CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu chức năng cẳng chân, cổ - bàn chân trẻ em8 Bàn chân được chia thành 3 thành phần: + Phần bàn chân trước bao gồm khối xương đốt bàn chân và các đốt ngón chân. + Phần bàn chân giữa bao gồm 33 xương chêm và xương hộp, xương ghe. + Phần bàn chân sau bao gồm xương gót, xương sên.
Giải phẫu xương, khớp bàn chân9 1. Sự phát triển và cốt hóa xương bàn chân, cổ chân10 1. Sự phát triển của bàn chân Bàn chân phát triển nhanh chóng ở thời kỳ thơ ấu cho đến 5 tuổi. kKhi trẻ gái được 1 tuổi, trẻ trai được 1 tuổi rưỡi, bàn chân đạt được kích thước bằng nửa bàn chân người lớn.
Sau 5 năm, chỉ số tốc độ phát triển của bàn chân giảm đi và đến 12 tuổi ở nữ giới, 16 tuổi ở nam giới bàn chân đạt được chiều dài như ở tuổi trưởng thành. 6 Ngay từ khi sinh ra, bàn chân đã cấu tạo rất phức tạp bao gồm 26 đến 28 xương. Tất cả trẻ em sinh ra với dạng bàn chân bẹt, hầu hết các bàn chân trẻ sơ sinh đều có một lớp đệm rất dày ở dưới cung gan chân và sẽ giảm dần rất chậm cho đến khi bàn chân trưởng thành. Cung gan chân chưa có lúc mới sinh và phát triển rất chậm trong suốt thời thơ ấu, thường hình thành xong lúc năm 5 hoặc sáu 6 tuổi.
Có một vài bàn chân cần thời gian lâu hơn để hình thành cung gan chân và không hề gây đau cho trẻ em. Cốt hóa xương của bàn chân và cổ chân Trong bào thai, đầu xa của xương đốt bàn chân cốt hóa đầu tiên, theo sau đó là khối xương bàn chân và cuối cùng là đốt ngón chân gần và giữa. Ở trẻ sơ sinh bình thường có cốt hóa ở trung tâm của xương gót, xương sên và xương hộp. Tuy nhiên xương hộp có thể đến 3 tuần tuổi mới cốt hóa.
Sự cốt hóa ở mặt bên xương chêm giữa bắt đầu khoảng tháng 4 đến và tháng 20 sau khi sinh, trung bình xương chêm cốt hóa lúc 2 tuổi, phần giữa xương chêm lúc 3 tuổi và xương ghe giữa 2 đến 5 tuổi. Chỏm xương gót cốt hóa giữa 4 đến 6 tuổi ở nữ và 5 đến 7 tuổi ở nam. Sự khác biệt giữa bàn chân của người trưởng thành và trẻ mới sinh11 Bảng 1.1: Sự khác biệt bàn chân của trẻ sơ sinh và người trưởng thành Bàn chân Trẻ mới sinhsơ sinh Người trưởng thành Mỏng hơn, ít định hình Thường định hình rõ Cung gan chân hơn. trừ trong bàn chân bẹt Tầm vận động lớn hơn Tầm vận động khớp ÍtNhỏ hơn ở người trưởng thành Điểm cuối tầm vận động Mềm, kín đáo khó xác Cứng, xác định rõ 7 định chính xác Lượng mô mỡ dưới da Nhiều hơn Ít hơn 1.
Thăm khám lâm sàng trẻ sơ sinh phát hiện dị tật hệ vận động12 Thăm khám lượng giá phát hiện dị tật ở trẻ sơ sinh quả thực là một thử thách với bác sĩ phục hồi chức năng nhi khoa nói riêng và nhân viên y tế nói chung, bởi vì thật khó để xếp hệ vận động là bình thường ở độ tuổi này. Ta cần có quy trình thăm khám tỉ mẩnỉ bao gồm quá trình hỏi bệnh kỹ càng để tránh những bỏ sót đáng tiếcbỏ sót chẩn đoán. Trẻ cần được hỏi về tiền sử mẹ mang thai, thời gian mang thai, tiền sử sinh và tiền sử gia đình. Cần phải khám trẻ trong phòng sạch ấm áp, ánh sáng dịu nhẹ.
