CHƯƠNG I luan an 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG-WHO report 2018-Global Tuberculosis control) ước tính năm 2017 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao mới, trong đó có khoảng 90% trường hợp là người trưởng thành, 64% là nam giới, 9% là người đồng nhiễm HIV [13]. Trong năm 2017, bệnh lao đã gây ra khoảng 1,3 triệu ca tử vong trong số những người âm tính với HIV và có thêm 300.000 ca tử vong do lao trong số những người dương tính với HIV; khoảng 3,5% trường mắc lao mới kháng đa thuốc và 18% trong số bệnh nhân điều trị lại [13].
Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao khá cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới[14]. Tổng số bệnh nhân lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV+) được phát hiện 2017 là 124.000 người; Tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân là 129 người, trong đó tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) là 4,1/100.000 dân; Tử vong do lao (loại trừ HIV) là 12. Tác nhân gây bệnh Bệnh lao do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra, được Robert Koch phát hiện năm 1882, nên còn có tên gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacterium [1].
Mycobacteria là các vi khuẩn hiếu khí, thường có dạng trực khuẩn mảnh hơi cong, không di động, kích thước 0,2 µm - 0,6 µm x 1 µm - 10 µm. Nhuộm Ziehl-Neelsen bắt màu đỏ trên nền xanh, không bị cồn và acid làm luan an 4 mất màu fucsin, do vậy chúng được gọi là vi khuẩn kháng cồn, kháng toan (acid fast bacilli-AFB). Dựa vào đặc điểm này có thể giúp phát hiện vi khuẩn lao trong các mẫu bệnh phẩm bằng cách soi AFB [15],[16],[17]. Vị trí tổn thương Vi khuẩn lao có thể vào cơ thể qua nhiều đường.
Thường là qua đường hô hấp, có thể qua đường tiêu hóa, da, kết mạc mắt…Sau khi gây tổn thương tiên phát, vi khuẩn lao có thể theo đường bạch huyết hoặc đường máu tới cơ quan khác gây tổn thương thứ phát [1]. Nhiều cơ quan như phổi, thận, màng não, xương, da, hạch. đều có thể bị bệnh lao, nhưng thường bị hơn cả là phổi (80-85%), vị trí thường gặp ở phổi là đỉnh phổi hoặc vùng dưới đòn, có thể do máu ở đây chảy chậm nên vi khuẩn có thể tập trung để gây bệnh [17]. Cơ chế bệnh sinh Nhiễm lao bắt đầu khi trực khuẩn lao vào đến phế nang, xâm nhiễm vào đại thực bào phế nang và sinh sôi theo cấp số nhân.
Vi khuẩn bị tế bào đuôi gai bắt giữ và mang đến hạch lympho ở vùng trung thất, sau đó theo dòng máu đến các mô và cơ quan xa, nơi mà bệnh lao có khả năng phát triển: đỉnh phổi, hạch lympho ngoại biên, thận, não và xương [1]. Đại thực bào, lympho bào T, lympho bào B và nguyên bào sợi là các tế bào kết tập lại tạo u hạt, với các lympho bào vây quanh đại thực bào. Chức năng của u hạt không chỉ ngăn cản sự lan toả của vi khuẩn, mà còn tạo môi trường tại chỗ cho các tế bào của hệ miễn dịch trao đổi thông tin. Bên trong u hạt, lympho bào T tiết cytokine, như interferon gamma, hoạt hoá đại thực bào và khiến chúng diệt vi khuẩn tốt hơn.
Điều quan trọng là vi khuẩn lao không bị u hạt loại trừ hoàn toàn, mà trở nên bất hoạt, tạo dạng nhiễm lao tiềm ẩn. Nhiễm khuẩn lao tiềm ẩn chỉ có luan an 5 thể được phát hiện với thử nghiệm da tuberculin - người nhiễm lao sẽ có đáp ứng quá mẫn muộn đối với dẫn xuất protein tinh khiết từ M. Một đặc điểm nữa của u hạt ở lao người là diễn tiến đến chết tế bào, còn gọi là hoại tử, ở trung tâm của củ lao. Nhìn bằng mắt thường, củ lao có dạng pho mát trắng mềm và được gọi là hoại tử bã đậu.
