Nghiên cứu biến đổi gen trong chẩn đoán và điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em tại bệnh viện trung ương huế

Bệnh bạch cầu cấp là một loại ung thư máu phổ biến ở trẻ em, chiếm khoảng 25% các ca ung thư ở trẻ dưới 15… 200 trang · Đại học Y Dược, Đại học Huế · 2022.

• Tác giả: Nguyễn Thị Kim Hoa
• Người hướng dẫn: PGS. Phan Hùng Việt
• Trường học: Đại học Y Dược, Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Biến Đổi Gen Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Bạch Cầu Cấp Trẻ Em Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về bạch cầu cấp trẻ em
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bạch cầu cấp
• 1.3. Các biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp
• 1.4. Các yếu tố tiên lượng bệnh bạch cầu cấp
• 1.5. Phân nhóm nguy cơ, chẩn đoán và điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em
• 1.6. Các gen liên quan chuyển hóa thuốc 6-Mercaptopurine
• 1.7. Đánh giá đáp ứng điều trị
• 1.8. Các công trình nghiên cứu các biến đổi gen bạch cầu cấp ở trẻ em
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phân tích, xử lý số liệu
• 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bạch cầu cấp
• 3.2. Xác định các biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp trẻ em
• 3.3. Khảo sát mối liên quan giữa các biến đổi gen với kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bạch cầu cấp trẻ em
• 4.2. Xác định các biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp trẻ em
• 4.3. Khảo sát mối liên quan giữa các biến đổi gen với kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO VÀ CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Biến Đổi Gen Bệnh Bạch Cầu Cấp

Bệnh bạch cầu cấp là một loại ung thư máu phổ biến ở trẻ em, chiếm khoảng 25% các ca ung thư ở trẻ dưới 15 tuổi. Bệnh này xảy ra do sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào non ác tính trong hệ thống tạo máu. Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) chiếm khoảng 75% các trường hợp, trong khi bạch cầu cấp dòng tủy (AML) chiếm khoảng 20%. Chẩn đoán và phân loại bệnh dựa trên các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tế bào học, dấu ấn miễn dịch và các xét nghiệm di truyền. Nghiên cứu biến đổi gen đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, phân loại nguy cơ và cải thiện điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, mỗi năm có khoảng 30-40 ca mắc mới được chẩn đoán. Tỷ lệ sống sót đã được cải thiện đáng kể nhờ áp dụng hóa trị liệu theo nhóm nguy cơ và biến đổi di truyền.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Nghiên Cứu Bệnh Bạch Cầu Cấp

Nghiên cứu về bệnh bạch cầu cấp đã trải qua một quá trình dài, từ những mô tả lâm sàng ban đầu vào thế kỷ 19 đến những tiến bộ vượt bậc trong điều trị vào thế kỷ 20. Các nhà khoa học như Alfred Velpeau, Virchow và Ernst Neumann đã đóng góp quan trọng trong việc phân loại và mô tả bệnh. Việc phát minh ra các loại thuốc như 6-MP và vinblastine vào những năm 1950 đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị. Các phác đồ hóa trị liệu kết hợp, như POMP, đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót ở trẻ em mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho. Những nỗ lực không ngừng trong nghiên cứu đã dẫn đến những tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh.

1.2. Tần Suất Mắc Bệnh Bạch Cầu Cấp Trên Thế Giới

Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp có sự khác biệt đáng kể giữa các khu vực trên thế giới. Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh là khoảng 46,7 ca trên 1 triệu trẻ em. Bạch cầu cấp dòng lympho chiếm khoảng 80% các trường hợp. Ở Mỹ, có khoảng 2500-3000 ca mắc mới BCCDL mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh cũng khác nhau theo lứa tuổi, với đỉnh điểm thường gặp ở trẻ từ 2-5 tuổi. Các yếu tố như phương pháp chẩn đoán và báo cáo số liệu có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm cũng khác nhau giữa BCCDL và BCCDT, cũng như giữa các quốc gia.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh Bạch Cầu Cấp

Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong điều trị bệnh bạch cầu cấp, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định rõ ràng trong phần lớn các trường hợp. Tỷ lệ sống sót lâu dài đối với bạch cầu cấp dòng tủy vẫn còn thấp so với bạch cầu cấp dòng lympho. Kháng thuốc và tái phát bệnh là những vấn đề nghiêm trọng. Việc nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và biến đổi gen đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị. Theo Nguyễn Thị Kim Hoa (2022), việc xác định các biến đổi gen giúp phân loại nhóm nguy cơ chính xác và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.

2.1. Nguyên Nhân Chưa Rõ Ràng Của Bệnh Bạch Cầu Cấp

Nguyên nhân gây bệnh bạch cầu cấp trẻ em vẫn còn là một bí ẩn. Dưới 10% các trường hợp có thể xác định được nguyên nhân, trong khi hơn 90% vẫn chưa rõ. Các giả thuyết tập trung vào biến đổi di truyền và tác động của môi trường. Các yếu tố môi trường như tiếp xúc với bức xạ ion, benzen, thuốc trừ sâu và lối sống có thể ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển bệnh. Việc tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư có thể dẫn đến đột biến DNA và gây ra bệnh bạch cầu cấp. Do đó, việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh là rất quan trọng.

