bại điều trị của phác đồ DHA-PPQ.

3. Kết quả đánh giá độ nhạy cảm in vitro của P. falciparum tại Gia Lai

• Tác giả thực hiện nuôi cấy thành công các mẫu phân lập P. falciparum thu thập từ thực địa xã Chư Rcăm, huyện Krông Pa.
• Xác định đường cong ức chế sinh trưởng và giá trị $IC_{50}$ của 4 loại thuốc sốt rét: artesunat, dihydroartemisinin (DHA), chloroquin (CQ) và piperaquin (PPQ).
• Kết quả đối chiếu cho thấy các chủng P. falciparum mang đột biến gen K13 có giá trị $IC_{50}$ đối với artesunat và dihydroartemisinin cao hơn so với các chủng mang kiểu gen hoang dại.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý luận và thực tiễn y tế công cộng:

1. Về mặt khoa học và dịch tễ học phân tử:

   • Cung cấp bộ cơ sở dữ liệu về đặc điểm dịch tễ học phân tử của gen K13 propeller trên các quần thể ký sinh trùng P. falciparum tại 5 tỉnh trọng điểm sốt rét thuộc ba miền địa lý (Đông Nam Bộ, Tây Nguyên, Nam Trung Bộ và Bắc Trung Bộ) giai đoạn 2016–2018.
   • Xác định được tần suất và bản đồ phân bố của các đột biến kháng artemisinin đã được WHO công nhận (như C580Y, P553L) và các đột biến ứng viên (như C469F), làm rõ sự biến thiên kiểu gen giữa các vùng có giao lưu biên giới (Bình Phước, Quảng Trị) và vùng nội địa (Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận).

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng và chính sách y tế:

   • Đánh giá đáp ứng điều trị thực tế của phác đồ DHA-PPQ theo hướng dẫn điều chỉnh liều của Bộ Y tế, xác định tỷ lệ ký sinh trùng ngày D3 và tỷ lệ đáp ứng ACPR đến ngày D42 tại các vùng nghiên cứu.
   • Chứng minh sự tương quan giữa chỉ điểm phân tử đột biến K13 với hiện tượng chậm làm sạch ký sinh trùng in vivo và mức độ giảm nhạy cảm in vitro (thông qua chỉ số $IC_{50}$) tại Gia Lai.
   • Cung cấp bằng chứng thực địa phục vụ Chương trình Quốc gia Phòng chống sốt rét trong việc giám sát kháng thuốc và tham mưu điều chỉnh chính sách thuốc điều trị sốt rét tuyến đầu (thay thế phác đồ DHA-PPQ bằng các ACTs mới như Pyramax tại các vùng có tỷ lệ thất bại cao).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Kỹ thuật nuôi cấy in vitro 48 giờ đòi hỏi trang thiết bị phòng thí nghiệm phức tạp và thao tác kỹ thuật cao nên mới chỉ triển khai thực hiện được tại một địa bàn (huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai), chưa mở rộng đồng thời ra toàn bộ 5 tỉnh nghiên cứu.
  • Mẫu nghiên cứu in vivo và sinh học phân tử tập trung tại các xã điểm có số ca mắc cao của từng huyện, chưa bao phủ toàn bộ các tiểu vùng sinh thái khác nhau trong từng tỉnh.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục duy trì hệ thống giám sát phân tử định kỳ đối với các đột biến gen K13 tại các vùng có nguy cơ tái bùng phát sốt rét.
  • Mở rộng phân tích các chỉ điểm phân tử liên quan đến thuốc phối hợp đi kèm (partner drug), đặc biệt là việc xác định số lượng bản sao gen Plasmepsin 2/3 liên quan đến tính kháng piperaquin phosphate trên các chủng P. falciparum đa kháng.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo cho:

