Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BIẾN CHỨNG TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1. Bệnh thận mạn tính 1. Khái niệm và thuật ngữ Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD): Năm 2002, Hội thận học Quốc gia Mỹ và Hội đồng lượng giá hậu quả bệnh thận (NKF/KDOQI) đưa ra hướng dẫn thực hành đầu tiên về bệnh thận mạn tính.
Đến năm 2012, Hội thận học Quốc tế (ISN) đã đưa ra hướng dẫn của Nhóm Cải thiện hậu quả bệnh thận toàn cầu (KDIGO) bổ xung cho hướng dẫn thực hành bệnh thận năm 2002 [117],[116]. Từ đó đến nay bệnh thận mạn tính được định nghĩa xác định khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. (2) Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
Năm 2014, dựa trên định nghĩa của KDIGO 2012, Viện Y tế quốc gia về chất lượng điều trị Hoàng gia Anh (NICE) nhấn mạnh trong thực hành lâm sàng bệnh thận mạn tính bao gồm tất cả những người có dấu hiệu tổn thương thận và những người có MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2, trong ít nhất 2 lần đánh giá, cách nhau trong khoảng thời gian ít nhất 90 ngày (có hoặc không có dấu hiệu của tổn thương thận) [64]. Như vậy chẩn đoán BTMT cần 2 yếu tố: bằng chứng có tổn thương thận và hoặc giảm MLCT, thời gian từ 3 tháng trở lên. 4 Suy thận mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF): Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục, theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron. Suy thận mạn tính được xác định khi MLCT < 60 ml/phút kéo dài từ 3 tháng trở lên.
Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease – ESRD): được định nghĩa là sự suy giảm chức năng thận không hồi phục, đủ nghiêm trọng để gây tử vong trong trường hợp không lọc máu hoặc ghép thận. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMT GĐC) tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 theo phân loại của NKF/KDOQI 2002, những người bệnh có mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2, hoặc những người cần điều trị thay thế thận bất kể mức lọc cầu thận nào [22]. Như vậy, với quan điểm hiện nay khái niệm BTMT được sử dụng rộng rãi, suy thận mạn chỉ là một giai đoạn của BTMT, và BTMT GĐC chỉ những trường hợp bệnh nhân có MLCT < 15 ml/phút và bệnh nhân đang điều trị thay thế thận. Ở bệnh nhân ghép thận được xếp riêng một nhóm có cách theo dõi và đánh giá đặc thù.
Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Mục đích chính phân chia giai đoạn bệnh BTMT là để dự phòng, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh dựa trên khả năng phát triển hậu quả bất lợi của bệnh. Khi chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính cần cân nhắc kỹ nhiều yếu tố, đặc biệt là loại trừ các nguyên nhân cấp tính gây suy giảm chức năng thận cấp tính ở thời điểm đánh giá [12]. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận mạn trên cơ sở đó tư vấn cho người bệnh về mức độ bệnh trong đó quan trọng hơn cả là xác định chức năng thận của bệnh nhân, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị tùy theo giai đoạn của bệnh. 5 Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính nên được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định.
Cần hiểu rằng mức lọc cầu thận chỉ cho biết chính xác giai đọan bệnh thận mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi có ý nghĩa liên tục trong 3 tháng), và sau khi đã loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy thận nặng thêm. Phân chia giai đoạn của Hội Thận Học Hoa Kỳ (2002): Bệnh thận mạn tính được phân thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận. Bệnh thận mạn tính thường tiến triển qua nhiều năm, với thời gian tiến triển âm thầm kéo dài khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng; do đó việc chẩn đoán, đánh giá và điều trị chủ yếu dựa vào những dấu ấn sinh học đánh giá chức năng thận. Mức lọc cầu thận vẫn là dấu ấn lý tưởng của chức năng thận.
Không may là, việc đo lường MLCT đòi hỏi nhiều thời gian, do đó, MLCT thường được ước tính nhờ những công thức sử dụng các dấu ấn nội sinh lọc qua cầu thận như là creatinin và cystatin C. Những dấu ấn sinh học khác như albumin niệu có thể xuất hiện từ trước khi có sự suy giảm chức năng thận và đã cho thấy có mối liên quan mạnh mẽ với tiến triển cũng như kết cục của bệnh. Những dấu ấn sinh học giàu tiềm năng khác đã nổi lên, hứa hẹn khả năng phát hiện được tổn thương thận sớm hơn những dấu ấn đang được sử dụng. Công thức CKD-EPI có hiệu quả hơn công thức MDRD, đặc biệt ở MLCT > 60 ml/ph/1.
