CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1. Định nghĩa Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các mô nội nhãn, hậu quả của sự xâm nhập tác nhân vi khuẩn vào bán phần sau của nhãn cầu. Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh do tác nhân gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào nhãn cầu và thường gặp là biến chứng sau phẫu thuật nội nhãn: mổ đục thủy tinh thể, cắt dịch kính, cắt bè củng mạc…và tiêm thuốc vào buồng dịch kính, hay sau chấn thương.
Viêm mủ nội nhãn gây viêm nặng và phá hủy các cấu trúc nội nhãn đưa đến giảm thị lực trầm trọng hay mù tuyệt đối nhanh chóng có thể chỉ sau một hay vài ngày. Phân loại viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1. Viêm mủ nội nhãn khởi phát cấp tính sau phẫu thuật VMNN cấp tính sau phẫu thuật được định nghĩa là VMNN xảy ra trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật. Đa số các trường hợp xảy ra sau phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể.
Tỉ lệ VMNN khởi phát cấp tính sau phẫu thuật thủy tinh thể dao động trong khoảng 0,03% - 0,2% [31], [64]. VMNN sau phẫu thuật cắt dịch kính với đường vào 23G hay 25G xảy ra với tỉ lệ khoảng 0% - 1,3% [34], [77]. VMNN sau các phẫu thuật khác ít gặp hơn như: ghép giác mạc xuyên, ấn độn củng mạc, đặt van dẫn lưu trong điều trị glaucoma [93].1: VMNN cấp tính sau phẫu thuật “Nguồn: David Seal, 2007” [25]. Viêm mủ nội nhãn khởi phát muộn sau phẫu thuật VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật được định nghĩa là VMNN khởi phát từ 6 tuần sau phẫu thuật.
VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật ít gặp hơn so với VMNN khởi phát cấp tính với tỉ lệ vào khoảng 1/3,5, và chỉ chiếm 7,2% trong tổng số trường hợp VMNN sau phẫu thuật. Tỉ lệ mới mắc được ước tính vào khoảng 0,02% [6]. Viêm mủ nội nhãn sau cắt bè củng mạc Viêm mủ nội nhãn liên quan tới bọng kết mạc sau cắt bè củng mạc có thể khởi phát cấp tính hay khởi phát muộn hơn sau phẫu thuật. Khởi phát muộn thường gặp hơn khởi phát cấp tính.
Thời gian từ khi phẫu thuật cho đến lúc khởi phát bệnh dao động thường gặp trong khoảng 1,5 năm tới 7 năm sau phẫu thuật. Tỉ lệ mắc bệnh là vào khoảng 0,17% tới 13,2% [9], [94]. Viêm mủ nội nhãn sau tiêm thuốc vào khoang dịch kính Tỉ lệ VMNN sau tiêm chất chống tăng sinh nội mô mạch máu (anti- VEGF) vào khoảng từ 0,02% tới 0,32% cho mỗi lần tiêm [29]. Do mỗi bệnh nhân thường được tiêm nhiều lần, tỉ lệ mắc bệnh trên từng người bệnh sẽ cao hơn.
Theo một phân tích tổng hợp lớn gồm 350.535 mũi tiêm trong 45 nghiên cứu công bố từ năm 2005 tới 2012 báo cáo tỉ lệ là 0,056% hay 1 lần tiêm trên 1779 lần tiêm [29]. Chẩn đoán lâm sàng viêm mủ nội nhãn 1. Triệu chứng cơ năng Theo nghiên cứu Cắt dịch kính trong viêm mủ nội nhãn (EVS) [74], các triệu chứng thường gặp trong VMNN khởi phát cấp tính sau phẫu thuật đục thủy tinh thể: giảm thị lực (94%), cương tụ kết mạc (82%), đau nhức mắt (74%), phù nề mi mắt (35%). Triệu chứng đau nhức mắt trong VMNN thường với cường độ đau trung bình tới nặng.
Các triệu chứng thường gặp khác như: nhìn thấy ruồi bay, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, chảy ghèn, đỏ mắt, 6 mi mắt sưng nề và không thể mở mắt được. Ngoài ra, triệu chứng của VMNN sau cắt bè củng mạc có thể gặp đau đầu, đau vùng cung mày. Triệu chứng thực thể + Kết mạc cương tụ , phù nề + Phù giác mạc có hay không kèm thâm nhiễm giác mạc, có thể thấy mủ bám tại đường mở giác mạc để vào tiền phòng + Vẩn đục tiền phòng do fibrin, tế bào viêm trong tiền phòng, vi khuẩn, do tăng nồng độ protein trong tiền phòng. Có thể có xuất huyết tiền phòng.
