Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về động mạch vành 1. Sơ lược về giải phẫu động mạch vành Hình 1. Giải phẫu động mạch vành nhìn từ mặt ức sườn và mặt hoành (Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [22]) 1.
Nguyên ủy Các động mạch vành (ĐMV) là những nhánh bên đầu tiên của động mạch (ĐM) chủ, tách từ xoang ĐM chủ hay xoang Valsalva, ngay dưới mặt phẳng ranh giới giữa xoang ĐM chủ và ĐM chủ lên, mặt phẳng này nghiêng ra sau một góc 300 so với van ĐM phổi. Đường đi Động mạch vành phải: Từ lỗ nguyên ủy ở xoang ĐM chủ phải động mạch đi hướng sang phải, hướng đi này hợp với trục dọc của ĐM chủ một góc khoảng 530 (từ 150 - 1500); khi góc này càng nhọn thì ĐM lại càng đi sát vào thành của ĐM chủ và ngược lại. Trong trường hợp động mạch vành đi áp sát vào thành ĐM chủ thì trong thì tăng áp ĐM sẽ làm giảm lưu lượng máu trong động mạch vành. Đây cũng là nguyên nhân gây đột tử trên bệnh nhân trẻ tuổi [33].
Từ nguyên ủy, động mạch vành phải đi vòng sang bên phải theo rãnh vành tới bờ phải của tim. Trong trường hợp động mạch vành không vượt qua bờ phải thì nó chỉ đóng vai trò như ĐM nón hay ĐM thất phải trước. Đa số các ĐM vượt qua bờ phải, đến “vùng điểm” trên mặt phẳng hoành của tim (điểm gặp nhau giữa rãnh liên thất sau và rãnh vành). Khoảng 20% động mạch vành phải tận hết ở bờ phải hay giữa bờ phải và vùng điểm.
Tại vùng điểm ĐM tách ra cho mặt sau tâm thất trái rồi đổi tên thành ĐM liên thất sau. Trên đường đi ĐM nằm giữa lớp cơ tim và lá tạng của ngoại tâm mạc [41]. Động mạch vành trái: Đoạn thân chung động mạch vành trái sau nguyên ủy có hướng đi hợp với trục dọc của ĐM chủ một góc vào khoảng 380 (từ 100 - 900) [46]. ĐM mũ và ĐM liên thất trước là hai nhánh được tách từ thân chung động mạch vành trái; sau tách hai nhánh đi nuôi dưỡng cho hai vùng cơ tim khác nhau, chúng chạy theo hai hướng và tạo với nhau một góc khoảng 860 (60 - 1200).
Phân nhánh và đoạn Động mạch vành phải tách các nhánh Nhánh nón động mạch, đây thường là nhánh bên đầu tiên của động mạch vành phải. Trong trường hợp nhánh nón xuất hiện đồng thời cả ở động mạch 5 vành phải và động mạch vành trái thì hai nhánh thường nối với nhau tạo nên vòng nối quanh nón ĐM phổi. Nhánh nón đi hướng ra trước, sang trái và xuống dưới, hợp với động mạch vành phải một góc từ 650 - 850, nếu nhánh nón tách từ xoang ĐM chủ thì nhánh mạch này hợp với xoang ĐM chủ một góc khoảng 700. Động mạch nút xoang nhĩ, hay còn được coi như một ĐM nhĩ là các nhánh mạch có 50 - 65% tách từ đoạn đầu của động mạch vành phải, ngay sau nguyên ủy của ĐM nón, 35 - 45% được tách từ ĐM mũ.
Nhánh này đi giữa tiểu nhĩ phải và ĐM chủ, tới phần nền tiểu nhĩ, quanh phần thấp tĩnh mạch chủ trên, tận hết giữa tĩnh mạch (TM) chủ trên và tâm nhĩ phải. Các nhánh nhĩ, đây là những nhánh mạch nhỏ, đường kính khoảng 1mm, số lượng không hằng định từ 1 - 3 nhánh, tách trực tiếp từ động mạch vành phải trong rãnh vành, các nhánh này phân bố chủ yếu vào mặt trước tâm nhĩ phải. Các nhánh thất, gồm nhánh trước và nhánh sau thất phải. Các nhánh này tách từ đoạn gần, đoạn xa của ĐM vành phải, đi hướng về mỏm tim, số lượng và kích thước tỉ lệ nghịch với ĐM bờ phải.
