Tổng quan luận án
Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Anh Tuấn với đề tài "Nghiên cứu biến đổi sức căng cơ tim (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô", chuyên ngành Nội Tim mạch (Mã số: 62.41), được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Thị Thu Hoài và PGS. Phạm Nguyên Sơn (Hà Nội, 2023).
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, chủ yếu do tắc nghẽn cấp hoàn toàn động mạch vành bởi mảng xơ vữa nứt vỡ hình thành huyết khối. Mặc dù các tiến bộ trong can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da thì đầu và điều trị nội khoa đã cải thiện tỷ lệ sống còn, các biến chứng suy tim, tái cấu trúc thất trái và biến cố tim mạch chính (MACE: tử vong, tái phát NMCT, đột quỵ não, suy tim nhập viện) vẫn là gánh nặng lớn.
Việc đánh giá chức năng thất trái theo phương pháp truyền thống trên siêu âm tim thường dựa vào phân suất tống máu (EF) và chỉ số vận động vùng (VĐV). Tuy nhiên, EF có nhiều hạn chế như: phụ thuộc vào công thức hình học giả định, có thể bảo tồn giả tạo do vùng cơ tim lành tăng co bóp bù trừ, bị ảnh hưởng bởi điều kiện tiền gánh/hậu gánh (như hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ), hoặc không phát hiện được tổn thương nếu ổ nhồi máu nằm ngoài các bình diện quan sát chuẩn. Đồng thời, chỉ số VĐV mang tính chủ quan và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện.
Phương pháp siêu âm đánh dấu mô 2D (2D Speckle Tracking Echocardiography) cho phép định lượng khách quan sức căng cơ tim theo chiều dọc (Global Longitudinal Strain - GLS), giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng cơ tim kín đáo ngay cả khi EF còn trong giới hạn bình thường. Tại Việt Nam, trước thời điểm luận án thực hiện, chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ và theo dõi dọc về biến đổi của GLS cũng như giá trị dự báo biến cố lâm sàng ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp ĐMV thì đầu.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:
- Khảo sát biến đổi sức căng cơ tim thất trái (GLS) bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.
- Giá trị dự báo biến cố tim mạch chính và tử vong của sức căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu:
- Nhóm bệnh: 118 bệnh nhân NMCT cấp lần đầu có ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu.
- Nhóm chứng: 60 người bình thường, tương đương về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng và không có bệnh lý tim mạch thực tổn.
- Phạm vi không gian: Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
- Phạm vi thời gian: Thu thập bệnh nhân từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2019; theo dõi dọc tại 5 thời điểm: sau can thiệp 1 ngày, 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về vai trò của các chỉ số hình ảnh học và thang điểm lâm sàng trong tiên lượng NMCT cấp có ST chênh lên:
Các nghiên cứu về phân suất tống máu (EF) và tiên lượng
- Han M. M. và cộng sự: Nghiên cứu trên 126 bệnh nhân NMCT cấp được siêu âm tim trong 12 giờ đầu nhập viện; kết quả EF ở nhóm MACE giảm rõ rệt so với nhóm không MACE ($48 \pm 15%$ so với $57 \pm 11%$, $p < 0,001$). Phân tích đa biến cho thấy EF là yếu tố tiên lượng độc lập duy nhất dự báo MACE sau 1 năm ($\text{OR} = 9; 95%\text{ CI}: 3,24 - 24,99; p < 0,001$).
- Cong Tao: Nghiên cứu 127 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên lần đầu được can thiệp ĐMV trong 48 giờ, theo dõi $16,9 \pm 1,9$ tháng; tỷ lệ MACE là $9,4%$. Phân tích đa biến xác định EF có giá trị tiên lượng MACE ($\text{OR} = 1,91; 95%\text{ CI}: 1,18 - 3,10; p < 0,01$); điểm cắt $\text{EF} \le 46,2%$ dự báo MACE với độ nhạy $66,7%$ và độ đặc hiệu $90,4%$.
- Kamal và cộng sự: Nghiên cứu 50 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp ĐMV; sau 6 tháng theo dõi, EF nhóm sống cao hơn nhóm tử vong ($55,22 \pm 9,39%$ so với $45,67 \pm 7,12%, p < 0,05$).