2.2. Tỷ Lệ Sống Thấp Ở Bệnh Bạch Cầu Cấp Dòng Tủy AML

Mặc dù tỷ lệ lui bệnh sau tấn công ở bạch cầu cấp dòng tủy có thể cao (94.6%), nhưng tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm vẫn còn khiêm tốn (khoảng 50-61.6%). Tái phát bệnh vẫn là một vấn đề lớn, chiếm từ 20% đến 41%. Điều này cho thấy cần có những phương pháp điều trị tiến bộ hơn để cải thiện kết quả cho bệnh nhân mắc AML. Nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng và các biến đổi di truyền đặc trưng cho AML có thể giúp phát triển các liệu pháp nhắm trúng đích và cá nhân hóa điều trị.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Biến Đổi Gen Bệnh Bạch Cầu Cấp

Chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dựa trên sự kết hợp của các xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng. Các xét nghiệm tế bào học, dấu ấn miễn dịch và di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc xác định loại bạch cầu cấp và phân loại nguy cơ. Kỹ thuật giải trình tự gen và sinh học phân tử cho phép phát hiện các biến đổi gen đặc trưng cho từng loại bệnh. Các xét nghiệm di truyền như RT-PCR và FISH được sử dụng để phát hiện các đột biến dung hợp gen. Kết quả của các xét nghiệm này giúp bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.

3.1. Xét Nghiệm Tế Bào Học và Dấu Ấn Miễn Dịch trong chẩn đoán

Xét nghiệm tế bào học là một phần quan trọng trong chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp. Các bác sĩ sử dụng kính hiển vi để quan sát hình thái của các tế bào máu và tủy xương. Dấu ấn miễn dịch giúp xác định loại tế bào bạch cầu bị ảnh hưởng và phân loại bệnh bạch cầu cấp thành các loại khác nhau. Các dấu ấn bề mặt tế bào như CD34, CD19, CD33 được sử dụng để phân biệt giữa BCCDL và BCCDT.

3.2. Vai Trò Của Giải Trình Tự Gen Trong Phát Hiện Đột Biến

Kỹ thuật giải trình tự gen cho phép phân tích toàn bộ hệ gen hoặc các gen cụ thể để phát hiện các đột biến. Kỹ thuật này ngày càng trở nên quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh bạch cầu cấp. Các đột biến như đột biến gen NUDT15 và TPMT ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc có thể được phát hiện bằng giải trình tự gen. Điều này giúp các bác sĩ điều chỉnh liều thuốc và cải thiện kết quả điều trị.

IV. Liệu Pháp Gen và Điều Trị Nhắm Trúng Đích Bạch Cầu Cấp

Các nghiên cứu về biến đổi gen đã mở ra cơ hội phát triển các liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp gen trong điều trị bệnh bạch cầu cấp. Các liệu pháp này tập trung vào việc tấn công các tế bào ung thư một cách chọn lọc, giảm thiểu tác dụng phụ cho các tế bào khỏe mạnh. Miễn dịch trị liệu, bao gồm liệu pháp tế bào CAR-T, là một phương pháp hứa hẹn trong điều trị bệnh bạch cầu cấp tái phát hoặc kháng trị. Theo các nghiên cứu, liệu pháp gen có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân bạch cầu cấp.

4.1. Ứng Dụng Miễn Dịch Trị Liệu Trong Bệnh Bạch Cầu Cấp

Miễn dịch trị liệu là một phương pháp điều trị sử dụng hệ thống miễn dịch của bệnh nhân để chống lại ung thư. Liệu pháp tế bào CAR-T là một loại miễn dịch trị liệu trong đó các tế bào T của bệnh nhân được chỉnh sửa gen để nhận diện và tiêu diệt các tế bào ung thư. Liệu pháp này đã cho thấy hiệu quả đáng kể trong điều trị bệnh bạch cầu cấp tái phát hoặc kháng trị.

4.2. Phát Triển Thuốc Nhắm Trúng Đích Dựa Trên Đột Biến Gen

Nghiên cứu về các đột biến gen đặc trưng cho bệnh bạch cầu cấp đã dẫn đến việc phát triển các loại thuốc nhắm trúng đích. Các loại thuốc này tấn công các protein hoặc con đường tín hiệu bị ảnh hưởng bởi các đột biến, từ đó tiêu diệt các tế bào ung thư. Ví dụ, các thuốc ức chế tyrosine kinase được sử dụng trong điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy mang nhiễm sắc thể Philadelphia.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Biến Đổi Gen Tại Bệnh Viện Huế

Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nghiên cứu về biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp trẻ em đã đóng góp quan trọng vào việc cải thiện chẩn đoán và điều trị. Các xét nghiệm di truyền được thực hiện để xác định các đột biến gen và phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau. Việc phân tích đa hình gen NUDT15 và TPMT giúp điều chỉnh liều thuốc 6-MP, giảm thiểu tác dụng phụ cho bệnh nhân. Các kết quả nghiên cứu đã được công bố trên các tạp chí khoa học và trình bày tại các hội nghị quốc tế.

5.1. Thực Hiện Xét Nghiệm Gen Tại Trung Tâm Nhi Bệnh Viện Huế

Trung tâm Nhi Bệnh viện Trung ương Huế đã triển khai các xét nghiệm gen trên bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp từ năm 2012. Các xét nghiệm này bao gồm phát hiện các đột biến dung hợp gen thường gặp bằng kỹ thuật RT-PCR. Phân tích gen dược lý học được thực hiện từ năm 2018 để đánh giá đa hình gen NUDT15 và TPMT. Điều này giúp các bác sĩ cá nhân hóa điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc.

5.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Liên Quan Đến Biến Đổi Gen

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế đã đánh giá mối liên quan giữa các biến đổi gen và kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp. Các kết quả cho thấy các biến đổi gen có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ lui bệnh, tỷ lệ tái phát và thời gian sống sót của bệnh nhân. Việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau dựa trên biến đổi gen giúp các bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

VI. Triển Vọng Tương Lai Nghiên Cứu Biến Đổi Gen và Ung Thư Máu

Nghiên cứu về biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp đang tiếp tục phát triển mạnh mẽ. Các kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới cho phép phân tích hệ gen một cách nhanh chóng và hiệu quả. Việc phát hiện các đột biến mới và hiểu rõ cơ chế tác động của chúng sẽ giúp phát triển các liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp gen hiệu quả hơn. Nghiên cứu về sinh học phân tử và miễn dịch học sẽ mở ra những hướng đi mới trong điều trị bệnh bạch cầu cấp.