• Cán bộ quản lý và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học cho Ban quản lý Chương trình Quốc gia Phòng chống sốt rét, Cục Y tế dự phòng và Bộ Y tế trong việc cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét và định hướng thay đổi phác đồ ACTs ưu tiên.
• Bác sĩ lâm sàng và cán bộ y tế cơ sở: Giúp nắm bắt các dấu hiệu thất bại điều trị sớm, hiểu rõ ý nghĩa của việc theo dõi ký sinh trùng vào ngày D3 và ngày D42 để kịp thời xử trí các ca bệnh sốt rét kháng thuốc.
• Nghiên cứu sinh, giảng viên và học viên chuyên ngành Dịch tễ học, Ký sinh trùng học: Cung cấp quy trình chi tiết về việc kết hợp các kỹ thuật dịch tễ học thực địa, thử nghiệm lâm sàng in vivo, nuôi cấy in vitro đo $IC_{50}$ và kỹ thuật sinh học phân tử (Nested-PCR, giải trình tự Sanger, PCR đa hình phân biệt tái phát - tái nhiễm).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Đột biến gen K13 nào xuất hiện phổ biến nhất tại các điểm nghiên cứu có tỷ lệ thất bại điều trị cao?
Tại các tỉnh có tỷ lệ thất bại điều trị và tỷ lệ ký sinh trùng ngày D3 cao như Bình Phước và Gia Lai, đột biến C580Y (thay thế cystein bằng tyrosin tại codon 580) và P553L là các đột biến xác định kháng artemisinin được ghi nhận chủ yếu.

2. Tại sao thử nghiệm in vivo 42 ngày bắt buộc phải sử dụng kỹ thuật PCR đa hình phân tích msp1, msp2 và glurp?
Kỹ thuật soi kính hiển vi nhuộm Giemsa thông thường không thể phân biệt được ký sinh trùng tái xuất hiện trong máu sau điều trị là do tái phát (chủng cũ sống sót do kháng thuốc) hay do tái nhiễm (nhiễm chủng mới từ muỗi truyền). Kỹ thuật PCR đa hình trên 3 locus PfMSP1, PfMSP2 và PfGLURP giúp so sánh kiểu gen ở thời điểm D0 và ngày ký sinh trùng xuất hiện lại; nếu kiểu gen trùng khớp thì xác định là tái phát thật sự (thất bại điều trị), nếu kiểu gen khác biệt thì kết luận là tái nhiễm mới.

3. Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (2018) để xác định một khu vực bị kháng artemisinin là gì?
Khu vực được xác định kháng artemisinin khi có ≥ 5% số người bệnh mang đột biến gen K13 xác định kháng artemisinin, và tất cả những người bệnh mang đột biến này đều có thời gian cắt ký sinh trùng chậm (xác định bằng kính hiển vi vào ngày D3 hoặc có thời gian giảm 1/2 số lượng ký sinh trùng $t_{1/2} \ge 5$ giờ sau điều trị).

4. Kỹ thuật nuôi cấy in vitro 48 giờ tại Gia Lai sử dụng chỉ số nào để đánh giá mức độ nhạy cảm của thuốc sốt rét?
Kỹ thuật nuôi cấy in vitro đánh giá mức độ ức chế sự phát triển của thể phân liệt (đếm số phân liệt ≥ 3 nhân trên 200 ký sinh trùng so với giếng chứng) tại các dải nồng độ thuốc khác nhau, sau đó xử lý bằng phần mềm Probit để tính giá trị $IC_{50}$ (nồng độ thuốc ức chế 50% sự phát triển của ký sinh trùng).

5. Thuốc điều trị được sử dụng trong thử nghiệm in vivo của luận án là gì và theo dõi những thời điểm nào?
Thuốc thử nghiệm là Arterakin (phối hợp cố định liều Dihydroartemisinin 40mg và Piperaquin phosphat 320mg). Bệnh nhân được theo dõi lấy lam máu và kiểm tra lâm sàng vào các ngày: D0 (trước uống thuốc), D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, D35 và D42.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đỗ Mạnh Hà đã hoàn thành việc mô tả đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13, đánh giá hiệu lực điều trị in vivo của phác đồ DHA-PPQ và đo lường độ nhạy cảm in vitro của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh trọng điểm sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 2016–2018. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra sự lưu hành của các đột biến K13 xác định kháng (như C580Y, P553L) và các đột biến ứng viên (như C469F), đồng thời chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa các đột biến này với hiện tượng kéo dài thời gian sạch ký sinh trùng ngày D3 và gia tăng tỷ lệ thất bại điều trị. Công trình cung cấp hệ thống bằng chứng thực nghiệm phục vụ việc cập nhật phác đồ điều trị và định hướng chiến lược loại trừ sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium spp. của ngƣời gây nên. Bệnh lây theo đƣờng máu, do muỗi Anopheles spp. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), trên toàn thế giới năm 2020 ƣớc tính có khoảng 241 triệu ca mắc sốt rét, 627.000 ngƣời tử vong.