Có thể thấy mủ tiền phòng lắng đọng xuống dưới theo trọng lực. + Màng fibrin được hình thành bám dính mặt trước kính nội nhãn, thủy tinh thể, chắn ngang diện đồng tử. + Đồng tử co nhỏ, dính tít đồng tử + Vẩn đục dịch kính nhiều mức độ, có thể thấy những ổ mủ trong khoang dịch kính + Nếu có thể khám được võng mạc, có thể thấy bệnh võng mạc do VMNN: xuất huyết võng mạc, trắng quanh thành mạch, vùng hoại tử võng mạc, phù hoàng điểm, mủ đọng tại hoàng điểm [27]. + VMNN khởi phát muộn thường tiến triển chậm và có phản ứng viêm nhẹ.
So với VMNN khởi phát cấp tính VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật ít gặp mủ tiền phòng hơn, triệu chứng đau có thể có hoặc không, có thể có lắng đọng mặt sau giác mạc dạng u hạt. Triệu chứng thực thể thường gặp là mảng trắng trên bề mặt bao [80]. Cơ chế gây tổn thương võng mạc trong viêm mủ nội nhãn Một khi xâm nhập vào trong nhãn cầu, các tác nhân gây bệnh gây ra tình trạng viêm nghiêm trọng. Thành tế bào các vi khuẩn có thể gây độc và vi khuẩn có thể tiết ra nội độc tố hay ngoại độc tố cũng như các enzym có hại khác.
Độc lực của tác nhân gây bệnh trên lâm sàng biểu hiện bởi nhiễm trùng 7 khởi phát sớm sau phẫu thuật, bệnh tiến triển nhanh và có các triệu chứng trầm trọng. Độc tố vi khuẩn và sản phẩm của phản ứng viêm dẫn tới các bệnh lý võng mạc do nhiễm trùng như: hoại tử võng mạc lan rộng. Hỗn hợp dễ bay hơi gồm các sản phẩm phản ứng viêm, tác nhân gây bệnh, tế bào bạch cầu,.có trọng lượng lớn và có khuynh hướng “chìm” xuống điểm sâu nhất trong khoang dịch kính. Trong trường hợp bệnh nhân nằm nhiều các sản phẩm này lắng đọng tại hoàng điểm và gây tổn thương hoàng điểm.
Cơ chế gây tổn thương võng mạc theo các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật là do các độc tố được sản xuất và đáp ứng viêm của cơ thể, các quá trình này có thể xảy ra rất nhanh do đó cần phải nhanh chóng lấy đi các độc tố và chất gây viêm này. Theo nghiên cứu EVS và nghiên cứu của Dib, bệnh lý hoàng điểm viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis maculopathy) hay tụ mủ hoàng điểm (macular hypopyon) là nguyên nhân gây giảm thị lực [27], [74]. Bệnh lý này bao gồm các tổn thương có thể điều trị như phù hoàng điểm, tăng sinh trước hoàng điểm và các tổn thương không thể hồi phục như teo hoàng điểm. Phẫu thuật cắt dịch kính cũng nhằm lấy đi mủ tích tụ tại hoàng điểm để cứu vãn thị lực cho người bệnh.
Các tác động của độc tố vi khuẩn và phản ứng viêm của cơ thể có thể gây ra tổn hại vĩnh viễn không thể cải thiện. Ngay cả khi các phẫu thuật điều trị sửa chữa thành công về mặt giải phẫu, sự phục hồi về mặt chức năng cũng không hoàn toàn. Các biến chứng làm tổn hại thị lực trầm trọng như phù hoàng điểm dạng nang, màng trước hoàng điểm có thể là do đáp ứng của cơ thể hơn là do tổn thương trực tiếp bởi tác nhân gây bệnh.2: Tụ mủ hoàng điểm “Nguồn: Dib,2020” [27] 1. Phổ tác nhân gây bệnh theo loại viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1.