- Emed và cộng sự: Nghiên cứu trên 362 bệnh nhân; EF ở nhóm tử vong trong viện thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm sống ($34 \pm 10,9%$ so với $49,6 \pm 9,4%, p < 0,001$).
- Brezinov và cộng sự: Nghiên cứu trên 8.938 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ($51%$ NMCT ST chênh lên); so với nhóm $\text{EF} \ge 50%$, nhóm $30% \le \text{EF} < 50%$ có nguy cơ tử vong 1 năm cao hơn ($\text{HR} = 1,83; 95%\text{ CI}: 1,49 - 2,24; p < 0,001$), và nhóm $\text{EF} < 30%$ có nguy cơ tử vong cao nhất ($\text{HR} = 4,49; 95%\text{ CI}: 3,57 - 5,61; p < 0,001$).
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu
- Cộng hưởng từ tim (MRI): Được xem là tiêu chuẩn vàng đánh giá thể tích thất trái (EDV, ESV), EF, diện tích hoại tử xuyên thành và kích thước ổ nhồi máu. Eitel I. và cộng sự chỉ ra nhóm có MACE có kích thước ổ nhồi máu là $24%$ ($16 - 21%$) thất trái, lớn hơn nhóm không MACE là $16%$ ($8 - 24%$) thất trái ($p < 0,001$). Lonborg J. và cộng sự khẳng định kích thước ổ nhồi máu lớn hơn trung vị làm tăng tỷ lệ biến cố tim mạch.
- Xạ hình tưới máu cơ tim: Smit J. M. và cộng sự, cùng nghiên cứu của Lê Ngọc Hà và cộng sự tại Việt Nam chứng minh diện tổn thương khuyết xạ mức độ nặng có mối liên quan chặt chẽ với đau thắt ngực, NMCT tái phát, suy tim và tử vong.
Các mô hình và thang điểm tiên lượng
Luận án điểm lại các thang điểm kinh điển: thang điểm TIMI (2000 - 8 yếu tố lâm sàng), thang điểm GRACE (2003 - xây dựng từ 11.389 bệnh nhân tại 94 bệnh viện thuộc 14 quốc gia), thang điểm PAMI (2004 - 6 yếu tố), thang điểm ZWOLLE (2004), và thang điểm CADILLAC (2005 - trong đó $\text{EF} < 40%$ chiếm trọng số 4 điểm). Tác giả nhận định các thang điểm này ra đời sớm, chủ yếu dựa trên lâm sàng thuần túy hoặc khi chưa có các phương tiện đánh giá cơ học tim hiện đại.
Các nghiên cứu ứng dụng siêu âm đánh dấu mô (2D-STE)
- Đánh giá chức năng tim: Cimino S. và cộng sự (20 bệnh nhân) chứng minh GLS tương quan chặt chẽ với EF trên MRI ($r = -0,86$) và VĐV trên MRI ($r = 0,8$), cũng như EF trên siêu âm 2D ($r = -0,65$). L. và cộng sự (659 bệnh nhân, theo dõi $21 \pm 13$ tháng) ghi nhận bệnh nhân có $\text{GLS} \ge -15%$ và tốc độ căng $\ge -1,06\text{ s}^{-1}$ có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng gấp 4,5 lần và 4,4 lần. O. và cộng sự (40 bệnh nhân) chỉ ra sức căng toàn thể theo chiều dọc và chu vi phản ánh chính xác kích thước ổ nhồi máu hơn EF và VĐV.
- Đánh giá MACE và tử vong: Wang Y. (387 bệnh nhân, theo dõi 6 tháng, tỷ lệ MACE $24,8%$); Littnerova S. và cộng sự (593 bệnh nhân, theo dõi 3 năm; tại thời điểm 6 tháng có $6,4%$ tử vong và $1,9%$ suy tim); J. và cộng sự (691 bệnh nhân, theo dõi $29 \pm 19$ tháng; GLS nhóm MACE là $-10,1 \pm 4,0%$ so với nhóm không MACE là $-13,2 \pm 3,6%$, GLS là yếu tố tiên lượng độc lập với $\text{HR} = 1,37; 95%\text{ CI}: 1,13 - 1,66; p < 0,001$).