Số mắc sốt rét tăng khoảng 14 triệu ca bệnh và tăng khoảng 69.000 ngƣời tử vong so với năm 2020, trong đó có khoảng 47.000 ngƣời chết liên quan đến việc bị gián đoạn cung cấp các biện pháp phòng chống, chẩn đoán, điều trị bệnh trong bối cảnh đại dịch Covid. Khu vực châu Phi chiếm 90% số ca mắc và tử vong sốt rét trên thế giới [107], [108]. Ở Việt Nam theo số liệu chƣơng trình phòng chống sốt rét năm 2015 cả nƣớc có 9331 bệnh nhân sốt rét trong đó tập chung chủ yếu ở ven biển Miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ [28]. Một trong những khó khăn và là một trong những thách thức trong lộ trình loại trừ sốt rét là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) đã kháng với hầu hết các thuốc đang dùng, ngoại trừ một số thuốc phối hợp có gốc artemisinin và dẫn chất [103].

Artemisinin và dẫn chất là thành phần quan trọng trong thuốc phối hợp (ACTs) để điều trị sốt rét Plasmodium falciparum (P. falciparum) kháng thuốc [28]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc ACTs tại nhiều nƣớc, kể cả Việt Nam [103]. Tuy nhiên, đến năm 2005, WHO đã ghi nhận P.

falciparum giảm nhạy với ACTs và đến cuối năm 2008 thì báo cáo P. falciparum biểu hiện kháng artemisinin tại tỉnh Pailin, Campuchia - nơi giáp biên giới với Thái Lan, từ đó lan rộng kháng ra 5 nƣớc thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông (Lào, Thái Lan, Myanmar, Việt Nam) [103]. Ở Việt Nam thuốc phối hợp dihydroartemisinin- piperaquin (DHA-PPQ) đƣợc lựa trọn đƣa vào điều trị sốt rét do P. falciparum, giai đoạn từ 2005-2010 tỷ lệ đáp ứng lâm sàng đầy đủ (ACPR) từ 97,8% đến 100%, nhƣng sau đó thời gian cắt ký sinh trùng ngày càng kéo dài, ký sinh trùng ngày D3 đã tăng lên nhanh chóng, năm 2012 là 30,6%, 2 năm 2014 là 36% (Bình Phƣớc) [16], Gia Lai 24,1% (2015) [12], Khánh Hòa 17,4% D3 (2014) [17].

Gần đây, một số đột biến trong gen K13 đã đƣợc xác định nhƣ các chỉ điểm phân tử liên quan chặt chẽ kháng thuốc artemisinin của P. falciparum trong các nghiên cứu lâm sàng cũng nhƣ tại các chủng tại phòng thí nghiệm [40]. Việc kết hợp dữ liệu phân tích chỉ điểm phân tử đột biến gen K13 và hiệu lực thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphate trên các bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác tình hình P. falciparum kháng thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Ngoài thử nghiệm in vivo và tìm chỉ điểm phân tử, thử nghiệm in vitro đóng vai trò quan trọng giám sát nhạy-kháng trên các mẫu phân lập P. falciparum thu thập tại thực địa, giúp nhận định tình hình kháng chính xác và quan trọng trong thay đổi chính sách thuốc [40]. Với ý tƣởng kết hợp giữa phân tích các đột biến gen K13 và theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc sốt rét dihydro artemisinin - piperaquin trên bệnh nhân là cần thiết, góp phần đánh giá chính xác hơn tình hình P. falciparum kháng artemisinin thuốc tại các vùng sốt rét lƣu hành.

