Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thuốc kháng sinh 1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [4].
Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng - Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn.
Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp [4]. - Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị. Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng. - Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận, mức độ nặng của bệnh.
Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận [4]. Sử dụng kháng sinh dự phòng - Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. a) Chỉ định sử dụng KSDP - KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm. b) Lựa chọn kháng sinh dự phòng: - Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn.
- Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. - Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê. - Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú. - Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng [4]. c) Lưu ý khi sử dụng KSDP: - Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ [4]. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm - Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. - Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc.
- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi 6 khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. - Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể. - Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. - Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [4].
Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học - Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. - Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. - Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: + Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào). + Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài [4]. Lựa chọn đường đưa thuốc - Đường uống được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. - Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp: + Khi khả năng hấp thu qua đuờng tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…). + Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống [4].
Độ dài đợt điều trị - Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và 7 trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày. - Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ kệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [4]. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh.
- Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn. - Phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường. - Hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận [4]. Kháng thuốc kháng sinh 1.
Định nghĩa kháng thuốc kháng sinh Kháng thuốc là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật này trước đây. Sinh vật đề kháng (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) có thể chịu được sự tấn công của các thuốc chống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) [3]. Vi trùng kháng thuốc là một vấn đề về sức khỏe, chúng có thể lây lan giữa người, động vật và môi trường [43]. Kháng kháng sinh đề cập đến các tình huống mà kháng sinh thường ức chế một số loại vi khuẩn không còn có tác dụng mong muốn.
Sự đề kháng với một loại kháng sinh thường phát triển từ việc sử dụng kháng sinh đó [43]. Nguyên nhân kháng thuốc kháng sinh Kháng kháng sinh là một hiện tượng tự nhiên, sự gia tăng kháng kháng sinh được thúc đẩy bởi sự kết hợp của vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, và sự 8 lây lan của những vi khuẩn và cơ chế kháng thuốc của chúng. Quá trình này được đẩy nhanh khi kháng sinh liên tục xuất hiện trong môi trường hoặc trong vật chủ của vi khuẩn [43]. * Có nhiều nguyên nhân gây kháng thuốc kháng sinh - Sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý: Việc sử dụng quá liều, dưới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng khuẩn đều gây ra tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan.
Thực tế nhiều người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng gây ra,. sử dụng không đúng liều lượng, hàm lượng, thời gian sử dụng. - Kê đơn không phù hợp: việc kê đơn thuốc không phù hợp cũng góp phần làm tăng tình trạng kháng kháng sinh [67], [71]. - Sử dụng thuốc kháng khuẩn trong chăn nuôi còn chưa được kiểm soát hợp lý.
Việc sử dụng thuốc kháng sinh như những chất bổ sung tăng trưởng, phòng bệnh trong chăn nuôi, trồng trọt góp phần đáng kể vào quá trình kháng kháng sinh [4],[67]. - Phòng và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm chưa hiệu quả: Việc phòng và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm không hiệu quả làm tăng sự lan truyền của vi khuẩn kháng thuốc. Người bệnh được điều trị trong bệnh viện là một nguồn lan truyền chính các vi sinh vật đề kháng từ người này tới những người khác [4]. - Thiếu hành lang pháp lý quản lý, sử dụng thuốc kháng sinh khiến kháng sinh được mua, bán dễ dàng [67].
- Nhận thức của cộng đồng về kháng thuốc còn hạn chế. Thói quen tự chữa trị và “bắt chước” đơn thuốc của người dân dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh tùy tiện, góp phần làm gia tăng sự kháng thuốc [4]. Hậu quả và gánh nặng do kháng thuốc - Nhiễm trùng do vi sinh vật kháng thuốc thường không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn, dẫn đến bệnh kéo dài và nguy cơ tử vong cao hơn. - Làm giảm hiệu quả điều trị vì bệnh nhân vẫn còn truyền nhiễm lâu hơn, do đó có khả năng lây lan kháng vi sinh vật cho người khác.
- Nhiều bệnh truyền nhiễm có nguy cơ trở nên không thể kiểm soát đe dọa trở lại thời kỳ tiền kháng sinh. - Làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe do khi bị nhiễm trùng vi sinh vật kháng thuốc, phải sử dụng phương pháp điều trị đắt tiền hơn. Thời gian bị bệnh lâu hơn và điều trị thường ở bệnh viện, làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và gánh nặng tài chính cho gia đình và xã hội. - Gây nguy hiểm cho lợi ích chăm sóc sức khỏe: Các phương pháp điều trị như ghép tạng, hóa trị và phẫu thuật như mổ lấy thai… trở nên nguy hiểm hơn nhiều nếu không có kháng sinh hiệu quả để phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng.
- Làm tổn hại an ninh y tế, thiệt hại thương mại và các nền kinh tế do: Sự tăng trưởng của thương mại và du lịch toàn cầu cho phép vi sinh vật kháng thuốc được lan truyền nhanh chóng ra các nước và khu vực [73]. Ngoài ra, kháng thuốc gây ra sự khan hiếm, thiếu hụt các thuốc kháng khuẩn mới, đặc biệt ở người bệnh bị nhiễm khuẩn do sinh vật đa kháng [3].