- Đánh giá tái cấu trúc thất trái: Zaliaduonute-Peksiene D. và cộng sự (82 bệnh nhân, tỷ lệ tái cấu trúc $34,1%$, điểm cắt GLS $-11,6%$, độ nhạy $78%$, độ đặc hiệu $73%$); Cong T. (127 bệnh nhân, tái cấu trúc $32,3%$, điểm cắt GLS $-10,85%$ với độ nhạy $89,7%$, độ đặc hiệu $91,7%$); Ertunc Altiok và cộng sự (93 bệnh nhân, GLS ở nhóm tái cấu trúc là $-10,8 \pm 3,4%$ so với $-15,7 \pm 4,2%$, điểm cắt $\text{GLS} > -12,8%$ có $\text{AUC} = 0,806$, độ nhạy $81,8%$, độ đặc hiệu $80,5%$).
- Đánh giá suy tim: Ersbøll M. và cộng sự (2012 trên 548 bệnh nhân, Killip > 1 có GLS $-10,1 \pm 3,5%$ so với Killip = 1 là $-14,6 \pm 3,3%$, GLS dự báo suy tim với $\text{OR} = 1,47; p < 0,001$; 2013 trên 849 bệnh nhân, $\text{GLS} > -14%$ làm tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim gấp 5,31 lần).
- Tại Việt Nam: Trịnh Việt Hà và cộng sự (2021) khảo sát trên 125 bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên, cho thấy GLS cải thiện từ $-16,94 \pm 3,37%$ trước can thiệp lên $-17,31 \pm 3,22%$ sau 48 giờ và $-18,59 \pm 3,34%$ sau 30 ngày; GLS có giá trị dự báo MACE sau 6 tháng ($\text{AUC} = 0,945; \text{HR} = 1,72; p < 0,05$).
Khoảng trống luận án giải quyết
Chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam về động học biến đổi của GLS theo 5 mốc thời gian (từ 24 giờ đầu đến 6 tháng) ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp ĐMV thì đầu, đồng thời xác lập các điểm cắt của GLS để tiên lượng MACE, tử vong và tái cấu trúc thất trái.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sinh lý bệnh
- Định nghĩa NMCT: Luận án áp dụng Định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 (2012) và lần thứ 4 (2018) của ESC/ACC/AHA/WHF, phân loại 5 type NMCT; trong đó NMCT cấp có ST chênh lên điển hình thuộc Type I (do nứt vỡ, xói mòn mảng xơ vữa dẫn đến tắc mạch và hoại tử cơ tim xuyên thành).
- Cơ chế thiếu máu và đờ cơ tim: Quá trình hoại tử tế bào cần từ 2 đến 6 giờ, chuyển hóa chuyển từ ái khí sang yếm khí làm cạn kiệt ATP, tích lũy acid lactic và quá tải $\text{Ca}^{2+}$. Hiện tượng đờ cơ tim (stunning - theo Heydrickx) xảy ra do giải phóng gốc tự do oxy hóa (hydroxyl, anion superoxide) và tổn thương bơm canxi lưới sarcoplasmic khi tái tưới máu.
- Tái cấu trúc thất trái (Konstam, Azevedo):
- Giai đoạn sớm (< 72 giờ): Hoạt hóa men Matrix Metalloproteinase (MMP) và serin protease từ bạch cầu đa nhân trung tính làm thoái giáng khung collagen liên kết, gây trượt sợi cơ, mỏng thành cơ tim theo hướng bán kính và giãn dài theo hướng chu vi; tăng áp lực thành thất kích hoạt hệ giao cảm, hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAAS) và giải phóng các peptide lợi niệu (BNP, NT-proBNP) theo quy luật Frank - Starling.
- Giai đoạn muộn (> 72 giờ): Phì đại tế bào cơ tim vùng lành, lắng đọng collagen tạo sẹo (hoàn tất sau khoảng 30 ngày), làm tăng độ cứng thành tim và biến đổi hình thái thất trái từ dạng elip sang dạng cầu.
- Nguyên lý sức căng và siêu âm đánh dấu mô:
- Sức căng theo công thức Lagrangian: $\varepsilon = \frac{L - L_0}{L_0}$ biểu thị tỷ lệ biến dạng phần trăm (co ngắn mang giá trị âm, kéo dài mang giá trị dương).
- Sức căng tự nhiên: $\varepsilon = \int \frac{dL}{L} = \ln \left(\frac{L}{L_0}\right)$.