Để đánh giá tình hình nhạy- kháng thuốc trên in vivo, in vitro và các chỉ điểm phân tử K13 liên quan kháng trên quần thể P. falciparum, đề tài luận án “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học phân tử gen K13 và đáp ứng của Plasmodium falciparum với dihydroartemisinin-piperaquin phosphat ở một số vùng sốt rét lƣu hành tại Việt Nam” đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học phân tử đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại 5 tỉnh Bình Phƣớc, Gia Lai, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị năm 2016 – 2018. Đánh giá đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat tại các điểm nghiên cứu.

Đánh giá nhạy cảm của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc sốt rét bằng kỹ thuật in vitro tại Gia Lai. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam 1. Sốt rét và một số yếu tố liên quan dịch tễ bệnh sốt rét Sốt rét là một bệnh truyền nhiễm lan truyền qua đƣờng máu gây nên bởi ký sinh trùng Plasmodium spp.

thông qua muỗi Anopheles cái đốt qua da và truyền các thoa trùng ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) vào máu. Bệnh sốt rét tồn tại trong cộng đồng cần có 3 yếu tố: Tác nhân gây bệnh KSTSR, muỗi Anopheles spp. truyền và quần thể ngƣời trong cộng đồng. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác ảnh hƣởng đến sự tồn tại và phát triển của bệnh nhƣ môi trƣờng, kinh tế, xã hội.

Trong đó, nguồn bệnh là bệnh nhân sốt rét (BNSR), ngƣời mang KSTSR lạnh hay không triệu chứng. Sốt rét lan truyền từ ngƣời này qua ngƣời khác nhờ trung gian truyền bệnh, đó là muỗi Anopheles spp., có nhiều loại muỗi Anopheles spp. nhƣng hiện nay có ít nhất 62 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét ở các vùng trên thế giới [4]. Theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) hiện nay có ít nhất 5 loài Plasmodium spp.

gây bệnh cho ngƣời đƣợc ghi nhận, trong đó nghiêm trọng nhất là P. falciparum, số còn lại P. knowlesi có thể gây thể bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong (WHO, 2009) [101]. Việt Nam, có 2 loài chủ yếu P.

falciparum chiếm 60-70% trong cơ cấu, thƣờng gây sốt rét nặng, đa biến chứng và tử vong. vivax chiếm 30-40%, gây sốt rét cách nhật, tái phát xa, loài P. ovale có tỷ lệ thấp, riêng P. knowlesi mới phát hiện vào năm 2008 [4].

Tại Việt Nam có 3 vector chính gồm An. epiroticus và một số vector phụ nhƣ An. Muỗi đốt ngƣời có KST thể giao bào, tiếp đó giao bào phát triển thành thoa trùng trong cơ thể muỗi, khi đó muỗi đốt ngƣời và thoa trùng sẽ từ tuyến nƣớc bọt của 4 muỗi qua ngƣời [4]. Cơ thể cảm thụ gồm ngƣời lành, chƣa có miễn dịch sốt rét hoặc đã có miễn dịch nhƣng đã giảm thấp.

Tình hình mắc sốt rét trên thế giới và Việt Nam Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, ƣớc tính năm 2019 có khoảng 229 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở 87 quốc gia có sốt rét lƣu hành, giảm 3,78% so với năm 2000 (229/238 triệu). Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trên 1.000 dân số nguy cơ giảm từ 80 (năm 2000) xuống 58 (năm 2015) và 57 (năm 2019). Từ năm 2000 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét toàn cầu đã giảm 27,00% và từ năm 2015 đến năm 2019 số mắc giảm dƣới 2,00%, cho thấy tốc độ giảm đã chậm hơn sau năm 2015. Toàn cầu có 29 quốc gia có số mắc cao nhất chiếm 95,00%, trong đó có 5 quốc gia chiếm cao nhất nhƣ Nigeria (27,00%), Cộng hòa Congo (12,00%), Uganda (5,00%), Mozambique (4,00%) và Niger (3,00%) chiếm khoảng 51,00% tất cả các trƣờng hợp trên toàn cầu [107], [108].

