Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng: 1. Định nghĩa Thoái hóa cột sống thắt lưng (Spondylosis hoặc Oteoarthritis of lumbar spine) là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [9] 1.
Nguyên nhân Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; giới tính (đặc biệt là nữ giới); nghề nghiệp; lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động … Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống. Dịch tễ học: THCSTLgặp ở mọi chủng tộc, điều kiện địa lý, khí hậu, kinh tế xã hội. Có sự khác nhau về nam và nữ (nữ nhiều hơn nam). Các nước châu Âu nhiều hơn châu Á.
ỞMỹ 80% người trên 55 tuổi bị hư khớp trong đó 25% là bị THCSTL Ở Pháp hư khớp chiếm 28.6% bệnh cơ xương khớp trong đó THCSTL chiếm khoảng 30% Ở Việt Nam THCSTL chiếm 30% các bệnh cơ xương khớp Tại bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ 2000-2010 tại khoa cơ xương khớp thì NB THCSTL chiếm 21% các bệnh cơ xương khớp. Triệu chứng - Dựa vào triệu chứng lâm sàng: 5 + Có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng. Đau cột sống âm ỉ và có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi). + Khi thoái hóa ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ.
Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động cột sống. + Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có biểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân. + Nói chung bệnh nhân đau khu trú tại cột sống. Một số trường hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vị đĩa đệm kết hợp.
+ Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống. Trường hợp hẹp ống sống: biểu hiện đau cách hồi thần kinh: bệnh nhân đau theo đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau (Cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống)[9] - Dựa vào dấu hiệu cận lâm sàng + X-quang thường quy cột sống thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. + Trường hợp trượt đốt sống có chỉ định chụp chếch 3/4 phải, trái nhằm phát hiện tình trạng gẫy cuống đốt sống “gẫy cổ chó”. + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: bình thường.
+ Chụp cộng hưởng từ cột sống: chỉ định trong trường hợp có thoát vị đĩa đệm[9] 1. Chẩn đoán xác định - Lâm sàng: Đau cột sống có tính chất cơ học. - Cận lâm sàng: + X - quang cột sống thắt lưng thường quy (thẳng – nghiêng – chếch ¾ hai bên): hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. 6 - Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể thoát vị đĩa đệm cột sống và ở người có tuổi, thường phối hợp với loãng xương, lún xẹp đốt sống do loãng xương[9] 1.
Chẩn đoán phân biệt - Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: có dấu hiệu toàn thân như: sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi…cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây: - Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lưng cùng, Xquang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng. - Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao): tính chất đau kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân; X-quang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều; cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính. - Ung thư di căn xương: đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, X - quang có hủy xương hoặc kết đặc xương, cộng hưởng từ và xạ hình xương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán[9] 1. Điều trị - Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ.) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm.
- Phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa;đông y ; vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa. -Điều trị bằng đông y: Dùng thuốc đông y, các kỹ thuật trong đông y như điện châm, ôn châm , xoa bóp bấm huyệt , cấy chỉ.để điều trị cho người bệnh[9] 1. Tiến triển - Thoái hóa cột sống thắt lưng tiến triển nặng dần theo tuổi và một số yếu tố nguy cơ như: mang vác nặng ở tư thế cột sống xấu?.
- Dấu hiệu chèn ép rễ dây thần kinh thường gặp ở thoái hóa cột sống nặng khi những gai xương thân đốt sống phát triển chèn ép vào lỗ liên hợp đốt sống. 7 Cùng với sự thoái hóa đốt sống, đĩa đệm cũng bị thoái hóa và nguy cơ phình, thoát vị đĩa đệm sẽ dẫn tới chèn ép rễ dây thần kinh (biểu hiện đau dây thần kinh tọa)[9] 1. Phòng bệnh - Theo dõi và phát hiện sớm các dị tật cột sống để điều trị kịp thời. - Giáo dục tư vấn các bài tập tốt cho cột sống, sửa chữa các tư thế xấu.
- Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra định kỳ những người lao động nặng (khám phát hiện triệu chứng, chụp XQuang cột sống khi cần. Các khái niệm Nhu cầu: được định nghĩa là sự chênh lệch giữa các mong muốn, các yêu cầu hay các tiêu chuẩn đặt ra và thực tế đạt được.[41] Nhu cầu chăm sóc bệnh:là nhu cầu cơ bản, thiết yếu của con người khi mắc vấn đề về sức khỏe nhằm duy trì các chức năng sinh hoạt hàng ngày, tránh các nguy cơ bệnh tật và tiến triển không mong muốn. Đáp ứng: Là sự thỏa mãn một phần hay toàn bộ một hay nhiều nhu cầu chính đáng nào đó của con người bằng nguồn lực phù hợp và hợp pháp [41,1] Đáp ứng nhu cầu chăm sóc của người bệnh: Là đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi NB nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho NB.[23] Đáp ứng nhu cầu chăm sóc PHCN : Là đáp ứng các nhu cầu của NB bằng việc sử dụng các phương pháp, kỹ thuật PHCN nhằm làm giảm tình trạng bệnh và tăng các hoạt động chức năng của NB. Phục hồi chức năng 1.
Định nghĩa: 8 Theo WHO, phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp y học, kinh tế, xã hội, giáo dục, hướng nghiệp và kỹ thuật phục hồi nhằm làm giảm tác động của giảm khả năng và khiếm khuyết, đảm bảo cho người khuyết tật hòa nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng và tham gia vào các hoạt động của xã hội. Hay nói cách khác là sự khôi phục đầy đủ nhất những cái bị mất đi do bệnh tật, tổn hại hoặc khuyết tật bẩm sinh. Sự phục hồi của cá nhân liên quan rất nhiều đến sinh thái môi trường và các mối quan hệ trong xã hội. Theo đó, PHCN không chỉ đơn thuần là huấn luyện người khuyết tật thích nghi với môi trường mà còn tác động vào môi trường xã hội tạo nên khối thống nhất cho quá trình hòa nhập xã hội[18, 23] Có 03 hình thức phục hồi chức năng chính:(1) PHCN tại viện/ trung tâm, (2) PHCN ngoài viện/ trung tâm và (3) PHCN dựa vào cộng đồng.
Trong đó, PHCN tại viện/ trung tâm là hình thức phục hồi đã được áp dụng từ lâu, là hình thức người bệnh được PHCN tại các trung tâm hoặc các khoa PHCN của các bệnh viện. Phục hồi chức năng cho NB THCSTL là sử dụng các phương pháp, kỹ thuật vật lý trị liệu, vận động trị liệu, kéo giãn cột sống , xoa bóp… nhằm làm cho người bệnh đỡ đau, tăng cường khả năng vận động và hạn chế các biến chứng do bệnh gây nên. Phục hồi chức năng cho người bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng Vật lý trị liệu– Phục hồi chức năng: Dùng các phương pháp vật lý trị liệu, kỹ thuật phục hồi chức năng để chăm sóc, điều trị cho người bệnh. - PHCN giảm đau: Sử dụng các kỹ thuật PHCN như nhiệt trị liệu (hồng ngoại, bó paraphin.), điện trị liệu (điện xung, giao thoa, .), xoa bóp để làm giảm đau CSTL cho NB.
+ Nhiệt trị liệu: các biện pháp này gồm (quấn nóng paraffin, hồng ngoại…) được chỉ định trong giai đoạn cấp, có tác dụng gây giãn mạch tại chỗ hoặc một vùng, làm tăng cường tuần hoàn, tăng cường dinh dưỡng và chuyển hóa tại chỗ, từ đó có tác dụng giảm đau, giãn cơ. + Điện trị liệu 9. Dòng cao tần trị liệu (sóng ngắn) : do năng lượng điện khi vào cơ thể chuyển thành năng lượng nhiệt và gây ra tác dụng sinh học tại tổ chức làm giãn cơ, giãn mạch, tăng chuyển hoá, làm giảm đau, tăng dẫn truyền thần kinh cơ.Dòng điện xung: Dòng điện xung là dòng điện luôn thay đổi cường độ, dòng này do nhiều xung điện liên tiếp tạo nên. Chúng có tác dụng tăng cường chuyển hoá, chống đau, kích thích thần kinh cơ.Dòng điện xung giao thoa (IF-interferential còn gọi là dòng Nemec).Khi cho hai dòng điện xung xoay chiều trung tần, có tần số khác nhau, chẳng hạn 4000Hz và 4200Hz, cùng tác động vào một vùng cơ thể, sẽ xuất hiện hiện tượng giao thoa giữa 2 dòng điện để tạo thành một dòng xung như dòng AMF với tần số nền là 4100Hz và tần số nhóm xung là 200Hz.
Dòng giao thoa có thể điều biến như dòng AMF [15, 36].