Trẻ được đặt nằm ngửa, khám toàn trạng và sự cân đối của cơ thể, khám cấu trúc và chức năng tâm thần vận động của trẻ để phát hiện các dị tật bẩm sinh và các bệnh lý của trẻ. Những biến đổi dạng bàn chân chức năng ở trẻ sơ sinh 1. Cơ chế bệnh sinh13 Tư thế trong tử cung và các tư thế thói quen trong sinh hoạt của trẻ là nguyên nhân và diễn biến tự nhiên của những biến đổidạng cổ bàn chân chức năng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Trước khi sinh, hai háng gấp và xoay ngoài, khớp gối gấp và các bàn chân bị xoay vào trong.
Một vài tư thế nhất định khi ngủ và ngồi trong thời nhũ nhi cũng sẽ tác động những lực tiếp tục lên các chân đang phát triển, điều này ngăn cản sự tự điều chỉnh của cổ bàn chân, và gây tăng biến dạng xoắn vặn mới. Biến dạng chức năng cổ - bàn chân chức năng được phân làm 3 nhóm: - Biến dạng chức năng theo vị trí tư thế. - Biến dạng về hình học (kích thước). - Biến dạng chức năng về giải phẫu do có sự xuất hiện của xương vừng ở cổ bàn chân.
8 Những biến dạng chức năng này hoàn toàn có thể xảy ra ở trẻ bình thường khỏe mạnh. Mục đích của sự khám, phát hiện và quản lý biến dạng chức năng đầu tiên là giải tỏa những lo lắng không đáng có của cha mẹ trẻ có biến dạng bàn chân chức năng, chỉthứ hai bàn chân biến dạng chức năng có thể ra sự tự điều chỉnh tự nhiên và tínhhoặc điều chỉnh rất hiệu quả của bằng những biện pháp điều trị cơ bản. Các dị tật bẩm sinh cổ bàn chân hay gặp 1. Bàn chân khoèo (Club foot, congenital talipes equinovarus) Hình 1.
Bàn chân khoèo bẩm sinh 2 bên14 1.1 Định nghĩa và Hhình thái học bàn chân khoèo15, 16 Bàn chân khoèo đặc trưng bởi khép và nghiêng trong phần trước và giữa của bàn chân, bàn chân ở tư thế thuổng (gập lòng bàn chân), métp ngoài bàn chân cong, nếp lằn da sau gót bàn chân và phần giữa bàn chân, khoảng cách giữa mắt cá trong và xương ghe không sờ thấy được, ngắn ngón chân cái, dùng tay không thể đưa bàn chân về vị trí trung gian. Chân khoèo không phải là một dị tật phôi thai mà là một biến dạng theo sự phát triển. Bàn chân phát triển từ tuần thứ 9 của thai kỳ khi chồi (mầm) chi có hướng thẳng theo trục của cơ thể, ở giai đoạn sớm hai lòng bàn chân thường đối mặt với nhau nhưng từ tuần thứ 14 của thai kỳ hai 9 chân xoay vào trong và có hình dạngg hoàn thiện. Siêu âm thường phát hiện bàn chân khoèo tưừ tuần thứ 17 của thai kỳ, trung bình là khoảng tuần thứ 22 – 23 của thai kỳ 17, 18.2 Nguyên nhân, sinh bệnh học và dịch tễ học bàn chân khoèo Hippocrates là người đầu tiên nghĩ rằng dị tật bàn chân khoèo là do những áp lực bất thường trong tử cung bà mẹ mang thai tạo nên 19.
Các nghiên cứu cập nhật đều nhất quán bàn chân khoèo vô căn ở trẻ namtrẻ trai chiếm tỉ lệ cao, trẻ là con đầu20, 21, 22. Trong một nghiên cứu cộng gộp về bàn chân khoèo, các yếu tố nguy cơ cao khác xuất hiện bàn chân khoèo là mẹ hoặc cả hai bố mẹ hút thuốc lá, mẹ béobéo phì, tiền sử gia đình có bàn chân khoèo, chọc ối, tiếp xúc với thuốc ức chế tái hấp thu CeretoninSerotonin có chọn lọc, mẹ đơn thân và tiểu đườởng thai kỳ23. Một số tác giả khác nêu lên các yếu tố ngoại lai khác như: mức OxyÔ xi thấp trong máu, nhiễm virus, nhiễm vi sinh vật, loạn sản tủy, bại não, bệnh khớp, bệnh thần kinh cơ, bất thường nhiễm sắc thể, hội chứng Larsen… làm ảnh hưởng đến biến dạng này24. Boo và cộng sựvà CS (1990) tại bệnh vệ sản Kuala Lumpur báo cáo 4,5/1000 trẻ bị tật bàn chân khoèo, 31,5% số này bị khoèo 1 chân.