Tại Khu vực Châu Phi ƣớc tính có khoảng 215 triệu trƣờng hợp bệnh sốt rét năm 2019 chiếm khoảng 94,00%; Mặc dù năm 2019 có số mắc thấp hơn so với năm 2000 (204 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 363 (năm 2000) xuống 225 trƣờng hợp (năm 2019) trên 1000 dân số nguy cơ; Tuy nhiên sự phức tạp về thay đổi lây truyền bệnh một cách nhanh chóng đó chính là sự gia tăng dân số. Dân số sống ở Khu vực Châu Phi tăng từ khoảng 665 triệu năm 2000 lên 1,1 tỷ ngƣời trong năm 2019 [107], [108]. Ở Khu vực Đông Nam Á có số mắc sốt rét chiếm khoảng 3,00% gánh nặng trên toàn cầu. Số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 73,00%, từ 23 triệu năm 2000 xuống còn khoảng 6,3 triệu năm 2019.

Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực này giảm 78,00%, từ khoảng 18 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung năm 2000 còn 4 trƣờng hợp trong năm 2019 [107]. Ấn Độ đóng góp mức giảm tuyệt đối lớn từ 20 triệu trƣờng hợp năm 2000 xuống còn 5,6 triệu trƣờng hợp năm 2019. Sri Lanka đƣợc chứng nhận không có bệnh sốt rét trong năm 2015 và Timor-Leste báo cáo không có sốt rét trong năm 2018 và 2019 [107], [108]. 5 Các trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm 26,00%, từ khoảng 7 triệu ngƣời năm 2000 xuống còn 5 triệu trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019.

Khoảng một phần tƣ số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét năm 2019 là P.vivax, chủ yếu ở Afghanistan và Pakistan. Trong giai đoạn 2000 - 2019, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét ở Khu vực Đông Địa Trung Hải giảm từ 20 xuống 10 trên 1.000 dân số nguy cơ. Sudan là nƣớc đóng góp hàng đầu cho bệnh sốt rét ở khu vực này, chiếm khoảng 46,00% trƣờng hợp. Quốc gia Iran không có sốt rét nội địa trong năm 2018 và 2019.

Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ƣớc tính có khoảng 1,7 triệu trƣờng hợp vào năm 2019, giảm 43,00% (1,7/3 triệu trƣờng hợp) so với năm 2000. Trong cùng kỳ, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm từ 5 xuống còn 2 trƣờng hợp trên 1000 dân số chung. Quốc gia Papua New Guinea chiếm gần 80% tổng số các trƣờng hợp bệnh ở khu vực này vào năm 2019. Trung Quốc không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét nội địa từ năm 2017.

Malaysia đã không có trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét trong năm 2018 và 2019 [108]. Tại Khu vực Châu Mỹ, số trƣờng hợp mắc bệnh sốt rét giảm 40,00% (từ 1,5 triệu xuống 0,9 triệu) và tỷ lệ mắc bệnh giảm 57,00% (từ 14 xuống 6). Tiến bộ của khu vực trong những năm gần đây đã bị sự gia tăng số mắc sốt rét ở Venezuela, nơi có khoảng 35.500 trƣờng hợp (năm 2000) tăng lên hơn 467. Brazil, Colombia và Venezuela chiếm hơn 86,00% tổng số mắc sốt rét ở khu vực này [107].

Việt Nam năm 2016 cả nƣớc có 4.161 bệnh nhân sốt rét , năm 2017 có 4.548 bệnh nhân, năm 2018 có 4813 bênh nhân và năm 2019 có 4.665 bệnh nhân đến năm 2020 số bệnh nhân mắc sốt rét giảm mạnh chỉ còn 1. Tỷ lệ cơ cấu ký sinh trùng P. falciparum tại tỉnh Bình Phƣớc năm 2016 có 715 trƣờng hợp chiếm 64,41%, tỉnh Khánh Hòa năm 2016 có 294 trƣờng hợp bệnh nhân P. tỉnh Gia Lai năm 2016 có 269 trƣờng hợp P.

falciparum chiếm 67,27%, tỉnh Ninh Thuận có 252 bệnh nhân P. falciparum chiếm 79,52%, tỉnh Quảng Trị có 46 bệnh nhân P. 6 Quảng trị Gia Lai Khánh Hòa Bình phƣớc Ninh Thuận Hình 1. Phân bố ký sinh trùng sốt rét năm 2016 tại Việt Nam 1.