Nhánh bờ phải, tách trực tiếp từ động mạch vành phải, vị trí tách thường tại vị trí ĐM vượt qua bờ phải của tim. ĐM bờ phải thường là nhánh mạch có kích thước lớn, đi dọc theo bờ phải (đi giữa mặt hoành và mặt ức sườn), hướng về mỏm tim, có thể có hai ĐM đi ở mặt trước và mặt sau của bờ phải. Nhánh nút nhĩ thất, là nhánh bên mà 80% được tách từ động mạch vành phải, 20% từ ĐM mũ, khi ĐM đi vào vùng điểm của tim, các nhánh phân bố nuôi dưỡng cho nút nhĩ thất. Nhánh liên thất sau, là nhánh tận của động mạch vành phải ở 70 - 80% số trường hợp nhưng cũng có thể là nhánh tận của nhánh mũ động mạch vành trái.
Nhánh này gần như tạo nên một góc vuông với động mạch vành phải và 6 đi vào trong rãnh liên thất sau rồi tận hết ở đỉnh tim, nơi nó tiếp nối với ĐM liên thất trước. Trên đường đi, nhánh này tách ra các nhánh phân bố vào nút nhĩ thất, phần sau của vách liên thất. Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái. ĐM liên thất trước (Left anterior descending - ĐM xuống trước trái) Là một trong hai nhánh tận của thân chung động mạch vành trái, 80% ĐM đi từ rãnh vành, tiếp hướng với đoạn thân chung, đi hướng sang phải theo rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim, ĐM có thể tận hết ở trước khi đi đến mỏm tim hay vượt qua mỏm tim đi vào rãnh liên thất sau.
Trên đường đi ĐM đi giữa lớp cơ và lá tạng màng ngoài tim, được vây quanh bởi lượng mô mỡ ít hoặc nhiều; đôi khi nó đi xuyên vào bề dày thành cơ tim, bị cơ tim vây quanh thay vì là mô mỡ. Hiện tượng này được mô tả là cầu cơ mạch vành. Dạng biến đổi này về đường đi của ĐM sẽ dẫn đến hậu quả cản trở quá trình giãn nở của ĐM trong việc tưới máu. Các nhánh chéo là các nhánh bên của ĐM liên thất trước, có mặt ở 35 - 50% số trường hợp, tách từ đoạn gần và đoạn giữa ĐM liên thất trước, đi hướng xuống dưới, sang trái, mỗi nhánh hợp với ĐM liên thất trước một góc nhọn, số lượng có thể từ 2 - 9 nhánh, kích thước khoảng 1,5mm.
Trong đó thường có một nhánh lớn, các nhánh còn lại nhỏ, kích thước, số lượng các nhánh chéo tỉ lệ nghịch với các nhánh của ĐM mũ. Nhánh vách, tách từ ĐM liên thất trước, đi chếch xuống dưới, ra sau, gần vuông góc với ĐM liên thất trước (hay bề mặt của tim), các nhánh này phân nhánh nuôi dưỡng cho 2/3 trước của vách liên thất. Trong các nhánh vách, nhánh đầu tiên thường tách giữa đoạn gần và đoạn giữa của ĐM liên thất trước, đây thường là nhánh hằng định và có kích thước lớn nhất, các nhánh khác nhỏ dần về phía mỏm tim, số lượng luôn biến đổi. 7 ĐM mũ (Circumflex) Cũng là một trong hai nhánh của thân chung, đi vòng sang bên trái theo rãnh vành trái, qua bờ tù của tim đến rãnh vành ở mặt sau, trong đó 67% ĐM mũ tận hết tại ranh giới giữa bờ trái với vùng điểm (Crux - là điểm giao nhau giữa rãnh vành và rãnh gian thất sau), 13% tận hết tại bờ trái, trong khi 3% tận hết trước khi ĐM mũ đi tới bờ trái (bờ tù), trên đường đi ĐM mũ tách ra các nhánh cấp máu cho mặt trước, mặt sau tâm thất trái.