6.1. Áp Dụng Kỹ Thuật Giải Trình Tự Gen Thế Hệ Mới

Kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) cho phép phân tích toàn bộ hệ gen một cách nhanh chóng và hiệu quả. Kỹ thuật này có thể phát hiện các đột biến hiếm gặp và các biến đổi gen phức tạp. Việc áp dụng NGS trong nghiên cứu và chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp sẽ giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các liệu pháp cá nhân hóa.

6.2. Nghiên Cứu Về Tương Tác Giữa Gen và Môi Trường

Các nghiên cứu trong tương lai sẽ tập trung vào việc tìm hiểu tương tác giữa gen và môi trường trong phát triển bệnh bạch cầu cấp. Các yếu tố môi trường như tiếp xúc với hóa chất, bức xạ và lối sống có thể ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển bệnh ở những người có biến đổi gen nhất định. Việc xác định các yếu tố môi trường này và có các biện pháp phòng ngừa có thể giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bạch cầu cấp là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở trẻ em và trẻ vị thành niên, chiếm khoảng 25% tổng số các trường hợp ung thư mới được chẩn đoán ở lứa tuổi dưới 15. Đây là bệnh của hệ thống tạo máu đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát của các dòng tế bào non ác tính. Trong cơ cấu bệnh học, bạch cầu cấp dòng lympho chiếm khoảng 75%, bạch cầu cấp dòng tủy chiếm khoảng 20%, phần còn lại là thể chưa xác định hoặc thể lai hai dòng. Hàng năm, tại Hoa Kỳ ghi nhận khoảng 2.500–3.000 ca mới mắc bạch cầu cấp dòng lympho và khoảng 500 ca bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em. Tại Trung tâm Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế, trung bình mỗi năm tiếp nhận và chẩn đoán 30–40 trường hợp bạch cầu cấp mới, trong đó dòng lympho chiếm 77% và dòng tủy chiếm 23%.

Việc phân tầng nguy cơ và điều trị hóa chất theo biến đổi di truyền học tế bào và sinh học phân tử đã nâng tỷ lệ sống toàn bộ của bạch cầu cấp dòng lympho tại các nước phát triển từ 10% (thập niên 1960) lên trên 90%. Ngược lại, điều trị bạch cầu cấp dòng tủy vẫn gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm chỉ đạt 50–61,6% và tỷ lệ tái phát duy trì ở mức 20–41%. Bên cạnh đó, tính đa hình của các gen chuyển hóa thuốc như NUDT15 và TPMT ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu lực và độc tính của 6-Mercaptopurine (6-MP) – loại thuốc điều trị duy trì chủ lực trong bạch cầu cấp dòng lympho. Tại Việt Nam, các xét nghiệm gen trước đây chủ yếu dừng lại ở việc phát hiện 4 dung hợp gen cơ bản bằng kỹ thuật RT-PCR đơn lẻ tại một số trung tâm lớn; các xét nghiệm đa hình gen dược lý NUDT15 và TPMT chưa được triển khai phổ biến và chưa có công trình nào kết hợp đồng thời multiplex RT-PCR, real-time PCR và giải trình tự gen Sanger trên cùng nhóm bệnh nhân nhi.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Kim Hoa (chuyên ngành Nhi khoa, mã số 9720106, bảo vệ tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế năm 2022 dưới sự hướng dẫn của PGS. Phan Hùng Việt và PGS. Trần Kiêm Hảo) xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em.
2. Xác định các biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em.
3. Khảo sát mối liên quan giữa các biến đổi gen với kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu cấp (bao gồm bạch cầu cấp dòng lympho và bạch cầu cấp dòng tủy) tại Bệnh viện Trung ương Huế.
• Phạm vi không gian: Trung tâm Nhi, Khoa Nhi Ung bướu – Huyết học – Ghép tủy, Bệnh viện Trung ương Huế.
• Phạm vi thời gian: Luận án tổng kết quá trình theo dõi, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, kết hợp xét nghiệm gen triển khai từ năm 2012 và phân tích gen dược lý học từ năm 2018 đến năm 2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử nghiên cứu bạch cầu cấp từ quan sát lâm sàng đầu tiên của Alfred Velpeau (1825), thuật ngữ "bệnh bạch cầu" của Rudolf Virchow (1847), phân biệt thể cấp - mạn của Ernst Neumann, phân biệt nguyên tủy bào và nguyên bào lympho của Otto Naegeli (1900), đến việc ra đời thuốc 6-MP và vinblastine vào đầu những năm 1950. Phác đồ phối hợp đa hóa trị liệu POMP (prednisone, vincristine, methotrexate, 6-MP) của James Holland, Emil Freireich và Emil Frei vào cuối thập niên 1950 đã đặt nền móng cho hóa trị liệu hiện đại.