Viêm mủ nội nhãn cấp tính sau phẫu thuật Nguồn gốc của nhiễm khuẩn nội nhãn trong phần lớn các trường hợp VMNN cấp tính sau phẫu thuật là quần thể vi khuẩn thường trú trên bề mặt nhãn cầu và da mi người bệnh. Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân VMNN do cầu khuẩn coagulase âm sau mổ đục thủy tinh thể thì vi khuẩn phân lập trong mẫu dịch nội nhãn tương đồng với vi khuẩn phân lập từ da mi trong 68% trường hợp. Ngoài ra, một số dụng cụ phẫu thuật hay chất liệu để bơm nội nhãn trong lúc mổ bị nhiễm khuẩn cũng là nguồn bệnh VMNN như một loạt ca VMNN sau mổ đục thủy tinh thể do Fusarium oxysporum từ chất nhầy [17]. Theo nghiên cứu EVS trên bệnh nhân VMNN sau mổ đục thủy tinh thể do vi khuẩn, trong số các trường hợp cấy bệnh phẩm dương tính, 94,2% là vi khuẩn Gram - dương [74].
Trong số đó, tụ cầu khuẩn coagulase âm là tác nhân thường gặp nhất (70%), tác nhân thường gặp tiếp theo là Staphylococcus aureus (9,9%) và Streptococcus (9%), vi khuẩn Gram - âm (6,5%). Tương tự nghiên cứu của Chiquet và nhóm nghiên cứu FRIENDS trên 100 mắt VMNN cấp sau mổ đục thủy tinh thể tại Pháp cũng báo cáo tác 9 nhân Gram - dương chiếm ưu thế 94,3% [20]. Trái lại theo nghiên cứu của Joseph và cộng sự tại Ấn Độ, tác nhân Gram - dương chỉ chiếm 54,1%, tác nhân Gram - âm chiếm 45,9% [48]. Theo nghiên cứu tại Hà Lan của Pjil và cộng sự, có khoảng 2,4% trường hợp VMNN cấp dương tính với đa vi khuẩn gây bệnh [71].
Một nghiên cứu khác của Chen tại Đông Bắc Mỹ cho biết tỉ lệ VMNN do đa vi khuẩn gây bệnh có thể lên tới 11,9% [19]. VMNN sau mổ cắt dịch kính ít gặp hơn đáng kể so với VMNN sau phẫu thuật thủy tinh thể nhưng phổ tác nhân gây bệnh tương tự nhau: Staphylococcus coagulase âm tính cũng là tác nhân thường gặp nhất của VMNN cấp sau phẫu thuật cắt dịch kính [24], [77]. Theo đa số các nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ và EVS, không có trường hợp nào VMNN khởi phát cấp tính do nấm được ghi nhận. Tuy nhiên theo Wykoff nghiên cứu tại viện mắt Bascom Palmer ở Miami – Mỹ từ năm 1990 tới năm 2006 có 13 trường hợp VMNN sau phẫu thuật do nấm chủ yếu là các loài Aspergillus chiếm tỉ lệ 38%, các loài Candida chiếm tỉ lệ 23% [96].
Theo tác giả Chen nghiên cứu từ năm 1988 tới 2008, VMNN sau phẫu thuật do nấm chiếm tỉ lệ 6,9% trong phổ tác nhân gây bệnh [19]. Ngoài ra, có một số báo cáo từ Ấn Độ cho biết có tỉ lệ nhiễm nấm cao sau phẫu thuật từ 17% tới 22% [11], [66], thậm chí 70% [56], trong đó Aspergillus cũng là tác nhân thường gặp nhất. Viêm mủ nội nhãn muộn sau phẫu thuật VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật được định nghĩa là VMNN khởi phát từ 6 tuần sau phẫu thuật. Trong VMNN khởi phát muộn, tác nhân gây bệnh đứng hàng đầu là Propionibacterium acnes gặp trong 41% - 63% trường hợp và nấm là tác nhân gây bệnh thường gặp đứng thứ hai chiếm 16% - 27% các trường hợp [6], [80].
Ngoài ra, theo Al-Mezaine có tới 17,6% trường hợp nhiễm đa khuẩn [6]. Các loài Staphylococcus cũng được báo cáo 10 trong phổ tác nhân gây VMNN muộn với bệnh cảnh tương tự như Propionibacterium acnes, nhưng trong trường hợp này thường là các loài có độc lực yếu hơn như Staphylococcus coagulase âm [80].