- Tốc độ căng (Strain Rate - SR, đơn vị $\text{s}^{-1}$): mức độ biến dạng trên một đơn vị thời gian.
- Biến dạng cơ học 3 chiều: Sức căng dọc (longitudinal strain - phản ánh lớp cơ dưới nội mạc, nhạy nhất với thiếu máu), sức căng chu vi (circumferential strain - lớp cơ giữa), sức căng bán kính (radial strain - chuyển động hướng tâm) và chuyển động xoay/xoắn (torsion/twist).
- Siêu âm đánh dấu mô (2D-STE): Hoạt động dựa trên tương tác tạo các mẫu đốm (speckles) của chùm tia siêu âm và thuật toán khớp khối (block-matching) để theo dõi độ dịch chuyển của các điểm ảnh qua các khung hình liên tiếp (khuyến cáo tần số 50 - 80 khung hình/giây).
Phương pháp nghiên cứu thực tế
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc thuần tập trong 6 tháng.
- Tính toán cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ:
$$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$
Với $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), chọn $p = 0,2$ (dựa trên tỷ lệ MACE $20,6%$ theo Lacalzada), độ chính xác tuyệt đối $d = 0,08 \Rightarrow$ Cỡ mẫu tối thiểu là 96 bệnh nhân. Luận án thực tế thu thập 118 bệnh nhân nhóm bệnh và 60 đối tượng nhóm chứng.
TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN VÀ LOẠI TRỪ
- Quy trình thu thập dữ liệu và kỹ thuật:
- Chụp và can thiệp ĐMV: Đánh giá động mạch thủ phạm, số nhánh tổn thương, tính điểm Gensini, phân loại dòng chảy TIMI và mức độ tưới máu cơ tim (TMP) trước và sau can thiệp.
- Quy trình siêu âm tim: Sử dụng máy siêu âm Vivid E9 (GE, Hoa Kỳ). Đo các kích thước buồng tim (Dd, Ds), thể tích và phân suất tống máu theo phương pháp Simpson 2 bình diện (EDV, ESV, EF), vận tốc dòng chảy qua van hai lá ($E, A$), Doppler mô vòng van ($e'$), tỷ lệ $E/A, E/e'$, thể tích nhĩ trái (LAVI), chỉ số tim (CI). Đánh giá GLS toàn bộ thất trái trên mô hình 17 đoạn từ các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và 3 buồng trục dọc từ mỏm.
- Điều trị nội khoa chuẩn: Áp dụng phác đồ khuyến cáo của ESC 2012 và 2017 (kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu kép, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1, chẹn beta giao cảm, statin).
- Xử lý số liệu: Phân tích thống kê mô tả, kiểm định tương quan, so sánh trung bình, xây dựng đường cong ROC xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, phân tích hồi quy đơn biến/đa biến (Cox regression) và phân tích sống còn Kaplan-Meier.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan
Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về sinh lý bệnh NMCT cấp có ST chênh lên, quá trình thiếu máu - hoại tử - đờ cơ tim, và cơ chế tiến triển của các biến chứng sau nhồi máu:
- Phân tích chi tiết 2 giai đoạn tái cấu trúc thất trái: giai đoạn sớm (< 72 giờ) với hiện tượng giãn ổ nhồi máu do thoái giáng collagen bởi men MMP và serin protease, làm mỏng thành cơ tim và biến dạng vùng rìa; giai đoạn muộn (> 72 giờ) với sự phì đại vùng cơ tim lành và tạo sẹo xơ hóa.
- Trình bày cơ chế các biến chứng: suy tim (gặp ở khoảng $25%$ bệnh nhân, trong đó $40%$ có suy giảm chức năng tâm thu), rối loạn nhịp tim (rung nhĩ chiếm $2,3 - 21%$, rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng), biến chứng cơ học (vỡ thành tự do, đứt cột cơ/dây chằng gây hở hai lá cấp), NMCT tái phát và đột quỵ não ($2,1%$ sau 1 năm).
- Đánh giá giá trị và hạn chế của các phương pháp thăm dò: EF trên siêu âm 2D, MRI tim, xạ hình tưới máu, cùng các thang điểm tiên lượng TIMI, GRACE, PAMI, ZWOLLE, CADILLAC.
