Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan bệnh thận mạn Thận là cơ quan có chức năng ngoại tiết sản xuất ra nước tiểu để duy trì thăng bằng nước, điện giải và đào thải một số chất độc. Ngoài ra, thận còn có chức năng nội tiết tiết ra Renin (điều hòa huyết áp), erythropoietine (tạo hồng cầu) [26]. Chức năng thận [7] Chức năng nội tiết: Tiết renin (điều hòa huyết áp) và erythropoietine (tạo hồng cầu).
Chức năng ngoại tiết: Thực hiện bằng cách đưa tất cả các chất phân tử nhỏ từ huyết tương qua một màng lọc (gồm cả chất đào thải và chất có ích) sau đó hấp thu lại những chất có ích tại ống thận. Lọc: Được thực hiện ở cầu thận, với các lỗ đường kính khoảng 40A৹ cho qua các phân tử nhỏ ra khỏi huyết tương (ure, acid uric, các acid. Tái hấp thu: Thực hiện ở ống thận. Các chất cần thiết trước đó bị lọc ra từ cầu thận sẽ được tái hấp thu: Hấp thu lại toàn bộ (acid amin, glucose.) hoặc hấp thu một phần (như Na, nước.
Bài tiết: Ngoài cách được đào thải bằng lọc, một số chất còn được bài tiết thêm ở ống thận: H+, K+, NH4+, acid hữu cơ thơm. Bệnh thận mạn Định nghĩa Theo Hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) năm 2002 và hướng dẫn của Hội Đồng Cải Thiện Kết Quả Toàn Cầu Về Bệnh Thận (Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO) năm 2012, bệnh thận mạn được định nghĩa như sau: Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng, tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thường về hình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2 [55], [41]. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triệu chứng tồn tại > 3 tháng [30]. - Bất thường tổng phân tích nước tiểu.
Dấu ấn tổn thương thận - Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh (≥ 1 dấu ấn) lý ống thận. - Bất thường phát hiện bằng mô học - Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học. - Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m2 Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh thận mạn Tổn thương thận mạn tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thể kéo dài từ 5- 10 năm hoặc lâu hơn tùy thuộc vào sự giảm sút số lượng nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận. Hiện nay, các tác giả trong nước đều thống nhất chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ [27], [44].
Các giai đoạn của bệnh thận mạn Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/ph/1,73 m2) Giai đoạn 1 Tổn thương thận với MLCT bình thường ≥90 hoặc tăng Giai đoạn 2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89 Giai đoạn 3 Giảm MLCT trung bình 30-59 Giai đoạn 4 Giảm MLCT nặng 15-29 Giai đoạn 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ≤15 hoặc phải điều trị thận nhân tạo Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (Bảng 1.2) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của BTM. 6 Nguyên nhân của bệnh thận mạn Ở nước ngoài: Các bệnh viêm cầu thận, bệnh viêm thận bể thận ở các nước Âu Mỹ giảm đi rõ rệt, trong khi các bệnh lý thận bẩm sinh di truyền không thay đổi. Trong khi đó bệnh BTM do các bệnh mạch máu thận, đái tháo đường tăng lên đáng kể [68], [67]. Tại khu vực châu Á thì viêm cầu thận mạn (VCTM) và viêm thận bể thận mạn (VTBTM) vẫn là hai nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn [60], [46].
Nguyên nhân suy thận mạn ở Việt Nam: + Theo tác giả Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu, nguyên nhân của suy thận mạn được chia thành các nhóm dưới đây [27]: * Bệnh viêm cầu thận mạn bao gồm do viêm cầu thận cấp dẫn đến, do hội chứng thận hư, do viêm cầu thận ở người bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận đái tháo đường, Scholein Henoch. Nhóm này chiếm khoảng 40% nguyên nhân của suy thận mạn. * Bệnh viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30%. * Bệnh mạch máu thận bao gồm xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm quanh động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận.
* Bệnh thận bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền bao gồm thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa. + Theo tác giả Võ Tam, nghiên cứu tình hình và đặc điểm suy thận mạn ở người trưởng thành trong một số vùng thuộc tỉnh Thừa thiên Huế cho thấy nguyên nhân gây suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 55,0%; còn nguyên nhân gây suy thận mạn do viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ 37,5% [20]. Tiến triển của bệnh thận mạn Tiến triển của mất chức năng thận: Các BTM dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, kẽ thận, mạch máu thận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền thường tiến triển làm mất dần chức năng thận đến khi suy thận giai đoạn cuối. Thời gian tiến triển từ khi bị bệnh thận dẫn đến suy thận giai đoạn cuối có thể nhanh hay chậm, vài tuần hoặc vài tháng đối với viêm cầu thận hình liềm ngoài mao mạch, cho đến 5 - 10 năm đối với các bệnh cầu thận nguyên 7 phát, cũng có thể 15 - 20 năm sau.