Tuy vậy số lượng, kích thước của các nhánh mạch này cũng luôn biến đổi. Đặc biệt trong số các nhánh bên có nhánh bờ tù xuất hiện ở 90% số trường hợp, tách vuông góc với ĐM mũ ngay khi ĐM mũ vượt qua bờ trái của tim, ĐM bờ tù sau khi tách ra đi dọc theo bờ tù hướng đến mỏm tim. Hình ảnh động mạch vành dưới DSA Do các nhánh ĐMV có sự phân bố ở các mặt phẳng khác nhau nên để thể hiện rõ nét từng nhánh ĐM, đồng thời hạn chế tối đa quá trình che khuất của các nhánh mạch khác thì mỗi ĐMV phải được xoay và quan sát ở các góc độ khác nhau. Trong quá trình chụp mạch người thực hiện kỹ thuật tiến hành khảo sát lần lượt các đoạn, các nhánh của từng ĐMV dựa vào cánh tay hình chữ “C” của máy chụp mạch so với bệnh nhân.
Quá trình thay đổi các góc độ chụp khác nhau theo một quy chuẩn về các tư thế sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc phiên giải từng nhánh ĐMV. Trong khi thực hiện kỹ thuật thì đầu phát tia “X” (X- Ray Tube) luôn nằm dưới bàn của bệnh nhân, đầu gắn bóng tăng sáng (Image Intensifier) luôn nằm trước ngực của bệnh nhân. Tùy theo sự điều chỉnh khung hình này mà tạo ra được các hướng quan sát phù hợp nhất cho từng đoạn và nhánh mạch như: Tư thế chếch xuống chân khi bóng tăng sáng nằm phía đầu bệnh nhân và chụp chếch xuống chân bệnh nhân. Tư thế chếch dưới lên trên khi bóng tăng sáng ở phía chân bệnh nhân.
8 Tư thế trước sau khi bóng tăng sáng ở trên, trước ngực bệnh nhân. Từ các hướng chụp cơ bản trên, các nhà can thiệp mạch có thể thay đổi vị trí bóng tăng sáng sao cho trục dọc qua bóng tăng sáng hợp với trục đứng qua người bệnh tạo nên các góc quan sát thích hợp nhất đối với từng đoạn, từng nhánh mạch vành trên mỗi bệnh nhân cụ thể. Đối với mỗi góc quay bóng tăng sáng thì khả năng quan sát các đoạn, các nhánh là khác nhau. Sự điều chỉnh này đã hạn chế được sự chồng lấn của các nhánh mạch, cũng như giảm thiểu được các hình ảnh nhiễu.
Hướng quan sát thân chung ĐMV trái Đối với đoạn thân chung, sau khi bơm thuốc cản quang từ 4 - 5ml vào lòng mạch thì hướng quan sát tốt nhất là chếch sang trái 500, chếch xuống chân 300, ở hướng quan sát này có thể nhận định được chiều dài đoạn thân chung, đường kính, phân nhánh, và đặc biệt là đánh giá đường đi của đoạn gần nhánh mũ hay ĐM liên thất trước so với đoạn thân chung. Tư thế quan sát đoạn thân chung và các nhánh Hướng quan sát động mạch liên thất trước Với ĐM liên thất trước thì tư thế quan sát tốt nhất ở tư thế chếch sang phải 200 và xuống chân 300. Trên hướng quan sát này có thể mô tả chính xác các đoạn giữa, đoạn xa hay các nhánh mạch được tách ra từ ĐM liên thất trước như nhánh vách, nhánh chéo. Tư thế quan sát động mạch liên thất trước Hướng quan sát động mạch mũ Tư thế chếch sang phải 200, chếch xuống chân 300 là tư thế tốt nhất để khảo sát ĐM mũ.
Trên tư thế này có thể làm hiện hình các đoạn giữa, đoạn xa cũng như các nhánh của ĐM mũ nếu có.