Tỉ lệ tật bàn chân liên quan chặt chẽ tới cân nặng thấp sau sinh với pP< 0,001. Tỉ lệ bị chân khoèo hai bên cũng báo cáo trong nghiên cứu của Asuquo và cộng sựvà CS với 53,7%25 26. Tần xuấtTần suất phát hiện dị tật bàn chân khoèo bẩm sinh lúc sơ sinh (2017) ở các nước thu nhập trung bình và thấp là 0,5 – 2/1000 trẻ sơ sinh sống27. Việt Nam chưa có báo cáo thống kê cụ thể về tần suất xuất hiện của bàn chân khoèo, Viện Nhi Trung ương mỗi năm có khoảng 70 – 100 trẻ em có dị tật bàn chân khoèo tới khám và điều trị tại khoa PHCN.
Theo số liệu thống kê của tại bệnh viện Từ Dũ năm 2010, bàn chân khoèo bẩm sinh có tần 10 xuấttần suất xuất hiện là 0,1% số trẻ sơ sinh sống 28. Trong nghiên cứu phân tích dịch tễ học bàn chân khoèo được tiến hành tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2012 của Nguyễn M. C và cộng sựvà CS, bàn chân khoèo gặp ở nam giới 63%, 50% bàn chân khoèo có ở cả hai bên chân, không có sự khác biệt về giới tính và bên chân bị; tuổi mẹ trẻ dưới 25, ngôi mông làm tăng nguy cơ xuất hiện bàn chân khoèo29.3 Các mức độ biến dạng Phân độ nặng của bàn chân khoèo và can thiệp Hiện trên thế giới, thang điểm Pirani, thang Pirani biến thể cải biên và thang Dimeglio được áp dụng rộng rãi trong đánh giá mức độ nặng của bàn chân khoèo và kết quả can thiệp bàn chân khoèo30, 26, 31 Đánh giá mức độ biến dạng bàn chân khoèo bằng thang điểm Pirani32 Tính điểm trên sáu dấu hiệu lâm sàng - Độ cong của bờ ngoài bàn chân - Nếp gấp ở mặt trong bàn chân - Mức độ che phủ đầu xương sên - Nếp gấp phía sau gót chân - Độ cứng của nhón gót - Dấu hiệu không thấy gót Cho điểm: 0: Bình thường 0,5 : Bất thường vừa 1 : Bất thường nặng Tính điểm ở phần giữa bàn chân giữa (MS: Midfoot score ): Dựa trên 3 dấu hiệu đặc điểm ở bàn chân giữa (Midfoot Score) giữa để đánh giá mức độ biến dạng, điểm được tính từ 0 đến 3. 11 Độ cong của bờ ngoài bàn chân (A) Nếp gấp ở mặt trong bàn chân (B) Mức độ che phủ đầu xương sên (C) Hình 1.3: Tính điểm ở phần giữa bàn chân giữa (MS) theo thang điểm Pirani32 Tính điểm ở phần sau bàn chân sau (HS: Hindfoot Score): Dựa trên 3 dấu hiệu đặc điểm ở bàn chân sau (HS: Hindfoot Score), điểm được tính từ 0 đến 3.
Nếp gấp phía sau (D) Độ cứng của nhón gót (E) Không thấy gót (F) 12 Hình 1.4: Tính điểm phần sau bàn chân sau (HS) theo thang điểm Pirani32 Điều trị bàn chân khoèo theo phương pháp pPonsetti đã được công nhận hiệu quả và phổ biếuiến trên toàn thế giới cho can thiệp bàn chân khoèo. Tại Việt Nam kết quả can thiệp bàn chân khoèo theo Phương pháp Ponseti công bố lần đầu tiên năm 2007 của tác giả Võ Quang Đình Nam, và trong luận án tiến sĩ y khoa của cùng tác giả năm 2015 cũng cho kết quả tốt đẹp với tỉ lệ tốt chiếm 75%, trung bình chiếm 22% và có 3% kết quả không tốt33.