Công thức kết hợp cystatin C với creatinin có hiệu quả hơn những công thức sử dụng đơn độc cystatin C hoặc creatinin và công thức này thường được khuyến cáo trong những trường hợp các xác định chính xác bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên trên lâm sàng, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tính MLCT qua nồng độ creatinin huyết thanh (tính bằng công thức Cockcroft - Gault) thường được áp dụng. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn (Theo Hội ội Thận học Hoa Kỳ-KDOQI Kỳ 2002) [117]] Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m2) 1 MLCT bình thường th hoặc tăng ≥ 90 2 MLCT giảm gi nhẹ 60 - 90 3 MLCT giảm gi trung bình 30 - 59 4 MLCT giảm gi nặng 15 - 29 5 MLCT giảm gi rất nặng <15 (Điều ều trị thay thế) Phân chia giai đoạn đoạn của Hội thận học Quốc tế 2012: Hội thận học Quốc ốc tế 2012 (KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes) khi phân chia có một ột số sự thay đổi như nh sau: Khi chẩn ẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính, giai đoạn 3 đư ược chia thành 3a và 3b. Sử ử dụng nồng độ albumin niệu vvào trong bảng phân giai đoạn đo giúp cho việc đánh giá tiên lượng ợng vvà diễn ễn tiến của bệnh thận mạn cụ thể hơn.
Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn (Theo Hội ội Thận học Quốc tế tế-KDIGO 2012) [116]] 7 Trong thực hành lâm sàng, hai cách phân chia đều được sử dụng. Cách phân chia chỉ dựa vào MLCT được áp dụng rộng rãi, tiện lợi. Nếu bệnh nhân cần được theo dõi, đánh giá tiến triển nên sử dụng cách phân chia kết hợp MLCT và nồng độ albumin niệu. Một số biến chứng tim hay gặp ở bệnh nhận bệnh thận mạn tính Biến chứng tim mạch rất thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân BTMT.
Các nghiên cứu đều khẳng định tổn thương tim rất đa dạng, có thể tổn thương màng ngoài tim, cơ tim, mạch vành, van tim…với cơ chế tổn thương rất phức tạp và đa dạng [13],[18],[54],[155]. Cơ chế bệnh sinh biến chứng tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Tổn thương tim mạch là biến chứng thường gặp và đến sớm ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt ở giai đoạn 3, 4, 5 (khi có suy thận và rối loạn nội môi). Cơ chế bệnh sinh biến chứng tim ở người bệnh thận mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố gồm nhóm yếu tố huyết động và nhóm các yếu tố không phải là huyết động (Sơ đồ 1. Các yếu tố trong cơ chế bệnh sinh liên quan đến các giai đoạn BTMT: - Với bệnh nhân BTMT giai đoạn 1 và 2: Giai đoạn này chưa suy thận, các yếu tố liên quan biến chứng tim phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh thận mạn như: Đái tháo đường, gút; các yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn cũng là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch gồm: béo phì, THA, rối loạn lipid máu…và yếu tố mới nổi như viêm, tăng homocystatin… - Ở bệnh nhân BTMT giai đoạn 3-5 chưa lọc máu, ngoài các yếu tố giai đoạn 1,2 nặng lên, còn thêm các yếu tố là hậu quả của rối loạn nội môi như: thiếu máu, nhiễm độc do ure huyết cao, suy dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá canxi photpho, suy chức năng nội mạch, cứng mạch… - Với bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 có lọc máu: biến chứng tim còn bị ảnh hưởng bởi giai tăng mức độ viêm, quá tải thể tích, THA khó kiểm soát, rối loạn huyết động do lỗ thông ĐTM… 8 Sơ đồ 1.
Cơ chế bệnh sinh biến chứng tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn Nguồn: Hà Hoàng Kiệm [12] Ba tổn thương cấu thành quá trình tái tạo cấu trúc của cơ tim (phì đại tế bào cơ tim, xơ hóa cơ tim và dày các thành động mạch và tiểu động mạch) là những biểu hiện thường thấy trong các nghiên cứu mô bệnh học ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính [157]. Xơ hóa cơ tim là hậu quả của sự tích tụ quá mức các sợi collagen, ở khoảng kẽ và xung quanh các động mạch và tiểu động mạch trong cơ tim. Ở bệnh nhân BTMT, xơ hóa cơ tim là một quá trình bệnh lý xảy ra cùng với PĐTT. Sự gia tăng rõ rệt các chất nền ngoại bào, đặc biệt là collagens trong xơ hóa cơ tim, làm tăng độ cứng của tâm thất trái và tăng độ cứng thành mạch ảnh hưởng đến cả chức năng tâm thu và tâm trương thất trái [70].
Một số biến chứng tim hay gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn - Phì đại thất trái: Các nghiên cứu trước đây mô tả ba dạng bệnh cơ tim do tăng urê huyết là phì đại thất trái (PĐTT), giãn và rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Mới đây một số tác giả đã chỉ ra rằng phì đại thất trái là bệnh lý cơ tim chủ yếu đặc trưng cho hội chứng tăng urê huyết, trong khi giãn và rối loạn chức năng tâm thu thất trái là do bệnh tim thiếu máu cục bộ [96],[137]. Phì đại thất trái là một biến chứng tim mạch rất phổ biến ở bệnh nhân BTMT và là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển rối loạn nhịp tim, đột tử do tim, suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ [150],[124]. Dựa trên nhiều nghiên cứu khác nhau tỷ lệ phì đại thất trái từ 21,7 - 91,7 %, tăng theo mức độ nặng của BTMT.