Tác giả đã điểm lại các công trình nghiên cứu dịch tễ và sinh học phân tử trên thế giới và tại Việt Nam:

• Nghiên cứu quốc tế về dịch tễ và biến đổi gen:
  • Elia và cộng sự (2003) khảo sát 170 bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho (70 trẻ em), phát hiện 38,5% mang biến đổi gen, gồm TEL/AML1 (11,4%), E2A/PBX1 (7,1%), MLL/AF4 (5,7%), SIL/TAL (4,2%), MLL/ENL (2,8%), BCR/ABL1 dạng p190 (2,8%) và dạng p190/p210 (4,2%).
  • Kolb và cộng sự (2015) xác định các đột biến tái diễn ở trẻ mắc bạch cầu cấp dòng tủy như PML/RARA, GATA1 (ở trẻ mắc hội chứng Down), các đột biến con đường RAS, KMT2A, FLT3, KIT.
  • Aldrich và cộng sự (2016) phân tích 543 trẻ bạch cầu cấp dòng lympho, cho thấy tỷ lệ chuyển đoạn TEL/AML1 ở trẻ gốc Tây Ban Nha (13%) thấp hơn so với trẻ da trắng không phải gốc Tây Ban Nha (24%, p=0,01).
  • Relling và cộng sự (2019) công bố hướng dẫn điều chỉnh liều 6-MP dựa trên đa hình kiểu gen và kiểu hình chuyển hóa của NUDT15 và TPMT.
• Nghiên cứu tại Việt Nam:
  • Bùi Thị Mỹ Hương ghi nhận 68 bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/2011 đến 5/2016 với tuổi trung bình 5,0 ± 3,9 tuổi.
  • Các thống kê giai đoạn 2014–2019 tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng ghi nhận tỷ lệ bạch cầu cấp dòng lympho chiếm 46,4%, bạch cầu cấp dòng tủy chiếm 20,1% tổng số ung thư nhập viện; tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 1,83/1 và 1,61/1. Tỷ lệ tử vong 10 năm (2008–2018) của dòng lympho là 31,1%; tỷ lệ tái phát (2012–2018) là 16,7%. Đối với dòng tủy, tỷ lệ sống toàn bộ và sống không bệnh sau 3 năm lần lượt là 23,2% và 20,2%.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Luận án bổ sung dữ liệu sinh học phân tử đồng thời cho cả hai thể bạch cầu cấp dòng lympho và dòng tủy ở trẻ em Việt Nam thông qua hệ thống kít đa mồi multiplex RT-PCR kết hợp real-time PCR và giải trình tự gen Sanger, đồng thời thiết lập mối liên hệ giữa các đột biến dung hợp gen, đa hình gen dược lý NUDT15/TPMT với đáp ứng điều trị, bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) và thời gian sống sót.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng các tiêu chuẩn phân loại bệnh lý huyết học và phân tầng nguy cơ quốc tế:

• Khung phân loại và phân tầng nguy cơ:
  • Tiêu chuẩn của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) phân chia bạch cầu cấp dòng lympho thành nhóm nguy cơ thường (tuổi từ 1 đến dưới 10 tuổi và bạch cầu < 50.000/mm³) và nguy cơ cao (tuổi ≥ 10 hoặc < 1 tuổi, hoặc bạch cầu ≥ 50.000/mm³).
  • Phân loại bạch cầu cấp dòng tủy theo hệ thống Pháp - Mỹ - Anh (FAB) từ M0 đến M7.
  • Phân tầng tiên lượng theo biến đổi di truyền của NCCN và các nhóm nghiên cứu ung thư nhi quốc tế (COG, BFM).

Nhóm tiên lượng	Bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL)	Bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT)
Tiên lượng tốt	• RUNX1/RUNX1T1 (AML1/ETO) • Tái sắp xếp NUMT1 • Trên lưỡng bội (51–65 NST)	• PML/RARA $t(15;17)$ • AML1/ETO $t(8;21)$ • CBFβ/MYH11 $inv(16)$ hoặc $t(16;16)$ • KMT2A/MLLT11 $t(1;11)$ • Đột biến NPM1, CEBPA
Tiên lượng xấu	• BCR/ABL1 $t(9;22)$ • ETV6/RUNX1-like • KMT2A/AFF1 (MLL/AF4) $t(4;11)$ • Tái sắp xếp KMT2A với $t(v;11q23)$ • Tái sắp xếp BCL2/MYC, MEF2D • Dưới lưỡng bội (< 44 NST)	• KMT2A/AFDN (MLL/AF6) $t(6;11)$ • KMT2A/AFF1 (MLL/AF4) $t(4;11)$ • KMT2A/MLLT10 $t(10;11)$ • NUP98/NSD1 $t(5;11)$ • ETV6/HLXB9 $t(7;12)$ • BCR/ABL1 $t(9;22)$ • Mất đoạn 5/5q-, mất đoạn 7/7q-, đảo NST 3
Tiên lượng trung bình	• $t(1;19)$ TCF3/PBX1 (E2A/PBX1) • $t(9;9)$ SET/NUP214 • Các đột biến không thuộc nhóm tốt/xấu	• Các bất thường NST không thuộc nhóm tốt hoặc xấu và không có đột biến phân tử đặc hiệu

• Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Lâm sàng và huyết học: Khám lâm sàng, công thức máu ngoại vi, tủy đồ (tiêu chuẩn chẩn đoán vàng khi blast ≥ 20%), nhuộm hóa học tế bào (PAS, Soudan-black, Peroxidase/MPO).
  • Dấu ấn miễn dịch và MRD: Đo dòng chảy tế bào (Flow Cytometry) xác định dòng tế bào (B: CD19, CD20, CD22, CD79a; T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8; Dòng tủy: CD13, CD33, CD117, MPO) và đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) tại thời điểm kết thúc giai đoạn điều trị tấn công với ngưỡng $10^{-4}$.
  • Kỹ thuật di truyền phân tử: Kỹ thuật multiplex RT-PCR sử dụng kít HemaVision 28N (hỗ trợ bởi Đại học Nagoya, Nhật Bản) để phát hiện 28 chuyển đoạn và dung hợp gen thường gặp; kỹ thuật Real-time PCR; kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA theo phương pháp Sanger để xác định các alen đa hình của gen NUDT15 và TPMT (hợp tác thực hiện cùng Đại học Quốc gia Singapore).
• Phác đồ hóa trị áp dụng:
  • Bạch cầu cấp dòng lympho: Phác đồ CCG 1881 hiệu chỉnh cho nguy cơ thường và CCG 1882 hiệu chỉnh cho nguy cơ cao, chia thành 5 giai đoạn: Tấn công (1 tháng), Củng cố (1 tháng hoặc 9 tuần), Duy trì tạm thời, Tích cực muộn (49 ngày hoặc 2 tháng) và Duy trì (20 tháng hoặc 3 năm).
  • Bạch cầu cấp dòng tủy: Phác đồ A7D3 (Daunorubicine $45\text{ mg/m}^2 \times 3\text{ ngày}$ kết hợp Cytarabine $100\text{ mg/m}^2/\text{ngày} \times 7\text{ ngày}$), tăng cường 1, 2, 3 bằng Cytarabine liều cao, Daunorubicine, Etoposide. Thể bạch cầu cấp tiền tủy bào (M3) điều trị bằng ATRA kết hợp Daunorubicine.
  • Phác đồ hiệu chỉnh liều 6-MP theo hướng dẫn của CPIC dựa trên kiểu gen NUDT15 và TPMT.

Gen	Nhóm chuyển hóa	Kiểu alen / Kiểu gen	Khuyến cáo điều chỉnh liều 6-MP ban đầu
NUDT15	Chuyển hóa bình thường	$*1/*1$	Khởi đầu $75\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$, điều chỉnh theo mức độ suy tủy
	Chuyển hóa trung gian	$*1/*2$, $*1/*3$, $*2/*5$, $*3/*6$, $*3/*5$	Giảm liều 30–80% liều chuẩn ($75\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$), theo dõi suy tủy
	Chuyển hóa kém	$*2/*2$, $*2/*3$, $*3/*3$	Khởi đầu liều thấp $10\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$, theo dõi 4–6 tuần
TPMT	Chuyển hóa bình thường	$*1/*1$	Khởi đầu $75\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$
	Chuyển hóa trung gian	$*1/*2$, $*1/*3A$, $*1/*3B$, $*1/*3C$, $*1/*4$	Giảm liều 30–80% nếu liều chuẩn $\ge 75\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$
	Chuyển hóa kém	$*3A/*3A$, $*2/*3A$, $*3A/*3C$, $*3C/*4$...	Giảm liều 10 lần ($10\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$) và giảm tần suất (3 ngày/tuần)

• Xử lý số liệu và y đức: Phân tích sống sót toàn bộ (OS) và sống không bệnh (EFS) theo phương pháp Kaplan-Meier. Nghiên cứu được thông qua hội đồng y đức và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật toàn diện cơ sở lý thuyết và dịch tễ học về bệnh bạch cầu cấp trẻ em. Tác giả phân tích cơ chế bệnh sinh dựa trên sự tác động của bức xạ ion hóa, dung môi hóa chất (benzen, thuốc trừ sâu), hóa chất điều trị ung thư trước đó, virus retro-virus và các hội chứng bất thường di truyền bẩm sinh (Down, Klinefelter, Patau, Fanconi, Li-Fraumeni). Về lâm sàng, bệnh cảnh xuất phát từ 3 cơ chế: suy tủy xương (thiếu máu ở 80% trường hợp, xuất huyết dưới da/niêm mạc ở 25–50%, sốt và nhiễm khuẩn ở 49%), thâm nhiễm tế bào non ngoài tủy (gan lách hạch to, u lục, thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương) và các triệu chứng toàn thân do giải phóng cytokine.

Chương này trình bày chi tiết bản chất sinh học phân tử của các chuyển đoạn nhiễm sắc thể thường gặp:

• $t(12;21)(p13;q22)$ hình thành gen dung hợp TEL/AML1 (ETV6/RUNX1), gặp ở 15–25% bệnh nhi BCCDL, mang tiên lượng tốt.
• $t(1;19)(q23;p13)$ hình thành E2A/PBX1, chiếm 5–6% BCCDL, trước đây xếp nhóm xấu nhưng hiện tại có tiên lượng trung bình dưới các phác đồ cải tiến.
• $t(9;22)(q34;q11)$ hình thành BCR/ABL1 (nhiễm sắc thể Philadelphia), gặp 2–4% ở trẻ em, tạo protein 190 kDa gây tăng sinh tyrosine kinase mạnh và có tiên lượng xấu.
• $t(4;11)(q21;q23)$ tạo dung hợp MLL/AF4, thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi với tiên lượng rất xấu.
• Các chuyển đoạn dòng tủy: $t(8;21)(q22;q22)$ (AML1/ETO) chiếm 10–20% BCCDT và $inv(16)(p13;q22)$ (CBFβ/MYH11) chiếm 7–9%, đều liên quan đến tiên lượng thuận lợi (sống toàn bộ 5 năm đạt 75–90%); $t(15;17)(q22;q21)$ (PML/RARA) đặc trưng cho thể tiền tủy bào M3 đáp ứng tốt với ATRA.

Chương 1 cũng phân tích sâu chuyển hóa thuốc 6-MP: enzym NUDT15 thủy phân TGTP thành TGDP ngăn tích hợp vào DNA, enzym TPMT methyl hóa mercaptopurine thành chất chuyển hóa không hoạt tính MeMP. Các biến thể mất chức năng của hai gen này dẫn đến tích tụ DNA-TG gây suy tủy nặng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp cắt ngang mô tả và theo dõi dọc đoàn hệ tại Bệnh viện Trung ương Huế. Đối tượng là bệnh nhi được chẩn đoán xác định bạch cầu cấp bằng tủy đồ và dấu ấn miễn dịch.