Trong quá trình tiến triển của bệnh, có những đợt bệnh tiến triển nặng. Mỗi đợt bệnh tiến triển nặng, số lượng nephron chức năng bị tổn thương và bị loại khỏi vòng chức năng tăng đột biến, làm chức năng thận giảm nhanh hơn. Càng nhiều đợt bệnh tiến triển nặng thì càng nhanh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Bình thường nếu không có các đợt tiến triển nặng của bệnh, thì chức năng thận giảm dần tương đối đều theo thời gian.
Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển của BTM, có những yếu tố nguy cơ thay đổi được và có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được. Việc tác động của người thầy thuốc và người bệnh (NB) chủ yếu là vào nhóm nguy cơ có thể thay đổi được với mục đích duy trì ổn định mức lọc cầu thận đang có và làm chậm sự tiến triển của quá trình suy thận đến BTM giai đoạn cuối [27]. Các yếu tố tiến triển bệnh thận mạn Giới tính: Theo một số nghiên cứu thấy rằng nam giới tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ giới [27]. Yếu tố chủng tộc: Người da đen có nguy cơ suy thận cao hơn da trắng [59].
Yếu tố di truyền: Khi mới sinh số lượng nephron của mỗi người trung bình khoảng 2 triệu nephron và không tăng lên trong suốt cuộc đời. Những trẻ sinh ra có trọng lượng thấp dưới 2,5 kg, sinh thiếu tháng, mẹ dùng một số thuốc có thể gây độc cho thận, mẹ mắc một số bệnh như đái tháo đường, tiền sản giật trong thời gian mang thai, mẹ dùng nhiều thuốc lá sẽ có nguy cơ giảm số lượng nephron. Chính vì tình trạng có ít nephron cho nên thận sẽ dễ nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và do đó nguy cơ thận bị tổn thương cao hơn trẻ bình thường khác [27]. Tăng hoạt động bù trừ của các nephron còn chức năng ở thận có giảm số lượng nephron chức năng.
Cơ chế bù trừ này đã được chứng minh là một nguyên nhân gây xơ hoá cầu thận và làm mất chức năng của các nephron còn lại [58]. Chế độ ăn nhiều protein đã được chứng minh cả ở thực nghiệm trên động vật và trên người làm BTM tiến triển nặng lên. Chế độ ăn hạn chế protein, đủ acid amin cần thiết, đủ năng lượng và vitamin, đã được chứng minh làm chậm tiến triển bệnh thận mạn. Giảm thể tích tuần hoàn: 8 + Giảm thể tích ngoại bào do bị mất nước như ỉa chảy, nôn, dùng thuốc lợi tiểu quá mức dẫn tới giảm tưới máu thận là nguyên nhân thường gặp gây ra đợt bột phát suy sụp chức năng thận.
+ Suy tim ứ huyết gây giảm cung lượng tim, làm chức năng thận xấu đi, điều trị tốt suy tim làm cải thiện chức năng thận. Tăng huyết áp (THA): THA vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gây bệnh thận mạn. 80% số NB bệnh thận giai đoạn cuối có THA. Nếu THA không được kiểm soát sẽ làm BTM tiến triển nhanh hơn đến BTM giai đoạn cuối [58].
Nhiễm khuẩn: bất kỳ nhiễm khuẩn ở cơ quan nào như viêm amydal, viêm phổi, nhiêm virus cấp…đều có thể gây đợt bột phát suy sụp chức năng thận [8]. Tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu: mọi nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu sẽ làm suy sụp chức năng thận nhanh chóng. Như sỏi từ đài bể thận lọt xuống niệu quản, nhú thận hoại tử bong ra lọt xuống niệu quản, cục máu đông gây tắc niệu quản. Thuốc và các tác nhân gây độc cho thận: + Thuốc gây tác động độc trực tiếp cho thận như các kháng sinh nhóm aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, các kim loại nặng… + Tác dụng gián tiếp của thuốc do tương tác với cơ chế tự điều hoà dòng máu thận làm giảm tưới máu thận, như các thuốc chống viêm giảm đau nhóm non- steroid.
Huyết khối mạch máu thận: huyết khối tĩnh mạch thận là biến chứng hay gặp khi có hội chứng thận hư làm suy sụp chức năng thận nhanh chóng. Mảng xơ vữa gây hẹp động mạch thận làm giảm tưới máu thận, cũng làm tiến triển suy thận nhanh [8]. Protein niệu: Cả ở người và trên thực nghiệm, người ta đều thấy mức độ nặng và mức độ tồn tại dai dẳng của protein niệu có mối liên quan chặt chẽ. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [1].
Triệu chứng lâm sàng Da: Thường xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát. 9 Phù, đái ít: Đái ít thường gặp trong đợt cấp của suy thận mạn, lượng nước tiểu dưới 500ml/24h. Triệu chứng về máu: Mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của bệnh thận, bệnh suy thận càng nặng thiếu máu càng nặng. Đặc điểm của thiếu máu là thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường.
Thiếu máu thường gặp: Thiếu máu nhẹ hay nặng tùy từng giai đoạn trong viêm cầu thận mạn thiếu máu rất rõ. Theo tác giả Đinh Đức Long (2010) tại Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy triệu chứng chủ yếu của BTM là thiếu máu chiếm 93,3% [13].