- Trình bày toàn diện nguyên lý cơ học sức căng cơ tim, công thức Lagrangian, sức căng tự nhiên, nguyên lý tạo đốm và thuật toán khớp khối (block-matching) trong 2D-STE, ưu nhược điểm kỹ thuật, và tổng kết các nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:
- Tiêu chuẩn tuyển chọn 118 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên can thiệp ĐMV thì đầu và 60 người chứng khỏe mạnh tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 - 2019.
- Quy trình 7 bước tiến hành nghiên cứu từ lập bệnh án, khám lâm sàng, ghi nhận xét nghiệm/điện tâm đồ/chụp mạch vành, phác đồ điều trị nội khoa theo ESC 2012/2017, đến quy trình siêu âm đánh giá lặp lại tại 5 thời điểm (1 ngày, 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng).
- Danh mục biến số nghiên cứu hoàn chỉnh được thu thập:
| Nhóm biến số |
Các chỉ số thu thập cụ thể |
Phương pháp / Công cụ xác định |
| Nhân trắc & Lâm sàng |
Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian đau ngực đến can thiệp, BMI, BSA, tần số tim, HATT, HATTr, phân độ Killip |
Phỏng vấn, khám lâm sàng, tính theo công thức |
| Yếu tố nguy cơ |
Tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, béo phì, tiền sử gia đình |
Tiền sử, bệnh án, xét nghiệm sinh hóa |
| Điện tim & Xét nghiệm |
Vị trí tổn thương ECG, rối loạn nhịp, công thức máu, glucose, creatinin, men gan, lipid máu, hs-TnT, NT-proBNP, CRP.hs |
HSBA, xét nghiệm hóa sinh, miễn dịch |
| Chụp & Can thiệp ĐMV |
Động mạch thủ phạm (LAD, LCx, RCA), số nhánh tổn thương, điểm Gensini, phân dòng TIMI và TMP trước/sau can thiệp |
HSBA chụp mạch vành, tính điểm Gensini |
| Siêu âm tim 2D & Doppler |
Dd, Ds, EDV, ESV, EF Simpson (2 buồng, 4 buồng, biplane), chỉ số VĐV, vận tốc $E, A, e'$, tỷ lệ $E/A, E/e'$, LAVI, CI |
Máy siêu âm Vivid E9 (GE) |
| Siêu âm đánh dấu mô |
Sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS) 17 đoạn tại 1 ngày, 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng |
Phần mềm phân tích 2D Speckle Tracking |
| Biến cố theo dõi (6 tháng) |
MACE (Tử vong, NMCT tái phát, đột quỵ não, suy tim nhập viện), tái cấu trúc thất trái |
Khám định kỳ, theo dõi dọc, hồ sơ bệnh án |
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu được từ 118 bệnh nhân và nhóm chứng:
- Đặc điểm chung: Phân bố tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch, phân loại Killip và vị trí tổn thương trên điện tâm đồ.
- Đặc điểm tổn thương ĐMV và cận lâm sàng: Động mạch thủ phạm (LAD, LCx, RCA), số nhánh ĐMV tổn thương, điểm Gensini (trung vị = 53,8), phân độ dòng chảy TIMI và độ mờ cơ tim TMP sau can thiệp; nồng độ trung vị của các dấu ấn sinh học: hs-TnT lúc nhập viện (trung vị = 1,4 ng/ml), NT-proBNP (trung vị = 120,6 pmol/l).
- Đặc điểm siêu âm tim và động học biến đổi GLS:
- So sánh các thông số thể tích, EF, chức năng tâm trương và GLS giữa nhóm bệnh nhân tại thời điểm sau can thiệp 1 ngày với nhóm chứng.
- Khảo sát sự phục hồi của GLS theo các mốc thời gian (1 ngày, 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau can thiệp).
- Phân tích sự biến đổi của GLS theo các phân nhóm: can thiệp sớm (< 12 giờ) so với can thiệp muộn ($\ge 12$ giờ); có tăng huyết áp so với không tăng huyết áp; theo phân độ Killip; theo động mạch thủ phạm; theo số nhánh tổn thương; theo mức điểm Gensini (< 53,8 so với $\ge 53,8$); theo phân dòng TIMI và TMP sau can thiệp; theo nồng độ NT-proBNP và hs-TnT; theo các nhóm phân suất tống máu EF; và theo phân tầng nguy cơ TIMI, GRACE.