Nếu vi khuẩn lao xâm nhập vào dòng máu và lan toả khắp cơ thể, chúng tạo vô số ổ nhiễm, với biểu hiện là các củ lao màu trắng ở mô. Trường hợp này được gọi là lao kê và có tiên lượng nặng [17]. Chẩn đoán lao phổi 1. Triệu chứng toàn thân: - Các triệu chứng kinh điển có liên quan đến bệnh lao bao gồm sốt, đổ mồ hôi ban đêm, biếng ăn và giảm cân [1].
- Sốt có thể gặp sốt cao, sốt thất thường nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ 37,5oC-38oC hoặc gai gai lạnh về chiều, sốt kéo dài từ 2–3 tuần, kèm ra mồ hôi về ban đêm [3],[18]. Triệu chứng cơ năng: + Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc. + Ho ra máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít và đờm có lẫn máu tươi. + Đau ngực: Đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí cố định.
+ Khó thở: Chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi [3],[19]. Triệu chứng thực thể: Rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả-cột sống, ran nổ cố định ở một vị trí (vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị. luan an 6 - Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi là các triệu chứng trên nặng lên theo hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt đối với triệu chứng toàn thân. Cận lâm sàng: a.
Các xét nghiệm vi khuẩn: xác định sự có mặt của BK trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày. - Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm AFB (Acid Fast Bacilli) theo phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN) sử dụng kính hiển vi quang học. Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh, chẩn đoán chính xác bệnh lao. Nhưng có nhược điểm là trong 1 ml đờm phải có từ khoảng 104- 106 vi khuẩn trở lên mới có thể cho kết quả dương tính [3],[16].
- Soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao theo phương pháp nhuộm huỳnh quang sử dụng kính hiển vi huỳnh quang đèn LED: Hình 1. Hình ảnh AFB trên tiêu bản nhuộm huỳnh quang [3] Kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm là soi nhanh hơn kính hiển vi quang học (ánh sáng trắng) với nhuộm Ziehl-Neelsen. Kỹ thuật này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu bệnh phẩm ít vi khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn [3],[16]. - Kỹ thuật nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: + Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trong môi trường đặc Lowenstein-Jensen.
luan an 7 + Nuôi cấy M-GIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube): Là kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao sử dụng môi trường lỏng [1],[3]. - Kỹ thuật sinh học phân tử: + Kỹ thuật PCR-BK (Polymerase chain reaction-Bacillus de Koch): Kỹ thuật PCR-BK được coi như một tiến bộ lớn trong phát hiện, chẩn đoán bệnh lao, xác định DNA của vi khuẩn bằng cách lai ghép với các DNA dò. Độ nhạy của kỹ thuật này khoảng 74-91%, độ đặc hiệu 95-100% khi dùng để phát hiện các Mycobacterium Tuberculosis complex. Thời gian chẩn đoán nhanh: 24-48 giờ [1],[3],[5],[21].
+ Kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF (Mycobacterium Tuberculosis/ rifamycin): Là một kỹ thuật ứng dụng sinh học phân tử, mang tính đột phá, cho biết mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít vi khuẩn và vi khuẩn lao có kháng rifamycin hay không. Thời gian thực hiện xét nghiệm chỉ khoảng 2 giờ [3],[21],[22]. + Kỹ thuật Hain test: Dựa trên kỹ thuật sinh học phân tử khuyếch đại chuỗi (PCR) qua đó phát hiện các gen đột biến với rifampicin và isoniazid. Kỹ thuật Hain test được thực hiện trên những mẫu đờm AFB (+).
Bệnh nhân nhận kết quả chỉ sau 1- 2 ngày [3]. - Phản ứng Mantoux: Thử phản ứng bằng tuberculin sử dụng 5 đơn vị (0,1ml) protein dẫn xuất protein tinh khiết được tiêm trong da được sử dụng để sàng lọc hoặc bổ sung các xét nghiệm chẩn đoán khác. Nốt phồng được đo từ 48 đến 72 giờ sau khi tiêm, xét nghiệm có thể dương tính 1 tuần sau khi tiêm [23]. Hình ảnh X quang lao phổi: Có các hình ảnh đặc trưng như: - Nốt: Nốt là một bóng mờ có kích thước nhỏ.
Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm. - Thâm nhiễm: Thâm nhiễm là đám mờ đồng đều. luan an 8 - Hang: Hang là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đường kính ≥0,5 cm. - Hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5-1 mm, thường tạo giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”. - Nốt vôi hoá: là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ … - Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, có thể đơn độc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi. - Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm) [3]. Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB: a.
Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia. Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-). Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau: - Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF. - Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên: (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X quang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng [3].
Phân loại bệnh lao 1. Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+).