Quy trình kỹ thuật gồm:

1. Thu thập mẫu tủy xương và máu ngoại vi tại thời điểm chẩn đoán ban đầu.
2. Tách chiết RNA và DNA tế bào đơn nhân.
3. Thực hiện multiplex RT-PCR với bộ kít HemaVision 28N để sàng lọc đồng thời các chuyển đoạn dung hợp gen.
4. Thực hiện Real-time PCR và giải trình tự gen Sanger khuếch đại các exon đặc hiệu nhằm xác định các alen đột biến của gen NUDT15 (như $*1, *2, *3, *4, *5, *6$) và TPMT (như $*1, *2, *3A, *3B, *3C, *4, *6, *7, *8$).
5. Thực hiện Flow Cytometry đánh giá MRD cuối giai đoạn tấn công.
6. Theo dõi lâm sàng, điều chỉnh liều thuốc 6-MP theo kiểu gen dược lý và ghi nhận các biến cố (lui bệnh hoàn toàn, không lui bệnh, tái phát, tử vong, thời gian sống toàn bộ, thời gian sống không bệnh).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu cụ thể theo 3 nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

   • Phân bố tuổi, giới tính và nhóm bệnh (BCCDL chiếm ưu thế, đỉnh tuổi 2–5 tuổi; BCCDT phân bố đều hơn).
   • Tỷ lệ các triệu chứng khởi phát: Thiếu máu, sốt nhiễm khuẩn, xuất huyết dưới da và niêm mạc; gan, lách, hạch lớn.
   • Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu ban đầu, tỷ lệ thiếu máu ($Hb < 10\text{ g/dl}$ chiếm đa số), tỷ lệ giảm tiểu cầu ($< 100 \times 10^9/\text{l}$), tỷ lệ tế bào non (blast) trong máu ngoại vi và tủy xương ($\ge 20%$).
   • Các biến đổi sinh hóa: Tăng acid uric máu, tăng LDH, rối loạn chức năng gan, thận và điện giải đồ.

2. Tỷ lệ các biến đổi gen:

   • Trong BCCDL: Xác định tỷ lệ xuất hiện các dung hợp gen thường gặp (TEL/AML1, E2A/PBX1, BCR/ABL1, MLL/AF4, SET/NUP214), phân bố theo nhóm tuổi, số lượng bạch cầu, phân nhóm nguy cơ NCI và dấu ấn miễn dịch (dòng B và dòng T).
   • Trong BCCDT: Xác định tỷ lệ các biến đổi gen AML1/ETO, PML/RARA, CBFβ/MYH11, các tái sắp xếp MLL theo các dưới nhóm thể bệnh từ M0 đến M7.
   • Tần suất các alen và kiểu gen dược lý: Tỷ lệ mang biến thể NUDT15 và TPMT, tỷ lệ phân loại nhóm chuyển hóa bình thường, chuyển hóa trung gian và chuyển hóa kém; tỷ lệ đồng xuất hiện biến đổi trên cả hai gen.

3. Mối liên quan giữa biến đổi gen và kết quả điều trị:

   • Tỷ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn sau giai đoạn tấn công về mặt hình thái học giữa các phân nhóm biến đổi gen.
   • Mối liên quan giữa các nhóm biến đổi gen với giá trị MRD cuối tấn công (tỷ lệ âm tính và dương tính với ngưỡng $10^{-4}$).
   • Tỷ lệ tái phát bệnh và các biến cố bất lợi theo từng phân nhóm biến đổi gen.
   • Phân tích sống sót: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn xác suất sống toàn bộ (OS) và sống không bệnh (EFS) theo thể bệnh (BCCDL so với BCCDT), theo phân nhóm biến đổi gen tiên lượng (tốt, trung bình, xấu), và theo các kiểu gen chuyển hóa thuốc NUDT15 và TPMT.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh, đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế:

• Đối chiếu tần suất các biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ thiếu máu, xuất huyết, sốt và thâm nhiễm ngoài tủy với các công trình nghiên cứu trong nước và thế giới.
• Bàn luận về tỷ lệ phát hiện các đột biến dung hợp gen trong BCCDL (TEL/AML1, BCR/ABL1, E2A/PBX1) và BCCDT (AML1/ETO, PML/RARA, CBFβ/MYH11) so với các báo cáo tại châu Âu, Hoa Kỳ, Nhật Bản và các trung tâm huyết học khác tại Việt Nam.
• Phân tích sự khác biệt về tần suất alen và kiểu gen NUDT15, TPMT giữa quần thể bệnh nhi tại miền Trung Việt Nam với các chủng tộc khác trên thế giới (châu Á, da trắng da màu).
• Đánh giá giá trị của việc kết hợp xét nghiệm gen phân tử và đánh giá MRD bằng Flow Cytometry trong việc phân tầng điều trị, phòng ngừa độc tính suy tủy do 6-MP và nâng cao tiên lượng sống còn cho bệnh nhi.

Kết quả và những đóng góp mới

• Về mặt lý luận và khoa học:

  • Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phổ biến đổi di truyền học phân tử trên bệnh nhi mắc bạch cầu cấp tại khu vực miền Trung Việt Nam.
  • Khẳng định giá trị thực tiễn của hệ thống phân tầng tiên lượng dựa trên các dung hợp gen (TEL/AML1, AML1/ETO, PML/RARA, BCR/ABL1, MLL/AF4...) kết hợp cùng dấu ấn sinh học MRD bằng đếm dòng chảy tế bào trong việc dự báo đáp ứng lui bệnh và thời gian sống sót (OS, EFS).
  • Bổ sung dữ liệu dịch tễ học di truyền về tần suất đa hình gen NUDT15 và TPMT ở bệnh nhi người Việt Nam, làm sáng tỏ cơ chế dược lý học dẫn đến tính nhạy cảm và độc tính suy tủy khi dùng thuốc 6-Mercaptopurine.