- Giá trị dự báo biến cố lâm sàng của GLS sau 6 tháng:
- Dự báo MACE: Tỷ lệ xuất hiện MACE trong 6 tháng; so sánh đặc điểm lâm sàng/cận lâm sàng giữa nhóm MACE và không MACE; phân tích ROC xác định điểm cắt GLS dự báo MACE là $\text{GLS} \ge -9,5%$; đường cong sống còn Kaplan-Meier cho thấy nhóm $\text{GLS} \ge -9,5%$ có tỷ lệ MACE cao hơn rõ rệt so với nhóm $\text{GLS} < -9,5%$.
- Dự báo tử vong: So sánh giữa nhóm sống và tử vong; phân tích ROC xác định điểm cắt GLS dự báo tử vong là $\text{GLS} \ge -8,4%$; phân tích Kaplan-Meier chứng minh nhóm $\text{GLS} \ge -8,4%$ có tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa.
- Dự báo tái cấu trúc thất trái: Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng; so sánh đặc điểm hai nhóm; xác định điểm cắt GLS dự báo tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng là $\text{GLS} \ge -9,8%$ qua phân tích ROC và kiểm định Kaplan-Meier.
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 biện luận sâu sắc các phát hiện nghiên cứu dựa trên đối chiếu y văn:
- Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương giải phẫu mạch vành ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên can thiệp thì đầu.
- Phân tích cơ chế phục hồi chức năng cơ tim qua sự cải thiện dần của GLS theo thời gian, giải thích hiện tượng giảm nặng sức căng dọc sớm do tổn thương hoại tử/đờ cơ tim lớp dưới nội tâm mạc và sự hồi phục sau khi dòng chảy mạch vành được tái thông.
- Biện luận mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ giảm GLS với gánh nặng tổn thương mạch vành (điểm Gensini cao, tổn thương nhiều nhánh, dòng chảy TIMI/TMP kém) và sự gia tăng nồng độ các dấu ấn sinh học hoại tử/căng thành cơ tim (hs-TnT, NT-proBNP).
- Phân tích, so sánh giá trị tiên lượng vượt trội của GLS so với EF Simpson truyền thống và các thang điểm TIMI, GRACE trong dự báo MACE, tử vong và tái cấu trúc thất trái, đối chiếu kết quả với các nghiên cứu của Cimino S., Ersbøll M., Cong Tao, Ertunc Altiok và Trịnh Việt Hà.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt lý luận khoa học
- Làm sáng tỏ động học phục hồi biến dạng cơ tim: Luận án cung cấp dữ liệu thực chứng có hệ thống về sự biến đổi và phục hồi của sức căng dọc thất trái (GLS) theo thời gian (từ 24 giờ đầu đến 6 tháng) ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên sau can thiệp ĐMV thì đầu.
- Khẳng định tính ưu việt của 2D-STE: Chứng minh GLS phản ánh tổn thương sớm của lớp cơ tim dưới nội tâm mạc, có độ nhạy và tính khách quan cao hơn phân suất tống máu (EF Simpson), khắc phục được các hạn chế về hình học buồng tim và tính chủ quan của chỉ số vận động vùng.
- Mối liên quan đa thông số: Thiết lập mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ suy giảm GLS với mức độ nặng của tổn thương mạch vành (điểm Gensini, dòng chảy TIMI/TMP) và các chỉ dấu sinh học tim mạch (hs-TnT, NT-proBNP).
Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng
- Xác lập các ngưỡng điểm cắt (cut-off) cụ thể của GLS tại thời điểm sau can thiệp 1 ngày để phân tầng nguy cơ:
- Ngưỡng dự báo biến cố tim mạch chính (MACE) trong 6 tháng: $\text{GLS} \ge -9,5%$.
- Ngưỡng dự báo tử vong trong 6 tháng: $\text{GLS} \ge -8,4%$.
- Ngưỡng dự báo tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng: $\text{GLS} \ge -9,8%$.
- Đề xuất ứng dụng quy trình siêu âm đánh dấu mô 2D: Khuyến nghị đưa kỹ thuật đo GLS bằng 2D-STE thành quy trình thường quy sau can thiệp ĐMV thì đầu để phát hiện sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, tái cấu trúc thất trái và biến cố tim mạch, từ đó có chiến lược theo dõi sát và tối ưu hóa điều trị nội khoa.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm đơn lẻ (Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai) với quy mô mẫu là 118 bệnh nhân.