• Về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất:

  • Ứng dụng thành công quy trình kỹ thuật chẩn đoán tích hợp: kết hợp multiplex RT-PCR (kít HemaVision 28N), real-time PCR và giải trình tự gen Sanger vào công tác chẩn đoán phân tử thường quy tại Bệnh viện Trung ương Huế.
  • Thiết lập và áp dụng quy trình hiệu chỉnh liều thuốc 6-MP cá thể hóa dựa trên kiểu gen NUDT15 và TPMT theo khuyến cáo quốc tế, giúp kiểm soát nguy cơ giảm bạch cầu hạt, sốt hạ bạch cầu và biến chứng suy tủy nặng trong giai đoạn duy trì điều trị bạch cầu cấp dòng lympho.
  • Đề xuất áp dụng phác đồ điều trị phân tầng nguy cơ dựa trên gen cho cả hai dòng bạch cầu cấp (CCG 1881/1882 hiệu chỉnh cho dòng lympho và A7D3/ATRA cho dòng tủy) nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Trung ương Huế, cỡ mẫu bệnh nhân (đặc biệt là nhóm bạch cầu cấp dòng tủy và các dưới nhóm đột biến hiếm gặp như SET/NUP214, MLL/AF6) còn hạn chế do tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể.
  • Thời gian theo dõi dọc sau điều trị cần tiếp tục kéo dài hơn để đánh giá đầy đủ tỷ lệ sống toàn bộ và sống không bệnh sau 5 năm, 10 năm cho toàn bộ các nhóm nguy cơ.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Tiếp tục mở rộng theo dõi đoàn hệ bệnh nhân, phối hợp đa trung tâm nhằm gia tăng cỡ mẫu phân tích.
  • Nghiên cứu sâu hơn các biến đổi gen mới ở mức độ toàn bộ hệ gen (giải trình tự gen thế hệ mới - NGS) đối với các nhóm bệnh nhân không mang các chuyển đoạn kinh điển hoặc nhóm bạch cầu cấp kháng trị, tái phát.
  • Hoàn thiện phác đồ can thiệp dược lý lâm sàng tối ưu liều lượng 6-MP dựa trên kiểu gen phối hợp NUDT15 và TPMT.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi, Ung bướu và Huyết học - Truyền máu: Tham khảo hướng dẫn chẩn đoán, phân loại thể bệnh, phác đồ hóa trị chi tiết (CCG 1881, CCG 1882, A7D3, phác đồ ATRA) và quy trình hiệu chỉnh liều 6-MP dựa trên đa hình gen dược lý NUDT15 và TPMT.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y học, Sinh học phân tử và Dược lý: Tham khảo phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp kỹ thuật sinh học phân tử (multiplex RT-PCR HemaVision 28N, Real-time PCR, giải trình tự Sanger) và kỹ thuật đếm dòng chảy tế bào đo MRD.
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Tham khảo cơ sở dữ liệu dịch tễ học và hiệu quả của việc ứng dụng xét nghiệm gen trong tối ưu hóa chi phí điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhi ung thư máu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp được tác giả áp dụng là gì?
Tác giả sử dụng xét nghiệm tủy đồ làm tiêu chuẩn vàng, xác định khi tỷ lệ tế bào non ác tính (blast) trong tủy xương đạt từ 20% trở lên, kết hợp cùng nhuộm hóa học tế bào và đếm dòng chảy tế bào (Flow Cytometry) để phân định dòng lympho hay dòng tủy.

2. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để phát hiện các đột biến gen trong nghiên cứu?
Nghiên cứu kết hợp đồng thời ba kỹ thuật: Multiplex RT-PCR sử dụng kít HemaVision 28N để sàng lọc đồng thời 28 chuyển đoạn dung hợp gen, kỹ thuật Real-time PCR và kỹ thuật giải trình tự chuỗi Sanger để xác định các alen đa hình của hai gen NUDT15 và TPMT.

3. Vì sao việc xác định kiểu gen NUDT15 và TPMT lại có vai trò quan trọng trong điều trị bạch cầu cấp dòng lympho?
Hai gen NUDT15 và TPMT mã hóa các enzym chính tham gia chuyển hóa thuốc 6-Mercaptopurine (6-MP). Các bệnh nhân mang kiểu gen chuyển hóa trung gian hoặc chuyển hóa kém nếu dùng liều chuẩn $75\text{ mg/m}^2/\text{ngày}$ sẽ bị tích tụ chất độc DNA-thioguanine gây suy tủy nặng, sốt hạ bạch cầu. Việc xác định kiểu gen giúp bác sĩ chủ động giảm liều khởi đầu (giảm 30–80% hoặc giảm 10 lần) để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

4. Hai dung hợp gen nào thường gặp nhất và có ý nghĩa tiên lượng thuận lợi trong bạch cầu cấp dòng lympho và dòng tủy ở trẻ em?
Trong bạch cầu cấp dòng lympho, dung hợp gen TEL/AML1 (ETV6/RUNX1) do chuyển đoạn $t(12;21)(p13;q22)$ là phổ biến nhất (15–25%) và có tiên lượng tốt. Trong bạch cầu cấp dòng tủy, dung hợp gen AML1/ETO do $t(8;21)(q22;q22)$ (chiếm 10–20%) và PML/RARA do $t(15;17)$ có tiên lượng rất thuận lợi khi điều trị đúng phác đồ.

5. Bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) được đánh giá bằng phương pháp nào và ngưỡng phát hiện là bao nhiêu?
Bệnh tồn dư tối thiểu được tác giả đánh giá vào cuối giai đoạn điều trị tấn công bằng phương pháp đếm dòng chảy tế bào (Flow Cytometry), với ngưỡng phân định tiên lượng âm tính là dưới $10^{-4}$.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Kim Hoa đã hoàn thành ba mục tiêu khoa học đề ra, mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học và sinh học phân tử của bệnh bạch cầu cấp trẻ em tại Bệnh viện Trung ương Huế. Nghiên cứu đã ứng dụng thành công hệ thống xét nghiệm di truyền kết hợp multiplex RT-PCR, real-time PCR và giải trình tự Sanger để xác định các dung hợp gen tiên lượng cũng như đa hình gen dược lý NUDT15 và TPMT. Kết quả của công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc phân tầng nguy cơ, cá thể hóa liều lượng thuốc 6-Mercaptopurine và tối ưu hóa phác đồ điều trị nhằm nâng cao tỷ lệ sống còn cho bệnh nhi mắc bạch cầu cấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BẠCH CẦU CẤP TRẺ EM 1. Lịch sử bệnh Năm 1825, Alfred Velpeau mô tả những ca lâm sàng có tăng bạch cầu kéo dài nhưng không có nhiễm trùng [82],[127]. Vào năm 1847, Virchow đã dùng thuật ngữ “bệnh bạch cầu” để mô tả những tình trạng trên.

Vào nửa sau của thế kỷ 19, Ernst Neumann ở Đức đã phân biệt được thể cấp tính và mạn tính của bệnh bạch cầu, cũng như các biến thể mà sau này được nhận ra là dòng tủy và dòng lympho. Vào năm 1900, Otto Naegeli đã phân biệt được nguyên tủy bào và nguyên bào lympho [119]. Vào đầu những năm 1950, thuốc 6-MP và vinblastine đã được ra đời và được FDA chấp nhận. Những thành công này đã khuyến khích Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ thành lập trung tâm phục vụ hóa trị liệu ung thư vào năm 1955.

Vào cuối những năm 1950, James Holland và cộng sự lý luận rằng tế bào ung thư cần kết hợp nhiều loại hóa trị để tránh đột biến và tái phát [52],[54]. Holland, Freireich, Frei, và các đồng nghiệp đã phát triển phác đồ kết hợp POMP (prednisone, vincristine, methotrexate và 6-MP) và đạt được một số ca lui bệnh lâu dài và chữa lành được bệnh bạch cầu dòng lympho ở trẻ em, khởi đầu kỷ nguyên mới của việc kết hợp hóa trị liệu [53]. Từ đó đến nay, các nhà khoa học không ngừng tìm kiếm các biện pháp điều trị tối ưu cho trẻ bị BCC. Tần suất mắc bệnh Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp vào khoảng 46,7 ca/1 triệu đối với các trẻ ở Châu Âu, dao động trong khoảng 30-60 ca/1 triệu.

Tại các nước thuộc vùng Tây và Đông Âu, có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn. Tần suất này dao động giữa các quốc gia khác nhau. Tần suất mắc bệnh từ 35 ca/1 triệu tại Israel và lên đến 60 ca/1 triệu tại Ý và Malta [13]. 3 Tại các nước Châu Âu, BCCDL chiếm khoảng 80% trong tất cả các bệnh bạch cầu cấp.

Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 40 ca/1 triệu trẻ tại các nước Tây Âu công nghiệp hóa, và tần suất từ 30-35 ca/1 triệu trẻ tại các nước Đông Âu, nhưng tỷ lệ này thấp hơn, dưới 20 ca/1 triệu trẻ ở các nước Châu Phi cận Sahara [39]. Tần suất này vẫn thấp hơn ở một vài địa điểm ở Nhật Bản, tần suất 21 ca/1 triệu trẻ ở Osaka, và thậm chí 17,1 và 16,4 ca/ 1 triệu trẻ ở Kanagawa và Miyagi [121]. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 2500-3000 ca mắc mới BCCDL, với tỷ lệ khoảng 3,4 ca/100. Tỷ lệ mắc khác nhau trên thế giới, và tỷ lệ này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như: chẩn đoán và báo cáo số liệu bệnh nhân khác nhau [162].

Đỉnh cao thường gặp ở trẻ từ 2-5 tuổi, và có sự khác biệt với bạch cầu cấp dòng tủy, không có đỉnh cao mắc bệnh. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ [176]. Theo một số nghiên cứu, tần suất bị bạch cầu cấp có xu hướng gia tăng. Tỷ lệ mắc tăng từ 25/1 triệu dân vào năm 1975 và tăng cho đến 41 ca/1 triệu dân vào năm 2015 [50].

Đối với BCCDT, chiếm tỷ lệ khoảng 20% trong tất cả các bệnh BCC, với tỷ lệ khoảng 5-9 ca/1 triệu trẻ hàng năm [138], và số lượng thống kê thô khoảng 2 tỷ trẻ em trên thế giới, nên số lượng mắc hàng năm khoảng 16. Tỷ lệ mắc hàng năm khác nhau trên thế giới, cũng như có sự khác biệt giữa các chủng tộc và giới tính. Tần suất bị BCCDT cũng khác nhau theo lứa tuổi, với tỷ lệ 18,4 ca trên 1 triệu dân đối với trẻ dưới 1 tuổi, 4,3 trên 1 triệu dân ở trẻ từ 5-9 tuổi, và 7,7 trên 1 triệu dân từ 10-14 tuổi [138].