- Thời gian theo dõi dọc thuần tập là 6 tháng, chưa đánh giá được kết cục lâm sàng trung và dài hạn (1 năm, 3 năm hoặc 5 năm).
- Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 2D phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh thang xám 2D (yêu cầu tần số khung hình tối ưu 50 - 80 fps) và không áp dụng được ở những bệnh nhân có rung nhĩ lúc làm siêu âm hoặc hình ảnh siêu âm kém chất lượng.
- Nghiên cứu sử dụng hệ thống phần mềm phân tích chuyên biệt trên dòng máy siêu âm Vivid E9 (GE), chưa tiến hành so sánh chéo tính tương thích với thuật toán đánh dấu mô của các nhà sản xuất máy siêu âm khác.
Hướng nghiên cứu tiếp
- Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi trên 12 tháng đến 3 năm.
- Ứng dụng và so sánh kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 3 chiều (3D Speckle Tracking) kết hợp đối chiếu với cộng hưởng từ tim (MRI) để đánh giá toàn diện sức căng xuyên thành, sức căng chu vi, sức căng bán kính và độ xoắn thất trái.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:
- Bác sĩ Nội Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Tham khảo quy trình theo dõi, đánh giá phục hồi chức năng thất trái sau can thiệp ĐMV thì đầu; sử dụng các ngưỡng điểm cắt GLS ($\ge -9,5%$; $\ge -8,4%$; $\ge -9,8%$) để phân tầng nguy cơ biến cố lâm sàng sớm.
- Bác sĩ Thăm dò chức năng và Siêu âm tim: Nắm vững quy trình kỹ thuật chuẩn đo sức căng cơ tim 17 đoạn bằng 2D-STE trên các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng từ mỏm, tối ưu hóa ROI và tần số khung hình.
- Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Tim mạch: Tham khảo thiết kế nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, phương pháp tính cỡ mẫu, cách kết hợp phân tích các chỉ số hình ảnh học với dấu ấn sinh học (hs-TnT, NT-proBNP) và các thang điểm tiên lượng lâm sàng.
Câu hỏi thường gặp
1. Sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS) là gì và mang giá trị âm hay dương?
Sức căng (Strain) theo công thức Lagrangian là tỷ lệ phần trăm biến dạng của cơ tim so với chiều dài ban đầu. Sức căng dọc (GLS) mô tả sự biến dạng của cơ tim theo hướng từ đáy đến mỏm tim trong thì tâm thu. Do các sợi cơ tim co ngắn lại làm giảm khoảng cách giữa các điểm mô, đường cong biến dạng mang giá trị âm. Giá trị GLS càng âm (ví dụ $-20%$) thể hiện chức năng co bóp dọc càng tốt; giá trị GLS bớt âm hơn (ví dụ $\ge -9,5%$ hay $-8%$) thể hiện tình trạng suy giảm chức năng co bóp cơ tim.
2. Vì sao GLS nhạy hơn phân suất tống máu EF Simpson trong việc phát hiện tổn thương cơ tim sớm?
Cấu trúc cơ tim thất trái gồm 3 lớp: lớp dưới nội tâm mạc (chạy dọc), lớp giữa (chạy vòng) và lớp dưới thượng tâm mạc (chạy xoắn). Các sợi cơ tim dọc dưới nội tâm mạc là vùng nhạy cảm nhất và bị tổn thương, thiếu máu sớm nhất khi xảy ra biến cố mạch vành. GLS phản ánh trực tiếp chức năng của lớp cơ dọc dưới nội tâm mạc này. Trong khi đó, EF phản ánh sự thay đổi thể tích buồng tim toàn bộ, có thể vẫn được bảo tồn nhờ sự co bóp bù trừ của lớp cơ giữa/thượng tâm mạc và các vùng cơ tim lành lân cận.
3. Luận án đã xác định các điểm cắt (cut-off) nào của GLS để dự báo biến cố sau 6 tháng?
Tại thời điểm sau can thiệp ĐMV 1 ngày, các ngưỡng điểm cắt của GLS được xác định gồm:
- Dự báo biến cố tim mạch chính (MACE) trong 6 tháng: $\text{GLS} \ge -9,5%$.
- Dự báo biến
